Rev. Med. Hsp. Nal. NiI'ls Csta Rica(2): 149-158, 1980. RELACION DE AMINOACIDOS NO ESENCIALES A ESENCIALES DEL PLASMA (NE/E) EN NIÑOS DESNUTRIDOS HOSPITALIZADOS. SU INTERPRETACION y UTILIDAD EN LA EVALUACION DE LA DESNUTRICION PROTEINICO-ENERGETICA Dr. Carls de Céspedes*, Dr. Jrge Rdríguez**, Dra. Cármina Fuscald*** y Dra. Idis Faingezicht*** * *** INTRODUCCION Existen nurrterss trabajs en relación cn ls niveles de aminácids plasmátics en la desnutrición prteíni'c-energética (DPE). El hallazg más cnsistente, es una disminución de alguns aminácids esenciales y un aument relativ abslut en ls n esenciales (7, 8, 9, 11 Y 16). Aunque la causa más aparente de un aument en la relación de aminácids n esenciales a esenciales (NE/E) es una ingesta prteica insuficil!nte para satisfacer las demandas del individu, trs factres tales cm el ayun prlngad y la ingesta reciente de prteína, también afectan la relación NE/E. Se ha plantead además, la necesidad de descartar el efect de trs factres sbre la relación NElE tales cm la infección y las deficiencias vitamínicas y de minerales (10). En la evaluación nutricinal realizada pr el INCAP en 1966 en Csta Rica, se utilizó el métd de Whitehead, encntrándse un predmini de valres de NE/E elevads en el área "rural", en relación cn el área "urbana" (4). El presente trabaj tiene cm prpósits, estudiar la relación NE/E en niñs desnutrids severs de Csta Rica y evaluar el efect de la infección sbre el valr de este parámetr. Pacientes MATERIAL Y METODOS El estudi cmprendió 27 niñs cn desnutrición prte ínic-energética de 111 grad según Gómez (6) internads en el Hspital Nacinal de Niñs "Dr. Carls Sáenz Herrera", cn edades de 2 a 39 meses. El pes para la edad al ingres varió de 36 a 91 %. Del ttal de niñs estudiads, 12 presentaban desnutrición cn edemas y 15 desnutrición de tip marasmátic. Institut CstarrIcense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). ** Oepartament de Biquímica, Escuela de Medicina, Universidad de Csta Rica. Hspital Nacinal de Niñs "Dr. Carls Sáenz Herrera". 149
150 REV ISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N 11\1 OS DR. CARLOS SAENZ HE RRE RA De acuerd cn las nrmas del Hspital, ls niñs recibiern una slución ral de glucsa y electrlits las primeras 24 hras antes de iniciarse la alimentación, la cual cnten ia de 1 a 3 g/kg/d ía de prte ínas. Se btuv sangre heparinizada pr punción capilar al ingres, un día después de iniciarse la ingesta prteica y cada semana hasta la salida. Un períd de al mens 8 hras de ayun precedió siempre a la btención de la muestra, que se tmó cerca de las 8 a. m. en tds ls cass. Se btuviern también en ayunas, y aprximadamente a la misma hra, muestras únicas de sangre capilar de 52 niñs cn edades de 7 días a 10 añs, sin desnutrición y cn infeccines agudas de diferente etilgía, así cm de 10 niñs, sin desnutrición ni infección, esperand cirugía, cn edades de 7 meses a 4 añs. Labratri La relación NE/E se determinó pr el métd crmatgráfic de Whitehead (15) que cnsiste en la estimación pr crmatgrafía en papel en una dimensión, de un grup de aminácids esenciales Oeucina, islew'ina, valina y metinina) y de tr grup que cmprende ls aminácids n esenciales (glicina, serina. taurina y glutamina). Las manchas que cntienen ls aminácids se crtan y se eluyen, calculándse la relación a partir de ls ceficientes de extinción de ls clres dads pr ls ds grups. De acuerd cn este métd las muestras deben analizarse antes de ls 14 días en refrigeración, l cual se siguió en tds ls cass. EI análisis estad ístic de ls resultads se hiz pr la prueba t de Student, usand límites de 95(!r (3), RESULTADOS Ls valres de NE/E encntrads al ingres, fuern significativamente diferentes cn ls encntrads en niñs nrmales V en la última determinación a ls 24 días del ingres. De ls 27 niñs desnutrids estudiads, aprximadamente la mitad presentarn a la admisión valres pr arriba de 2,0 que es el límite superir nrmal de. acuerd cn estudis previs (10). Esta distribución se mantiene al cnsiderar ls cass cn edemas y de marasm separadamente, n bservándse diferencia significativa al cmparar el grup de marasmátics cn el de edematss (Cuadr 1). Tampc se encntró diferencias en relación al sex. N hub crrelación entre el pes a la admisión V ls valres de la relación NE/E (r =..30). En cambi si hub crrelación entre la edad V ls valres de NE/E (r = 0.41, p <0.051. A este respect, se bservó una tendencia a valres más alts de la relación NE/E a la admisión en niñs menres de un añ, siend la diferencia cn niñs mayres estadísticamente significat,iva (p < 0~051. La segunda muestra btenida 1 día después de la ngesta de prteína, mstró valres prmedi similares en ambs grups de edad, l que representa un aument significativ (p <0,05) de la relación NE/E en ls niñs mayres de un añ en relación cn la cifra -al ingres (Cuadr 2L La distribución de ls valres individuales de la relación NE/E se "muestra en la Figura 1.
