Tema cnstantes vitales TÉCNICAS DE ASISTENCIA EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA CONSTANTES VITALES LA TEMPERATURA CORPORAL LA RESPIRACIÓN EL PULSO LA TENSIÓN ARTERIAL GRÁFICAS - 1 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Técnicas de asistencia en ls cuidads de enfermería Para valrar el estad del paciente, además de la bservación y del examen físic, se deben medir ls dats bjetivs relacinads cn una serie de parámetrs, que cnstituyen ls denminads signs cnstantes vitales: TEMPERATURA, RESPIRACIÓN, PULSO, TENSIÓN ARTERIAL y PRESIÓN VENOSA CENTRAL. UCI. La presión vensa central es habitual en el ámbit hspitalari y sbre td, en la Hy en día, se cnsidera pr muchs a la pulsiximetría, a la ximetría del puls, cm tr sign vital. La valración prprcina una base sólida desde la que desarrllar cuidads de calidad en enfermería. Una de las funcines del persnal auxiliar es la de participar en la aplicación de técnicas y cuidads de enfermería al paciente. En alguns cass, su labr cnsistirá en clabrar cn el DUE en la realización de estas tareas; en trs, será la de desempeñar pr sí sl la técnica de que se trate; per en tds ls cass deberá pseer ls cncimients necesaris sbre del prcedimient en cuya ejecución participa. Cnstantes vitales Cncepts básics Cuand el cuerp n funcina crrectamente existen cambis mesurables (es decir, medibles) en una serie de parámetrs que llamams signs cnstantes vitales, ls cuales ns permiten valrar el estad de un paciente cn rapidez. Ests signs vitales cnstantes vitales sn: Temperatura crpral. Respiración. Puls. Tensión arterial. Cm nrma general, en el ámbit hspitalari se realiza una medición de cada una de estas cnstantes vitales signs cada 12 hras (2 veces al día) y sus resultads se recgen en una gráfica. N bstante, si el médic l estima prtun, estas medicines se realizarán cn mayr frecuencia. Al registrar en la gráfica las cifras btenidas en la medición se deberán tener en cuenta las siguientes nrmas generales: Verificar el nmbre del paciente. Escribir cn letra clara y legible. Asegurarns de que estams antand la cifra en el lugar crrect. Si alguna de las cifras antadas es anrmal, cmunicarl al DUE. - 2 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Además de ls signs vitales, hay que tener en cuenta el ingres y las pérdidas de líquids del paciente, de gran imprtancia para mantener el equilibri hidrelectrlític. Tds ests dats deben medirse y registrarse también en la gráfica de cnstantes vitales en un registr específic para ell (hja de balance, etc.). El AE clabra cn la enfermera en la medida y el registr de las cnstantes vitales del paciente. Aunque hay cambis en ls valres de ls signs vitales entre una persna y tra, e inclus entre una misma persna dependiend de la hra del día, de la tensión nervisa, de la actividad física realizada, de la enfermedad cncmitante, etc., ls valres prmedi de ls misms sn: TEMPERATURA: En axila ingle: En bca: En rect: 36,5º -37ºC. 36,8º 37,2ºC. 37º-37,7ºC. PULSO: 70-80 latids pr minut. RESPIRACIÓN: 15-20 pr minut. TENSIÓN ARTERIAL: Sistólica: 120-140. Diastólica: 70-85. En cndicines nrmales y de salud, cada una de las cnstantes vitales se mantiene en un interval de valres que se cnsideran nrmales estandarizads. Ests valres pueden mdificarse debid a una serie de factres: Fisilógics: edad, sex, pes, ejercici físic, ingestión de aliments, etc. Ambientales: hra del día, temperatura, altitud sbre el nivel del mar, etc. Psiclógics: estad emcinal, carácter, resistencia al estrés, etc. Patlógics: infeccines, hemrragias, quemaduras, deshidratación, alteracines respiratrias cardiacas renales, etc. LA TEMPERATURA CORPORAL La temperatura es el grad de calr que tiene el cuerp cm cnsecuencia del equilibri mantenid entre el calr riginad pr ls mecanisms de prducción de calr (la actividad muscular, el metablism energétic, etc.) y el calr perdid pr el rganism (a través de ls fenómens de evapración, radiación, cnducción y cnvección). - 3 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales La medición de la temperatura crpral ns indica cuánt calr existe en el rganism. La regulación de la temperatura en las persnas es llevada a cab pr un centr termrreguladr situad en el hiptálam y varía en función de la temperatura ambiente y también según el mment del día en que ns encntrems (es más baja pr la mañana que pr la tarde). Alteracines de la temperatura. Clasificación Decims que la temperatura de un paciente está alterada cuand difiere de ls valres cnsiderads nrmales, ya sea prque se encuentre pr debaj de ells (disminución de la temperatura) prque ls supere (elevación de la temperatura). Ls valres nrmales en un individu san scilan entre 36º y 37ºC, cuand se tma en la axila y hasta medi grad pr encima si se tma en el rect, en la bca en el cnduct auditiv extern. a) Disminución de la temperatura También se cnce cn el nmbre de hiptermia. Cnsiste en la disminución de la temperatura rectal pr debaj de ls valres nrmales (35 ºC, aunque alguns autres indican 36 ºC). Suelen ser pr causas tóxicas, endcrinas, medicamentsas pr expsición al frí ambiental. Existen ds tips de hiptermia: Hiptermia extrínseca: casinada pr la expsición del cuerp a temperaturas ambientales muy bajas. Hiptermia intrínseca: debida al fracas del prces de la termrregulación. Es l que curre en recién nacids prematurs, ancians, intxicación etílica ciertas enfermedades endcrinas. b) Elevación de la temperatura También llamada hipertermia, pirexia fiebre. Es un aument de la temperatura crpral cm cnsecuencia de un estad de enfermedad, pr encima de ls valres nrmales (37 1º-40 5ºC). Se suele acmpañar de deterir del estad general del paciente, sudración, escalfrís, anrexia, smnlencia, cefalea,... Su causa suele ser infeccisa inflamatria, e ir acmpañada de alteracines circulatrias, hematlógicas, metabólicas y de la cnciencia. Clasificación de la hipertermia. Existen varias frmas de clasificación de la hipertermia pirexia: a) Según la intensidad grad de la pirexia: Febrícula: cuand n supera ls 38º C (entre 37 1º y 37 9ºC). Fiebre ligera: entre 38 y 38,5º C. Mderada: hasta 39,5º C. Alta: hasta 40,5º C Muy alta: cuand es mayr de 40,5º C. - 4 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales b) Según la duración de la pirexia: Crta: dura mens de 2 semanas. Larga: dura más de 2 semanas. c) Según la evlución, gráfica frma de la pirexia: Fiebre cntinua: cuand las scilacines de temperatura entre distintas hras del día sn siempre inferires a 1º C. Fiebre remitente: cuand la diferencia sí es mayr a 1º C per existe fiebre a l larg de td el día. Fiebre intermitente: cuand a l larg de un mism día existen períds de fiebre (hipertérmics) y trs de nrmalidad hiptérmics. Fiebre recurrente: cuand se alternan días de fiebre cn días de apirexia (es decir, de ausencia de fiebre). Fiebre ndulante: la Tª va ascendiend y descendiend paulatinamente. Tratamient de la fiebre El tratamient de la fiebre tiene ds pilares fundamentales: Tratamient etilógic: es el tratamient de la pirexia atendiend a la causa que la rigina. Pr ejempl, si la causa de la fiebre era una neumnía, el tratamient etilógic cnsistirá en la administración de antibiótics. Este tratamient será distint para cada paciente, pues dependerá de la causa desencadenante. Tratamient sintmátic: cnsiste en cmbatir la fiebre y ls síntmas que de ella se derivan per sin hacer frente al agente causal. El tratamient sintmátic de la fiebre es igual para tds ls pacientes. Se basa en la aplicación de medidas físicas (bañs de agua tibia aplicación de cmpresas frías sbre la superficie crpral del paciente) y en la administración de fármacs antipirétics que actúan sbre ls centrs termrreguladres y tienen capacidad, pr tant, para hacer descender la temperatura crpral. Sn fármacs antipirétics el paracetaml y ls salicilats. Medición de la temperatura crpral. La medición de esta cnstate vital se realiza cn un instrument llamad termómetr. Existen diferentes tips de termómetrs: Termómetr de vidri. Era el de us más generalizad, y el más fiable. Cnsiste en un tub huec de vidri graduad rellen cn un metal líquid llamad mercuri. El mercuri es muy sensible a ls cambis de temperatura. Así, cuand la temperatura aumenta el mercuri se dilata y asciende en el interir del tub de vidri alcanzand una altura de mayr númer de grads; cuand la temperatura baja, el mercuri se cntrae cupand menr vlumen y marcand menr númer de grads. Hy en día, está rdenada su retirada pr una directiva del la Unión Eurpea de juli de 2007, debid al prblema generad pr el mercuri en cas de ruptura, - 5 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales ya que es muy tóxic al evaprarse en el ambiente y transfrmarse en metilmercuri, pders neurtóxic que si es inhalad, pasa cn facilidad de ls pulmnes al trrente sanguíne. Cuidads generales de ls termómetrs de vidri. Manejarls cn sum cuidad ya que sn tremendamente frágiles. El mercuri es tóxic: es nciv tant si se ingiere cm si permanece durante larg tiemp en cntact cn la piel. Ls termómetrs deben permanecer, mientras n se usen, en ls recipientes destinads a su desinfección cn la slución aprpiada. Nunca limpiarems el termómetr cn agua caliente, ya que el calr dilataría much el mercuri y el termómetr pdría expltar. Antes y después de usar el termómetr l sacudirems para bajar la temperatura del mism. Para ell, l sstenems cn firmeza cgiéndl pr el tall (el extrem puest al que se inserta al paciente) y mvems cn energía la muñeca. Termómetr electrónic. Funcina pr batería. Tiene la ventaja de frecer la temperatura crpral de frma autmática, eliminand el psible errr human de lectura. Cnsiste en una snda, que es prpiamente el termómetr, cn una cubierta de plástic llamada vaina que es desechable, de md que para cada paciente se utiliza una nueva. Termómetr de rays infrarrjs. Mide el calr emitid pr un bjet sin estar en cntact cn él. Suele utilizarse cm termómetr timpánic. Está sustituyend al de