Quimioembolización en hepatocarcinoma. Nuestra experiencia

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1 Quimioembolización en hepatocarcinoma. Nuestra experiencia Poster no.: S-0995 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. Gonzalez Nieto, J. P. Gibbs Robles, J. E. Armijo Astrain, J. V. Mendez Montero; Madrid/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Hígado, Abdomen, Arteriografía con catéter, TC, Quimioembolización, Neoplasia DOI: /seram2014/S-0995 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivos Describir los resultados obtenidos en el tratamiento del hepatocarcinoma mediante quimioembolizacion con microesferas cargadas con Doxorrubicina en nuestro hospital entre 2010 y Material y método La embolización arterial hepática (TAE) es una técnica basada en la oclusión selectiva de las arterias hepáticas que nutren un tumor. Cuando se asocia a la perfusión de fármacos citostáticos se denomina quimioembolización (TACE). Busca asociar el efecto isquémico de la embolización al efecto citostático de la Doxorrubicina. La técnica actualmente usada en nuestro hospital consiste en la utilización de esferas DC-Beads como agente embolizante. Son microesferas de hidrogel biocompatibles, hidrofilicas, no reabsorbibles, capaces de transportar agentes citostáticos como la Doxorrubicina para posteriormente liberarlos lentamente en el lecho capilar tumoral. Con esta técnica, se minimiza la cantidad de fármaco libre y sus efectos sistémicos. Utilizamos microesferas de micras de diámetro con una dosis máxima de Doxorrubicina de 150 mg en cada procedimiento (2 viales de 75 mg). La cantidad de esferas, y por lo tanto de fármaco usados, depende del "end point" que se consigue cuando se logra severo enlentecimiento del flujo anterógrado en la rama arterial tratada, considerando el procedimiento como técnicamente exitoso cuando en la angiografia de control inmediato postembolizacion hay devascularización de la lesión blanco. A traves del sistema de petición electrónica de procedimientos utilizado en el hospital (QDOC) se realizó la búsqueda retrospectiva de pacientes utilizando los filtros "quimioembolización hepática", "otras embolizaciones", y limitando la búsqueda a los procedimientos realizados entre enero de 2010 y diciembre de Se revisaron los estudios de imagen pre y post-tratamiento de los pacientes sometidos a quimioembolización de hepatocarcinoma con microesferas cargadas con Doxorrubicina (TACE) durante el período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de De acuerdo al estudio previo a la TACE (TC o RM), los pacientes fueron clasificados según los criterios del BCLC en estadios muy temprano, temprano, intermedio y avanzado (considerando únicamente las características de imagen) (Tabla 1) y la respuesta a la quimioembolizacion fue evaluada según los criterios mrecist en Página 2 de 18

3 respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable y progresión (Tabla 2) a los 1-3 meses, 3-6 meses, 6-12 meses y más de 12 meses. Estadio Descripción Muy temprano Lesión única menor de 2 cm Temprano Lesión única o 3 nódulos menores de 3 cm Intermedio Hepatocarcinoma multinodular Avanzado Invasión portal, metástasis ganglionares, metástasis a distancia Tabla 1. Clasificacion BCLC en pacientes con hepatocarcinoma Clasificación Descripción Respuesta completa Desparición de cualquier realce arterial en las lesiones blanco Respuesta parcial Disminución de al menos 30% en la suma de los diámetros de la porción viable de la lesión respecto al estudio previo de referencia Enfermedad estable Casos que no clasifican en respuesta parcial o en progresión Progresión Incremento mayor del 20% de la suma de los diámetros de la porción viable de la lesión blanco respecto al estudio previo de referencia o lesión de nueva aparición que cumple criterios de hepatocarcinoma Tabla 2. Clasificacion mrecist para hepatocarcinoma Los criterios de evaluación de respuesta mrecist para hepatocarcinoma surgieron del panel de expertos convocado por la Asociación Europea para el estudio del Hígado (EASL) en 2000, en la cual se consideró que la estimación de la reducción del área de tumor viable usando imagenes radiológicas con contraste es el método óptimo para evaluar la respuesta al tratamiento. El tumor viable fue definido como aquel con captaciôn de contraste en la fase arterial del estudio dinámico de TC o RM. Debido a esto, es mandatorio obtener las imágenes en dos fases (arterial y portal) en los estudios de seguimiento de los pacientes con hepatocarcinoma. Página 3 de 18