De Céspedes et al: AMINOACIDOS EN NIr\lOS DESNUTRIDOS 151 CUADRO 1 Relación de aminácids n esenciales a esenciales del plasma (NE/E) en niñs desnutrids al ingres, infectads y eutrófics N. Prmedi (ámbit) % NE/E Arriba de 2,0 Desnutrids Cn edemas 12 1,91 (1,26-2,62) Marasmátics 15 2,07 (1,10.- 2,76) Infectads 56 1,42 eutrófics (0,78-2,10) Eutrófics 10 1,32 (1,09-1,53) FIGURA 1 42 60 2 Distribución de ls valres de la relación NE/E del plasma en 27 niñs cn desnutrición prternic-energética al ingres, un día después de iniciar la ngesta prteica (Ora 3) ya ls 10,17 y 24 días de internamient, cmparada cn la distribución en 10 niñs eutrófics. ~ " I 2.5 e ~ ~ 20 ~ ~ 1.5 1.0 I ~ ~ < laño > I AFJO NORMAL t S ~ ~ 8 I 11 I I 1 ~ O.~ 3 la \7 24 OlAS DESPUES DE LA ADMISION /~'-- NORMAL
152 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA La tendencia a mstrar valres mas alts al día siguiente de iniciar la ngesta prteica bservada en ls niñs mayres de un añ, se ilustra en ds cass que tienen el interés adicinal de ser gemels del mism sex (Figura 2), CUADRO 2 Relación de aminácids n esenciales a esenciales (NE/E)del plasma en niñs desnutrids durante el curs de su recuperación Días despuás de la admisión O 3 10 17 24 PROMEDIO (AMBITO) 1 añ 2,26 2,21 1,75 1,62 1,50 (1,60-2,76) (1,62-2,96) (1,44-2,231 (1,12-2,00) (1,41-1,63) Númer 10 7 9 5 4 1 añ 1,83 2,25 1,81 1,44 1,41 (1,10-2,62) (1,54-3,00) (1,18-2,81 ) (1,00-2,00) (1,19-1,75) Númer 16 10 10 9 6 Cntrl 1,32 (1,09-1,53) Númer 10 FIGURA 2 Valres de Ja relaci6n NElE del plasma en ds pacientes desnutrids, gemels del sex maculin (edad 2 a 5m.) en el curs de su recuperación. El primer cn trj después del ingres (d(a 3), se realizó cm en tds ls cass, un día después de iniciarse la ingesta de prteínas. 4.0 NE/E 3.0 20...:!ALO... 1.0 I 2 3 4 5 6' 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DlAS DESPUES DE LA AOW'SIOH
DeCéspedesetal: AMINOACIDOS EN NIr'lOS DESNUTRIDOS 153 En el segund cntrl, sea 10 días después de la admisión, el prmedi de ls valres estaba pr debaj de 2,0, descendiend a ls 24 días de la primera determinación a valres cercans a nuestr prmedi nrmal, aunque prácticamente ningun estaba recuperad en ese mment, de acuerd al pes para la edad. (Cuadr 2 y Figura 1), Alguns pacientes presentarn infección el ínica diarrea al ingres, bien durante el internamient, l cual n prvcó cambis aparentes en ls valres cn respect a niñs infectads. La presencia de signs de raquitism, tampc influyó, aparentemente, en ls valres de la relación NE/E. N se bservó variación significativa de la relación NE/E en ls 56 niñs cn sarampión, 11 cn meningitis bacteriana, 6 cn meningitis viral, 7 cn abcess cutánes, 6 cn tsferina y 4 cn stemielitis. El valr prmedi btenid en ls niñs eutrófics, es similar al reprtad pr trs autres (Cuadr 1) (10)' DISCUSION El prpósit fundamental del métd crmatgráfic de Whitehead, fue el de cntar cn un recurs simple para detectar deficiencias prteicas subclínicas en pblacines. Ls reprtes iniciales de Whitehead establecían un aument de la relación NE/E en el kwashirkr así cm una crrelación entre el prcentaje de deficiencia en el pes y la relación NE/E. Asimism, este autr mstró que la relación NE/E se alteraba pc nada en el marasm (15)_ Ests hallazgs n fuern crrbrads pr trs autres quienes n encntrarn las crrelacines esperadas y al mism tiemp encntrarn valres nrmales de la relación NE/E en pacientes cn kwashirkr (11), La explicación a estas discrepancias, parece estar relacinada cn la etilgía del cuadr de deficiencia prteica, fundamentalmente en cuant a si existe n déficit calóric cncmitante. En regines dnde la dieta es pbre en prteínas, per