INSTITUTO GULTEMLTECO DE SEGURIDD SOCIL UNIVERSIDD SN CRLOS DE GUTEML FCULTD DE CIENCIS MÉDICS CENTRO DE INVESTIGCIONES DE CIENCIS DE L SLUD CJ COSTRRICENSE DEL SEGURO SOCIL FUNDCIÓN IHCI COLBORCIÓN COCHRNE OPS-OMS GERENCI Lic. lfred Rland Del Cid Pinills SUBGERENCI DE PRESTCIONES EN SLUD Dr. Carls Enrique Martínez Dávila 1
GRDECIMIENTOS GRUPO DE DESRROLLO: Hspital General de ccidentes Dr. René Olivet Espina, Jefe del Servici de Medicina Interna COORDINDOR Dr. Gabriel Murga Gutiérrez, Jefe Servici de Cirugía de Clumna E. P. Leticia Mlina de Rnquill, Jefe de Enfermería, Cnsulta Externa Licda. Pala Oliva de Meckler, QQ FF Crdinadra Servici de UNIDOSIS. REVISORES: Dr. Carls René Ray Flres, Jefe de Servici de Clumna HG Dr. Edwin Fernández, Médic especialista clumna HG fundamentadas en MEDICIN BSD EN L EVIDENCI: Crdinadr Dr. Plini Dardón Guzmán, Médic uditr, Dept. uditria de Servicis de Salud Licda. Rssina Zuchini, Crdinadra de Unidsis Licda. Mónica Selman de Zepeda, Jefa de Sección de sistencia Farmacéutica Dr. Jsé Fernand Ortiz lvarad, Jefe de la Sección de Epidemilgía Dr. Jsé María del Valle Catalán, sistente de Dirección, SPS sesres externs: Dr. Erwin Humbert Calgua Guerra, Prfesr Investigadr CICS, F. CCMM USC Dr. Luis Manuel López Dávila, Prfesr Investigadr CICS, F. CCMM USC Licda. Juanita Mejía de Rdríguez, Cnsultra OPS/OMS sesr internacinal: Dr. Mari Tristán, Directr Fundación IHCI, Clabración Cchrane 2
Prólg La Medicina Basada en Evidencia cnsiste en la integración de la experiencia clínica individual de ls prfesinales de la salud cn la mejr evidencia prveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se cnvertiría en una tiranía, per sin la investigación científica quedaría inmediatamente caduca. En esencia, pretende aprtar más ciencia al arte de la medicina, y su bjetiv cnsiste en cntar cn la mejr infrmación científica dispnible -la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizad que valra la frtaleza slidez de la evidencia asciada cn resultads btenids de una intervención en salud y se aplica a las pruebas estudis de investigación. Niveles de evidencia: Tabla N. 1* Grad de Recmendación Nivel de Evidencia 1a 1b 1c Fuente Revisión sistemática de ensays clínics aleatris. Ensay clínic aleatri individual. Eficacia demstrada pr ls estudis de práctica clínica y n pr la experimentación. (ll r nne**) B 2a Revisión sistemática de estudis de chrtes. 2b 2c 3a 3b C 4 Estudi de chrte individual aleatris de baja calidad. y ensays clínics Investigación de resultads en salud, estudis eclógics. Revisión sistémica de estudis cas-cntrl, cn hmgeneidad. Estudis de cas cntrl individuales. Series de cass, estudis de chrtes y cas-cntrl de baja Calidad. D 5 Opinión de experts sin valración crítica explícita. * Centr de Medicina Basada en la Evidencia de Oxfrd. **ll r nne (Tds ningun): Se cumple cuand tds ls pacientes mueren antes de que el medicament esté dispnible, per alguns ahra sbreviven; cuand alguns pacientes mueren antes de que el medicament esté dispnible, per ahra ningun muere cn el medicament. 3
Ls grads de recmendación sn criteris que surgen de la experiencia de experts en cnjunt cn el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el benefici net en las cndicines lcales. Tabla N.2 Significad de ls grads de recmendación Grad de Recmendación B C D Significad Extremadamente recmendable. Recmendable favrable. Recmendación favrable, per n cncluyente. Crrespnde a cnsens de experts, sin evidencia adecuada de investigación. Indica un cnsej de Buena Práctica clínica sbre el cual el Grup de Desarrll acuerda. 