Hot Topics 17 Febrero, Madrid 2016

Hot Topics 17 Febrero, Madrid 2016 Diez-Delgado Rubio, Javier CH Torrecardenas Almeria December 6-9, 2015 Marriott Marquis Washington, D.C 1

PREMISAS INICIALES La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN La ventilación LA MAYORIA mecánica DE puede LOS inducir RECIEN daño NACIDOS pulmonar PRETERMINO y cerebral La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento Efectos adversos de la administración de surfactante: Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Reflujo del surfactante ES a EL trabes FACTOR del TERAPEUTICO TET Disminución del flujo QUE cerebral MAYOR / INFLUENCIA Disminución POSITIVA de la TA Aumento de CO2 Reducción del voltaje del EEG cortical + TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS * 2 2

PREMISAS INICIALES La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar La ventilación mecánica puede inducir daño pulmonar y cerebral La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento Efectos adversos de la administración de surfactante: Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Reflujo del surfactante ES a EL trabes FACTOR del TERAPEUTICO TET Disminución del flujo QUE cerebral MAYOR / INFLUENCIA Disminución POSITIVA de la TA Aumento de CO2 Reducción del voltaje del EEG cortical + TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS * 2 3

PREMISAS INICIALES La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN La ventilación LA MAYORIA mecánica DE puede LOS inducir RECIEN daño NACIDOS pulmonar PRETERMINO y cerebral La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento Efectos adversos de la administración de surfactante: Desaturación / Bradicardia Reflujo del surfactante a trabes del TET Disminución del flujo cerebral / Disminución de la TA Aumento de CO2 Reducción del voltaje del EEG cortical + * 2 4

PREMISAS INICIALES La respiración espontánea juega un papel importante en el reclutamiento pulmonar LA CPAP ES EL SOPORTE RESPIRATORIO DE ELECCION EN La ventilación LA MAYORIA mecánica DE puede LOS inducir RECIEN daño NACIDOS pulmonar PRETERMINO y cerebral La laringe participa en el reclutamiento pulmonar tras el nacimiento Efectos adversos de la administración de surfactante: Desaturación / Bradicardia EL TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Reflujo del surfactante ES a EL trabes FACTOR del TERAPEUTICO TET Disminución del flujo QUE cerebral MAYOR / INFLUENCIA Disminución POSITIVA de la TA Aumento de CO2 Reducción del voltaje del EEG cortical + TIENE EN EL PRONOSTICO DE ESTOS NIÑOS * 2 5

TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE Kribs et al 2015 Bao et al 2015 Mohammadizadeh 2015 Teig et al 2015 Van de Burg et al 2015 Oncel MY et al 2015 Finer et al 2010 Finer et al 2015 Pinheiro et al 2015 Modificado de More et al. Minimally Invasive Surfactant Administration in Preterm Infants: A Meta-narrative Review JAMA Pediatr. 2014;168(10):901-908. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.1148 6

Minimally Invasive Surfactant Therapy Angela Kribss 7

En que consiste la técnica MIST? 8

Estudios observacionales MIST AUTOR Tipo de estudio n Dosis Hallazgos Kribs 2007 Observacional 29 100 Factible y seguro Kribs 2008 Observacional 196 100 Disminución de la mortalidad y DBP Kribs 2010 Observacional. Multicentrico 319 100 Disminución de VM y DBP Dargaville 2011 Observacional 25 100 Disminución intubacion y disminucion FiO2 Mehler 2012 Observacional 164 100 Disminución de VM, DBP, HIV y mortalidad Dargaville 2013 Observacional. Dos centros 61 100-200 Disminución de oxigenoterapia Klebemass 2013 Observacional 224 Disminución de mortalidad y HIV. Aumento de ROP y PDA 9

Estudios observacionales MIST. II AUTOR Tipo de estudio n Dosis Hallazgos Aguar 2014 Observacional/INSURE 44 100 Disminución ECN. Canals 2015 Observacional 19 200 Disminución de FiO2 e intubacion Göpel 2015 1003 Disminución de mortalidad, VM, DBP y corticoterapia Teig 2015 Observacional 53 Disminución VM y corticoterapia Van de Burg 2015 Observacional 16 160-240 Disminución de FiO2 Krajewski 2015 Obsevacional/INSURE 26 Disminución de VM e intubacion. ROP, HIV y DBP fueron menores en el grupo estudio, mientras que la prevalencia de PDA fue mayor 10

Ensayos Clínicos MIST Autor Estudio n Dosis Hallazgos Göpel 2011 Randomizado 65 Disminución de VM Kanmaz 2013 Kribs 2015 Bao 2015 Mohammadizad eh 2015 Oncel 2015 Randomizado/ INSURE Randomizado/ VM Randomizado/ INSURE Randomizado/ INSURE Randomizado/ NIPPV 100 100 Disminución de VM precoz y DBP 107 100 Disminución de VM, HIV y neumotórax 47 Factible y seguro. Disminución del tiempo de soporte respiratorio. 19 200 Disminución del tiempo de oxigenoterapia y de efectos adversos durante la administración de surfactante 200 100 Disminución de repeticion de dosis en NIPPV 11

