Evaluación de la calidad del reporte de efectividad y seguridad y evaluación económica de glicopirronio versus tiotropio y formoterol/budesonide y

Transcripción

1 Evaluación de la calidad del reporte de efectividad y seguridad y evaluación económica de glicopirronio versus tiotropio y formoterol/budesonide y salmeterol/fluticasone en combinaciones de dosis fijas para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el sistema de salud colombiano

2 Título de los reportes Glicopirronio en EPOC de moderado a muy severo, evaluación de efectividad y seguridad. Cost-effectiveness analysis of glycopyrronium versus tiotropium and fixed-dose combinations (formoterol/budesonide and salmeterol/fluticasone) for COPD in the Colombian health care system Entidad nominadora Novartis de Colombia S.A. Revisores IETS Sierra Matamoros, Fabio Alexander. Epidemiólogo senior. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Romano Gómez, Giancarlo. Economista. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Conflictos de interés Los revisores declaran, bajo la metodología establecida por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS, que no existe ningún conflicto de interés invalidante de tipo financiero, intelectual, de pertenencia o familiar que pueda afectar el desarrollo de esta revisión. Fuentes de financiación Ministerio de Salud y Protección Social. Contrato Interadministrativo 243 de Correspondencia Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Autopista Norte Of. 201 Bogotá, D.C., Colombia. subdireccion.etes@iets.org.co

3 Lista de chequeo para los reportes de evaluación de efectividad, seguridad o validez diagnóstica de tecnologías en salud Estos criterios de verificación son la herramienta para verificar en qué medida un informe de efectividad, seguridad o validez diagnóstica de tecnologías en salud responde a los criterios más relevantes sobre su calidad metodológica y de reporte. El referente para la elaboración de las evaluaciones de efectividad y seguridad es el Manual metodológico para la elaboración de evaluaciones de efectividad, seguridad y validez diagnóstica de tecnologías en salud, disponible en la página web del IETS Fecha: 01/Agosto/2016 Autor: Diego Rosselli, Camilo Castañeda Cardona, Juan José Triana Guzmán, Juan Gabriel Bayona Berdugo, Pieralessandro Lasalvia Rodríguez, Paula Restrepo Jiménez, Andrés Laserna Título del reporte: glicopirronio en EPOC de moderado a muy severo, evaluación de efectividad y seguridad. Revisó: Fabio Alexander Sierra Matamoros Documentos a entregar Entrega? (Sí/No) Reporte de efectividad y seguridad en la plantilla establecida, con todas las tablas y anexos diligenciados Artículos incluidos en la revisión Sí 1 Sí Sección N Criterio Introducción Se identificaron los autores del reporte (grupo desarrollador)? Participaron en la evaluación todos los actores clave? Se declaró si el reporte fue sometido a revisión externa por pares? Se describieron las fuentes de financiación? Se declaró la existencia de conflictos de interés? Se indicaron los datos de contacto para solicitar más información? Valoración (, no cumple, incierto) Observaciones Página 2 17 No se reporta Falta el estudio NCT

4 Sección N Criterio 7 Se presentó un resumen ejecutivo incluyendo introducción, objetivo, metodología, resultados y conclusiones? Valoración (, no cumple, incierto) Observaciones Página 3 8 Se presentó una introducción, incluyendo la síntesis del problema a investigar, justificación, alcance y objetivo de la evaluación? 7 9 Se describió la condición de salud de interés de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se describieron las tecnologías de interés de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se presentó con claridad y precisión la pregunta de evaluación en estructura PICOT? Pendientes las fuentes de financiación y dosificación en población de interés 9, Se definió cada uno de los elementos de la pregunta PICOT de acuerdo con las consideraciones del manual metodológico IETS? 10 Pregunta de evaluación y criterios de elegibilidad Se siguieron los pasos para la formulación preliminar de la pregunta de evaluación, de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se realizó una consulta con expertos temáticos, representantes de sociedades científicas, pacientes y cuidadores para el refinamiento de la pregunta de evaluación? No se menciona el proceso seguido para la elaboración de la pregunta. 10, Se definieron con claridad y precisión los criterios de elegibilidad de la evidencia (de inclusión y exclusión) en términos de población, subgrupos, tecnologías de interés, comparadores, desenlaces y tiempo (si aplicó)? Se definieron y justificaron los criterios de inclusión o exclusión de estudios, relacionados con el formato, idioma y fecha de publicación? 11