1a Las GUÍS DE PRÁCTIC CLÍNIC BSDS EN L EVIDENCI, sn ls dcuments en ls cuales se plasman las evidencias para pnerlas al alcance de tds ls usuaris (médics, paramédics, pacientes, etc.). En ellas, el lectr encntrará al margen izquierd de ls cntenids, el Nivel de Evidencia 1a (en númers y letras minúsculas, sbre la base de la tabla del Centr de Medicina Basada en la Evidencia de Oxfrd) de ls resultads de ls estudis ls cuales sustentan el grad de recmendación de buena práctica clínica, que se anta en el lad derech del text (siempre en letras mayúsculas sbre la base de la misma tabla del Centr de Medicina Basada en la Evidencia de Oxfrd) sbre ls aspects evaluads. Las Guías, desarrllan cada temática seleccinada, cn el cntenid de las mejres evidencias dcumentadas lueg de revisines sistemáticas exhaustivas en l que cncierne a estudis sanitaris, de diagnóstics y terapéuticas farmaclógicas y tras. La GUÍ DE BOLSILLO es una parte de la guía, que resume l más relevante de la entidad cn relación a 4 aspects: 1. La definición de la entidad, 2. Cm se hace el diagnóstic, 3. Su terapéutica y 4. Las recmendacines de buenas prácticas clínicas fundamentales, riginadas de la mejr evidencia N se pretende cn ésta guía describir un prtcl de atención dnde tds ls punts deban estar incrprads sin mstrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecid de acuerd cn la mejr evidencia existente. 4
Las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia que se revisarn para la elabración de esta guía, fuern analizadas mediante el instrument GREE (pr las siglas en inglés de ppraisal f Guidelines, Research and Evaluatin fr Eurpe), el cual evalúa tant la calidad de la infrmación aprtada en el dcument cm la prpiedad de alguns aspects de las recmendacines, l que permite frecer una valración de ls criteris de validez aceptads en l que hy es cncid cm incluyend credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del prces, actualización prgramada y dcumentación. El grup de trabaj ha encntrad, a l larg del prces de elabración, diversas dificultades, tant desde el punt de vista metdlógic cm lgístic, que n permiten tdavía alcanzar tds ls bjetivs planteads en este instrument GREE. Estas dificultades parecen ser cmunes a diferentes grups de elabración de Guías de Práctica Clínica en el mund y afectan principalmente a ls aspects siguientes: participación activa de ls pacientes, análisis de csteefectividad, fase pilt previa a su publicación definitiva, criteris de evaluación y auditria. Pr falta de infrmación, n es sencill hacer un análisis de csts. El Prgrama de Elabración de Guías de Práctica Clínica intenta ser una herramienta de ayuda a la hra de tmar decisines clínicas, per n las reemplaza. En una Guía de Práctica Clínica (GPC) n existen respuestas para tdas las cuestines que se plantean en la práctica diaria. La decisión final acerca de un particular prcedimient clínic, diagnóstic de tratamient dependerá de cada paciente en cncret y de las circunstancias y valres que estén en jueg. De ahí, la imprtancia del prpi juici clínic. Sin embarg, este prgrama también pretende disminuir la variabilidad de la práctica clínica y frecer, tant a ls prfesinales de ls equips de atención primaria, cm a ls del nivel especializad y a ls prfesinales que trabajan pr cuenta prpia, un referente en su práctica clínica cn el que pder cmpararse. 5
INDICE DE CONTENIDOS Página Guía de Blsill 1 1 Intrducción 14 1.1. Objetivs de la Guía 16 2 Cntenid: 17 2.1. Definicines 17 2.2. Epidemilgía 19 2.3. Mngrafía 19 2.3.1. Histria clínica 20 2.3.2. Examen físic 20 2.3.3. Estudis de labratri y gabinete 21 2.3.4. Criteris diagnóstics 22 2.3.5. Resumen de tratamients recmendads 25 2.3.6. Prevención de recurrencias 30 3 Implementación y análisis del desempeñ 32 4 Infrmación para el us racinal de medicaments 33 5 anexs 37 I lgritms 37 claracines al lgritm 39 II breviaturas 42 III Tablas de niveles de evidencia 43 IV Recmendacines del grup de desarrll 44 V Bibligrafía 45 VI Declaración de intereses 46 VIII Fecha de elabración y revisión 46 IX ctualización 46 6