mercuri en el ámbit hspitalari. Termómetr de papel plástic Tiras reactivas. Cnsiste en un papel plástic tratad de frma química que cambia de clr para indicar la temperatura del paciente. Sn de un sl us. Medición de la temperatura bucal Suele realizarla el AE, siempre que n se trate de un paciente agitad incnsciente. N es un métd frecuente. Material necesari Termómetr. - Gasas. - Slución desinfectante. - Gráfica de cnstantes y blígraf. Prcedimient Explicar al paciente el prcedimient a realizar. Lavarns las mans y preparar el termómetr. Es pcinal el pnerse ls guantes. Si n estaba list, limpiarl cn una gasa impregnada en slución desinfectante y asegurarns de que tiene bajada la temperatura pr debaj de - 6 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales 36ºC. Lueg, se enjuagará en agua fría para quitar el sabr de la slución desinfectante y se secará. Preguntar al paciente si hace pc tiemp que ha ingerid bebidas muy frías calientes. Si es así, esperar uns diez minuts antes de medir la temperatura. Cn suavidad, clcar el bulb del termómetr baj la lengua, pedir al paciente que cierre ls labis y dejarl actuar uns 5 minuts, el tiemp especificad en cada termómetr. Sacar el termómetr de la bca y leerl. Antar la temperatura en la hja de registr. Sacudir el termómetr y dejarl en el recipiente cn la slución desinfectante. Acmdar al paciente y lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier resultad anómal. Cuand el paciente está semi-incnsciente, agitad n clabra n es acnsejable tmar la temperatura bucal pr el riesg a que muerda el termómetr y éste se rmpa en la bca del paciente. Medición de la temperatura timpánica Es un métd que permite btener una Tª muy similar a la Tª central del rganism, ya que la membrana timpánica está en el fnd del cnduct auditiv extern y prácticamente n se ve influida pr cambis exterires. Además, la rama arterial que irriga el tímpan recibe la sangre de la misma arteria de la que parte la rama que irriga el hiptálam. Se emplea sbre td en servicis de urgencias, per su us se está extendiend a tds ls servicis asistenciales. Material necesari: Termómetr timpánic cn pila. -Funda desechable. -Hja y blígraf. Prcedimient: Clcar una funda desechable en el termómetr timpánic. Seleccinar el funcinamient del termómetr. Intrducir en el cnduct auditiv y asegurarse de que el cn cn el sensr está bien intrducid y rientad. Al snar la alarma acústica (a ls pcs segunds), retirar, leer y antar. Puede hacerse la medición en cada íd y hallar la media. Retirar la funda y apagar el termómetr. Limpiar el termómetr y guardarl. Acmdar al paciente, recger el equip y lavarse las mans. - 7 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Medición de la temperatura axilar. Fue el métd más emplead. En ls niñs, se pdía sustituir pr la recgida inguinal, que sigue el mism prtcl. Material necesari. Termómetr. Gasas. Slución desinfectante. Hja de registr y blígraf. Prcedimient. Explicar al paciente el prcedimient a realizar. Lavarns las mans y preparar el termómetr. El us de guantes es pcinal. Si n estaba list el termómetr, limpiarl cn una gasa impregnada en slución desinfectante y asegurarns de que tiene bajada la temperatura. Sacar el braz del enferm del pijama. Si la axila está húmeda de sudr se deberá secar cn una gasa talla. Clcar el bulb del termómetr en el centr de la axila y cruzar el antebraz del paciente sbre su tórax para ejercer sujeción. Si el enferm está demasiad débil, será el auxiliar quien deba sujetar el termómetr. Mantener esta psición durante uns 8-10 minuts. Retirar el termómetr, leerl y antar en la gráfica la temperatura. Lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier anmalía bservada. Medición de la temperatura rectal Suele emplearse en lactantes. Material necesari Termómetr rectal (cn bulb rednd y de vidri más cnsistente). - Gasas. Desinfectante. - Lubricante. - Hja de registr y blígraf. Prcedimient Explicar al paciente el prcedimient a realizar. Lavarns las mans y pnerse ls guantes. Preparar el termómetr. Si n estaba list, limpiarl cn una gasa impregnada en slución desinfectante y asegurarns de que tiene bajada la temperatura. - 8 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Clcar al paciente en decúbit lateral. Prcurar mantener la intimidad del paciente en td el prcedimient. Lubricar el termómetr cn una gasa impregnada en vaselina. Cn una man, separar ls glútes y cn la tra intrducir el bulb en el rect uns 3 cms. Mantener el termómetr así de un a tres minuts. Si se trata de un lactante, la persna que realice la medición permanecerá cn él hasta que se retire el termómetr. Sacar el termómetr, limpiarl suavemente cn una gasa para hacer la lectura y antar el resultad en su hja de registr. Bajar el termómetr e intrducirl en la slución desinfectante. Lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier anmalía en ls resultads. Esta medición está cntraindicada en pacientes cn cirugía de cln reciente hemrrides muy grandes