5 Sección N Criterio 17 Se definieron y justificaron los criterios de inclusión o exclusión de estudios, relacionados con el diseño, la calidad metodológica y de reporte? Valoración (, no cumple, incierto) Observaciones No se mencionan criterios relacionados con el diseño o su calidad. Página 18 La evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador, revisado por pares y que incluyó: pregunta de evaluación en estructura PICOT, criterios de elegibilidad de la evidencia y métodos de búsqueda de evidencia? No se menciona o hace referencia a un protocolo a priori. Solamente se informa la evaluación por pares de los elementos de la pregunta PICO. Metodología Se realizó una búsqueda de evidencia en las bases de datos electrónicas correspondientes al tipo de estudio, de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se emplearon métodos de búsqueda complementarios: consulta con expertos temáticos, productores y comercializadores de las tecnologías evaluadas y de sus comparadores, búsqueda manual "en bola de nieve", búsqueda en bases de datos especializadas, revisión de información sobre vigilancia poscomercialización, etc? Se realizó la actualización de la búsqueda de estudios primarios para las revisiones sistemáticas seleccionadas, de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? La tamización de las referencias fue duplicada e independiente y se describieron las estrategias empleadas para resolver los desacuerdos entre los pares revisores? Se evaluó la calidad de la evidencia de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se describieron los métodos de extracción de datos y síntesis de la evidencia? Se realizó un control de calidad sobre la extracción de datos? Sin embargo, no se emplean filtros validados por tipo de estudio. Esto es consistente con la no definición de criterios de inclusión relacionados con el diseño. No se menciona revisión de información sobre vigilancia poscomercialización No aplica porque no se utilizaron los metanálisis y revisiones sistemáticas porque no incluyeron la totalidad de desenlaces de interés Resultados 26 Se presentaron los reportes de la 15, 36-42

6 Sección N Criterio Discusión y conclusione s búsqueda de evidencia en bases de datos electrónicas, de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se presentaron los resultados de la búsqueda de evidencia, tamización de referencias y selección de estudios mediante el diagrama de flujo PRISMA? Se presentó un listado de referencias de los estudios incluidos y excluidos (junto con las razones para su exclusión)? Se reportaron los hallazgos de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se presentaron las características de los estudios incluidos en la síntesis de evidencia, de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se presentó una discusión de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Se presentaron las conclusiones de la evaluación de acuerdo con lo especificado en el manual metodológico IETS? Valoración (, no cumple, incierto) Observaciones Página Se incluyen todos los elementos propuestos en la metodología; excepto los resultados de la aplicación de la aproximación GRADE (evaluación de la calidad por desenlaces y global) , Falta mencionar la calidad de la evidencia en la que se basan los resultados obtenidos y conclusiones presentadas. 25

7 Lista de chequeo para los reportes de evaluación económica de tecnologías en salud Estos criterios de verificación son la herramienta para verificar en qué medida una evaluación económica en salud responde a los criterios más relevantes sobre su calidad metodológica y de reporte. El referente para la elaboración de las evaluaciones de efectividad y seguridad es el Manual metodológico para la elaboración de evaluaciones económicas en salud, disponible en la página web del IETS Fecha: 01/Agosto/2016 Autor: Diego Rosselli, Camilo Castañeda Cardona, Juan José Triana Guzmán, Juan Gabriel Bayona Berdugo, Pieralessandro Lasalvia Rodríguez, Paula Restrepo Jiménez, Andrés Laserna Título del reporte: Cost-effectiveness analysis of glycopyrronium versus tiotropium and fixeddose combinations (formoterol/budesonide and salmeterol/fluticasone) for COPD in the Colombian health care system Revisó: Giancarlo Romano Gómez. Documentos a entregar Reporte de evaluación económica en la plantilla establecida, con todas las tablas y anexos diligenciados Artículos de los cuales se extrajo información para alimentar el modelo Modelo de decisiones en el software que permita verificar los resultados Entrega? (Sí/No) Sí Sí No Sección N Criterio Valoración Observaciones Página Título Resumen ejecutivo Introducción 6 7 El título permite identificar el estudio como una evaluación económica del tipo costoefectividad? El título permite identificar las tecnologías comparadas en la evaluación económica? El título permite identificar que la evaluación económica fue desarrollada en el contexto colombiano? El resumen ejecutivo cumple con la extensión señalada en la plantilla de evaluaciones económicas? El resumen ejecutivo contiene todas las secciones señaladas en la plantilla de evaluaciones económicas? La introducción muestra el contexto del estudio y el problema económico que busca resolverse? La pregunta de investigación económica fue diseñada con la estrategia PICOT? #1 10