Resumen del Prces Diagnstic Recmendad paciente en un de ests tres grups; a) psible enfermedad sistémica (infección, cáncer, Osteprsis etc.) b) cmprensión radicular que requiere valración Quirúrgica. c) lumbalgia inespecífica. Señales de alerta sn: a) Para enfermedad sistémica: dlr que aparece pr primera vez antes de ls 20 ó después de ls 55 añs, dlr n influid pr psturas, mvimients y esfuerzs, dlr exclusivamente drsal, déficit neurlógic difus, impsibilidad persistente de flexinar 5 grads la clumna vertebral, defrmación estructural (de aparición reciente), síntmas generales (mal estad general, pérdida de pes, fiebre,) antecedentes de traumatism reciente, cáncer us de crticides (steprsis) drgas pr vía parenteral, inmundepresión SID. b) Para derivación a cirugía: GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia 1. Para derivación inmediata y urgente: Paresia relevante, prgresiva bilateral, pérdida de cntrl de esfínteres de rigen neurlógic, anestesia en silla de mntar (psible síndrme de la cla de caball) 2. Para derivación a valración quirúrgica: dlr radicular (n lumbar): Cuya intensidad sigue siend intlerable pese a la aplicación durante 6 más semanas de tds ls tratamients n quirúrgics recmendads (psible hernia discal cn criteris quirúrgics). 7
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia Que aparece sl a la ambulación y la limita, requiere flexión sedestación para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamient cnservadr y se acmpaña de imágenes de estensis espinal sintmática. Si existe alguna señal de alerta, evaluar prescribir las pruebas cmplementarias prtunas (radigrafía simple y dinámicas cn el paciente parad, Tmgrafía xial Cmputarizada (TC), Resnancia Magnética (RM), centellgrama óse de cuerp reginal de cuerp enter SPECT- (pr sus siglas en inglés: Single Phtn Emissin Cmputed Tmgraphy), según el cas l amerite. Si sspecha cmpresión radicular, discitis cáncer, la RM es la mejr pción. Si n hay ninguna señal de alerta, puede asumir que el paciente tiene una lumbalgia inespecífica. En ese cas se recmienda tratar directamente al paciente de acuerd a las recmendacines de esta Guía, sin pedir antes pruebas cmplementarias. La existencia de imágenes de degeneración discal, esclisis, espndilsis, Lumbalgia inespecífica (se bservan cn frecuencia en sujets sans y asintmátics). Su existencia n cambia el tratamient. Se recmienda evaluar la evlución del paciente en unas (2-6) semanas. Si en ese perid el paciente n ha mejrad, se recmienda: a. Vlver a evaluar la existencia de señales de alerta b. Evaluar si el paciente presenta signs de mal prnóstic funcinal. c. Valrar la psibilidad de mdificar la actitud diagnóstica de pasar al siguiente escalón terapéutic de acuerd cn las recmendacines de esta Guía. Repetir periódicamente este prces tantas veces cm sea precis Para el diagnóstic de la lumbalgia inespecífica, n se recmiendan: La electrmigrafía. Las pruebas terapéuticas de prvcación (infiltracines facetarias cn anestésics la discgrafía). Las pruebas quirprácticas de mvilidad y palpación vertebral. 8
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia RESUMEN DE LOS TRTMIENTOS RECOMENDDOS 1. Dar infrmación psitiva y tranquilizadra al paciente: La lumbalgia inespecífica n se debe a ninguna enfermedad grave subyacente ni a una alteración estructural irreversible que cnlleve su persistencia reaparición. Si n hay signs que indiquen que su resultad va a mdificar el tratamient n realizarlas. ls pacientes cn dlr de mens de 2 semanas de duración: la lumbalgia aguda tiene buen prnóstic y en la mayría de ls cass desaparece en uns días, cm máxim, semanas. Recmendar al paciente que evite el reps en cama y acnsejarle que mantenga el mayr grad de actividad física que le permita el dlr (incluyend el trabaj, si es psible). 2. Si la intensidad del dlr l requiere, prescribir fármacs previs, el rden recmendad es: a. Paracetaml; entre 650 y 1000 mg cada 6 hras b. durante mens de 3 meses. c. ntiinflamatris (pautads) más una tanda de mirrelajantes mantenids durante n mens de 1 semana. 