EPIDEMIOLÓGICO. Mortalidad materna en Santander: antecedentes y comportamiento. Informe. de Santander

Transcripción

1 Año 6, Número 4, Octubre - Diciembre de 2012 ISSN Mortalidad materna en Santander: antecedentes y comportamiento Johanna Alejandra Otero Wandurraga, Od. Esp. * De acuerdo con el último informe de estado de la población mundial publicado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas,1la tasa de mortalidad materna mundial para el año 2010 fue de 210 por nacidos vivos, mayor en regiones consideradas menos desarrolladas (240 por nacidos vivos) dentro de las que está incluida Colombia, con una tasa inferior (92 por nacidos vivos). El departamento, para el año en mención, mostró un mejor comportamiento al nacional (33,4 por nacidos vivos); sin embargo, este evento sigue ocupando la atención y esfuerzos de los Fondo de Población de la Naciones Unidas. Estado de la población mundial Disponible en: org/webdav/site/global/shared/swp/2012/sp-swp2012- Report.pdf * Coordinadora Científica, Observatorio de Salud Pública de Santander actores en salud departamentales, dado que en los últimos años no se han observado períodos que demuestren la disminución permanente y sostenida del número de muertes en gestantes. El presente informe tiene como objetivo describir los antecedentes y acciones que desde el programa de salud sexual y reproductiva de la Secretaría de Salud (SSS) se han desarrollado para contribuir a la reducción de la mortalidad materna. Además, se puntualiza en las competencias de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para la prevención de este problema de interés en salud pública. Los datos presentados fueron suministrados por la Subdirección de Salud Pública de la SSS y los programas de Salud Sexual y Reproductiva, y Promoción y Prevención del Plan Obligatorio de Salud. 1

2 Asimismo con el ánimo de mostrar la situación de la mortalidad materna en el departamento, se incluye un análisis descriptivo de su comportamiento de acuerdo con algunas variables demográficas y socioeconómicas que históricamente han demostrado ser determinantes en la ocurrencia de este evento. La información revisada tiene como fuente los datos recolectados por el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) departamental desde el año 2007 hasta el 2012, y el resumen de las unidades de análisis desarrolladas durante el último año con el apoyo de la Subdirección de Salud Pública de la SSS. Antecedentes para la reducción de la mortalidad materna En el año 2004, el departamento acogió el Plan de Choque para la reducción de la mortalidad materna que desde el Ministerio de Salud y Protección Social fue generado con el fin de posicionar en la agenda pública el tema de mortalidad materna y visibilizar y monitorear las responsabilidades que tienen los diferentes actores sociales e institucionales. Este plan tuvo como principales actividades la comunicación y movilización social, la vigilancia del cumplimiento de los estándares mínimos para la atención obstétrica integral, la vigilancia del cumplimiento de las normas técnicas y las guías de atención y la evaluación de experiencias para la reducción de mortalidad materna. Por su parte, la Secretaría de Salud departamental elaboró el Plan Departamental de Maternidad Segura; ha diseñado y adoptado estrategias de Información, Educación y Comunicación, anualmente planea y realiza jornadas de capacitación e implementó la estrategia de morbilidad materna extrema desde la participación en la prueba piloto realizada en todo el país a través de la Clínica Materno Infantil San Luis y el Hospital Universitario (HUS). Actualmente se ejecutan acciones para la promoción de los derechos sexuales y reproductivos, y el fortaleciendo de las redes sociales de apoyo. Dentro de los temas de capacitación, dirigidos a equipos médico-asistenciales, promovidos desde la Secretaría de Salud Departamental e impartidos con el apoyo de la Universidad Industrial (UIS), se encuentran: control prenatal con enfoque de riesgo, trastornos hipertensivos del embarazo, parto prematuro, posparto, pruebas de bienestar fetal y manejo de hemorragia obstétrica. Competencias de los actores del SGSSS El marco normativo que define las competencias de los actores del SGSSS frente a la prevención de la mortalidad materna es el siguiente: Ley 100 de 1993, Resolución 412 de 2000, Ley 715 de 2001, Decreto 1011 de 2006, Decreto 3518 de 2006 y Decreto 3039 de Básicamente esta normatividad precisa acciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) para la prestación de servicios desde el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC); el aseguramiento de la población; la IVC para el cumplimiento de políticas públicas; el Sistema de Vigilancia en Salud Pública; el Plan Nacional de Salud Pública en su prioridad de mejorar la salud sexual y reproductiva; y el recaudo y financiación para el cumplimiento de acciones y políticas públicas. Ley 100 de 1993: por la cual se crea el sistema de seguridad social integral; Resolución 412 de 2000: por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública; Ley 715 de 2001: Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud; Decreto 1011 de 2006: por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud; Decreto 3518 de 2006: Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública; Decreto 3039 de 2007: Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública

3 Mortalidad materna en Santander: antecedentes y comportamiento La Secretaría de Salud realiza las siguientes actividades de inspección, vigilancia y control: Plan de visitas a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), públicas y privadas, de mediana y alta complejidad, para la verificación de estándares de habilitación. Plan de visitas a instituciones de salud en las cuales se presenten quejas o inconformidades asociadas a muerte materna. Intensifica acciones de vigilancia epidemiológica y realiza oportunamente las Unidades de análisis de muerte materna y perinatal o morbilidad materna extrema, para la toma de decisiones, la formulación y el seguimiento de planes de mejoramiento. Fortalece acciones de verificación de la red de referencia y contrarreferencia en coordinación con las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) e IPS. Asegura el funcionamiento de la red de bancos de sangre y fortalece las acciones de monitoreo a esta red de manera que se ofrezca disponibilidad permanente de sangre y de sus componentes. Asimismo se espera que las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EABP) realicen las siguientes acciones: Priorizar a las gestantes como población de riesgo. Garantizar el acceso oportuno, continuo, integral y de calidad en la prestación del servicio a todo nivel. Ofertar de manera permanente una atención preferencial a la gestante en la prestación de servicios. Fortalecer estrategias de inducción a la demanda de servicios de atención preconcepcional en las mujeres en edad fértil. Realizar seguimiento a la adherencia a protocolos y guías de manejo de las IPS para la atención a la materna. Asegurar la oportunidad y efectividad de la referencia y contrarreferencia de la atención obstétrica, minimizando cualquier tipo de barrera de acceso. Realizar el seguimiento a los efectos adversos de la atención y participar activamente en los Comités de Vigilancia en Salud Pública (COVES). Finalmente, se listan a continuación las acciones que se esperan de las IPS: Brindar atención preferencial al binomio madre-hijo, según la Resolución 412 de 2000 y la Guía técnica Buenas prácticas para la seguridad del paciente. Garantizar suficiencia de personal médico y paramédico para atender la demanda de servicios. Realizar evaluación periódica de la adherencia a guías y protocolos relacionados con la atención materna-perinatal e implementar y hacer seguimiento a las acciones de mejoramiento de la atención. Cumplir con el registro, notificación y análisis de eventos de muerte materna y perinatal. Capacitar y entrenar al personal de salud en la atención a la gestante y sus complicaciones, con énfasis en detección del riesgo, signos de alarma de embarazo, parto y puerperio. 3

4 Garantizar el acceso a sangre y derivados sanguíneos. Realizar autoevaluación periódica de las condiciones de habilitación de servicios e implementar las medidas correctivas necesarias. Comportamiento de la mortalidad materna. Santander, El comportamiento de la notificación de mortalidad materna ha sido fluctuante luego de superar su máxima tasa de notificación alcanzada en el año 2002 (81,2 por nacidos vivos), y mostró su mejor comportamiento en el año 2005 (29,8 por nacidos vivos) (ver figura 1). Actualmente el departamento se encuentra en cumplimiento de las metas propuestas por el Plan Nacional de Salud Pública a 2010 línea roja- (menor a 62,4 por nacidos vivos) 3 y va en camino al cumplimiento de la meta propuesta en los Objetivos de Desarrollo del Milenio a 2015 línea verde- (menor a 45,0 por nacidos vivos) **. 4 Sin embargo, en el año 2012 se presentaron 12 muertes maternas, situación que merece atención con el fin de evitar un desenlace similar al del año inmediatamente anterior (2011: 14 muertes en total). 90,0 Razón de mortalidad materna por nacidos vivos 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Tasa 70,0 81,2 51,9 52,3 29,8 46,5 34,7 33,7 46,8 33,4 46,8 40,5 Figura 1. Razones de mortalidad materna (RMM) según año de notificación. Santander, * *RMM 2011 y 2012 calculadas con denominador de nacidos vivos ; de nacidos vivos: DANE nororiente Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Decreto 3039 de 2007: Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública ** Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio Naciones Unidas: Nueva York; Disponible en: 4

