Défct de Servcos de Saneamento Básco y Resgo de Padecmento de Darreas: Una Estmacón de los Costos de Tratamentos de Salud para el Conurbano Bonaerense M. Monteverde ; M. Cpponer ; C. Angelacco y S. Bataks Undad de Investgacón, Desarrollo y Docenca, Gestón Ambental (UIDD GA), Departamento de Hdráulca, Facultad de Ingenería, Unversdad Naconal de La Plata. Fundamentos y Objetvos Las enfermedades causadas por el consumo voluntaro, accdental o por contacto drecto con agua contamnada, o que se transmten a través de organsmos patógenos o nsectos que se encuentran o prolferan en el agua, o las enfermedades producdas por la falta de agua para hgene personal, recben el nombre de enfermedades de transmsón hídrca o hdrotransmsbles. El presente artículo se concentra en las enfermedades hdrotransmsbles más frecuentes, las darreas, fuertemente vnculadas a la falta de servcos de saneamento básco y que, al presentar síntomas claros, pueden ser recogdas medante auto-reportes de salud, nstrumento utlzado para la obtencón de datos en el presente estudo. Según estmacones de la Organzacón Mundal de la Salud (OMS, 2004a), las darreas representan el 4,8% del peso total de las enfermedades en la pérdda de años de vda ajustados por dscapacdad ( dsablty-adjusted lfe years DALY), sendo la segunda enfermedad en mportanca (luego de las nfeccones respratoras) y responsable de la muerte de 1.8 mllones de personas cada año. Por su parte, de acuerdo al nforme sobre costo-efectvdad del Burden of Dsease (OMS, 2004b), se estma que el 88% de dcho peso es atrbuble a la provsón de agua nsegura, falta de sandad e hgene y se estma que afecta mayortaramente a nños de países en vías de desarrollo. De acuerdo a estmacones de Jouravlev (2004) en base a estadístcas de la Organzacón Panamercana de la Salud para el año 2000, el 15% de la poblacón de Amérca Latna y el Carbe no tenía acceso a servcos de agua potable (lo que equvale a 77 mllones de personas sn cobertura). Cabe resaltar que dcha cfra puede consderarse optmsta, ya que se basa en un concepto amplo del servco que ncluye agua de fácl acceso a una fuente públca (además de agua provenente de conexones domclaras) y por tanto no necesaramente mplca bajos resgos para la salud (según ndca el propo autor). Consderando solamente la provsón de agua por conexones domclaras (la forma más segura), la cfra de falta de cobertura en la regón ascendería a más del 25%. En matera de servcos de elmnacón de aguas resduales y excretas, los nveles de cobertura de la regón son más bajos aún que para agua potable. Según el msmo estudo (Jouravlev, 2004) solo el 49% de la poblacón cuenta con conexón a redes cloacales y el 31% cuenta con sstemas de saneamento n stu (no recomendados en zonas altamente urbanzadas). La Argentna no solo no escapa a la realdad del contexto regonal en matera de cobertura, sno que además se encuentra en una de las stuacones más desfavorables dentro de la regón.
