UNIDAD CARDIOVASCULAR SANATORIO ALLENDE. Dra. Rios Jorgelina

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María Victoria Fidalgo Cabrera
hace 5 años
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1 UNIDAD CARDIOVASCULAR SANATORIO ALLENDE Dra. Rios Jorgelina

2 VASOPRESINA Hormona del estrés clave en la respuesta a la hipotensión. Estimula receptores: AVPR1a, AVPR1b, AVPR2, receptores de oxitocina y purinérgicos. Lógica para uso de vasopresina en shock séptico: 1. Deficiencia de vasopresina. 2. La infusión de vasopresina a bajas dosis mejora la TA, disminuye requerimientos de NAD y mejora función renal. 3. VASST trial bajas dosis de vasopresina disminuiría mortalidad en shock séptico leve.

3 RECEPTORES VAPR1a receptor acoplado a proteína G, responsable de vasocontricción. Se expresa en músculo liso vascular, hepatocito y plaquetas. Su estimulación también induce producción de óxido nítrico en vasos coronarios y pulmonares. AVPR1b en glándula pituitaria anterior y en hipocampo. A la estimulación libera ACTH (vasopresina fluye desde hipófisis posterior a través de capilares pituitarios para unirse con este receptor en células corticotróficas de hipófisis anterior). AVPR2 se expresa en túbulo colector renal. Su estimulación incrementa retención de agua por aumento de AMPc, que causa movimiento de aquaporinas desde citoplasma a membrana apical. También estimula óxido nítrico, favoreciendo vasodilatación, y aumenta liberación de factor Von Willebrand, aumentando coagulación.

4 Vasopresina: una nueva alternativa terapéutica en el enfermo grave Dr. Raúl Carrillo Esper. Revista de Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. XVII, Núm. 5 / Sep.-Oct

5 RECEPTORES Oxitocina aumenta óxido nítrico, produce vasodilatación. Aumenta liberación de PNA. Purinérgicos ATP actúa a través de receptor purinérgico P2 inhibiendo canales dependientes de K en músculo liso vascular para incrementar valores citoplasmáticos de calcio, favoreciendo la vasoconstricción. En sepsis se produce regulación negativa, probablemente por aumento de factores de inflamación (TNFα, IL-1B, IL-6 e IFNγ).

6 SÍNTESIS Y ALMACENAMIENTO Vasopresina se sintetiza como prohormona en las células neurohipofisiales de los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo. Es almacenada en gránulos neurosecretores y transportados a través del tracto supraópticohipofisario a la neurohipófisis.

7 VASOPRESINA Inicialmente, sepsis incrementa los niveles de vasopresina. Hipotensión e hipernatremia estimulan liberación de vasopresina almacenada (efecto inmediato) y síntesis de vasopresina (efecto retardado).

8 VASOPRESINA Luego de liberación inicial de vasopresina, los niveles descienden rápidamente debido a depleción de vasopresina aumentada. En VASST niveles de vasopresina permanecieron extremadamente bajos por 7 días luego de instalado el shock. Niveles bajos de vasopresina no se asociarían con mortalidad incrementada. A niveles bajos de vasopresina en plasma (<10pmol/l) predomina acción antidiurética de receptores AVPR2. A niveles altos se inicia vasoconstricción.

9 EFECTOS DE VASOPRESINA

10 EFECTOS DE VASOPRESINA Infusión de vasopresina disminuye el requerimiento de dosis de NAD, mejora la función renal y el clearance de creatinina. En ocasiones, disminuye el gasto cardíaco. Efectos adversos: Isquemia mesentérica Isquemia miocárdica Isquemia en dedos de manos Isquemia en piel Hiponatremia

11 TRIAL VASST

12 -Multicéntrico (27 centros: Canadá, Australia, EEUU) -Randomizado -Doble ciego -Entre julio/2001 y abril/2006 -Incluyó pacientes >16 años con diagnóstico de shock séptico que se encontraban recibiendo tratamiento usual (catecolaminas). Objetivos: Determinar si la vasopresina disminuye la mortalidad comparada con la NAD. Hipótesis secundaria los efectos beneficiosos de vasopresina serían más pronunciados en el subgrupo de pacientes con shock séptico severo.

13 SHOCK SÉPTICO Presencia de uno o más criterios diagnósticos de SIRS fiebre o hipotermia; taquicardia; taquipnea o PaCO2 < 32mmHg; leucocitosis o leucopenia. Infección conocida o sospechada cultivos informados como positivos o en marcha y paciente recibiendo ATB. Hipotensión TAS > 90mmHg o disminución de TAS > 40mmHg en una hora con PVC normal. Requerimiento de vasopresores al menos 5µg de NAD por minuto durante 6 hs.