4 Resultados El carcinoma hepatocelular es una neoplasia frecuente con una incidencia de 3 35,5 casos/ habitantes por año según la región geográfica y a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento tiene una mortalidad mayor a de muertes por año en el mundo. Únicamente la enfermedad asintomática en estadio temprano tiene posibilidad de beneficiarse de terapias potencialmente curativas (cirugía, ablación y trasplante hepático). Los tratamientos loco-regionales tienen como ventaja la preservación del parénquima hepático y menores tasas de morbilidad y mortalidad comparadas con la cirugía. La quimioembolización arterial transcatéter (TACE) es la técnica estándar para el tratamiento de pacientes en estadio intermedio: asintomáticos, con preservación relativa de la función hepática y sin evidencia de invasión vascular o extrahepática con múltiples nódulos. También se plantéa como opción terapéutica en pacientes con hepatocarcinoma solitario de entre 3 y 5 cm de diámetro, en los cuales el tratamiento único con radiofrecuencia tiene menor tasa de éxito. Se considera que hasta un 50% de pacientes con carcinoma hepatocelular que no responden a la quimioembolizacion inicial, tendrán respuesta tras un segundo procedimiento por lo que deben realizarse al menos dos antes de considerarlos no respondedores y abandonar prematuramente esta opción terapéutica. Tras la revisión retrospectiva, se recogieron datos de 28 pacientes que fueron sometidos a quimiembolización con microesferas cargadas con Doxorrubicina en el período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de Correspondían a 17 varones (60,7%) y 11 mujeres (39,3%) con edades comprendidas entre los 38 y los 83 años, con una media de edad de 69,2 años. La hepatopatía crónica por virus de la Hepatitis C estaba presente en 15 de los 28 pacientes (53,5%). Tras la revisión de los estudios de imágen (TC y RM) previos al procedimiento, 13 pacientes presentaban una lesión única (46,4%) y 15 (53,5%) tenían lesiones múltiples. En cuanto a la localización, en 16 pacientes estaban localizadas en el LHD (57,1%), en 7 en el LHI (25%) y 5 pacientes tenían lesiones en ambos lóbulos (17,8%). Siguiendo la clasificación del BCLC, de nuestros 28 pacientes sometidos a TACE, 3 pacientes se encontraban en estadio "muy temprano" (10,7%), 12 en estadio "temprano" (49,2%) y 13 en estadio "intermedio" (46,4%) en el estudio de imagen previo al tratamiento. (Fig 10) Página 4 de 18

5 Fig. 10 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES Se realizaron un total de 43 procedimientos en los pacientes seleccionados (1 procedimiento en 57,1% de los pacientes, 2 procedimientos en 35,7%, 3 procedimientos en 3,5% y 4 procedimientos en 3,5%). (Fig 11) Nota: la evaluación de la respuesta se cuantificó a partir del número de pacientes, independientemente del número de procedimientos recibidos. Página 5 de 18

6 Fig. 11 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES Para conseguir un resultado angiografico satisfactorio (devascularización de la lesión blanco), fue necesaria la utilización de materiales adicionales de embolización (microesferas no cargadas y/o spongostan) en 11 pacientes (39,2%). De los 28 pacientes, se encontraron registros de estudios de control a los 1-3 meses en 23 pacientes (82,1%), a los 3-6 meses en 18 pacientes (64,3%), a los 6-12 meses en 18 pacientes (64,3%) y a más de 12 meses en 7 pacientes (25%). Tras revisar los estudios de control y aplicar los criterios mrecist, consideramos pacientes con respuesta satisfactoria a aquellos que presentaban respuesta completa, respuesta parcial o enfermedad estable. Se consideraron pacientes sin respuesta al tratamiento aquellos que de acuerdo a los criterios mrecist, presentaron crecimiento mayor del 20% de la suma de los diámetros de la porción viable de la lesión o lesiones de nueva aparición en el estudio de control obteniéndose los siguientes resultados (Tabla 1 - Fig 12): Página 6 de 18