3. Si detecta signs de mal prnóstic funcinal se recmienda: a) Intentar mdificarls habland cn el paciente. b) plicar prgramas educativs breves que estén dispnibles en su ámbit y se centren en el manej activ. Darle una dirección de Internet cn infrmación fiable de este tip (www.espalda.rg). c) partir de las 4 a 6 semanas valrar pasar al numeral 7 de tratamient si ls signs sn múltiples y graves y el paciente está en situación labral ptencialmente activa al numeral 9. 4. Prescribir ejercici a partir de la 2ª a 6ª semanas. N se recmienda prescribirl antes de que la lumbalgia la exacerbación hayan alcanzad esa duración, pues antes es ineficaz y puede exacerbar el dlr, per sí a partir de entnces. 5. Prescribir escuela de espalda a ls pacientes a partir de las 4 a 6 semanas de dlr, especialmente si se presentan signs de mal prnóstic funcinal, per escuela centrada en el mvimient activ (prmción de la actividad física, el mantenimient reinici tempran de la actividad en cas de dlr, etc.) y n sl cn higiene pstural y ergnmía. 9
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia 6. Prescribir fármacs de segunda línea: ntidepresivs tricíclics cuatricíclics a dsis analgésicas (esté n deprimid el paciente). Se recmienda una dsis equivalente a 10-25 mg, de amitriptilina cada 12 hras. N se recmiendan ls inhibidres selectivs de la recaptación de sertnina, pues carecen de efect analgésic. 7. Prescribir tratamient psiclógic cgnitiv-cnductual a: Pacientes cn lumbalgia intensa de más de 3 meses de duración si: a. Presentan signs psicsciales de mal prnóstic funcinal, b. tratamient psiclógic y el ejercici btienen ls misms resultads cn mens riesg). c. Pacientes cn lumbalgia a partir de las 6 semanas de evlución, per sl si existen (múltiples y graves) signs psicsciales de mal prnóstic funcinal y el paciente está en una situación labral ptencialmente activa (en ess pacientes, este tratamient aprta ventajas esencialmente en el retrn al trabaj) 8. Prescribir fármacs de tercera línea: Opiáces (preferentemente tramadl cmpuests de liberación lenta, en pacientes cn exacerbacines intensas de lumbalgia crónica que n respndan a ls tratamients anterires. Se recmienda que ls piáces sean manejads pr médics habituads a usarls. 9. Prescribir prgramas rehabilitadres multidisciplinaris (que incluyan medicación prpia de Unidades del Dlr, prgramas educativs, ejercici y tratamient psiclógic, y sean aplicads de manera crdinada pr cm mínim un médic, un psicólg y un fisiterapeuta) a ls pacientes cn lumbalgia de más de 3 meses de evlución y en situación labral ptencialmente activa, en ls que hayan fracasad tds ls tratamients mndisciplinaris previs y, a causa de su lumbalgia, estén gravemente afectads en su salud física y psiclógica, en su capacidad labral y en su calidad de vida. TECNOLOGIS NO RECOMENDDS PR EL TRMIENTO DE L LUMBLGI Ls dats actualmente dispnibles n permiten recmendar las siguientes tecnlgías: 10
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia Fármacs: Crticides, gabapentina, INES tópics, antidepresivs que actúen pr inhibición selectiva de la recaptación de sertnina, fármacs anti-tnf (factr de necrsis tumral). Electrterapia: Crrientes interferenciales, láser, nda crta, ultrasnid, termterapia (calr), estimulación eléctrica percutánea (TENS pr sus siglas en inglés Transcutaneus Electrical Nerve Stimulatin). Prcedimients físics: Tracción, masajes, crsés, y fajas lumbares, manipulacines vertebrales, acupuntura, reps en cama (que está específicamente desacnsejad). Infiltracines: Infiltracines facetarias, transdiscales, sacrilíacas en punts gatill. Infiltracines esclersantes (prlterapia), de txina btulínica, Oznterapia, Blques nerviss cn crticides e infiltracines epidurales cn crticides (estas últimas recmendables en cas de dlr radicular pr hernia discal, per n en cass de lumbalgia inespecífica). PREVENCIÓN DE L PRICIÓN O RECURRENCI DE L LUMBLGI: 1. Prescribir ejercici físic. Cualquier tip de ejercici físic tiene efect preventiv y n hay dats para recmendar tips e intensidades cncretas. 