5 Mortalidad materna en Santander: antecedentes y comportamiento Del total de municipios del departamento, 28 notificaron al menos una muerte materna durante el período Un poco más de la mitad de las mujeres que fallecieron residían en los municipios de Bucaramanga (15 muertes), Barrancabermeja (9 muertes), Floridablanca (8 muertes) y Girón (5 muertes). En la figura 2 se muestra la distribución de muertes por municipio de residencia de las gestantes. Como anexo a este informe se presentan los mapas de Razones de Mortalidad Materna (RMM) por municipio de residencia y año de notificación. En la revisión de las RMM por Núcleo de Desarrollo Provincial (NDP) se muestra a Vélez como el núcleo que concentra, a través del período , los municipios con las más altas RMM, pese a que el número de casos por municipio es solo de uno. Los municipios más sobresalientes por núcleo fueron: en el 2007, 2009 y 2010 el NDP Vélez (2007: El Peñón 2.083,3 y Vélez 322,6 por nacidos vivos; 2009: El Peñón 2.325,6 y Sucre 1.000,0 por nacidos vivos; 2010: San Benito 3.703,7 por nacidos vivos); en 2008 Soto Norte y Málaga (Soto Norte: Vetas 7.142,9 por nacidos vivos; Málaga: Concepción 1.428,6 por nacidos vivos); en 2010 además sobresalió Mares (Puerto Parra 1.315,8 por nacidos vivos); en 2011 Málaga (San Miguel 3.846,2 y Enciso 2.500,0 por nacidos vivos); y en 2012 Mares (Betulia 1.851,9 y Zapatoca 900,9 por nacidos vivos). El comportamiento de la distribución de las muertes por área de ocurrencia muestra que Zapatoca Vetas Vélez Sucre Suaita San Vicente de Chucurí San Miguel San Benito San Andrés Puerto Parra Mogotes La Belleza Enciso Concepción Betulia Barbosa Albania Puerto Wilches Piedecuesta El Peñón Bolivar San Gil El Carmen de Chucurí Cimitarra Girón Floridablanca Barrancabermeja Bucaramanga Número de casos Figura 2. Distribución de las muertes maternas por municipio de residencia, según año de notificación. Santander, Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública 5

6 el 69,0% del total de las muertes ocurridas en el período se presentaron en las cabeceras municipales, seguidas de la zona rural dispersa (25,4%) y los centros poblados (5,6%). Como complemento al área de ocurrencia, la distribución de muertes por sitio de defunción muestra que el 81,4% de las muertes ocurrieron al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) (hospital, clínica, centro o puesto de salud) y el resto fuera de ellas, la vivienda de residencia fue el segundo lugar de ocurrencia de las muertes (8,6%). Analizando de manera conjunta estas variables (ver figura 3) se observa su correspondencia dado que el área de ocurrencia está influenciada por el sitio de defunción, es así como el 91,7% de las muertes que ocurrieron en zona urbana se presentaron en un hospital o clínica y entre las muertes ocurridas en el área rural, además de las IPS, se reflejan lugares o situaciones como la vía pública (rural disperso 11,1%), durante el traslado (centro poblado 25% y rural disperso 16,7%) y el domicilio (rural disperso 16,7%). Rural disperso Área de ocurrencia Centro poblado Cabecera municipal 0,0 25,0 50,0 75,0 100,0 Porcentaje Hospital / Clínica Centro / Puesto de salud Vía pública Durante el traslado Domicilio Figura 3. Distribución de las muertes maternas por área de ocurrencia, según sitio de defunción. Santander, * *En 2007, un registro sin información de sitio. Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Antecedentes maternos El promedio de edad de las gestantes fallecidas reportadas al Sistema fue de 28,4 ± 7,2 años, con un menor promedio de 24 años en 2009 y un máximo de 32 años en 2011 (ver figura 4). El grupo de edad que más casos de muertes maternas ha aportado es el de 20 a 24 años (23,9%); en general la mayoría de muertes han ocurrido en mujeres menores de 35 años (77,5%). Las muertes notificadas en mujeres de 40 y más años representan la minoría del total (4,2%) en contraste con las ocurridas en adolescentes (de 15 a 19 años) que representan el 11,3%, grupo en el cual durante el 2012 no se registraron muertes (ver tabla 1). 6