7 1-3 meses 3-6 meses 6-12 meses Más de meses 12 Respuesta satisfactoria 17 pacientes 11 pacientes 9 pacientes 2 pacientes (73,8%) (61,2%) (50%) (28,6%) Progresión 6 pacientes 7 pacientes 9 pacientes 5 pacientes (26,1%) (38,9%) (50%) (71,4%) Fig. 12 Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES Tras un primer procedimiento de quimioembolizacion en 28 pacientes, fue posible evaluar la respuesta inicial en 26 pacientes (23 con primer control a los 1-3 meses y 3 con primer control a los 3-6 meses) de los cuales un 56% no mejoró en la clasificación del BCLC respecto al estudio inicial (30% progresion 26% enfermedad estable). Página 7 de 18

8 Images for this section: Fig. 1: Varón de 50 años con hepatopatía por VHC con hepatocarcinoma en estadio intermedio en la clasificación del BCLC. TC previo al procedimiento de quimiembolizacion que muestra dos de las lesiones del LHD. TC de abdomen con contraste en fase arterial que muestra dos lesiones nodulares hipervasculares en fase arterial (arriba- flechas) y que presentan menor atenuación que la del parénquima hepático en fase portal debido al fenómeno de lavado (abajo- flechas) Página 8 de 18

9 Fig. 2: DSA del mismo paciente de la figura 1 en el que se identifican dos lesiones nodulares hipervasculares en la arteriografía (arriba). En la imagen inferior arteriografía tras la embolización con microesferas de micras cargadas con adriamicina que muestra devascularización de las lesiones. Página 9 de 18

10 Fig. 3: TC de control del mismo paciente de las figuras 1 y 2. (Arriba) TC con contraste en fase arterial realizado en el periodo de 1-3 meses tras la quimioembolizacion que muestra persistencia de una zona de realce en la lesión del segmento VII y ausencia de realce en la lesión del segmento VI, hallazgos que corresponden a una respuesta parcial (flechas). (Abajo) TC con contraste en fase arterial realizado en el periodo de 3-6 meses tras la quimioembolizacion que muestra aparición de nuevas lesiones (flechas)que corresponde a progresión de la enfermedad Página 10 de 18

11 Fig. 4: Mujer de 74 años con hepatopatía por VHC que presenta hepatocarcinoma en estadio temprano. TC con contraste en fase arterial (arriba- izquierda) y portal (arriba - derecha) que muestra una lesión nodular hipervascular con lavado (flechas). DSA (abajo - izquierda)que muestra la lesión hipervascular antes de la embolización (flecha). (Abajo - derecha)tc con contraste en fase arterial realizado 1-3 meses tras la quimioembolizacion que muestra ausencia de realce en la lesión en relación con respuesta completa que se mantuvo en los controles realizados a los 3-6 meses y a los 6-12 meses. Página 11 de 18

12 Fig. 5: Mujer de 76 años con hepatopatía de causa desconocida y hepatocarcinoma en estadio intermedio y embolizaciones previas con lipiodol. (Arriba) TC con contraste en fase arterial y portal que muestra una lesión nodular con lavado y lesiones satélite (flechas). (Abajo) TC con contraste en fase arterial realizado 1-3 meses tras el procedimiento de quimioembolizacion con microesferas de micras cargadas con adriamicina y microesferas de PVA de micras que muestra importante crecimiento de la lesión, extensas zonas necróticas centrales y persistencia de múltiples zonas de realce (flecha) en relación con progresión de la enfermedad. Página 12 de 18

13 Fig. 6: Varón de 60 años con hepatopatía crónica de causa desconocida. (Arriba izquierda) TC con contraste en fase arterial que muestra la lesión nodular hipervascular compatible con hepatocarcinoma (flecha). (Arriba - derecha) DSA que muestra la lesión hipervascular en la serie previa a la embolizacion con microesferas de micras cargadas con adriamicina y microesferas de PVA de 500 micras hasta la devascularizacion. (Abajo - izquierda) TC con contraste en fase arterial realizado 1-3 meses tras la embolizacion, que muestra una pequeña zona de realce residual (flecha) compatible con respuesta parcial. Se llevo a cabo un segundo procedimiento de quimioembolizacion. (Abajo derecha) TC con contraste en fase arterial realizado 36 meses tras la embolizacion que muestra ausencia de realce en la lesión embolizada compatible con respuesta completa la cual se mantuvo hasta el control realizado mas de 1 año tras el procedimiento en el que se detectaron nódulos de nueva aparición y por lo tanto progresión de la enfermedad (no mostrado) Página 13 de 18