8 Sección N Criterio Valoración Observaciones Página 8 La selección de la población objetivo del estudio (así como sus características demográficas) y los posibles subgrupos #2 10 dentro de ella, es explicada con claridad? 9 La elección de las tecnologías intervención y comparador está claramente #3 explicada? 10 La longitud del horizonte temporal está 10 Pregunta de claramente justificada? 10 investigación Se diligenció la pregunta de investigación económica de acuerdo a la forma funcional que 11 muestra el manual de evaluaciones #1 10 económicas? 12 La pregunta de investigación económica va dirigida a resolver el problema 10 económico planteado anteriormente? 13 La pregunta de investigación económica fue sometida a un proceso de participación y deliberación con actores interesados? No aplica La perspectiva seleccionada corresponde Perspectiva 14 a la que se recomienda en el manual de evaluaciones económicas? La tasa de descuento seleccionada 15 corresponde a la que se recomienda en el manual de evaluaciones económicas? 11 Tasa de descuento Si la tasa de descuento seleccionada no corresponde a la que se recomienda en el 16 manual de evaluaciones económicas, o no se utilizó una tasa de descuento, esto fue debidamente justificado? No aplica 17 La selección de los desenlaces fue justificada claramente, de manera que se entienda que contribuyen a resolver el problema económico que busca resolverse? Se citan claramente las fuentes de donde se obtiene la información de los #4 desenlaces? Si se escogieron datos de un estudio de Desenlaces efectividad individual, se justificó que esa 19 información es suficiente y necesaria para No aplica responder el problema económico planteado? 20 Si se escogieron datos de un estudio de efectividad individual, fueron descritas las características de diseño del estudio? No aplica Si se utilizaron datos estimados basados 21 en síntesis de evidencia, se explica claramente qué métodos fueron utilizados #5 para la selección de los estudios incluidos? 21

9 Sección N Criterio Valoración Observaciones Página 22 Si se utilizaron datos estimados basados en síntesis de evidencia, se explica claramente qué métodos fueron utilizados #5 para la síntesis de los datos de efectividad 21 clínica? 23 Si los datos de valoración de estados de salud fueron obtenidos de la literatura, se #4 explican claramente las características de diseño del estudio citado, así como la #6 población sobre la cual fue desarrollado? 21 Si las valoraciones fueron directamente calculadas por el centro evaluador, se 24 Valoración describen claramente tanto la población No aplica como los métodos utilizados? 25 En caso de considerado una perspectiva diferente de la recomendada en el manual de evaluaciones económicas, se reportan separadamente y se discute la relevancia de, por ejemplo, pérdidas de productividad para el problema económico planteado? No aplica 26 La identificación de los recursos se presenta, como mínimo, reportando la información que se recomienda presentar de manera tabulada en el manual de evaluación económica? La medición de los recursos se presenta, 27 como mínimo, reportando la información que se recomienda presentar de manera #7 tabulada en el manual de evaluación económica? La valoración del uso de recursos y costos se presenta, como mínimo, 28 reportando la información que se Costos recomienda presentar de manera tabulada en el manual de evaluación económica? 29 La selección de la metodología para la medición de las cantidades y los costos unitarios de los recursos aparece # claramente justificada? 30 Se indican las fuentes consultadas y se justifica la fuente empleada? # Se explican claramente los ajustes de precios por inflación o por algún otro criterio? # En los caso en donde la identificación y 32 medición de los costos debe ser consultada #7 con expertos, dicha consulta fue realizada y se reporta dentro del estudio? La elección del tipo de modelo y su Modelamiento 33 respectivo diseño son justificados plenamente, de manera que queda clara su

10 Sección N Criterio Valoración Observaciones Página Presentación de resultados contribución a resolver el problema económico planteado? 34 La población o cohorte hipotética incluida en el modelo corresponde a la población objetivo que se describió anteriormente en #2 la pregunta de investigación? El modelo diseñado fue sometido a un 35 proceso de participación y deliberación con actores interesados? No aplica 36 Se describen con detalle todos los supuestos estructurales con los que fue #8 diseñado el modelo? 37 Se describen todos los métodos analíticos o ajustes que fueron hechos para el #8 desarrollo del modelo? Se reportan todos los parámetros del 38 modelo, como mínimo, con base en la presentación tabulada que se sugiere en el #8 manual de evaluación económica? Se citan claramente las fuentes de donde 39 se obtuvo información y, en caso de haberla extraído de literatura gris, la inclusión de esta información estuvo debidamente justificada? Con la información que se incluyó en el modelo, es posible afirmar que no se 40 excluyó información relevante para contribuir con la solución del problema #8 económico planteado en el estudio? (Validez interna) Los datos que alimentan el modelo, así como las ecuaciones que haya sido necesario diseñar, fueron correctamente #8 41 diligenciadas y programadas en el software de programación o en la hoja de cálculo que haya sido utilizada para tal fin? (Validez interna) Con la información reportada en la evaluación económica, es posible garantizar la replicabilidad del modelo #8 42 matemático? (Validez externa) Los autores entregaron el modelo en Excel, TreeAge u otro software que permita verificar los cálculos? Se reportan los resultados del caso base, 43 como mínimo, con base en la presentación tabulada que se sugiere en el manual de evaluación económica? 44 Se reportan los resultados con descuento, como mínimo, con base en la presentación 22-24

