Intervencionismo Oncologico Hepatico Ricardo García Monaco Hospital Italiano Universidad de Buenos Aires Se trata de Oncologia mas que de Intervencionismo 1.-CLINICA: diagnostico, diagnostico diferencial, indicacion de tratamiento, etc. 2.-PRETERAPEUTICA: alternativas terapeuticas, evaluacion tactica y tecnica terapeutica, preparacion, etc. 3.-TERAPEUTICA INTERVENCIONISTA 4.-POST-TERAPEUTICA:Cuidados postoperatorios, etc. 5.-SEGUIMIENTO: Conducta futura con el paciente Surgical Resection Tumores hepaticos? TACE PERCUTANEO Alcoholizacion Termoablacion Intervencionismo ENDOVASCULAR Quimioembolizacion Radioembolizacion Embolizacon portal Trasplantation CHT RF Ablation PEI TUMORES HEPATICOS Metodos Percutaneos TECNICA ALCOHOLIZACION NECROSAR EL TUMOR HALO DE SEGURIDAD Alcoholizacion Termoablacion DESTRUCCION QUÍMICA DESTRUCCION FÍSICA 1
ALCOHOLIZACION HCC ALCOHOLIZACION Pre Post Intra INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Aguja Exclusivamente en HCC Tumor < 3cm Máximo de 3 nódulos? Sin indicación de Tx H Sin indicación de cirugía Otros tumores hepaticos Tumores > 4cm Enf. Extrahepatica Indicación de Tx H en HCC Alteraciones de la coagulacion TUMORES HEPATICOS Metodos Percutaneos NECROSAR EL TUMOR HALO DE SEGURIDAD DESTRUCCION QUÍMICA DESTRUCCION FÍSICA Alcoholizacion Termoablacion Ablacion tumoral percutanea Necrosis tumoral x termoablacion Aplicación localizada de energia en el tejido tumoral CALOR Radiofrecuencia, microondas, laser, HIFUS, electroporacion FRIO Crioterapia ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CORRIENTE ALTERNA AGITACIÓN IÓNICA CALOR POR FRICCIÓN Ablacion tumoral: Tecnica Guia de US o TC Anestesia general Ablacion tumor + margen 5-10mm Evitar daño x calor a organos vecinos DESHIDRATACIÓN CELULAR - NECROSIS POR COAGULACIÓN AUMENTO DE IMPEDANCIA Via de Abordaje Percutanea, Laparoscopica Cirugia a cielo abierto DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE CORRIENTE 2
TERMOABLACION HEPATICA: A QUIEN? HCC, METASTASIS SIN ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA LESIÓN FOCAL, NODULAR LESIÓN ÚNICA O MULTINODULAR (MAX 3?) TAMAÑO MENOR A 5 CM? CONTRAINDICACIÓN O IMPOSIBILIDAD DE PARA RESECCION QUIRURGICA RECHAZO DEL PTE A CIRUGÍA MAYOR TERMOABLACION HEPATICA A QUIEN NO? Puncion percutanea :coagulacion,ascitis grave Contacto íntimo con viscera hueca Contacto íntimo con bifurcacion biliar (dilatada) Contacto íntimo con grandes vasos no es una N contraindicacion pero E mas dificil ablacion TERMOABLACION HEPATICA: HCC HCC, HVC, HTP, BCLC A TCMD Fase arterial 3meses TERMOABLACION HEPATICA EN HCC RESULTADOS Ablacion completa en 90% de HCC < 3cm Estudios randomizados * : RF vs. Alcoholizacion La RF es superior a la alcoholizacion Eficacia local ( p.027) Menor recidiva Sesiones: 1.2 RF vs. 4.8 / 3.3 alcoholizacion La RF presentó mas complicaciones ( 2 % - Livraghi 1999) Ablacion completa en 71% de HCC 3-5cm Tratamiento de eleccion en HCC inoperable <3cm TERMOABLACION HEPATICA EN METS ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Colo-rectal Tumores Neuroendocrinos Carcinoma de mama Otros TAC 27/12/2000 CEA= 12 UI TAC 7/03/2001 CEA= 1.3 UI 3
TERMOABLACION COMBINADA CON OCLUSION VASCULAR TERMOABLACION HEPATICA EN METS RESULTADOS Como en otros tumores los resultados dependen del tamaño y de la biologia de la lesion TAC 45 DIAS POST RF Metastasis Colorrectales: Respuestas completas: 40-95% de los tumores * En mts < 3cm : SV 5años en 30% - Vogl et al. Radiology2000 TAC PRE RF Ablacion tumoral hepatica Intervencionismo Alternativa a hepatectomia HCC o mets colorectales Excelente resultado < 3cm Bajas complicaciones Selección de pacientes PERCUTANEO Alcoholizacion Termoablacion ENDOVASCULAR Quimioembolizacion Radioembolizacion Embolizacon portal Nivel de Evidencia I-II Quimioembolizacion tumoral QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA Devascularizacion tumoral combinada con QT locoreggional Necrosis tumoral x drogas + isquemia 4
QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA TECNICA Quimioembolizacion Hepatica 1977 en Japon, Yamada 1985 en Francia, Roche Refinada con la evolucion tecnica QT + Embo QT + Lip + Embo Lobar, segmentaria Drug Eluting Beads Quimioembolizacion Hepatica Quimioemb Conv 1977 en Japon, Yamada 1985 en Francia, Roche Refinada con la evolucion tecnica QT + Embo QT + Lip + Embo Lobar, segmentaria Drug Eluting Beads Quimioemb Conv Quimioemb Conv ANGIO POST TACE ANGIO POST TACE Plain Film post 5
Desafios anatomicos y tecnicos Desafios anatomicos y tecnicos T T H GD PD PD MS Vascularizacion extrahepatica Desafios anatomicos y tecnicos Conv TACE Vascularizacion extrahepatica HCC Pre TACE HCC Post TACE Cytotoxic drug distribution Cytotoxic drug distribution Deposito de droga no predecible Resultados variables Efectos sitemicos QT posibles QT + LIP = inestable Captacion de droga variable Pasaje sistemico de QT 6
DC Beads (Drug Eluting Beads) Microesferas - Capacidad de ser cargadas con QT - Liberacion local y sostenida de altas dosis de QT DC Beads 38 Plasma concentration over time Cytotoxic drug distribution Varela et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatology 46 (2007) 474-481 DC Beads es un avance? Ventajas vs la QUEMB conv? 1.- Mas droga QT en el tumor Mayor respuesta tumoral 2.- Menos droga QT en circulacion sistemica Menos Efectos Adversos Qumioembolizacion: Indicaciones Tumores hipervasculares irresecables HCC Colangiocarcinoma METS TNE Melanoma ocular Colo-rectales Sarcoma 7
Pero no en todos los pacientes Sin enfermedad extrahepatica Buen estado clincio del paciente ECOG 0-2 Vena porta principal permeable < 60-70 % de compromiso hepatico Funcion hepatica aceptable TP > 50% Bilirrubinemia < 2 mg/ml Contraindicaciones Falla hepatica Trombosis portal completa Flujo hepatofugal completo Colestasis obstructiva Anastomosis bilioenterica Falla renal (Clearence < 50ml/min) Fala cardiaca ( fraccion eyeccion ventricular < 35%) Plaquetas < 50000 TP < 50% Qumioembolizacion: Indicaciones Tumores hipervasculares irresecables HCC Colangiocarcinoma METS TNE Melanoma ocular Colo-rectales Sarcoma TACE is recommended as first line non-curative therapy for non-surgical patients Large tumors or Multifocal HCC No vascular invasion No extrahepatic spread Level Evidence I HCC: Cuando Quemb? Inoperable, sin enfermedad extrahepatica Contraindicacion a la ablacion percutanea ( Radiofrecuencia o Alcoholizacion) Funcion hepatica aceptable: Child A o B Ausencia de colestasis obstructiva Estadificacion BCLC B Vena porta permeable y funcional Indicaciones en la practica clinica - Tratamiento de primera linea en pacientes seleccionados no quirurgicos - Pacientes considerados inicalmente irresecables que podrian eventualmente ser resecables (neoadyuvancia) - List de espera de Tx hepatico > a 6 meses - Recidiva post hepatectomia 8
HCC;BCLC B; Quemb trat 1ª linea DCB TACE HCC;BCLC B; Quemb neoadyuvancia 7 meses FU HCC;BCLC A;Quemb lista espera de Tx VT DC BEADS Necrosis Necrosis 80% tumor necrosis 8/10/99 4/5/00 9
Qumioembolizacion: Indicaciones Tumores hipervasculares irresecables HCC Colangiocarcinoma METS TNE Melanoma ocular Colo-rectales Sarcoma TNE: Excelente indicacion Alta tasa de Respuesta Morfologica Humoral Sintomatica F 45y, Gastrinoma F 45y, Gastrinoma Symptomatic & Progressive tumors Symptomatic & Progressive tumors 2 y later: Recurrence of secretory symptoms Best results of TACE < 75% liver involvement Well differentiated NET Low Ki 67 staining In GI than pancreatic orygin PCK excelente, mínima toxicidad Alta Tasa de Resp Objetiva; Fase II Downstaging (neoadyuvancia) 10
