Aspectes Claus en la Atenció al Pacient amb Infart Agut de Miocardi a Catalunya Recomanacions pràctiques en situacions especials Alfredo Bardají Servei de Cardiologia Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII Societat Catalana de Cardiologia Barcelona Oct 2012
Qué hacer en una parada cardíaca recuperada Qué hacer tras una fibrinólisis Qué hacer en pacientes con TCIV Qué hacer en el paciente diabético Qué hacer en el paciente anciano Qué hacer en el paciente con IR Qué hacer en el paciente anticoagulado
Spaulding ChM. New Engl J Med 1997
Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.
Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.
Lopes. J Am Cardiol 2011 Falsa activación de un Codi Infart por BCRIHH
Qué hacer en una parada cardíaca recuperada Qué hacer tras una fibrinólisis Qué hacer en pacientes con TCIV Qué hacer en el paciente diabético Qué hacer en el paciente anciano Qué hacer con el paciente con IR Qué hacer en el paciente anticoagulado
Diabetes e Infarto Agudo de Miocardio 30 Era Pre-UCO (<1962) Era UCO (1962-84) FL (1984-96) AP >1996) 25 20 15 10 5 Proporción de diabetes en SCA (%) James. Eur Heart J 2010
Patología vascular diabética Coagulación plasmática Respuesta alterada a la lesión endotelial Disminución Fibrinolisis Tromboresistencia endotelial Hiper-reactividad plaquetaria Agregación y adhesión plaquetaria Tschoepe.Exp Clin Endocrin Diabetes 1998
Antiagregación con clopidogrel y diabetes Tratamiento inicial Tratamiento de mantenimiento DM No DM P = 0.04 8% 14% 38% 56% 78% 6% 24h post 300 mg LD No respondedores (inh plaquetaria < 10% Poco respondedores (inh plaquetaria 10-29%) Respondedores (inh plaquetaria =<30% Agregación plaquetaria % 80 60 40 20 0 P = 0.001 P < 0.0001 52.9 43.0 41.5 31.8 T2DM No DM T2DM No DM ADP 20 µmol/l ADP 6 µmol/l 2-4h post 75 mg MD Angiolillo. Diabetes 2005 Angiolillo. JACC 2006
Alternativas al clopidogrel en población diabética 15 N = 13,608 Clopidogrel 12.1 18 16 14 n = 3,146 Clopidogrel 17.0 10 5 Prasugrel Primary Síndrome End Point Coronario (%) Agudo 9.9 HR 0.81 (0.73-0.90) P < 0.001 12 10 8 6 4 2 Prasugrel Diabetes 12.2 HR 0.70 P < 0.001 0 30 90 180 270 360 450 Días 0 0 30 90 180 270 360 450 Días Wiviott New Engl J Med 2007
Alternativas al clopidogrel en población diabética N Engl J Med. 2009 European Heart Journal 2010
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Pacientes con IAM Valiant Study Anavekar NS, Mc Murray. N Engl J Med 2004
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Normalmente no se conocen grados ligeros o moderados de disfunción renal Se tiene que sospechar posible IR en Ancianos Diabéticos HTA Si el paciente tiene IR terminal (HD) AAS Clopidogrel HNF
Dosis incial de antitrombóticos en pacientes con Enfermedad renal crónica y ClCr estimado < 60 ml/min Aspirina Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Enoxaparina HNF Fondaparinux Abciximab Recomendación No ajuste No ajuste No ajuste. No experiencia en IRT No ajuste. No experiencia en IRT No ajuste en bolus. Si FL y FG<30 ml/min dosis cada 24 horas No ajuste No ajuste. No experiencia en IRT No recomendación especial. Eptifibatide Ajuste de dosis. Contraindicado si FG < 30 ml/min Tirofiban Reducir dosis
Insuficiencia renal e Infarto de miocardio Muerte CV, IM o ictus (%) 25 20 15 10 5 0 ERC Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.77(0.65 0.90) 0 60 120 180 240 300 360 Días tras la randomización 22.0% 17.3% 8.9% 7.9% Función renal normal Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.90(0.79 1.02) James. Circulation 2010
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Registro Triana 1,0 Fibrinolisis Angioplastia primaria No reperfusión Probabilidad de supervivencia 0,9 0,8 0,7 0,6 0 7 14 21 28 35 Seguimiento (días) Bardaji. Rev Esp Cardiol 2005
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Cummulative Survival free of death remi or diasbling stroke 1.0 0.8 0.6 0 Evento combinado P=0.31 60 120 180 240 300 360 Cummulative Survival 1.0 0.8 0.6 0 Mortalidad total P=0.65 60 120 180 240 300 360 Follow-up (days) Follow-up (days) Bueno. Eur Heart J 2011
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio M uerte/reinfarto/ictus incapacitante Angioplastia Fribrinolisis Odds Ratio ( 95% IC) P Zwolle 9/46 (20%) 12/41 (29%) 0.59(0.22-1.58) 0.29 Senior PAMI 30/252 (11.9%) 41/229 (18%) 0.62 (0.37-1.03) 0.066 TRIANA 25/132 (18.9%) 34/134 (25.4%) 0.69 (0.38-1.23) 0.21 Todos 64/430 (14.9%) 87/404 (21.5%) 0.64 (0.45-0.91) 0.013 0 0.5 1 1.5 2 Bueno. Eur Heart J 2011
Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio Husted. Circ Cardiovas Qual Outcomes 2012
Conclusiones El tratamiento del IAMST es muy sencillo: angioplastia primaria. La angioplastia primaria no soluciona todos los problemas. Hay acciones individualizadas que probablemente permitirán mejorar el pronóstico de los pacientes.