y sangrantes. Hems de tener en cuenta que: La temperatura bucal es la más exacta. La temperatura rectal es 5-6 décimas más alta que la axilar. La temperatura axilar es la más cómda para el paciente per la mens precisa. LA RESPIRACIÓN El cuerp human necesita para la supervivencia un suministr cnstante de xígen. Cn la respiración, el aire penetra en ls pulmnes y se btiene el xígen (inspiración), el cual pasa a la sangre y de ahí a las células crprales, a la vez que se elimina el dióxid de carbn (espiración). Es decir, realiza un intercambi de gases. Cada mvimient respiratri cmprende ds fases: inspiración entrada del aire en ls pulmnes; espiración expulsión del aire al exterir. Ambas fases cnstituyen la ventilación ( parte mecánica de la respiración), junt cn la difusión (realizada en ls alvels pulmnares) y la perfusión (transprte de xígen desde ls capilares alvelares a las células): cmpletan la respiración glbalmente. El centr que regula la respiración se encuentra en el cerebr en una zna llamada bulb raquíde. En cndicines nrmales, la frecuencia respiratria es de 16-20 pr minut y se puede medir prque cn cada cicl respiratri el tórax se expande de frma perceptible. - 9 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Cuand la persna inspira, el pech se agranda; y cuand espira, el pech se hace más pequeñ. Para medir la frecuencia respiratria de un paciente, éste debe estar en decúbit supin y hems de bservar el pech subir y bajar cn cada respiración. También puede valrarse pniend una man sbre su tórax y sintiend ls mvimients. Al antar la frecuencia respiratria de un enferm, también debems registrar si el paciente presenta dificultad para respirar. A) Características de la respiración En la respiración hay que valrar varis factres: Frecuencia: es el númer de respiracines pr minut (rpm). En recién nacids y en niñs la frecuencia es mayr: 30-40 rpm en recién nacids y 26-30 rpm en el primer añ de vida, y así van disminuyend prgresivamente hasta la edad adulta, dnde ls valres nrmales scilan entre 12 y 18 rpm. Prfundidad: es la cantidad de aire que entra y sale cn cada mvimient respiratri, aprximadamente uns 500 cm 3. Decims que estams ante una respiración superficial cuand se mviliza un vlumen pequeñ de aire; y prfunda, cuand el vlumen es grande. Ritm: es la regularidad entre ls mvimients inspiratris y espiratris. En cndicines nrmales n hay pausa entre uns mvimients y trs. Simetría: Es la similitud de trabaj de ambs pulmnes. B) Alteracines de la respiración Eupnea: Respiración nrmal. Entre 12 y 18 rpm. La presencia de enfermedades da lugar a mdificacines en las características de la respiración: Taquipnea: frecuencia respiratria > 20-24 respiracines pr minut. Bradipnea: frecuencia respiratria < 10 respiracines pr minut. Apnea: ausencia de respiración. Hiperpnea: aument de la prfundidad de la respiración, es decir, del vlumen de aire espirad. Es una respiración rápida, prfunda trabajsa que aparece nrmalmente durante el ejercici. También acmpaña a cuadrs patlógics cm dlr, fiebre, histeria y cualquier trastrn en el que el aprte de xígen sea insuficiente, cm curre en las enfermedades respiratrias y circulatrias. Se incrementa la respiración prque demandams más xígen. Hiperventilación Sbrerrespiración: es el estad de respiración acelerada y/ más prfunda que l necesari, reduciend la cncentración de dióxid de carbn de la sangre pr debaj de l nrmal. - 10 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Disnea: respiración dificultsa. Dificultad respiratria pr déficit del aprte de xígen. Ortpnea Disnea de decúbit: dificultad respiratria que se acentúa cuand el paciente adpta cualquiera de las psicines de decúbit. Incapacidad para respirar en psición hrizntal. Superficial: el paciente utiliza sól la parte superir de ls pulmnes para respirar, cn el fin de evitar el dlr. Respiración estertrsa: respiración cn ruids anrmales que implican presencia de secrecines brnquiales. Respiración asmática: respiración cn inspiracines crtas sin bstáculs y espiracines prlngadas y sibilantes. Espiración alargada cn ruids sibilantes que implican estensis brnquial, que es un estrechamient de la luz del brnqui. Respiración de Cheyne-Stkes: cicl respiratri caracterizad pr un aument gradual de la prfundidad hasta llegar a un máxim, seguid de un descens gradual haciéndse cada vez más superficial hasta cerrar el cicl cn una pausa de apnea. Presenta un perid de respiración lenta y superficial, lueg más rápida y prfunda, hasta llegar a la cima, para hacerse nuevamente lenta y superficial. Se repite de frma intermitente, cn fases de apnea intermedias (respiración en escalera). Respiración de Bit: cicls respiratris cmpletamente anárquics, tant en prfundidad cm en ritm, y cn numersas pausas de apnea. Respiración cn ritm y frecuencia irregulares. Respiración de Kussmaul Acidótica: aument de la frecuencia y prfundidad en la respiración. Es una respiración prfunda y rítmica, cn aument de la