2. En cas de episdis recurrentes persistentes, valrar la recmendación de prgramas mixts de aprendizaje de cncepts de higiene pstural en el trabaj y ejercici. N se deben recmendar Escuelas de espalda basadas sl en aspects de cuidads psturales. 3. N hay fundament científic para recmendar para la prevención de la lumbalgia la manipulación vertebral, suelas plantillas alzas (en cas de dismetría de ls miembrs inferires). Tampc el us de cinturnes fajas lumbares. Tampc hay evidencia científica para recmendar ningún tip de silla clchón cn fines preventiv, aunque ls síntmas persistentes mejran más cn un clchón de resistencia intermedia que cn un muy firme. 4. En el cas de ls trabajadres, cuant más se prlngue la baja mayr es el rieg de invalidez persistente. Es cnveniente acelerar tant cm sea psible el retrn al trabaj, aun sin esperar a que haya desaparecid cmpletamente el dlr y aunque sea precis, que cn ese fin, transitriamente las cndicines y características ergnómicas de ls puests sean mdificadas. Ls prgramas que cmbinan educación sanitaria activa cn ejercici y medidas ergnómicas y rganizativas que invlucren a ls trabajadres pueden tener efect, prbablemente discret. UNQUE NINGUN DE ESS MEDIDS H RESULTDO SER EFECTIV CUNDO SE PLICN ISLDMENTE. 11
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia Lumbalgia Hay señales de alerta? Para derivación a cirugía () Para afección específica (B) Justifica pedir pruebas cmplementarias? Si N Derive a cirugía específica Resultads: cn patlgía Resultads: sin patlgía Lumbalgia inespecífica > 95% Tratamient específic Evitar reps en cama Infrmar (c) desdramatizar Fármacs de 1ª línea (D) Mantener > actividad psible Reslución/mejría relevante en 2 semanas? N: Reevalúe y B Si: Ejercici preventiv (E) Hay señales de mal prnóstic funcinal (G)? N educativs breves (H) cgnitivcnductual (I) 12
GUI DE BOLSILLO de Lumbalgia Reslución/mejría relevante? N: Reevalúe, B y G Si: Ejercici preventiv (E) Más valre: Ejercici (E) Escuela de la espalda (J) ntidepresivs (K) Reslución/mejría relevante? N: Reevalúe, B y G Si: Ejercici preventiv (E) Más valre: Opiáces (M) Reslución / mejría relevante? N: Reevalúe, B y G Si: Ejercici preventiv (E) Dispnible tratamient cgnitiv-cnductual cn ejercici? Si N Prescribir N Criteris para cirugía? (O) Si Si mejría N mejría rtrdesis n instrumentada (O) Ejercici preventiv (E) Reslución? Prgramas multidisciplinaris (P) N Si 13
1 INTRODUCCION El dlr lumbar es una causa imprtante de discapacidad. Ocurre en prprcines similares en tdas las culturas, perturba la calidad de vida y el desempeñ del trabaj, y es el mtiv más frecuente de cnsulta médica. Pcs cass de dlr de espalda se deben a causas específicas; la mayría sn inespecífics. El dlr de espalda agud es la presentación más cmún y generalmente desaparece espntáneamente antes de tres meses, cn independencia del tratamient. La lumbalgia crónica cnstituye un prblema más cmplicad, que, a menud, se acmpaña de un marcad cmpnente psiclógic: insatisfacción en el trabaj y aburrimient. El dlr crónic es diagnsticad a veces cm fibrmialgia, una dlencia circunscrita a ls entrns urbans (pues n se diagnstica en medis rurales) y que n difiere materialmente de tras frmas de dlr crónic generalizad. unque ls síntmas se suelen atribuir a las prtrusines discales detectadas radigráficamente, rara vez es ésa la causa del dlr, que pr l general n se ve aliviad pr la cirugía. La naturaleza y el curs generales de la lumbalgia demuestran que existe una visión limitada de su prevención, ls mecanisms primaris causales permanecen indeterminads, n existe un enfque adecuad para la prevención de la lumbalgia sus recaídas. Ls tratamients sn enfcads generalmente en disminuir ls síntmas clínics, sin tmar en cuenta la prevención (1). Necesidad y destinataris de esta guía: Necesidad de la guía sbre lumbalgia aguda