Trastornos del humor (afectivos): los trastornos depresivos Prof. Julio Bobes
Epidemiología Prevalencia depresión mayor: hombres: 2-3% mujeres: 5-10% 2:1 Edad inicio: 40 años (20-50) Estado civil: ausencia relaciones Nivel económico: no diferencias Suicidio: 15%
ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos Mentales mental humor ansiedad alcohol 28,1 21,6 25 18,2 9,5 14 17,5 9,5 13,6 1,4 9,3 5,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos Mentales mental humor ansiedad alcohol 12 7,1 9,6 5,6 2,8 4,2 8,7 3,8 6,4 0,3 1,7 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos del Humor humor 18,2 9,5 14 depresión mayor 16,5 8,9 12,8 distimia 5,6 2,6 4,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos del Humor humor 5,6 2,8 4,2 depresión mayor 5 2,6 3,9 distimia 1,5 0,8 1,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
Formas clínicas Trastornos depresivos episodio depresivo trastorno depresivo recurrente distimia episodio depresivo en t bipolar Trastornos maníacos hipomanía manía Trastorno bipolar
Episodio depresivo: clínica Leve Moderada Grave S. Típicos - h. depresivo - pérdida interés - < vitalidad S. Frecuentes - < atención/concen - < confianza/inferiori - culpabilidad - futuro sombrío - suicidio - t sueño / apetito 2 2 3 2 3-4 4
Episodio depresivo: clínica Leve Moderada Grave Intensidad leve grave Duración síntomas 2 s. 2 s. 2 s. Deterioro psicosocial + ++ +++
Ep. depresivo: síndrome somático Pérdida interés / anhedonia reactividad emocional Despertar precoz (2 h antes) Empeoramiento matutino 4+ Inhibición / agitación psicomotriz peso (5% en último mes) libido
Episodio depresivo: clínica Síntomas psicóticos (episodio grave): delirios (culpa, ruina, hipocondría,..) alucinaciones (auditivas, olfatorias) estupor
Distimia: clínica Depresión prolongada del estado de ánimo (al menos 2 años) sin suficiente intensidad para ser un episodio depresivo leve Edad de inicio: 16-30 años > 60 años
Distimia: clínica Desesperanza Pérdida interés / anhedonia Astenia Irritabilidad < concentración < autoestima Ideación suicida Insomnio
Depresión secundaria: enfermedades Neurológicas Endocrinopatías Infecciosas Reumatológicas Oncológicas Cardiovasculares Deficiencias nutricionales Insuficiencia renal
Neurológicos Enfermedad de Parkinson Demencias ACV (hemisferio no dominante) Hemorragias subaracnoideas Esclerosis múltiple Epilepsia Traumatismos craneales Corea de Huntington
Endocrinopatías Hiper e hipotiroidismo Hiper e hipoparatiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Hipoglucemia Síndrome adiposo-genital
Infecciosas Víricas (SIDA, influenza, herpes, hepatitis,..) Tuberculosis Mononucleosis infecciosa Encefalitis Sífilis (terciaria)
Reumatológicas Artritis reumatoide Lupus eritematoso
Oncológicas Cáncer de páncreas Tumores cerebrales Linfomas Síndrome carcinoide
Cardiovasculares Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca Isquemia cerebral Cardiomiopatía
Deficiencias nutricionales Déficit de folatos Ferropenia Déficit de vitaminas del grupo B (B 1, B 2, B 6, B 12 )
Nefrológicas Insuficiencia renal
Fármacos y depresión Abuso de sustancias Analgésicos Antihipertensivos Antineoplásicos Hormonas Neuropsicotropos Otros fármacos Otras terapias
Abuso de sustancias Alcohol Anfetaminas Ansiolíticos / hipnóticos Cocaína Marihuana y derivados Opiáceos
Analgésicos AINEs Opiáceos
Antihipertensivos Clonidina Guanetidina Hidralazina Metildopa Propanolol Reserpina
Antineoplásicos Metotrexate... Ciclofosfamidas
Hormonas Anticonceptivos orales Corticoides
Psicofármacos Anorexígenos Anticomiciales Antiparkinsonianos Neurolépticos
Otros fármacos Cimetidina Ciproheptadina Digital Matoclopramida
Otras terapias Cirugía radical (histerectomía, mastectomía, trasplantes) Diálisis Radioterapia
Curso evolutivo: Conceptos Respuesta: disminución de al menos el 50% en la puntuación inicial del HAM-D Remisión Recuperación Recaída Recurrencia Cronicidad: duración de un episodio depresivo un mínimo de 2 años
Curso evolutivo: Remisión Completa perduran mínimos síntomas depresivos puntuación en el HAM-D 8 durante más de 15 días Parcial nivel sindrómico menor que el inicial pero no mínimo puntuación en el HAM-D entre 8 y 17
Curso evolutivo: Recuperación Remisión completa durante 6 meses ESTADO ANIMO NORMAL REMISION RECUPERACION RESPUESTA DEPRESION TRATAMIENTO Kupfer 85 Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Curso evolutivo: Recaída Reaparición sindrómica durante el período de remisión los 6 meses que siguen al episodio clínico (Mismo episodio). ESTADO ANIMO NORMAL REMISION RECUPERACION DEPRESION RECAIDA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Curso evolutivo: Recurrencia Reaparición sindrómica durante el período de recuperación tras haber permanecido 6 meses en remisión completa (Nuevo episodio). ESTADO ANIMO NORMAL REMISION RECUPERACION DEPRESION RECURRENCIA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)
Derivación al especialista Riesgo suicida Gravedad / atipicidad del cuadro Mala respuesta al tratamiento Tratamientos especiales TEC psicoterapias regladas Ausencia de soporte familiar / social Marcados antecedentes familiares o personales
Factores de riesgo suicidio > 45 años Hombre Soltero, viudo, separado/divorciado Sin hijos Medio urbano Ausencia o bajo soporte moral Desempleo reciente?