Colo-rectal mets Progressive to Surgery & FOLFOX Fase Arterial Fase Post TACE TCMD Base Portal 3m follow up RMI Base Fase Arterial Post arterial RMI RMI Base Fase Arterial Post arterial RMI 0,87x10-3 mm 2 /s ADC 1,1x10-3 mm 2 /s CIRSE 2011 Respuesta objetiva (CR+PR) - 68% vs 20% Beneficios en: - Sobrevida global - Sobrevida libre de progresión - Tiempo de progresión - Tiempo de declinación en calidad de vida DEBIRI en CRC mets Indicaciones en la práctica clínica En trial o investigación (IRB) Sin indicación de cirugía Pacientes con progresión loco regional luego de QT 2da o 3ra línea de tratamiento (salvataje) ECOG 0-1 Buena función hepática(< 70% de compromiso hepático) Sin contraindicación para TACE 11
Qumioembolizacion HCC Colangiocarcinoma METS TNE Melanoma ocular Colo-rectales Sarcoma Efectos adversos & complicaciones SINDROME POSTEMBOLIZACION Signos y sintomas que ocurren despues de QEMB Dolor abdominal Nausea, vomitos Fiebre < 38 C Incidencia Astenia, adinamia 30-100 % Ileo paralitico Cambios dev Lab & Imagines Leucocitosis, elevacion de GTP,GOAT, aire en HCC Quiomioembolizacion hepatica COMPLICACIONES Insuficiencia hepatica Insuficiencia renal Absceso Bilomas o F biliares Colangitis Aplasia medular Hemoperitoneo Ulcera Duodenal Ulcera gastrica Pancreatitis Infarto vesicular Infarto Esplenico Infarto Intestinal Quimioembolizacion Alternativa a hepatectomia Tumores primarios y secundarios Muy buenos resultados en HCC & Mets CRC Tasa de complicaciones aceptables Selección de pacientes Nivel de Evidencia I-II Intervencionismo Radioembolizacion PERCUTANEO Alcoholizacion Termoablacion ENDOVASCULAR Quimioembolizacion Radioembolizacion Embolizacon portal Microesferas cargadas con Ytrium radiactivo (Y 90 ) Dosis tumoral de 1000 Gy Resultados promisorios en HCC y mets Indicaciones similares a Quimioembolizacion Sin contraindicacion en trombosis portal Complejo y costo muy elevado Sin experiencia personal (marzo 2012) 12
Intervencionismo PERCUTANEO Alcoholizacion Termoablacion ENDOVASCULAR Quimioembolizacion Radioembolizacion Embolizacon portal EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA CIRUGIA HEPATICA REGLADA HEPATECTOMIA Volumen hepatico remanente 30-35% Edad, hepatopatia, QT previas, etc. Test funcional : icg, megs, etc. Segmentacion hepatica Hepatectomia Volumen remanente < 25% higado sano Volumen remanente < 35% + factor asociado HEPATECTOMIA EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA Contraindicacion a la trisegmentectomia derecha Hipertrofiar el segmento lateral izquierdo!!!! 13
FACTORES HEPATOTROFICOS - P.O.P.E. - Hypertrophy of non embolized portal territory = Hypertrophy of non tumoral territory Proc Nat Acad Sci 1975 J Clin Invest 1988 Hepatology 1992 IMMEDIATELY AFTER EMBOLIZATION 1 MONTH AFTER EMBOLIZATION EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA TC Dia 0 TC Dia 40 14
P R E E M B O L P O R T A L TCMD PRE SEG. LAT LOB IZQ 248,9 CC TCMD POST 30d SEG. LAT LOB IZQ 391 CC P O S T E M B O L P O R T A L 57% EMBOLIZACION PORTAL PREOPERATORIA Modalidad de neo-adyuvancia Permite hepatectomias en pacientes con contraindicación inicial por hígado remanente futuro insuficiente Surgical Resection Tumores hepaticos? TACE Trasplantation CHT RF Ablation PEI Intervencionismo PERCUTANEO Alcoholizacion Termoablacion ENDOVASCULAR Quimioembolizacion Radioembolizacion Embolizacon portal Muchas Gracias!! www.garciamonaco.com.ar ricardo.garciamonaco@hiba.org.ar 15