frecuencia, cn pausas entre inspiración y espiración entre cada mvimient respiratri (hambre). - 11 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Es imprtante que el auxiliar recnzca estas alteracines de la respiración ya que, si en algún mment bservara la aparición de alguna de ellas en un paciente, deberá cmunicarl de inmediat al DUE. Ejempls gráfics de algunas alteracines respiratrias. C) Medición de la respiración. La respiración está baj el cntrl vluntari pudiend, pr tant, mdificarse si el paciente l desea. Para evitar que el enferm altere su respiración mientras realizams la medición de la misa y falsee así ls resultads, realizarems siempre el prcedimient cultándle la medición real que estams llevand a cab. Material necesari. Relj cn segunder. - Hja de registr de cnstantes. Prcedimient. Lavarns las mans y pnerse ls guantes (pcinal). NO EXPLICAR al paciente el prcedimient a realizar, ya que puede mdificarla si tma cnsciencia de ell. Tmar la muñeca del paciente simuland que estams tmand el puls. Mirar el tórax del paciente y cntar el númer de elevacines del pech durante un minut. El ascens y el descens del tórax cnstituyen una respiración. Si sn muy pc perceptibles pdems ayudarns del fnendscpi. Si la respiración es irregular, dblar el braz del paciente sbre su pech para sentir mejr la respiración. Cntar durante 30 segunds las expansines que se prducen y multiplicar el resultad pr ds. Si la respiración es irregular, cntar siempre durante 1 minut. - 12 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Antar el resultad en la hja para pasarl a la gráfica. Cmunicar cualquier anmalía al DUE. Acmdar al paciente, rerdenar la habitación y lavarse las mans. EL PULSO El puls refleja el bmbe de la sangre desde el crazón hasta las arterias. Este bmbe genera una nda pulsátil que es perceptible al presinar la arteria sbre un plan óse. Hay tantas pulsacines cm cntraccines cardíacas. El centr reguladr del puls se encuentra también en el bulb raquíde. Pr tant, puls arterial es el latid que se aprecia cuand se cmprimen las arterias sbre una superficie ósea. Refleja las características de la cntracción cardiaca. Al cntraerse el ventrícul izquierd, la sangre es bmbeada pr el crazón, de frma que sale impulsada cn fuerza a través de las arterias, dnde se prduce una nda de expansión que hace que las arterias se dilaten y aumenten de tamañ. Entre un latid cardiac y tr, las arterias se cntraen y recbran su tamañ nrmal. Ls valres nrmales en un adult san scilan entre 60 y 80 pulsacines pr minut (ppm). En cndicines nrmales, las pulsacines pr minut varían en relación cn factres cm la alteración del estad emcinal, el ejercici y la hipetermia, que aumentan las ppm; y la edad, que disminuye las ppm. Ls recién nacids tienen más ppm que ls adults y ls adults, más ppm que ls ancians. A) Características del puls. Al igual que la respiración, el puls tiene unas características que debems saber apreciar: Frecuencia: númer de pulsacines pr minut. Ls valres nrmales de frecuencia de puls en un adult san scilan entre 60-80 pulsacines pr minut. N bstante, hay factres que influyen en la misma: Edad: en el recién nacid la frecuencia scila entre 120-130, para ir disminuyend a l larg de la vida. En el ancian, es nrmal una frecuencia de 60-65. Ejercici: cn la actividad física el puls aumenta de frecuencia prque el crazón late más deprisa. Temperatura: cn la fiebre aumenta el puls. Pr cada grad de temperatura pr encima de l nrmal, la frecuencia del puls sube unas 10 pulsacines. Emcines: ansiedad, dlr y mied sn algunas de las emcines que aceleran el puls. Ritm: Es la cadencia cn la cual una pulsación sigue a tra. Si están separads ls latids pr espacis de tiemp iguales decims que el puls es rítmic regular; en cas cntrari, decims que es arrítmic irregular. - 13 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Intensidad: es la fuerza de la sangre en cada latid. El puls nrmal se aprecia cm llen y palpitante. Si la fuerza es escasa y se cmprime fácilmente cn ls deds, decims que el puls es débil. B) Alteracines del puls Según la frecuencia: Bradicardia: cuand la frecuencia de puls es < 60 ppm. Taquicardia: cuand la frecuencia de puls es > 100 ppm. Según el ritm: Puls arrítmic irregular: latids separads entre sí pr intervals de distint tiemp. Ls latids se suceden cn intervals irregulares y cada un de ells, cnsiderad aisladamente, es diferente de ls trs en vlumen y amplitud. Puls bigeminad: ls latids se agrupan de ds en ds. Puls trigeminad: ls latids se agrupan de tres en tres. Puls irregular: ls latids se suceden cn intervals irregulares y cada un de ells, cnsiderad aisladamente, es diferente de ls trs en vlumen y amplitud. Punts para medición del puls. C) Medición del puls. Znas anatómicas para medir el puls. El puls se tmará siempre en una arteria accesible al ser presinada sbre un plan óse. El puls se denminará de frma diferente según la arteria sbre la que l tmems. Así, en tdas las persnas pdrems