CONCLUSIONES Esta técnica de administración minimamente invasiva de surfactante es factible y segura. Permite desligar la administración de surfactante de la ventilación mecánica y por tanto podría tener beneficios a nivel respiratorio y disminuir la incidencia de secuelas. Dargaville PA et al. The OPTIMIST-A trial: Se requiere entrenamiento y mas estudios evaluation of minimally-invasive surfactant therapy controlados in preterm y infants randomizados 25-28 weeks gestation. BMC Pediatr. 2014 Aug 27;14:213. doi: 10.1186/1471-2431-14-213. 12

Aerosolized surfactant. Safety and tolerability of Luminactant Neil Finer 13

TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVASDE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE Kribs et al 2015 Bao et al 2015 Mohammadizadeh 2015 Teig et al 2015 Van de Burg et al 2015 Oncel MY et al 2015 Finer et al 2010 Finer et al 2015 Pinheiro et al 2015 Modificado de More et al. Minimally Invasive Surfactant Administration in Preterm Infants: A Meta-narrative Review JAMA Pediatr. 2014;168(10):901-908. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.1148 14

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares Es un RCT multicéntrico con 5 grupos que reciben CPAP + dosis diferentes de surfactante en aerosol. Controles CPAP exclusivamente Incluye 80 niños (40/40, 8/8 por cada grupo) de 29 a 34 s con distress respiratorio dentro de las primeras 21 horas de vida y que reciben CPAP Objetivos: Seguridad, tolerancia, obtener datos de un adecuado transporte hasta el pulmón. Administración: Lucinactant reconstituido y administrado a través del circuito de CPAP Grupo Dosis mg/kg Tiempo m 1 25 15 2 50 30 3 75 45 4 100 60 5 150 90 15

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares SEGURIDAD y TOLERANCIA Los efectos adversos fueron los esperados para este tipo de población y no existieron diferencias significativas entre casos y controles Se analizo la presencia de: sepsis, fuga aérea, apnea, PDA, HIV y ECN El aumento de dosis no se correlaciono con aumento de AEs En relacion a la tolerancia, solo dos pacientes presentaron irritación nasal, siendo la interfase bien tolerada y no objetivando obstrucción de vía aérea EFICACIA Tras el inicio del tto, se pudo disminuir rápidamente FiO2 ( 28% vs 8% aire ambiente) El fracaso de CPAP fue similar en ambos grupos, pero a partir de dosis > 75 mg la tasa de fracaso disminuye de forma importante en cualquier edad gestacional. 16

Protocolo 03- CL-1201. Resultados Preliminares 17

CONCLUSIONES El surfactante en aerosol es seguro y bien tolerado Parece ser eficaz, en dosis entre 75-100 mg/kg Son necesarios estudios en pacientes de menor EG. (Actualmente en marcha) Son necesarios estudios que permitan definir la dosis ideal: Dosis única con el máximo efecto Que pueda repetirse Segura y tolerable Eficiente Fácil de administrar 18

Neurally Adjusted Ventilatory Assistance in Neonates Howard Stein 19

NAVA? Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 20

Como funciona NAVA Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 21

Como funciona NAVA Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 22

Como funciona NAVA Stein H. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 19(2014): 60-69 23

Ventajas NAVA La monitorización del EDI permite: Cuantificar el esfuerzo respiratorio, disminuyendo el sobreesfuerzo diafragmático Detectar la no sincronización Detectar apneas centrales y ttarlas Detectar exceso asistencia respiratoria Mejora la sincronización No se ve afectado por fuga aérea PIP ( Barotrauma) FiO2 Es segura Mejora el confort respiratorio Disminuye la necesidad de sedación Disminuye la estancia media Disminuye la incidencia de apnea central 24

ESTUDIOS NAVA EN NEONATOS AUTOR ESTUDIO n HALLAZGOS Beck et al 2009 Prospectivo 7 Sincronización Stein et al 2012 Retrospectivo 52 PIP y FiO2 VT Lee et al 2012 Crossover 26 PIP Stein et al 2013 Crossover 5 PIP, FiO2, PCO2 VT y C Chen et al 2013 Crossover 10 Sincronización PIP Stein et al 2015 Titulación 9/12 Feedback neuro-respiratorio Longhini et al 2015 Prospectivo 14 Sincronización Sedación 25

Conclusiones Son necesarios estudios amplios y multicéntricos NAVA puede disminuir DBP? Ni-NAVA puede evitar la intubación? NAVA puede mejorar el pronostico a largo plazo? Los pacientes que pasan de NAVA a Ni- NAVA precisan mas soporte respiratorio que en NAVA 26

ES/SYN/0116/0099g Que no se dijo sobre NAVA Asume la madurez del centro respiratorio, pero: Prematuridad extrema? Prematuro enfermo ( HIV, Sepsis, etc)? En la ventilación NAVA el rescate se hace con PS y PC, que SI se pueden ver influenciadas por las fugas aéreas. Carece de VG como control de la PC Las sondas nasogástricas son demasiado grandes para los bebes mas pequeños No incluye sensor de flujo en Y, que ayude a regular PS y PC No incluye modalidad de alta frecuencia Ventilación de rescate? Verbrugghe W,Jorens PG. Neurally adjusted ventilatory assist: a ventilation tool or a ventilation toy? Respir Care. 2011 Mar;56(3):327-35. 27