11 Sección N Criterio Valoración Observaciones Página Análisis de incertidumbre y heterogeneidad Discusión tabulada que se sugiere en el manual de evaluación económica? 45 Los resultados contribuyen a resolver el problema económico planteado en el #9 estudio? La selección de las variables incluidas en los análisis de sensibilidad se justifica de #10 manera clara y detallada? Los análisis de sensibilidad 47 determinísticos se acompañan de una gráfica de tornado y sus resultados se interpretan claramente? Los parámetros de las distribuciones de 48 probabilidad son informados, como mínimo, con base en la presentación tabulada que #10 se sugiere en el manual de evaluación económica? Los resultados de los análisis de sensibilidad probabilísticos se acompañan 49 de curvas de aceptabilidad, de diagramas de dispersión de las simulaciones de la RCEI, y sus resultados son claramente interpretados? Se presentan las diferencias entre los 50 resultados que se presentan dependiendo No aplica de cada subgrupo de pacientes? Los resultados de los análisis de 51 sensibilidad o de heterogeneidad contribuyen a resolver el problema # económico planteado en el estudio? Se presenta una descripción de los resultados más importantes de la 52 evaluación económica, a la luz de su # contribución para resolver y concluir el problema económico planteado en el estudio? Se describen de manera clara las 53 limitaciones de la evaluación económica, así como la factibilidad de generalizar los resultados del estudio? Se contrastan los resultados de la 54 evaluación económica, con estudios similares previamente publicados en la # literatura científica? Se plantean consideraciones éticas y de 55 equidad dentro de la discusión de No aplica resultados de la evaluación económica?

12 Comentario #1 Si bien no es explícito el uso de la estrategia PICOT, resulta claro que se la utilizó para formular la pregunta de investigación. Comentario #2 Respecto a la elección de la población objeto de estudio no se justifica la elección de pacientes mayores de 65 años, más aun cuando se menciona en la introducción (pg. 9) que la EPOC afecta a 9% de los colombianos mayores de 40, así sea en niveles leves o moderados. Comentario #3 No están suficientemente justificadas las tecnologías de intervención y comparadores. Sólo se menciona que las terapias de acción prolongada no han sido incluidas en el plan de beneficios de salud de Colombia, a pesar de la recomendación en la estrategia GOLD. Actualmente, los pacientes con EPOC en Colombia deben hacer que sus prescripciones sean aprobadas por el Servicio de Salud basados en un análisis caso a caso. (pg. 9 del reporte de evaluación económica). Comentario #4 No se determinan con claridad las fuentes de donde se obtiene la información de los desenlaces, por lo menos en la sección de metodología, p. 11. Sin embargo, en la pg. 21 en la sección de modelamiento se dice que la efectividad se evaluó en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) de acuerdo con la severidad de la EPOC, citando el estudio de Rabe et al. (2007), (1). No obstante, no es claro qué valoraciones de AVAC se obtuvieron de esa referencia. Comentario #5 Se afirma que la eficacia, basada sobre la mejoría inicial de VEF1, y las medidas de resultados se estimaron por meta análisis de estudios publicados de comparaciones entre Glicopirronio (una vez al día) frente a Bromuro de Tiotropio y dosis de combinaciones fijas (6-9). Pg. 21. Sin embargo, se utilizaron datos estimados basados en síntesis de evidencia pero no se explica qué métodos específicos fueron utilizados para la selección de los estudios incluidos, ni la síntesis de los datos de efectividad clínica. Se recomienda que el documento de la evaluación económica contenga una explicación sobre la forma de síntesis de los datos clínicos. Comentario #6 Los datos de valoración de estados de salud fueron obtenidos de la literatura, específicamente de (1) pero no se explican las características de diseño del estudio citado, así como la población sobre la cual fue desarrollado. Comentario # 7 La identificación, medición y valoración de recursos se presenta según lo recomendado en el manual de evaluación económica. Sin embargo hay situaciones que aclarar: La metodología para la medición de las cantidades y los costos unitarios de los recursos no está justificada.