medir, entre trs, ls siguientes pulss: Puls radial: es el puls que medims sbre la arteria radial, que se encuentra en la muñeca, en el lad del ded pulgar. Este puls se palpa al cmprimir la arteria sbre el hues radi. Es el más usad prque es el más accesible. Puls tempral: se mide al cmprimir la arteria sbre el hues tempral. Está en la parte lateral externa del j, entre la reja y la ceja. Puls carótid: es el que se emplea para valrar si existe parada cardíaca. Se encuentra en el cuell, en su cara anterir, a ambs lads de la laringe. Puls humeral: se encuentra en la flexura del cd en la cara anterir del braz. Es el que se utiliza para la tma de tensión arterial. Puls pplíte: está situad en la cara psterir de la flexura de la rdilla. Puls pedi: se encuentra en el drs del pie, entre el primer y segund ded (pulgar e índice). - 14 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Puls femral: se palpa a la altura de la ingle. Puls central apical: se realiza pr auscultación directa en el crazón a la altura del 5º espaci intercstal, en la línea media clavicular. Recurrims a él cuand el periféric es demasiad débil y n se capta bien. Se usa también en niñs y para cmparar cn el puls radial ante irregularidades. MEDICIÓN DEL PULSO RADIAL Material necesari. Relj cn segunder. - Hja de cnstantes y blígraf. Prcedimient. Lavarns las mans y pnerns ls guantes (pcinal). Explicar al paciente l que vams a hacer. El paciente debe estar en una psición cómda, cn el braz extendid y relajad. Tmar la muñeca y lcalizar el puls radial cn nuestrs deds: índice, crazón y anular, ejerciend una ligera presión sbre el radi (a la altura de la muñeca); nunca cn el pulgar, ya que este ded tiene latid prpi. Cntar el númer de latids que hay en un minut. Si se bserva que el puls es regular se pueden cntar ls latids que hay en 30 segunds y lueg multiplicar pr ds; si es irregular, hay que cntabilizar durante el minut enter. Antar el resultad en la hja de cnstantes. Dejar acmdad al paciente. Lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier anmalía detectada. MEDICIÓN DEL PULSO APICAL Material necesari. Relj cn segunder. - Fnendscpi. - Hja de cnstantes y blígraf. Prcedimient. Lavarns las mans y pnerns ls guantes (pcinal). Explicar al paciente el prcedimient a realizar y slicitar su clabración. Clcar al paciente en psición de decúbit supin cn el tórax descubiert en su parte izquierda. Clcar el fnendscpi y situar la campana en la línea media clavicular a la altura del 5º espaci intercstal. Cntar el númer de latids durante un minut. - 15 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Antar el resultad en la hja de cnstantes. Acmdar al paciente y recger el equip. Lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier incidencia. LA TENSIÓN ARTERIAL La tensión arterial presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sbre las paredes de las arterias, en el interir de las arterias, a medida que circula pr ellas. Al tmar la tensión, en realidad medims la fuerza cn que fluye la sangre a través de las arterias. Características de la tensión arterial. Hay ds tips de tensión arterial: la tensión sistólica y la tensión diastólica. Tensión presión arterial sistólica (PAS): El crazón, cn cada latid, bmbea la sangre. En el mment de la cntracción cardíaca sístle es cuand la tensión arterial es mayr y la llamams tensión sistólica. Tensión presión arterial diastólica (PAD): Entre ds sístles cardíacas, el crazón se encuentra en reps en fase de diástle; es entnces cuand la tensión es menr y la llamams tensión diastólica. También se denmina presión mínima. Al tmar la tensión arterial a un paciente estams midiend tant la tensión sistólica cm la diastólica. La tensión se mide en milímetrs de mercuri y sus valres nrmales en un adult san scilan, para la sistólica, entre 120-140 mmhg; y para la diastólica, entre 70-90 mmhg. A) Factres que influyen en la TA: Ls ds factres que fundamentalmente determinan la tensión arterial de ls que depende el grad de presión sn: Gast débit cardiac pr minut: Relacinad cn: Vlemia: vlumen de sangre circulante pr las arterias. Al aumentar la vlemia aumenta la tensión arterial. FC (Frecuencia Cardiaca) latids/minut. Resistencia periférica: psición que frecen las arterias al pas de sangre a través de ellas. Un aument de la resistencia supne un aument de la tensión arterial. Está relacinada cn la viscsidad de la sangre y la elasticidad y el tn de las paredes arteriales. PRESIÓN ARTERIAL = GASTO CARDIACO * RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL - 16 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Esta fórmula significa que cualquier factr que aumente el gast cardiac la resistencia periférica, aumentará la TA. B) Alteracines de tensión arterial. La alteración de la tensión arterial se prduce cuand ls valres de la misma en el paciente están pr encima pr debaj de ls establecids cm nrmales en relación a su edad. Hipertensión arterial: ls valres de la tensión