relativamente alta en carbhidrats, y que puede resultar en kwashirkr, es de esperarse una relación NE/E unifrmemente elevada. Est puede explicarse pr alteracines metabólicas cncidas. En el kwashirkr. la ingesta alta de carbhidrats prvca un aument de la insulina y una disminución del crtisl. La insulina estimula la entrada de ls aminácids esenciales especialmente ls ramificads al múscul esquelétic, l que tiende a elevar la relación NE/E. Pr el cntrari cn ingesta calórica disminuída la insulina se encuentra baja y el crtisl elevad, l que lleva a la salida de ls aminácids ramificads del múscul esquelétic al plasma, l que tiende a nrmalizar la relación NE/E (7). Pr esta razón en países dnde ls niñs padecen de falta de aliment en general. que ls lleva al marasm, la prueba n tiene mucha utilidad, ya que tiende a dar valres nrmales falss. Siguiend un raznamient similar se explica la tendencia a nrmalizarse la relación NE/E en situacines de anrexia y ayun prlngad. En el presente estudi aprximadamente la mitad de ls niñs desnutrids presentarn valres nrmales de NE/E al ingres. En ls cass que presentarn valres anrmales el aument de la relación NE/E n fue imprtante, siend el valr más alt 2.76. N se encntró ninguna diferencia entre ls que presentaban edemas y
154 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIDNAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA ls marasmátics "purs". Esta situación está en cncrdancia cn estudis que señalan una deficiencia imprtante en calrías en la dieta del cstarricense (12) 1..) cual tendería a nrmalizar la relación NE/E aún en presencia de una carencia prteica, que prbablemente está presente en tds ls cass. Este déficit de ingestión calórica indudablemente es agravad pr episdis repetids de diarrea, cn anrexia cncmitante. Un aspect fundamental a tmarse en cuenta en la interpretación de amingramas plasmátics es la influencia de cambis en la dieta, n en el estad nutricinal, en las hras y días previs a la tma de la muestra. Estudis experimentales tant en animales (2) cm en humans (16) muestran que algunas de las variacines en ls aminácids plasmátics, están relacinadas cn la falta de ingesta prteica y n cn trastrns metabólics resultantes. Asimism, la tma de la muestra debe hacerse en ayunas ya que ls aminácids que están pasand a la sangre después de una cmida, cancelan tempralmente (aprximadamente 4 hras) el patrón anrmal de aminácids característics de la desnutrición prteica primaria (171. Existe además, un ritm circadian en el cual ls valres más bajs se bservan en la madrugada y ls máxims en la tarde, pr l que es imprtante tmar las muestras a la misma hra del día. En el curso del presente estudi se determinó la relación NE/E un día después de iniciarse la ingesta de prteínas bservándse un aument mayr de la relación en un grup de niñs mayres de un añ y ninguna mdificación significativa en ls restantes. Ests resultads se pnen a l reprtad pr Saunders (9) baj cndicines similares, quien encntró que niñs desnutrids cn valres anrmalmente alts de la relación NE/E, mstraban valres nrmales al día siguiente de iniciarse la ingesta prteica en el curs del tratamient. Es decir, aunque esas muestras se tmarn en ayunas, cm en el presente estudi, el patrón se "nrmalizó" cn la ingesta de prte ínas sin que se tuviera aún una mejría del estad de nutrición prteica. N tenems explicación para ls resultads de este estudi en relación cn esta discrepancia. Se pdría pstular que al mejrar el estad de ayun cn el suer glucsad y la incipiente ngesta prteica, se pne en evidencia un valr elevad de la relación NE/E, que estaba enmascarad pr la falta de ingesta en las hras dias