y crónica. La lumbalgia inespecífica es la principal causa de gast públic pr cncepts asistenciales y labrales. La padece en algún mment de la vida hasta el 80 % de la pblación general, y cada añ genera en países eurpes un cst equivalente aprximadamente entre 1.7 y 2.1 del prduct intern brut. Están dispnibles muchas tecnlgías diagnsticas y terapéuticas para el manej clínic de ls pacientes cn lumbalgia inespecífica. unque existe una imprtante presión de la industria de ls prfesinales implicads en cada cas para fmentar el us de cada una de esas tecnlgías, muy pcas han sid evaluadas cn métds científicamente valids y tdavía mens, han demstrad ser eficaces, efectivas y seguras eficientes. sí, dependiend de la capacidad de presión de las partes interesadas en cada tecnlgía, es muy variable de un ámbit a tr la frecuencia cn la que cada prcedimient es usad. 14
Ls dats dispnibles sugieren que el us habitual de algunas de esas tecnlgías esta injustificad y genera mlestias y riesgs innecesaris a ls pacientes, y csts superflus a ls sistemas nacinales de salud. Tan alarmante cm la falta de estudis científics valids sbre alguns aspects del manej clínic de la lumbalgia, es que la práctica clínica habitual n parece basarse estrictamente en ls resultads de ls realizads. Ls dats dispnibles sugieren que se abusa de prcedimients cuys beneficis y riesgs sn incierts, mientras que se infrautilizan trs que han demstrad ser más eficaces, segurs, efectivs y/ eficientes. Pr ell, en ls últims añs se han desarrllad en diverss países guías de práctica clínica para la lumbalgia inespecífica. 5 Sin embarg las guías de práctica clínica existentes iniciales adlecen de varis prblemas: Se refieren exclusivamente a la lumbalgia aguda que tiende a la reslución espntánea y desaparece pr sí misma en 1 mes en más del 70 % de ls cass. Ls estudis dispnibles demuestran que el impact de la lumbalgia sbre la incapacidad y la merma de calidad de vida depende más de su duración que de su intensidad, pr l que ls cass crónics sn ls que generan mayr sufrimient en ls pacientes y elevan ls csts sanitaris. Se ha tmad pc en cuenta las medidas enfcadas a la prevención de la lumbalgia y a su recurrencia. Pr últim ls csts que genera el 70 % de ls pacientes cn lumbalgia aguda representan mens del 25 % del ttal de ls csts que se derivan de la afección. Pr tds ests mtivs, el verdader prblema médic, scial y ecnómic es la lumbalgia crónica cuy manej clínic n era abrdad en las guías que inicialmente fuern elabradas para lumbalgia. Cn ests antecedentes se pus especial atención en la elabración de esta guía para que fuera cmpleta y que incluyera recmendacines referidas a la prevención de la lumbalgia y al manej de ls cass aguds y crónics que cubriera tant el ámbit de atención primaria cm especializada. Ya que la lumbalgia es una de las principales causas de cnsulta en nuestr sistema de salud, esta guía está dirigida a ls prfesinales de salud del 1º y 2º nivel de atención de salud sbre la prevención y el tratamient de ls pacientes cn lumbalgia aguda y crónica. 5 15
1.1. OBJETIVOS: Objetiv General: El bjetiv general de la presente guía es establecer ls criteris técnics y recmendacines basadas en la evidencia actual, sbre la lumbalgia aguda y crónica, la efectividad de ls tratamients, mejrar ls estándares de calidad de la atención de la salud y prpiciar la integración terapéutica de prgramas especiales para prmver el us eficiente y racinal de ls recurss. Objetivs Específics: Detectar signs y síntmas de alarma que sugieran tras patlgías. 1. Identificar hallazgs neurlógics y anatómics que requieran atención pr especialistas. 2. Evaluar las limitacines funcinales que puedan ser secundarias al padecimient. 3. Elegir la mejr pción para el manej. 4. Incrprar al paciente cn lumbalgia l más prnt psible a sus actividades ctidianas y labrales. 5. Evitar las secuelas del dlr lumbar. 6. Reducir el impact ecnómic del padecimient. 7. Prmver medidas encaminadas a la prevención de la lumbalgia aguda y sus recurrencias. 16