7 35,0 30,0 30,6 31,7 25,0 29,0 26,2 28,8 Media de edad 20,0 15,0 23,9 10,0 5,0 0, Figura 4. Media de edad de las muertes maternas según año de notificación. Santander, Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Tabla 1. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según grupos de edad. Santander, Grupo de edad Años Total De 15 a No años % 10,0 9,1 21,4 20,0 7,1 0,0 11,3 De 20 a No años % 20,0 0,0 35,7 30,0 14,3 41,7 23,9 De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años Total No % 20,0 27,3 28,6 10,0 14,3 16,7 19,7 No % 30,0 36,4 14,3 20,0 21,4 16,7 22,5 No % 20,0 18,2 0,0 20,0 35,7 16,7 18,3 No % 0,0 9,1 0,0 0,0 7,1 8,3 4,2 No % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Dos variables socioeconómicas determinantes en el desenlace de la muerte de las gestantes son la afiliación a un régimen de salud y la escolaridad. En las tablas 2 y 3 se muestra la distribución de los casos durante el período La mayoría de muertes han ocurrido en mujeres afiliadas al régimen subsidiado o sin afiliación (59,1%), situación estable en los años revisados, excepto en el año 2008 donde el 54,5% ocurrió en mujeres afiliadas al régimen contributivo o de excepción. Por su parte, los grados de escolaridad más sobresalientes han sido la básica primaria y secundaria que representan el 25,7% y el 30,0%, respectivamente; las mujeres sin escolaridad representan el 4,3% del total de muertes. Es importante señalar que el bajo nivel de escolaridad contribuye a la falta de reconocimiento de los signos de alarma por parte de las gestantes (demora uno), lo cual sugiere la implementación de medidas de educación y seguimiento más efectivas sobre las gestantes; la vinculación y adherencia a los controles prenatales es una de las principales estrategias para mitigar esta situación. 7

8 Tabla 2. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según tipo de régimen de afiliación. Santander, Tabla 3. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según escolaridad de la materna. Santander, Régimen de afiliación Año Total Nivel de escolaridad Año 2007* Total Contributivo No % 40,0 36,4 35,7 30,0 35,7 25,0 33,8 Ninguna No % 0,0 18,2 0,0 10,0 0,0 0,0 4,3 Subsidiado Excepción Especial No afiliado Total No % 50,0 36,4 57,1 50,0 57,1 75,0 54,9 No % 0,0 18,2 0,0 20,0 0,0 0,0 5,6 No % 10,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,4 No % 0,0 9,1 7,1 0,0 7,1 0,0 4,2 No Primaria Secundaria Superior Sin información Total No % 22,2 27,3 35,7 0,0 35,7 25,0 25,7 No % 55,6 9,1 28,6 50,0 21,4 25,0 30,0 No % 0,0 0,0 0,0 0,0 7,1 25,0 2,9 No % 22,2 45,5 35,7 40,0 35,7 25,0 37,1 No % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública *Un registro sin información de escolaridad. Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública departamental Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Otro de los antecedentes maternos importantes es la paridad. En la figura 5 se observa la distribución de las muertes según el número de gestaciones para el período de análisis y los grupos de edad; en general el promedio de gestaciones de los casos de muerte para el período fue de 2,3± 1,9 gestaciones. El 84,1% de las muertes del período ocurrieron en mujeres que tuvieron entre 1 y 4 gestaciones previas; esta situación fue constante en todos los años analizados. El 5,8% eran primigestantes y el porcentaje restante multíparas con cinco y más embarazos previos (10,1%). 8

9 2007* y más gestaciones De 1 a 4 gestaciones Primigestantes 5 y más gestaciones De 1 a 4 gestaciones Primigestantes 5 y más gestaciones De 1 a 4 gestaciones De 1 a 4 gestaciones 5 y más gestaciones De 1 a 4 gestaciones Primigestantes 5 y más gestaciones De 1 a 4 gestaciones De 15 a 19 años De 20 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años Número de casos Figura 5. Distribución de las muertes maternas por año de notificación y número de gestaciones, según grupos de edad. Santander, * *Dos registros sin información de paridad. Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Consecuentemente, a menor número de gestaciones menor edad de muerte; sin embargo, entre las mujeres que cursaban su primer embarazo y fallecieron, dos casos ocurridos en el 2008 y 2011 tenían 36 y 35 años, respectivamente. De otro lado, a mayor número de gestaciones mayor número de huérfanos. Es así como durante los seis años analizados se generaron 122 niños huérfanos con un promedio de 20,3 por año; en los años 2009, 2011 y 2012 se presentó el mayor número (23, 30 y 25 huérfanos, respectivamente) (ver figura 6) Número de huérfanos Figura 6. Número de huérfanos según año de notificación. Santander, Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública 9