previs. Diferencias en el per íd de ayun en alteracines metabólicas resultantes, pdrían explicar el hech de que n tds presentan este efect. La aparente relación directa entre ls niveles de NE/E y la edad, bservada en este estudi, pdría sugerir una psible influencia de la crnicidad de la desnutrición en la alteración metabólica resultante. Prácticamente tds ls pacientes de este estudi ingresarn cn cuadr de diarrea, pr l que pdems asegurar una ingesta inadecuada en ls días previs. Est junt cn un visible déficit calóric, explicaría que aprximadamente la mitad de ls pacientes presentaran valres "nrmales", y el aument en ls que tuviern valres de NE/E pr arriba de 2,0 n fuera muy imprtante. Estas mismas raznes pdrían explicar ls valres aún más elevads que l del presente estudi, encntrads a nivel de pblación en la encuesta del INCAP de 1966 en Csta Rica. Existen rep.drtes señaland que la infección clínica no prvca alteracines significativas en el amingrama plasmátic (17). En el presente trabaj, tampc se encntró un efect de la infección en la relación NE/E, siend ésta la primera vez que se valra el métd de Whitehead en un númer significativ de pacientes cn
DeCéspedesetal: AMINOACIDOS EN NIKls DESNUTRIDOS 155 infección chnica cmprbada y de etilgía diversa. Ests resultads cntrastan cn ls de Wannemaker que muestran prfunds cambis en el patrón de aminácids plastnátics en infeccines experimentales en humans (13, 14). Recientemente Chislfi et al (5) llaman la atención en cuant a que la mayría de ls índices cmúnmente usads a partir de ls aminácids plasmátics, n discriminan entre un estad de ayun prlngad (48 hras prmedi) y un estad de desnutrición mderad. Est incluye a la relación de Whitehead, sea tmand ls misms aminácids del métd crmatgráfic, per en este cas determinads cuantitativamente en un analizadr. Ests autres encuentran valres elevads de NE/E en niñs eutrófics cn diarrea aguda, que habían recibid pca ninguna alimentación en ls 2 días previs a la tma de la muestra. Llama la atención ls valres bajs de ls aminácids ramificads que encntrarn, causa principal del aument en la relación NE/E en este grup de niñs, sea l puest a bservacines previas en estad de ayun. Ls misms autres señalan que la sla determinación del aminácid taurina en plasma es el mejr indicadr de desnutrición. Asimism, la fórmula valina + 0,68 lisina es el mejr indicadr de desnutrición severa. Sin embarg, la determinación de ests aminácids requiere métds cuantitativs más cmplejs, l que limita su us en la práctica. Pr tr lad, ls pacientes desnutrids del estudi de Ghislfi et al. llegarn a su estad de desnutrición en su gran mayría pr enterpatía crónica y tds presentarn marasm. Actualmente, estams llevand a cab determinacines cuantitativas de ests aminácids en niñs que han llegad a la desnutrición pr cndicines más "naturales". De repetirse ests hallazgs, en este grup, el desarrll de un métd simple para la determinación de taurina, pdría ser de imprtancia para lgrar cntar, supuestamente, cn un indicadr biquímic cnfiable del estad nutricinal. En 1970, un Cmité ad hc cncluyó que una relación NE/E elevada es prbablemente un índice tempran de desnutrición prteica primaria, mientras que una relación nrmal n implica necesariamente nrmalidad desde el punt de vista nutrictnal (1). Las cnclusines de este Cmité cncuerdan cn l discutid anterirmente y can ls resultads del presente estudi. Est significa, que a pesar de las limitacines señaladas, la determinación es útil en encuestas de camp. Asimism, puede ser útil en la cl ínica, si se tman en cuenta tds ls factres que pueden afectarla.
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