El porcentaje de personas con conexón domclara de provsón de agua potable en Argentna se estmaba del 72% en el año 2000 (OPS, 2001), el nvel más bajo para este tpo de cobertura de los países de Sudamérca (excepto por Paraguay con nveles del 69%). Por su parte, la stuacón Argentna en matera de conexón domclara a redes cloacales es relatvamente mejor que la de otros países de la regón (como Bolva, Guyana y Paraguay), con un 55% de la poblacón con el servco, pero aún así por debajo de Chle (90%) y Colomba (79%) entre otros. Nuestra área de estudo es el Conurbano Bonaerense, con 24 Partdos y una poblacón de 8.700.000 habtantes (Censo 2001), una de las áreas más densamente pobladas del país, donde coexsten dsímles nveles de desgualdad socal, de degradacón ambental y de cobertura de servcos de saneamento básco. Según cfras del últmo Censo de poblacón (INDEC, 2001), la cobertura de servcos en el Conurbano Bonaerense es del 39% para ambos servcos (agua y cloacas de red), del 29% para el servco de agua de red úncamente y del 32% para quenes no cuentan con nnguno de los servcos. La cobertura varía sgnfcatvamente entre los dstntos partdos. En Ituzangó solo el 1,5% de la poblacón cuenta con conexón a redes cloacales, mentras que dcho ndcador es del 98,6% en Vcente López. En Malvnas Argentnas solo el 9% de la poblacón cuenta con agua corrente, en Ituzangó el 11,4% mentras que en Vcente López el 100% de la poblacón está cuberta con dcho servco. Además, cabe destacar que solo una porcón de los efluentes del Conurbano Bonaerense recogdos a través de redes cloacales son tratados o dspuestos de forma adecuada en un cuerpo receptor. Basta menconar la descarga de efluentes sn tratar a través de un conducto en el Río de la Plata en el Partdo de Berazategu (pertenecente al Conurbano), que corresponde a los efluentes de más de cnco mllones de personas. El cuerpo receptor tambén es la prncpal fuente de agua potable del área bajo estudo. El objetvo del presente estudo es realzar una estmacón de la prevalenca de darreas atrbubles a la falta de servcos de agua corrente y cloacas en el área del Conurbano Bonaerense y de los costos económcos por tratamentos médcos de la enfermedad. Metodología Durante Febrero y Marzo del 2008, la Undad de Investgacón, Desarrollo y Docenca, Gestón Ambental (UIDD GA) del Departamento de Hdráulca de la Facultad de Ingenería de la Unversdad Naconal de La Plata, llevó a cabo una encuesta de salud con el objeto de recabar nformacón sobre padecmento de enfermedades de orgen hídrco en el Conurbano Bonaerense. La encuesta se basó en una muestra aleatora estratfcada por conglomerados del Conurbano Bonaerense. Se entrevstaron 809 hogares repartdos en la zona norte, sur y centro-oeste del Conurbano y se recogó nformacón soco-demográfca y de salud de 3038 ndvduos de todos los grupos etaros. La encuesta permtó obtener nformacón ampla sobre las condcones soco-santaras de los hogares, característcas demográfcas y de salud de los ndvduos (auto-reportes de problemas de salud) y preguntas específcas sobre acceso a servcos de saneamento básco.
Los hogares con agua potable corresponden a los que reportan obtener agua de la red públca en el hogar o en el terreno y los hogares con servcos de cloacas son aquellos en los cuales el desagüe del nodoro va a la red públca de cloacas. Para la estmacón de la probabldad de padecmento de darreas por edad y según el acceso a servcos se ajusta un modelo de regresón Logístco, como el que se detalla a contnuacón: Donde: Y Logt ( Y ) = C + E * x + FS * d = probabldad de que el ndvduo haya padecdo darreas al menos una vez el últmo año. C = térmno constante E = coefcente para edad del ndvduo ( x ) FS = coefcente para la varable dcotómca ( d ) que ndca s el ndvduo vve en un hogar sn servcos ( d = 1 s no se posee nnguno de los dos servcos o solo posee agua y d = 0 s posee los dos servcos). Dado que la probabldad de encontrar hogares con servco de cloacas pero sn servco de agua corrente es muy baja en la práctca, dcha alternatva no fue contemplada. La estmacón