2 CONTENIDO 2.1. Definicines Qué es Lumbalgia? Lumbalgia, definicines y clasificación: Lumbalgia es el dlr entre la parte inferir de las cstillas y el límite inferir de ls glútes. La lcalización anatómica se encuentra ilustrada en la revisión de Jensen [Jensen, 2004]. Lumbalgia Simple: es la lumbalgia que n puede ser atribuida a ninguna patlgía específica, cmúnmente llamada, lumbalgia n especifica, n cmplicada simplemente lumbalgia. La lumbalgia es simple dlr mecánic en el sentid en que este puede variar cn la pstura cn la actividad y varía en el transcurs del tiemp en respuesta a cambis de actividades del tratamient. [Waddell, 2004]. Dlr Radicular: dlr debid a irritación nervisa, la lumbalgia puede currir cn sin cmpresión radicular. Ciática: es un términ usad para describir dlr y sensación de adrmecimient que van desde ls glútes, parte psterir de la pierna y hacia la pantrrilla y la punta del pie. Ests síntmas sn causads pr irritación del nervi ciátic. dicinalmente el dlr n específic prveniente del área lumbar puede ser referid en la distribución del nervi ciátic. La lumbalgia es clasificada cm: guda: si esta ha durad mens de 6 semanas. Sub-guda: si esta ha durad de 6 a 12 semanas. Crónica: si esta ha durad más de 12 semanas. La Lumbalgia tiende a seguir un curs que fluctúa en días, semanas y meses. N siempre es psible distinguir entre un nuev event agud y una exacerbación del prces crónic El dlr crónic y la discapacidad frecuentemente están disciads del prblema físic riginal. [van Tulder et al, 2004]. 17
Incapacidad: definición y distinción del dlr. Incapacidad es la limitación de la actividad. unque el dlr y la incapacidad van man a man, n sn l mism y si se falla en distinguir un del tr, tendrá mayr impact sbre el manej. El dlr es un síntma, mientras la incapacidad es percibida cm una restricción de la función. [Waddell, 2004] (guía inglesa). 2.2. Epidemilgía: La prevalencia de dlr de espalda es reprtada cerca del 70 % en ciudades industrializadas, la prevalencia en un añ es cerca del 14 al 45 % y la incidencia en adults se encuentra cerca del 56 % pr añ. El pic de prevalencia curre entre ls 35 y 55 añs. Ls síntmas, ls hallazgs patlógics clínics y las imágenes radilógicas se crrelacinan pbremente. N hay crrelación entre ls hallazgs neurlógics patlógics en cerca del 85 % de las persnas, un 4 % de las persnas vistas cn dlr de espalda presentan fracturas pr cmpresión y cerca del 1 % neplasias. La espndilitis anquilsante e infeccines sn raras. La prevalencia del prlaps intervertebral de disc está cerca del 1 al 3 %. Ls factres de riesg n están muy clars. Ls rígenes sintmátics más frecuentemente reprtads sn trabaj físic pesad, flexión, trceduras, levantar csas pesadas, halar empujar, psturas estáticas vibracines. Ls factres de riesg psiclógic incluyen estrés, ansiedad, depresión, disfunción cgnitiva, insatisfacción y estrés mental en el trabaj. El dlr de espalda agud es usualmente aut limitad existe un prcentaje de recuperación del 90 % en 6 semanas, sin embarg del 2 al 7 % de la pblación desarrllan dlr crónic. Entre el dlr recurrente y crónic alcanzan cerca del 75 % al 85 % (5) de abstencinism en el trabaj. La lumbalgia aguda es un de ls principales diagnóstics de cnsulta en tdas las latitudes de cncentración humana. Cifras de Centrs cn estudis multicéntrics se aprximan a un 84 % de incidencia de prblema sbre td en pblación trabajadra. Después de un episdi inicial de lumbalgia inespecífica, del 44 al 78 % de ls pacientes sufren una recaída y del 26 al 37 % de ls pacientes reinciden en ausencia labral. 18