10 Embarazo y momento de la muerte La asistencia a controles prenatales (CPN) es considerada determinante en la ocurrencia de las muertes maternas, dado que se entiende que una mayor asistencia al programa de atención prenatal disminuye la probabilidad de la muerte en las gestantes por el seguimiento oportuno a las alteraciones durante el embarazo. El promedio de controles prenatales entre los casos de muerte en el período de análisis fue de 3,0 ± 3,3 controles, el año 2008 mostró el mejor comportamiento con un promedio de 5,5 ± 4,6 controles, a diferencia del 2012 que tuvo un promedio inferior a dos (1,7 controles ± 1,9) (ver figura 7). En general, el 55,7% de las gestantes que fallecieron no tuvieron CPN (34,3%) o éstos fueron inferiores a cuatro (21,4%), y consecuentemente con la media de CPN del período esta situación fue más sobresaliente durante el año 2012 (83,3%) (ver tabla 4); como complemento la semana de inicio promedio de CPN para el período fue 12,2 ± 9,5. Tabla 4. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según número de CPN. Santander, Sin CPN CPN Menos de 4 De 4 y más Total Año 2007* Total No % 44,4 18,2 50,0 30,0 28,6 33,3 34,3 No % 11,1 18,2 21,4 20,0 21,4 50,0 21,4 No % 44,4 18,2 28,6 50,0 50,0 16,7 44,3 No % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 *Un registro sin información de CPN. Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública departamental Fuente de datos: Sistema de Vigilancia en Salud Pública departamental Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander 6,0 5,0 5,5 4,0 Media de CPN 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 3,6 1,7 1,0 0, Figura 7. Media de CPN según año de notificación. Santander, Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública 10

11 El momento de ocurrencia de la muerte más prevalente fue el puerperio y en especial el que supera las 24 horas posparto (59,4% y 37,7%, respectivamente). Las muertes posparto han tenido un comportamiento constante con una leve tendencia al aumento en el último año, pasando de 57,2% en el 2011 a 66,7% en el 2012 (ver tabla 5). Para los casos ocurridos durante la gestación y el parto (36,2% y 4,3%, respectivamente), el promedio de semanas de gestación al momento de la muerte fue de 22,9± 11,7 semanas. Tabla 5. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según el momento en que ocurrió la muerte. Santander, Momento Gestación Parto Puerperio < 24 horas Puerperio > 24 horas Total Año 2007* 2008* Total No % 33,3 30,0 35,7 40,0 42,9 33,3 36,2 No % 11,1 20,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,3 No % 33,3 0,0 21,4 40,0 14,3 25,0 21,7 No % 22,2 50,0 42,9 20,0 42,9 41,7 37,7 No % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 *Un registro sin información. Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública departamental Fuente de datos: Sistema de Vigilancia en Salud Pública departamental Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública de Santander La distribución de causas básicas de mortalidad materna no muestra diferencias entre las causas directamente relacionadas. Entre los diagnósticos relacionados con la gestación están la sepsis puerperal (8 casos), trastornos hipertensivos del embarazo (eclampsia: dos casos, preeclampsia: seis casos), la hemorragia (cinco casos) y la embolia obstétrica (un caso), entre otras. Once casos no relacionaron una causa básica de defunción conocida. Dentro de las causas indirectas las más frecuentes se concentraron en el grupo de enfermedades cardiovasculares (7 casos), seguido de las neoplasias (5 casos) y las enfermedades respiratorias (4 casos) (ver tabla 6). Tabla 6. Distribución de las muertes maternas por año de notificación, según causa básica de muerte. Santander, Causas Año Total Indirectas 30 Enfermedades cardiovasculares Neoplasias Enfermedades respiratorias Enfermedades metabólicas Enfermedad renal Infecciones virales Causa externa Enfermedades osteomusculares Otras causas indirectas Directas 30 Sepsis puerperal Preeclampsia Hemorragia Eclampsia Embolia obstétrica Otras causas directas Desconocida Sin información Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública 11