se realza a nvel de los ndvduos (no del hogar). Para evtar problemas de falta de robustez de las estmacones (por falta de ndependenca entre los casos/ndvduos pertenecentes al msmo hogar), se ncluye un factor de correccón por grupos, donde cada grupo corresponde a cada hogar. Por otra parte, dado que durante el muestreo se sobre-representaron algunos estratos, a la hora de realzar la estmacón del modelo Logt se tuveron en cuenta pesos. Para la estmacón de los estadístcos de nterés (coefcentes, errores estándar de los coefcentes, estadístco z, p-values e ntervalos de confanza de los coefcentes) se utlzó el programa Statstcs Data Analyss - Especal Edton (STATA 10.0). La poblacón total con darreas atrbuble a la falta de servcos se obtene combnando las probabldades de padecer darreas estmadas a partr del modelo logístco y en base a la poblacón total expuesta, a partr de la sguente expresón: PTFS YFS PT D FS = PT FS ( YFS YCS = poblacón total en los 24 partdos del Conurbano Bonaerense con défct de servcos de saneamento básco (en base al Censo 2001). = probabldad de padecmento de darreas entre la poblacón con défct de servcos (sn agua y sn cloaca o sn cloacas exclusvamente). Y = probabldad de padecmento de darreas entre la poblacón con ambos servcos. CS Tenendo entonces los casos de darrea atrbubles a la falta de servcos por una parte, y tenendo tambén los costos untaros de los servcos de salud, estmamos los costos )
drectos totales en servcos de salud para el tratamento de darreas ocasonadas por la falta de servcos de agua corrente y cloacas. De todos los casos de darreas atrbubles a la falta de servco se asumó que sólo el 20% recben tratamento médco (excepto para la deta que se asume necesara para el total). Dcho porcentaje surge de experenca clínca y debe consderarse como un escenaro conservador, ya que ante un epsodo de darrea se recomenda al menos una vsta médca. Otro supuesto (tambén conservador), es que aquellas personas que padeceron la enfermedad, la padeceron solo una vez en el año. Los costos (a precos de mercado del año 2008) por tratamentos ncluyen: a) Medcamentos: Se dstnguen tres tpos de tratamentos con medcamentos según el grupo de edad y se trabaja con el supuesto de que el 25% de los casos de darreas atrbubles a la falta de servcos y tratadas requeren medcamentos. El costo en medcnas se estma en funcón de las doss de antbótcos promedo requerdas en los tratamentos según el grupo de edad (en base a experenca clínca), lo que equvale a: 42 pesos para los adultos, 45 pesos para los menores de ses años y 89 pesos para los nños de 6 a 14 años (ya que requeren cas el doble de medcacón). b) Análss y consultas: Los costos por análss se estman en el orden de 30 pesos (Coprocultvo y Parastológco) y por dos consultas un total de 70 pesos. c) Internacón: Se estma que los casos de darreas que requeren nternacón son el 5% y que las msmas duran en promedo tres días, con un costo de 1050 pesos. d) Deta: En todos los casos de darreas se recomenda una deta especal baja en grasas y que apunta, en una prmera nstanca, a la rehdratacón del pacente. En base a nformacón del INDEC sobre gasto en consumo de los hogares para partdos del Gran Buenos Ares, y bajo los supuestos de que el costo adconal en almentos es del 20% y que dcha deta especal dura un total de cuatro días, se estma un sobrecosto total por almentos es de 4,56 pesos por persona. El costo total en servcos de salud para el tratamento de darreas causadas por la falta de servcos de agua corrente y cloacas, se estma a partr de la sguente ecuacón: [ 0,2 (0,25 CM + CA + CC + 0,05 CI CD] D FS + CTS = PT ) Donde: CTS = costo total en servcos de salud D PTFS = poblacón con darreas atrbubles a la falta de servcos CM = costo de medcamentos (antbótcos) para tratamento de darreas CA = costo de análss (coprocultvo y parastológco) CC = costo de consultas médcas CI = costo de nternacón CD = costo de deta