13 En la pregunta de investigación y en la formulación de las intervenciones objeto de evaluación se deja claro que se trata del glicopirronio, pero a la hora de medir los costos se utiliza la asociación indacaterol/glicopirronio en la tabla de la pg. 12, que es completamente distinta al glicopirronio solo. Por lo tanto, no queda claro si se trabajó con sólo glicopirronio o con la asociación indacaterol/glicopirronio, lo que en cualquier caso genera inconsistencias. Se dice que del tiotropio se suministran dos tabletas diarias al paciente pero sólo se contabiliza, en términos anuales, el suministro de una para un total anual de 366 tomas (ver cuadro 3.4.1, pg. 12). Este error se repite en la tabla de la pg. 16. En relación con identificación, medición y valoración de recursos asociados a mantenimiento por severidad de la EPOC y del manejo de la exacerbación severa (hospitalización), se dice que fueron tomados de una revisión de las historias clínicas de los pacientes que habían consultado al Hospital Universitario de tercer nivel (pg. 12). Dicho proceso probablemente debió estar asesorada por algún tipo de experto que determinara qué recursos se incluyeron y en qué cantidades, pero no reporta que dicha consulta haya sido realizada. El documento no presenta información suficiente para determinar con claridad cómo se realizó el ejercicio de consulta al Hospital Universitario de tercer nivel que se menciona. No se explica si hubo o no los ajustes de precios por inflación o por algún otro criterio a lo largo del horizonte temporal de cinco años de la evaluación. Comentario #8 El modelo presentado adolece de los siguientes problemas: No se describen los supuestos estructurales con los que fue diseñado el modelo. No se describen los métodos analíticos o ajustes que fueron hechos para el desarrollo del modelo. No se reportan los parámetros del modelo, en particular las probabilidades de transición entre estados. No se explica qué es un «mirror state». Con la información que se incluyó en el modelo, no es posible afirmar que no se haya excluido información relevante para la solución del problema económico planteado en el estudio ni tampoco es posible garantizar la replicabilidad del modelo matemático, puesto que no se entregó un modelo en Excel, TreeAge u otro software que permita verificar los cálculos. Comentario #9 Si bien los resultados contribuyen a resolver el problema económico planteado en el estudio, hay que leerlos a la luz de lo expresado en el Comentario #8. Comentario #10 El análisis de sensibilidad presentado adolece de los siguientes problemas: No se establece qué variables se seleccionaron para hacer los análisis de sensibilidad ni se justificó su inclusión en el mismo. No se presentaron ni justificaron los parámetros de las distribuciones de probabilidad.

14 Si bien los resultados de los análisis de sensibilidad o de heterogeneidad contribuyen a resolver el problema económico planteado en el estudio, hay que leerlos a la luz de lo expresado en el Comentario #8. Comentario #11 La discusión de resultados se limita a decir que Las limitaciones de este estudio radicaron en la carencia de un mayor número de estudios comparativos cabeza a cabeza. (pg. 26) pero no muestra qué implicaciones tiene ello en la evaluación y como se abordaron para subsanar o limitar tal limitación y en esa medida, no se explica si es posible o no generalizar los resultados del estudio. En cuanto al contraste de los resultados con otros resultados de la evaluación económica, con estudios similares previamente publicados en la literatura científica, se menciona Un análisis de costo efectividad realizada en Suecia y España, de glicopirronio vs. tiotropio muestran que Glicopirronio es una alternativa costo efectiva desde la perspectiva del sistema de salud sueco y costo ahorrador para el caso español. Pero no se cita el estudio ni se dice por qué ese resultado en Suecia y España es relevante para el caso colombiano. Conclusión Luego de llevar a cabo la revisión de calidad del reporte de la evaluación de efectividad y seguridad del glicopirronio comparado con los agonistas de los receptores beta 2 o anticolinérgicos de larga acción, para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y de la revisión del reporte de su respectiva evaluación económica, se llegó a la decisión de que dada la calidad técnica de esta ETES, es posible garantizar la reproducibilidad de los métodos y reducir la incertidumbre de sus conclusiones si se realizan ajustes a lo largo de las etapas del desarrollo de las evaluaciones. Por lo tanto, se recomienda que esta ETES continúe en el proceso completo de apreciación crítica y socialización con actores clave. Referencias 1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med Sep 15;176(6):