12 Análisis de demoras. Santander, 2012 En la figura 8 se muestra la recopilación del análisis de demoras mediante unidad de análisis de los casos ocurridos en el En la revisión de las demoras detectadas se observa un claro predominio de barreras relacionadas con la demora 4, en donde se evidenciaron situaciones como: Calidad de la atención prenatal en cuanto a la identificación del riesgo. Tratamiento médico adecuado y oportuno. Personal suficiente y capacitado para la atención del parto. Evaluación y cumplimiento de los protocolos. Programas de prevención y promoción ineficientes. Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la gestante. Atención en niveles no acordes con su gravedad. Deficiente historia clínica. Niveles de atención que no garantizan en forma permanente servicios que se habilitan o acreditan. La demora 1 ocupó el segundo lugar en el análisis realizado y en ésta fueron reconocidas las siguientes barreras: Reconocimiento del problema con prontitud por parte de la gestante. Reconocimiento de los factores de riesgo por parte de la gestante durante la gestación. Desconocimiento de los derechos y deberes en salud. Número de casos Demora 1 Demora 2 Demora 3 Demora 4 Figura 8. Distribución de las demoras entre las muertes maternas ocurridas en Santander, 2012 Fuente de cálculos: Observatorio de Salud Pública Las experiencias negativas en los servicios de salud y la presencia de inconvenientes familiares, culturales o económicos para tomar la decisión oportuna de solicitar atención médica fueron las barreras encontradas entre las muertes con demoras tipo 2. Por último, las demoras tipo 3 analizadas fueron la remisión oportuna y la inaccesibilidad geográfica o por orden público. 12

13 Bolívar Bolívar Cimitarra La Belleza Puerto Parra Cimitarra Suc re Florián Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Sim acota Landázuri El Peñón Jesús María Puerto Parra Albania Vélez Sabana de Torres Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí El C arm en de Chucurí Santa H elena del Opón Puente Nacional La Paz Aguada Hato Guadalupe El Guacam ayo San Benito Chipatá Barbosa Guavatá Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Suaita Lebrija Oiba Gám bita El Play ón Girón Charalá Matanza Los Santos Curití Enc ino Suratá Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Zapatoca Cepitá Jordán Aratoca Villanuev a Galán Baric hara Cabrera PinchoteSan G il Soc orro Chim a Confines Contratac ión Guapotá Gueps a Sabana de Torres San Benito El Peñón Chipatá Suc re Gueps a Barbosa Guavatá La Belleza Jesús María Puente Nacional Florián Albania Palm a Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí Buc aram anga Páram o Lebrija Floridablanca Ocam onte Girón Charta Mogotes Coromoro California Vetas San Andrés Onzaga Cerrito Concepc ión San José de Miranda Enc is o Carcasí Molagav ita San Joaquín Málaga San Miguel Mac aravita Capitanejo Los Santos San Andrés Zapatoca Sim acota Cepitá Concepc ión Jordán Málaga Aratoca Villanuev a El C arm en de Chucurí Galán San José de Miranda Enc is o Carcasí Baric hara Molagav ita Curití Hato Cabrera San Miguel Palm ar PinchoteSan G il Mac aravita Mogotes Capitanejo Soc orro San Joaquín Santa H elena del Opón Páram o Landázuri Chim a Confines Ocam onte Contratac ión Guapotá Guadalupe Onzaga Coromoro El Guacam ayo Oiba Vélez La Paz Aguada Charalá Suaita Gám bita El Play ón Enc ino Suratá California Matanza Vetas Charta Buc aram anga Floridablanca Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Bolívar Bolívar Cimitarra Cimitarra Puerto Parra Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Sabana de Torres San Benito El Peñón Chipatá Suc re Gueps a Barbosa Guavatá La Belleza Jesús María Puente Nacional Florián Albania Puerto Parra Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí Lebrija Girón Los Santos San Andrés Zapatoca Sim acota Cepitá Concepc ión Jordán Málaga Aratoca Villanuev a El C arm en de Chucurí Galán San José de Miranda Enc is o Carcasí Baric hara Molagav ita Curití Hato Cabrera San Miguel Palm ar PinchoteSan G il Mac aravita Mogotes Capitanejo Soc orro San Joaquín Santa H elena del Opón Páram o Landázuri Chim a Confines Ocam onte Contratac ión Guapotá Guadalupe Onzaga Coromoro El Guacam ayo Oiba Vélez La Paz Aguada Charalá Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Sabana de Torres San Benito El Peñón Chipatá Suc re Gueps a Barbosa Guavatá La Belleza Jesús María Puente Nacional Florián Albania Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí Suaita Gám bita Lebrija Girón El Play ón Enc ino Suratá California Matanza Vetas Charta Buc aram anga Floridablanca Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Los Santos San Andrés Zapatoca Sim acota Cepitá Concepc ión Jordán Málaga Aratoca Villanuev a El C arm en de Chucurí Galán San José de Miranda Enc is o Carcasí Baric hara Molagav ita Curití Hato Cabrera San Miguel Palm ar Pinchote San G il Mac aravita Mogotes Capitanejo Soc orro San Joaquín Santa H elena del Opón Páram o Landázuri Chim a Confines Ocam onte Contratac ión Guapotá Guadalupe Onzaga Coromoro El Guacam ayo Oiba Vélez La Paz Aguada Charalá Suaita Gám bita El Play ón Enc ino Suratá California Matanza Vetas Charta Buc aram anga Floridablanca Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Razones de mortalidad materna por municipio y año de ocurrencia. Santander, Observatorio de salud Pública Departamento de santander Mortalidad materna 2007 Observatorio de salud Pública Departamento de santander Mortalidad materna 2008 N N W E W E S S Mortalidad materna ,5-73,0 73,0-136,6 136,6-322,6 322, ,3 Sin datos Mortalidad materna ,2-177,3 177,3-781,3 781, , , ,9 Sin datos Kilometers Tasas por Nacidos vivos Kilometers Tasas por Nacidos vivos 2008 Observatorio de salud Pública Departamento de santander Mortalidad materna 2009 Observatorio de salud Pública Departamento de santander Mortalidad materna 2010 N N W E W E S S Kilometers Mortalidad materna ,2-47,9 47,9-216,0 216, , , ,6 Sin datos Tasas por Nacidos vivos Kilometers Mortalidad materna ,8-133,0 133,0-833,3 833, , , ,7 Sin datos Tasas por Nacidos vivos