Resultados El cálculo de prevalencas muestra que la proporcón de personas del Conurbano que habría padecdo darreas al menos una vez durante el últmo año y que contaba con los servcos de agua potable y cloacas fue del 5,26%, mentras que entre quenes no contaban con alguno o ambos servcos, las prevalencas alcanzaron al 14,21%. Los resultados de la estmacón logístca (Cuadro 1) muestran coefcentes con sgno gual al esperado y estadístcamente sgnfcatvos para todas las varables explcatvas. La probabldad de padecer darreas dsmnuye con la edad; el coefcente de la varable asocada a la falta de servcos ndca que los ndvduos que vven en hogares sn servcos tenen una mayor probabldad de padecer darreas que los ndvduos que vven en hogares con los dos servcos. Aunque los resultados no se muestran aquí, cabe resaltar que estas msmas regresones se estmaron para dstntos estratos socoeconómcos (según NBI y según nvel de educacón del jefe del hogar) y los efectos de las prncpales varables mantuveron el sgno y la sgnfcacón estadístca, ndcando la exstenca de un efecto de la falta de servcos ndependentemente de la nfluenca de otros efectos asocados a la vulnerabldad soco-económca. Cuadro 1: Estmacón Logístca de la Probabldad de Padecer Darreas en el Conurbano Bonaerense Darreas Coef. SE Robust z P>z Intervalo de Confanza al 95% Edad -0,0123 0,0047-2,6000 0,0090-0,0215-0,0030 Falta de Servcos 1,0558 0,2934 3,6000 0,0000 0,4808 1,6308 Constante -2,4487 0,3223-7,6000 0,0000-3,0804-1,8171 Fuente: Elaboracón propa en base a datos prmaros recogdos por la UIDD GA La Fgura 1 muestra las curvas de probabldades de padecer darreas por edad para la poblacón que cuenta con los servcos de saneamento (curva negra) y para la poblacón que no cuenta con alguno o con nnguno de los servcos (curva roja). La dferenca entre ambas curvas es el exceso de probabldad de padecmento de la enfermedad atrbuble a la falta de servcos. Podemos observar que la probabldad de padecer darreas es mayor entre los nños, se reduce con la edad y es más del doble entre las personas que no cuentan con alguno o los dos servcos de saneamento básco respecto de las que sí cuentan con los servcos. Fgura 1
Probabldad de Padecer Darreas por Edad entre las Personas con y sn Servcos de Saneamento Básco en el Conurbano Bonaerense Probabldad de Darreas 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Pr_D_Ss Pr_D_FSs 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 Edad Nota: Pr_D_Ss = probabldad de padecer darreas entre las personas con servcos Pr_D_FSs = probabldad de padecer darreas entre las personas sn servcos Fuente: Elaboracón propa en base a datos prmaros recogdos por la UIDD GA La Fgura 2 muestra el porcentaje y el total de personas estmadas que padecerían darreas como consecuenca de la falta de servcos de saneamento y por otras causas entre la poblacón del Conurbano Bonaerense. Según dchas estmacones más de 430 ml personas (por año) del Conurbano Bonaerense padecerían darreas como consecuenca de la falta de servcos de saneamento, lo que equvale al 5% de dcha poblacón.
Fgura 2 Poblacón del Conurbano Bonaerense (estmada) sn Darreas, Con Darreas por Falta de Servcos de Saneamento Básco, y Con Darreas por Otras Causas Poblacón sn Darreas Poblacón con Darrea por Falta Ss Poblacón con Darrea otras causas 431.758; 5% 518.323; 6% 7.687.023; 89% Fuente: Elaboracón propa en base a datos prmaros recogdos por la UIDD GA Por últmo, y en base a los supuestos que se explctan en el apartado metodológco, se estma que los costos totales en salud en un año por tratamento de darreas atrbubles a la falta de servcos ascenderían a 16.094.063 pesos (a valores de 2008). En la Fgura 3 se muestra la dstrbucón del costo total según concepto: Los análss clíncos y las consultas médcas por darreas representarían más del 50% del costo total, las nternacones serían el segundo concepto más mportante (con el 28%), la deta representaría el 12% de los costos totales y los medcamentos son el rubro de relatva menor mportanca con un 6% del costo total. Fgura 3 Costo Total en Salud por Darreas Atrbubles a la Falta de Servcos de Saneamento Básco en el Conurbano Bonaerense: Dstrbucón por Conceptos 12% 6% Medcamentos 28% Análss y Consultas Internacón 54% Deta