Existe pca evidencia científica de la prevalencia del dlr inespecífic de espalda. Las mejres estimacines sugieren que la prevalencia es de aprximadamente en 23 %, se estima que un 12 % de la pblación está inhabilitad pr espalda baja dlrsa. Las causas específicas de dlr sn pc cmunes y cnstituyen mens del 15 % del ttal de pacientes cn dlr de espalda. (Eurpean Guidelines fr the management f chrnic nn specific lw back pain) 2.3. Mngrafía: Definición y Diagnstic de Lumbalgia Inespecífica La lumbalgia inespecífica se define cm el dlr lcalizad entre el límite inferir de las cstillas y el límite inferir de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las psturas y la actividad física, suele acmpañarse de limitación dlrsa del mvimient y puede asciarse a dlr referid irradiad. El diagnóstic de lumbalgia inespecífica implica que el dlr n se debe a fracturas, traumatisms ni enfermedades sistémicas (cm espndilitis, afeccines infeccisas, vasculares, metabólicas, endcrinas neplásicas). ntiguamente la lumbalgia inespecífica se atribuía a alteracines de la estática dinámica de la clumna vertebral, cm la espndilsis, la espndillistesis, la esclisis, a lesines discales facetarias, cm la degeneración discal facetaria. Sin embarg, esas imágenes se bservan tan frecuentemente entre ls sujets sans cm entre ls sujets cn dlr. Se define lumbalgia inespecífica cm td aquel dlr lcalizad en la zna de referencia pr debaj de las cstillas hasta el límite inferir de las nalgas y n causad pr fractura, traumatisms directs enfermedades sistémicas, en el que n existe una cmprensión radicular demstrada y subsidiaria de tratamient quirúrgic (cm curre en una minría de cass de hernia discal sintmática estensis espinal sintmática). Describims el análisis diagnóstic inicial, las recmendacines y sugerencias para el tratamient del paciente cn cuadr de lumbalgia aguda llegand a cnclusines y recmendacines según el algritm adjunt y su guía respectiva. Cuand se llegan a realizar trs tips de diagnóstics, el paciente es derivad para tratamient específic. 19
2.3.1. Histria clínica Espalda baja dlrsa (Lumbalgia aguda): prximadamente ds tercis de ls adults sufren de espalda baja dlrsa, alguna vez en la vida; la verdad es que existe pca certeza en el enfque que se les da a ests pacientes ya que generalmente el dlr n es especific y el diagnstic precis, n es psible de realizar n es necesari. En realidad ls episdis de dlr sn cmunes en la pblación y pr definición cmprenden mens de 3 meses de duración. Ls síntmas que caracterizan el dlr lumbar sn el dlr agud y el aument del tn muscular y rigidez, este dlr se caracteriza pr afectar el segment lumbar cn sin dlr en ls glútes y en las piernas, en general es difícil de lcalizar. En muy pcs cass se trata de una patlgía riesgsa. Si el dlr se irradia hacia la pierna distal a la rdilla deberán efectuarse estudis cmplementaris para descartar una hernia de disc. Estudis experimentales sugieren que el dlr pdría riginarse en varias estructuras espinales incluyend ligaments, facetas articulares, peristi vertebral, musculatura paravertebral y fascia, vass sanguínes, anill fibrs y raíces nervisas espinales. Quizás la causa más cmún sn lesines musculares y ligamentsas relacinads a prcess degenerativs de la edad, en ls discs intervertebrales y facetas articulares. 2.3.2. Examen Físic El examen clínic del paciente ns prprcina entre el 80 y 90 % del diagnóstic del paciente. Cn la valración de la marcha, pedestación, examen clínic y pruebas específicas, incluyend la prueba de Lasegue (extensión pasiva de la extremidad a 30 ), pruebas musculares, de reflejs, de sensibilidad y pruebas especiales, encntrams un panrama bastante ampli de hallazgs preliminares que sn la base de td el seguimient necesari para la reslución del prblema. Debid a que el diagnstic es pr exclusión, la evaluación diagnstica es siempre frustrante, tant para el médic cm para el paciente, ya que debe realizarse una investigación exhaustiva, es pertinente dirigir 3 imprtantes preguntas: 1. Esta el dlr causad pr una enfermedad sistémica. 2. Existen factres de distress scial y psicscial que puedan estar incrementand prlngand el dlr. 20