14 Bolívar Bolívar Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Sabana de Torres Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí Los Santos San Andrés Zapatoca Sim acota Cepitá Concepc ión Puerto Parra Jordán Málaga Aratoca Villanuev a El C arm en de Chucurí Galán San José de Miranda Enc is o Carcasí Baric hara Molagav ita Curití Hato Cabrera San Miguel Palm ar PinchoteSan G il Mac aravita Mogotes Capitanejo Cimitarra Soc orro San Joaquín Santa H elena del Opón Páram o Landázuri Chim a Confines Ocam onte Contratac ión Guapotá Guadalupe Onzaga Coromoro El Guacam ayo Oiba Vélez La Paz Aguada Charalá San Benito Suaita El Peñón Chipatá Suc re Enc ino Gueps a Barbosa Gám bita Guavatá La Belleza Jesús María Puente Nacional Florián Albania Cimitarra Puerto Parra Puerto W ilc hes Barranc aberm eja Sabana de Torres San Benito El Peñón Chipatá Suc re Gueps a Barbosa Guavatá La Belleza Jesús María Puente Nacional Florián Albania Rionegro Betulia San Vicente de Chucurí Lebrija El Play ón Girón Lebrija Girón Suratá California Matanza Vetas Charta Buc aram anga Floridablanca Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Los Santos San Andrés Zapatoca Sim acota Cepitá Concepc ión Jordán Málaga Aratoca Villanuev a El C arm en de Chucurí Galán San José de Miranda Enc is o Carcasí Baric hara Molagav ita Curití Hato Cabrera San Miguel Palm ar PinchoteSan G il Mac aravita Mogotes Capitanejo Soc orro San Joaquín Santa H elena del Opón Páram o Landázuri Chim a Confines Ocam onte Contratac ión Guapotá Guadalupe Onzaga Coromoro El Guacam ayo Oiba Vélez La Paz Aguada Charalá Suaita Gám bita El Play ón Enc ino Suratá California Matanza Vetas Charta Buc aram anga Floridablanca Tona Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Razones de mortalidad materna por municipio y año de ocurrencia. Santander, Observatorio de salud Pública W N S E Observatorio de salud Pública W N S E Departamento de santander Kilometers Mortalidad materna 2011 Mortalidad materna ,8-59,5 59,5-218,3 218,3-534,8 534, ,2 Sin datos Tasas por Nacidos vivos 2010 Departamento de santander Mortalidad materna 2012 Conclusiones y recomendaciones Los municipios pertenecientes al Área Metropolitana de Bucaramanga y Barrancabermeja concentraron más de la mitad de las muertes reportadas al Sistema de Vigilancia departamental en el período Bucaramanga y Barrancabermeja son generalmente los municipios que históricamente aportan más muertes maternas de acuerdo con el análisis del período ; desde el 2004 hasta el 2012 han aportado 21 y 14 muertes, respectivamente. La mayoría de muertes ocurrieron en las cabeceras municipales y en las IPS, situación que llama la atención por lo que las posibilidades para la atención suponen, en condiciones de oportunidad, la superación de barreras como las incluidas en las demoras tres y cuatro (acceso a la atención y calidad de la atención), ésta última la más sobresaliente en las muertes ocurridas durante el 2012, dado que sus barreras estuvieron presentes en todos los casos. Como antecedentes maternos destacados se encuentran: el promedio de edad de gestantes que fallecieron en el período, 28 años; el 54,9% de las muertes ocurrieron en mujeres afiliadas al régimen subsidiado; el grado de escolaridad más frecuente entre las mujeres que fallecieron fue la secundaria (30,0%), aunque la falta de información fue mayor (37,1%) y se recomienda exhaustividad al indagar esta condición; el 84,1% de las muertes del período Kilometers Mortalidad materna ,5-71,5 71,5-289,9 289,9-900,9 900, ,9 Sin datos Tasas por Nacidos vivos 2010 Ortiz GC, Rodríguez LA. Mortalidad materna en Santander, epidemiológico de Santander 2007;4:

15 ocurrieron en mujeres con experiencia de entre 1 y 4 gestaciones; el promedio de niños huérfanos por año fue de 20,3. En la revisión de variables relacionadas con el embarazo y el momento de la muerte se encontró: el promedio de CPN del período fue de 3,0 y el 34,3% de las mujeres fallecidas no tuvieron controles; el 59,4% del total de muertes del período ocurrieron durante el puerperio; entre las causas básicas de defunción relacionadas con la gestación, las más frecuentes fueron la sepsis puerperal, los trastornos hipertensivos, la hemorragia, la embolia obstétrica; por lo que se justifica fortalecer la capacitación del recurso humano en guías con sus respectivos signos de alarma: sangrado, infecciones e hipertensión en embarazo. Las acciones para la reducción de la mortalidad materna en el departamento deben concentrarse en la acción comunitaria, el acceso a la prestación de servicios y la atención clínico-científica. En cada uno de estos ejes se debe propender por el cumplimiento de las competencias de los actores del SGSSS (SSS, EAPB e IPS). La finalidad de las acciones comunitarias debe ir enfocada a la inducción de la demanda a los controles prenatales y los servicios obstétricos; el acceso a la prestación de los servicios debe disminuir las barreras de acceso a la prestación de servicios a gestantes y mujeres posparto; y por último, la atención con calidad tendrá que fortalecer la capacidad técnica y resolutiva del recurso humano y las IPS; así como garantizar el cumplimiento de los requisitos mínimos para la atención de las gestantes bajo criterios de calidad y oportunidad. Estas propuestas son el producto del presente análisis, reuniones técnicas promovidas por la SSS y espacios de participación como el Comité de Vigilancia Epidemiológico departamental; muchas de estas recomendaciones, se han generado por anteriores análisis de la situación de mortalidad materna. SECRETARÍA DE SALUD 15

16 Observatorio de Salud Pública Instituciones Asociadas RICHARD AGUILAR VILLA Gobernador JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL Comité Ejecutivo JUAN JOSÉ REY SERRANO Secretario de Salud LUIS EDUARDO SAAVEDRA PUENTES Subdirector de Salud de Pública JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL Comité Técnico Director General VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ Coordinación Ejecutiva y Científica RAFAEL GUSTAVO ORTIZ MARTÍNEZ JOHANNA ALEJANDRA OTERO WANDURRAGA Epidemiológico Editor Rafael Gustavo Ortiz Martínez, Ing. Esp. Comité Editorial Juan Carlos Uribe Caputi, MD, MSc. Miguel Enrique Ochoa Vera, MD, MSc. Grupos de apoyo Grupo de Vigilancia en Salud Pública, Secretaría de Salud Grupo Técnico Científico, Observatorio de Salud Pública Revisión de Estilo Diana María Delgado Chinchilla, CS. Dora Inés Cortes García, CS. Fotografía Rubén Mantilla Blanca Suárez *Una publicación del Observatorio de Salud Pública de Santander, programa liderado por la Gobernación y la Fundación Oftalmológica FOSCAL. Supervisor ALEXANDER TORRES PRIETO Gobernación Secretaría de Salud Calle 45 N Bucaramanga, Santander Teléfono: epidemis@saludsantander.gov.co Observatorio de Salud Pública Calle 49 N 27 A 74 (Barrio Sotomayor) Telefax: observatorio@saludsantander.gov.co salud@santander.gov.co Santander, Colombia SECRETARÍA DE SALUD República de Colombia Ministerio de Protección Social FOSCAL FOSCAL