Conclusones La falta de cobertura en saneamento básco dentro del área del Conurbano Bonaerense alcanzaría al 32% de la poblacón para agua corrente y al 61% para cloacas. Dchos valores no se dstrbuyen unformemente en todo el terrtoro, sno que por el contraro se observan casos tan extremos como el de Vcente López que cuenta con cas el 100% de cobertura en ambos servcos e Ituzangó donde solo el 2% de la poblacón tene conexones a redes cloacales y el 11% accede a agua corrente. Los resultados muestran la exstenca de un efecto sgnfcatvo de la falta de servcos de agua corrente y cloacas sobre el resgo de padecmento de darreas entre la poblacón del Conurbano Bonaerense. Estmamos que más de 430 ml personas por año que vven dentro del área del Conurbano Bonaerense padecerían darreas atrbubles a la falta de saneamento básco. Bajo un escenaro conservador, estmamos que el monto de recursos que se destna en un año para el tratamento de darreas asocadas a la falta de servcos de saneamento básco supera los 16 mllones de pesos (a valores de 2008). Dcha cfra mplca que solamente con el ahorro en tratamento de darreas se podría fnancar un 8% de los costos de nversón de un año para la construccón de redes de agua y cloacas 1. Se espera avanzar en la nclusón de otros costos de salud drectos e ndrectos asocados con la falta de servcos de saneamento básco como son: a) los costos de remedacón de otras enfermedades hdrotransmsbles como dermatts, gastroenterts, parastoss, leptospross y metahemoglobnema de los lactantes, b) costos asocados con el uso de sstemas alternatvos de provsón de los servcos, c) costos asocados a las pérddas de productvdad y de días laborales por enfermedades, d) costos por pérdda de escolardad y e) pérddas asocadas a los mayores resgos de mortaldad nfantl. La nclusón de éstas otras dmensones nos permtrá contar con una magntud más precsa de la ecuacón costo-benefco de las obras de nfraestructura en saneamento básco, específcamente estmada para el área del Conurbano Bonaerense. Por últmo, un análss prelmnar nos ndca que los efectos de la falta de servcos sobre la salud se acentúan entre los grupos más vulnerables, ndcando la exstenca de snergas entre falta de servcos y condcones de pobreza. Dcho efecto de nteraccón cobra especal mportanca s se tenen en cuenta las grandes desgualdades de cobertura entre los muncpos del Conurbano, donde los Partdos más pobres son los que cuentan con menores índces de cobertura y peores condcones para afrontar los problemas de salud. 1 Estmado en base a nformacón de lctacones públcas de la Dreccón Provncal de Servcos Públcos de Agua y Cloacas del Mnstero de Infraestructura, Vvenda y Servcos Públcos de la Provnca de Buenos Ares.
AGRADECIMIENTOS: Agradecemos especalmente al Médco General Danel Agüero, quén en base a su ampla experenca clínca nos asesoró en matera de tratamentos médcos para darreas y nos guó en la elaboracón de escenaros sobre frecuencas promedo de usos de servcos médcos y de medcamentos. Además queremos agradecer al los colaboradores de la UIDD GA que aportaron sus conocmentos y mejores esfuerzos para el dseño de la encuesta y la mplementacón del trabajo de campo: La Socóloga Letca Fernández Berdaguer, el Lcencado en Economía Andrés Juan, el Lcencado en Economía Adolfo Pucco y el especalsta en Ecología Claudo Patat. Referencas INDEC, 2001. Censo Naconal de Poblacón, Hogares y Vvendas 2001, CD-ROM. Jouravlev A. 2004. Los Servcos de Agua Potable y Saneamento en el Umbral del Sglo XXI. Sere Recursos Naturales e Infraestructura, Nº 74. Cepal, Santago de Chle. OMS, 2004a. The global burden of dsease: 2004 update. Dsponble en: http://www.who.nt/healthnfo/global_burden_dsease/gbd_report_2004update_part4.pdf OMS, 2004b. WHO Burden of dsease and cost-effectveness estmates. Dsponble en: http://www.who.nt/water_santaton_health/dseases/burden/en/ndex.html OPS, 2001. Informe regonal sobre la evaluacón 2000 en la regón de las Amércas: agua potable y saneamento, estado actual y perspectvas, Washngton, D.C.