AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 021/12 Fecha del Incidente Iniciado Terminado. 15.03.2012 21.03.2012 16.11.2012 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60
ABORTO DE DESPEGUE EN LEAL 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 15/03/2012 Hora (UTC) : 10:46 Notificado por : Aeronave 1 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : ATZ LEAL Clase : D Posición : RWY 10 LEAL 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LEAL Destino : EGSS Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Salida / Carrera de despegue Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : ESKN Destino : LEAL Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Rodaje / Rodaje de llegada Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : 021_12 Pág. 2
3. CAUSAS 3.1 Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Confusión de Indicativo. 3.2 Causas de nivel 2: No hay causas de nivel 2. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento Contribución de ATM : Directa Severidad : C OTRAS CARACTERÍSTICAS : Distintivos de llamada similares 021_12 Pág. 3
5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 ha notificado un aborto de despegue instruido por TWR de LEAL. La aeronave se encontraba en carrera de despegue de la RWY 10 de LEAL. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba rodando al punto de espera de la RWY 10 de LEAL. La Aeronave 2 se encontraba establecida en el ILS de la RWY 10 de LEAL. 5.3. Comunicaciones y trazas radar Las trazas radar de que se dispone no aportan ninguna información relevante para el estudio de este incidente. 10:40:49.- La Aeronave 1 informa a TWR LEAL encontrarse lista para despegue. Ésta responde que le llamará. 10:42:34.- TWR LEAL autoriza a aterrizar a la Aeronave 2. 10:42:54.- TWR LEAL instruye a la Aeronave 1 a entrar y mantener RWY 10 detrás de la Aeronave 2. 10:45:17.- TWR LEAL instruye a la Aeronave 2 a seguir al coche FOLLOW ME hasta el estacionamiento 39. 10:45:27.- TWR LEAL autoriza a despegar por la RWY 10 de LEAL a la Aeronave 1. 10:45:42.- TWR LEAL dice: RYR STOP, 7D, STOP POSITION. A lo que la Aeronave 1 responde: Aeronave 1 STOPPING. En ese momento TWR LEAL informa a la aeronave RYR 7D que continúe el despegue, que se refería a la Aeronave 2. 10:45:49.- TWR LEAL instruye a la Aeronave 2 a mantener posición. 10:45:56.- La Aeronave 1 indica a TWR LEAL que no pueden continuar con el despegue y que necesitan abandonar la RWY 10. TWR LEAL le instruye a abandonar por C2 y continuar de nuevo a punto de espera de la RWY 10. 021_12 Pág. 4
5.4. Informes En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que había una única frecuencia de control tanto para rodadura como para local. Indica que fue instruido a rodar a posición de la RWY 10 después de que la Aeronave 2 hubiera aterrizado. Cuando ésta había abandonado la RWY 10, la Aeronave 1 fue autorizada a despegar. Durante la carrera de despegue, ATC dijo: Aeronave 1 STOP, por lo que abortó el despegue. Durante la maniobra de parada, ATC indicó que había sido un error de indicativo y que continuase con su despegue, pero no fue posible debido a que la Aeronave 1 había decelerado a velocidad de rodaje. Añade que abandonó la RWY 10 y que fue instruida a despegar nuevamente. En el informe de TWR de LEAL se indica que la Aeronave 1 se encontraba en carrera de despegue después de que la Aeronave 2 hubiera aterrizado y estuviera abandonado la RWY 10 por C2. Hace constar en su informe que en ese momento había varias aeronaves en movimiento en rodadura, que C4 se encontraba cerrada por obras y que la Aeronave 2 no se detenía, de manera que la instruyó a parar, copiando dicha instrucción, erróneamente, la Aeronave 1, la cual abortó el despegue. Indica en su informe que C2, puerta D y la terminal están mal diseñadas y la rodadura es complicada. Añade que, aunque, debería haber cambiado los indicativos para evitar errores, la compañía Ryanair debería tener en cuenta esta posibilidad. 5.5. Datos Se dispone de todos los datos necesarios para el análisis del expediente. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad C. TWR LEAL quiso instruir a mantener posición a la Aeronave 2, pero se equivocó y dijo el indicativo de la Aeronave 1, la cual abortó el despegue cuando se encontraba en carrera. Influyó el hecho de que las aeronaves tuvieran indicativos similares. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 4.2.18.1 NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: -- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 021_12 Pág. 5