14 Fig. 7: Varón de 53 años con hepatopatía crónica por VHB con hepatocarcinoma en estadio temprano. RM con contraste en fase arterial(arriba)y portal (abajo) que muestra dos lesiones hipervasculares con lavado en la fase portal compatibles con hepatocarcinoma. Se realizo quimioembolizacion con microesferas de micras cargadas con adriamicina. No se realizo estudio de control a los 1-3 meses. En el control realizado a los 3-6 meses se observaba estabilidad de las lesiones blanco hepáticas con aparición de metástasis a distancia lo cual es compatible con progresión de la enfermedad. Ver figura 8. Página 14 de 18

15 Fig. 8: RM de cerebro (arriba) y TC con contraste (abajo) del mismo paciente de la figura 7, realizado 3-6 meses y 6-12 meses (RM) tras el procedimiento de quimioembolizacion que muestra lesiones óseas vertebrales y en la base del cráneo compatibles con metástasis. Página 15 de 18

16 Fig. 9: Mujer de 83 años con hepatopatía por VHC y hepatocarcinoma en estadio temprano. TC con contraste en fase arterial (arriba - izquierda) y portal (arriba - derecha)que muestra dos lesiones compatibles con hepatocarcinoma. DSA pre (abajo - izquierda) y postembolizacion (abajo - derecha) con microesferas de micras cargadas con adriamicina que muestra las lesiones hipervasculares y su devascularizacion al finalizar el procedimiento. Paciente con respuesta completa a los 6-12 meses post-tratamiento. Página 16 de 18

17 Conclusiones - Los tratamientos loco-regionales juegan un papel importante en el tratamiento del hepatocarcinoma y la quimioembolizacion es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad en estadio intermedio. - Es esencial la familiarización del radiólogo con la clasificación mrecist para la correcta clasificación y evaluación de la respuesta al tratamiento de quimioembolización en los estudios de control post-procedimiento. - Es necesario entender las limitaciones y particularidades tanto del procedimiento de quimioembolización como de la evaluación de la respuesta, teniendo en cuenta que se trata de una terapia local sobre una lesión blanco, pero aplicada en el contexto de un hígado con continuos cambios patológicos por lo que es necesario que los estudios evalúen no solamente la respuesta de las lesiones tratadas sino la sobrevida libre de síntomas y sobrevida global de los pacientes. - Coincidiendo aproximadamente con los resultados de series publicadas en la literatura (5), un 56% de nuestros pacientes podrian clasificarse como "no respondedores" tras el primer procedimiento de quimioembolización, condición que en si misma no debe descartarlos para un segundo procedimiento, ya que según los estudios publicados, un número significativo de estos pacientes responden satisfactoriamente a embolizaciones posteriores. Bibliografía 1. Modified RECIST (mrecist) assesment for hepatocellular carcinoma. Lencioni R, Llovet J. Semin Liver Dis 2010;30: Consensus report of the fifth international forum for liver MRI. Zech CJ, Bartolozzi C, Bioulac-Sage P, et al. AJR 2013;201: Imaging assesment of hepatocellular carcinoma response to locoregional and systemic therapy. Yaghmai V, Besa C, Kim E, et al. AJR 2013;201: Local-Regional treatment of hepatocellular carcinoma. Lencioni R, Crocetti L. Radiology 2012; Volume 262, Number 1, January: Página 17 de 18

18 5. Lack of response after initial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Does it predict failure of subsequent treatment?. Georgiades C, Geschwind JF, Harrison N, et al. Radiology 2012; Volume 265, Number 1, October: MR imaging of hypervascular lesions in the cirrothic liver: a diagnostic dilemma. Parente D, Perez R, Eiras-Araujo A, et al. Radiographics 2012;32: Imaging - based diagnostic systems for hepatocellular carcinoma. Cruite I, Tang A, Sirlin C. AJR 2013; 201: The road less traveled: importance of the lesser branches of the celiac axis in liver embolotherapy. Lee A, Gomes A, Liu D, et al. Radiographics 2012; 32: Transcatheter treatment of hepatocellular carcinoma with doxorubicin-loaded DC bead (DEBDOX): Technical recommendations. Lencioni R, de Baere T, Burrel M, et al. Cardiovascular Interventional Radiology DOI /s Página 18 de 18