Factores de riesgo suicidio Enfermedad mental depresión (15%) alcoholismo (10-15%) esquizofrenia (10%) Todas las demás Enfermedad somática incurable o terminal incapacitante dolor
Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT 2 ANTAG / ISRA IRSN NASSA NDRI / NARI Otros ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ISRA: Antagonistas 5-HT2 IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina NASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico Específico NDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y Dopamina NARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina
Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT 2 ANTAG / IRSA IRSN NASSA IRND / IRNA Otros aroxetina luoxetina ertralina luvoxamina italopram Nefazodona Trazodona Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina Bupropion Reboxetina IMAO Estimulantes ADTc Neuroléptico Anti-convul sivantes Herbal
Tratamientos de elección TEC graves autolisis resistencia 1ª ISRS IRSN Venlafaxina Duloxetina NASSA Mirtazapina 2ª 3ª Nortriptilina IMAO Litio Metilfenidato
Amitriptilina Nortriptilina Doxepina Imipramina Clorimipramina Trimipramina ADTs
Efectos secundarios: Anticolinérgicos: sequedad de boca visión borrosa estreñimiento retención urinaria Antihistamínicos: peso sedación ADTs Hipotensión ortostática umbral convulsivo Contraindicaciones: I.M. reciente T conducción hipertrofia prostática glaucoma de a cerrado cardiopatía (arritmias) epilepsia embarazo (1º T) hepatopatía grave
ISRSs Citalopram (> especificidad) Fluoxetina (> vida media) Fluvoxamina Paroxetina (> sedación) Sertralina
Efectos secundarios: T gastrointestinales: náuseas / vómitos diarrea ISRSs Inquietud Insomnio / somnolencia Ansiedad Disfunción sexual Cefalea Sudoración
IRSN - NASSA Venlafaxina, Duloxetina Mirtazapina Efectos secundarios: náuseas sudoración astenia somnolencia vértigo sequedad de boca estreñimiento
IMAOs y RIMA IMAOs: fenelcina tranilcipromina RIMA: moclobemida
Agudo: Tipos de tratamiento hasta la remisión dura 1-2 m Continuación: hasta la recuperación dura 6 m, MISMA dosis Mantenimiento: En todos los pacientes profilaxis de nuevos episodios duración de por vida? y dosis no definidas
Fármaco de elección Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una eficacia equivalente entre pacientes adheridos a la dosis prescrita Menos efectos secundarios de los ISRS conducen a una mejor adherencia en pacientes de atención primaria El coste total del tratamiento por cada episodio depresivo es similar con ADT o ISRS
Tratamiento Fármacos de 1ª elección ISRSs IRSNs? Dosis adecuadas Tiempo adecuado mínimo 6 meses
Fármaco Nombre comercial Dosis rango, mg/día Dosis de antidepresivos Fluoxetina Paroxetina Citalopram Escitalopram Setralina Fluvoxamina Mirtazapina Venlafaxina Reboxetina Duloxetina Clomipramina Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Maprotilina Prozac Seroxat Seropram Cipralex Besitran Dumirox Lantanon, Vastat Vandral Norebox Cymbalta, Seristar Anafranil Tryptizol Tofranil Paxtibi Ludiomil 20-40 20-60 20-60 10-40 50-200 100-200 30-60 75-250 4-12 40-120 150-300 150-300 150-300 40-150 150-200 Trazodona Deprax 200-600
Tratamiento de las depresiones en la población involutiva Eficacia equivalente Tolerancia distinta (perfil distinto)
Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento La elección para un paciente concreto necesita considerar la comorbilidad de enfermedad física y otras medicaciones prescritas
Eficacia de los antidepresivos en pacientes psiquiátricos 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento Ninguna medicación es claramente más efectiva que las otras La elección para un paciente en concreto depende de una variedad de factores
Dosis y fases del tratamiento Las dosis son similares para pacientes de atención primaria y psiquiátricos Las fases de tratamiento agudo, de continuación y de mantenimiento pertenecen a atención primaria