del enferm están pr encima de ls valres nrmales establecids para su edad. Valres nrmales: >140/90 mmhg. Hiptensión arterial: ls valres que presenta la TA del enferm están pr debaj de ls valres nrmales establecids para su edad. Valres nrmales: <120/60 mmhg. C) Medición de la tensión arterial La medida de la TA puede hacerse mediante métds invasivs directs, a partir de la instalación previa de una línea arterial; métds indirects n invasivs, auscultand una arteria sbre la que se aplica una presión externa (esfigmmanómetr). Puede realizarse tant en hspitales, cm en Atención Primaria y en el prpi dmicili del paciente; bien de frma periódica, cm mnitrización ambulatria autmática de la PA (MAPA AMPA), que se realiza cn equips autmátics durante 24 h. Esta práctica permite estudiar las variacines del ritm circadian ritm bilógic habitual en una persna, que afecta a su Tª y a la PA, y que permite cncer sus valres máxims mínims a l larg del día y de la nche. INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL Para medir la tensión arterial utilizams un instrument llamad esfigmmanómetr (esfigm- significa puls; man- significa presión; metr- significa medición). A este aparat también se le llama manguit de presión. PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL Métd Auscultatri Material necesari Prcedimient: Esfigmmanómetr. Fnendscpi. Hja de cnstantes y blígraf. Lavarns las mans. Pnerse ls guantes es pcinal. Explicar al paciente el prcedimient a realizar y slicitar su clabración. - 17 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales El paciente debe estar en una pstura cómda (sentad acstad) y cn un braz descubiert. Enrllar el manguit alrededr del braz pr encima de la flexura del cd, 3 cm sbre ella. Palpar cn nuestrs deds índice y crazón (n cn el ded pulgar) hasta lcalizar la arteria braquial. Clcar la campana del fnendscpi en el lugar dnde se ha lcalizad la arteria braquial. Cuand n se cnce el PAS, 1º se palpará el puls en la arteria radial, se insuflará el manguit hasta dejar de palpar el puls en ella. Después, se clcará cn rapidez la membrana del fnendscpi sbre la zna de la arteria braquial y se cntinuará. Cerrar la válvula del bulb e insuflar aire para inflar el manguit hasta que la aguja del manómetr suba pr encima de 170-180 mmhg ( en 30 mmhg pr encima del PAS del paciente). Dejar salir el aire lentamente afljand de frma muy suave la válvula del bulb. Así la presión va disminuyend de frma gradual. En el mment en que la sangre pasa a través de la arteria se ye un latid (Fase I de Krtkff) que crrespnde a la tensión sistólica máxima PAS. A medida que se cntinúa afljand el manguit, la presión del mism sbre el braz sigue disminuyend. Cuand deja de írse el latid (fase V de Krtkff), la cifra que marque se crrespnde cn la tensión diastólica. En este mment desaparece el snid de la pulsación arterial. Así btenems la presión diastólica PAD. Una vez identificadas ambas fases de Krtkff, afljar pr cmplet la válvula del bulb y retirar el manguit del braz del paciente. Es decir, dejar salir td el aire del manguit y retirarl del braz del paciente. Si hems de repetir la medición, esperar ds minuts. Antar el resultad en la hja de cnstantes del paciente. Acmdar al paciente y recger el material y lavarns las mans. Cmunicar al DUE cualquier incidencia bservada. ERRORES MÁS FRECUENTES Centrar mal la cámara del manguit, sin cmprimir la arteria braquial. Usar mang inadecuad a la circunferencia del braz. Métd Palpatri Suele emplearse cm referencia inicial en el auscultatri. - 18 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales En este métd, sl se usa el esfigmmanómetr y se tma el puls en la arteria radial. Permite apreciar la PAS. Se insufla el manguit, igual que en el métd anterir, hasta que n se percibe latid, y se deja salir el aire gradualmente hasta apreciar el puls tensión máxima. Se sigue disminuyend la presión hasta el mment en que las características del puls varían (tensión mínima muy difícil de percibir), se cntinúa desinfland ttalmente el manguit y se antan ls resultads. CONTENIDO MÍNIMO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Según la Ley 41/2002, de 14 de nviembre, ley básica reguladra de la autnmía del paciente y de derechs y bligacines en materia de infrmación y dcumentación clínica, incluye el gráfic de cnstantes cm un de ls dcuments a cumplimentar que debe también ser cnservad cm parte de la histria clínica. Tips de gráficas: Cada hspital tiene, generalmente, un diseñ prpi y funcinamient de la dcumentación persnalizad. Pr es, hay muchs tips, per sea cual sea el diseñ, respect a su cntenid hay ds grandes grups: Gráficas mensuales u rdinarias. Están diseñadas para recger ls dats de las cnstantes vitales tds ls días, incluyend 2 cntrles (mañana y tarde), durante 30 días de bservación. Sn las más utilizadas, dad su carácter general, y se emplean prácticamente en tds ls servicis de hspitalización. Registran dats sbre: -cnstantes