14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1- Síndrome coronario 2- Transcurrieron más de 24hs desde que el paciente cumplió criterios de ingreso 3- Utilización de vasopresina durante la internación 4- Enfermedad irreversible o condición con mortalidad a los 6 meses de >50% 5- Isquemia mesentérica aguda 6- Muerte dentro de las 12hs 7- Enfermedad cardíaca de base (CF III-IV) 8- Equipo médico no estaba de acuerdo con tratamiento agresivo 9- Hiponatremia (Na <130mmol/L) 10- TCE (Glasgow <8) 11- Fenómeno de Raynaud o esclerosis sistémica 12- Embarazo

15 Se asignó a los pacientes en shock séptico que se encontraban recibiendo un mínimo de 5ug de NAD por minuto a recibir dosis bajas de vasopresina (0,01U-0,03U por minuto) o NAD (5µg-15µg por minuto). Randomización Sistema telefónico central de asignación al azar al que acceden los farmacéuticos del estudio. Shock séptico menos severo definido como tratamiento con 5 a 14 μg de NAD o el equivalente por minuto. Shock séptico más severo se definió como tratamiento con 15μg o más de NAD o el equivalente por minuto.

20 End point primario: mortalidad a los 28 días de comenzada la infusión. End point secundario: -Mortalidad a los 90 días -Ausencia de disfunción orgánica durante los primeros 28 días -Ausencia de requerimiento de vasopresores -Ausencia de SIRS

21 La infusión de la droga en estudio se comenzó a dosis de 5ml/hr hasta un máximo de 15ml/hr. La infusión de la droga en estudio se continuó a 15ml/hr hasta la muerte del paciente, efecto adverso serio o hasta que la condición del paciente mejoraba (vasopresores ya no eran requeridos). Eventos adversos serios: -SCACEST -Arritmias con inestabilidad hemodinámica -Isquemia mesentérica -Isquemia digital -Hiponatremia (Na <130mmol/L)

22 RESULTADOS FC fue menor en el grupo de vasopresina los primeros 4 días. La tasa de infusión de NAD fue menor en el grupo de vasopresina. No hubo diferencia en mortalidad a los 28 días, a los 90 días o en tasa de disfunción orgánica. No hubo diferencias entre la tasa de aparición de efectos adversos (tendencia a paro cardíaco en la NAD; tendencia hacia isquemia digital en vasopresina).

23 RESULTADOS Entre pacientes con shock séptico menos severo (leve) hubo tendencias a favor del grupo de vasopresina con respecto mortalidad de 28 días y 90 días. No hubo diferencias en shock séptico severo.

24 RESULTADOS Rango de efectos adversos: 10% en cada grupo. Estudios previos: mayor tendencia a paro cardíaco con vasopresina. En VASST: bajas dosis de vasopresina y exclusión de pacientes con SCA o IC disminuyeron riesgo de paro cardíaco.

25 CONCLUSIÓN Las dosis bajas de vasopresina no redujeron las tasas de mortalidad en comparación con la noradrenalina entre los pacientes con shock séptico que fueron tratados con vasopresores de catecolamina. No exceder dosis de infusión de vasopresina de 0.03 unidades/minuto.

26 FORTALEZAS DE VASST diseño multicéntrico, muestra grande, doble ciego, criterios de exclusión bien definidos. LIMITACIONES DE VASST 1) infusión de vasopresina se predeterminó a dosis bajas. 2) no fue posible la medición de vasopresina durante la infusión de la droga para guiar la dosificación o duración de tratamiento. 3) TAM 72mmHg, se evaluó vasopresina como fármaco adicional a catecolaminas. 4) el tiempo promedio desde la inclusión hasta comienzo de infusión de drogas fue de 12hs.

27 INTERACCIÓN CON CORTICOIDES Muchos de los pacientes en VASST fueron tratados con corticoides. Se evaluó la interacción de corticoides + vasopresina. Se demostró disminución significativa en ese grupo a los 28 días comparado con NAD + corticoides. Corticoides incrementan niveles de vasopresina en plasma. Efecto significativo sólo en shock séptico leve.

29 Estudio prospectivo, randomizado, que evalúa diferencias de respuesta hemodinámica en pacientes con shock que reciben infusión combinada de NAD + vasopresina o infusión de NAD. 48 pacientes. Desde febrero/2001 hasta abril /2002. Se evaluó mejoría hemodinámica durante 48hs.

31 En este estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, la combinación en infusión de AVP y NE demostró ser un vasopresor eficaz para tratar la insuficiencia cardiocirculatoria en pacientes con shock resistente a catecolaminas. Pacientes que recibieron la infusión con AVP tuvieron TAM más alta, mejor índice cardíaco y necesitaron menos dosis de vasopresor que los pacientes que reciben NE solo.

32 GRACIAS!

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