vitales; -tip de dieta y pes del paciente; - depsicines; - expectración; -terapéutica y balance de líquids. Gráficas hrarias especiales. Registran ls dats relacinads cn el paciente hra a hra, durante 24 h (un día), e inclus durante algunas hras slamente. Se utilizan sbre td en la UC, salas de reanimación, unidades crnarias, quirófans, salas de urgencias y pstperatris: es decir, en aquells pacientes que deben ser cntrlads de frma rigursa durante crts perids de tiemp. Se registran dats sbre: Cnstantes vitales: incluyend siempre la presión vensa central. Balance de líquids: igual que en la mensual, per cn un carácter much mças rigurs y detallad. Analíticas y parámetrs hemdinámics. Dats aprtads pr respiradres, xigenterapia, mnitres cardiacs, aspiracines traquebrnquiales, etc. - 19 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Terapeútica. Partes de una gráfica: Cmentari: apartad en el que se antan tds ls dats de interés relacinads cn el paciente. División a efects didáctics para facilitar su cmprensión y la rapidez en el registr de tds ls dats relacinads cn el paciente, per cnstituyen un td inseparable. Encabezamient parte superir: Es la parte en dnde se anta la filiación del paciente: nmbre y apellids, dirección, teléfn, fecha de nacimient, sex, entre trs dats. Recge también infrmación sbre el servici planta en el que está ingresad el paciente, nº de cama y habitación, nº de histria y médic encargad de su tratamient. Zna cuadriculada parte media: En su parte superir recge la fecha y ls días de bservación y, a cntinuación, un enrejad de líneas dnde se registran las cnstantes vitales: Líneas hrizntales finas: separadas pr tras más gruesas (cn intervals regulares), que indican el aument de las unidades de cada una de las cnstantes vitales. Líneas verticales gruesas: que separan ls días y, entre ellas, tras más finas que dividen cada día en mañana y tarde. Parte izquierda: Aparecen las escalas de unidades de las distintas cnstantes vitales (específicas para cada una), identificadas pr su letra crrespndiente. Parte inferir: En ella se registran ls dats en relación cn el pes, la dieta, las depsicines, la terapéutica, el balance de líquids y la expectración. Registr en la gráfica: Cuand se realiza el registr de tds ls dats btenids, directamente del paciente, es muy imprtante n lvidar hacerl siguiend las pautas y ls clres adptads de anteman cm clres estándar, para facilitar el recncimient y la valración: CONSTANTES VITALES Respiración: se identifica en la gráfica cn una R. Cada mínim interval sn 2 unidades. Se registra mediante punts que cinciden cn el turn y el día crrespndientes, que se unen después para btener una representación gráfica lineal curva de respiración. Se anta en clr negr. Se anta en clr negr. - 20 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm
Tema cnstantes vitales Temperatura (Tª): se identifica en la gráfica cn una T. Cada mínim interval supne 0,2 unidades. Se registra mediante punts que cinciden cn el turn y el día crrespndientes, que se unen después para btener una representación gráfica lineal curva de temperatura. Se anta en clr rj. Puls: se identifica en la gráfica pr una P. Cada mínim interval sn 4 unidades. Se registra mediante punts que cinciden cn el turn y el día crrespndientes, que se unen después para btener una representación gráfica lineal curva de puls. Se anta en clr azul. Tensión arterial (TA): se identifica en la gráfica pr las letras TA. Cada mínim interval es 1 unidad en cmhg. Se registra en el espaci del turn y el día crrespndientes, mediante un punt que indica la tensión máxima y un punt que indica la tensión mínima, uniéndle ambs punts pr una línea vertical cn sus extrems en punta de flecha. Se anta en clr verde. Balance de líquids: recge ls dats de ls líquids ingresads y perdids pr el paciente, para determinar si el balance es psitiv (retiene líquids) negativ (pierde líquids). Se registra en un diagrama de barras: la ingesta en clr azul y la pérdida en clr rj. Cada mínim interval sn 200 ml. Otrs parámetrs Dieta: en ls hspitales suelen tener un códig para la identificación de cada tip de dieta, pr l que se registra antand el nº símbl que crrespnda en cada cas. Depsicines: se registran mediante signs establecids (nrmalmente pr cruces). Según su cnsistencia pueden ser nrmales, blandas, semilíquidas y líquidas. Pes: se registra numéricamente en la casilla crrespndiente. La recgida debe hacerse, siempre que sea psible, en la misma báscula, cn la misma rpa y a la misma hra. Expectración: se registra indicand el vlumen cuand este se ha pdid medir (frasc clectr, gasas) mediante símbls (+). Terapéutica: deben antarse en la parte crrespndiente: el nmbre de ls medicaments, la dsis (especificand mañana, tarde y nche), la duración del tratamient y la vía de administración. En la casilla crrespndiente a cada día se registra la administración mediante códig preestablecid. - 21 www.academiamengar.es Crre: academiamengar@gmail.cm