Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar?

Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Revascularización de enfermedad de múltiples vasos Evidencia. Realidad en nuestro medio. Podemos extrapolar? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología NO TENGO CONFLICYO DE INTERESES PARA ESTA PRESENTACION Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 BARI Survival Survival Free of Q-Wave MI Survival: P = 0.18 Survival Free of Q-Wave MI: P = 0.97 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Follow-up Time in Years No of Patients CABG 914 859 812 737 553 PTCA 915 842 790 714 540 CABG (73.5) PTCA (71.0) CABG (63.9) PTCA (63.6) J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1600-1606

MVD CABG vs PCI Duke University Survival Probability (%) 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 PTCA (n 6292) CABG (5327) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Years Smith et al, Ann Th Surg 2006

Pooled analisis de todos los RCTs Stent vs. CABG (3051 pacientes) Daemen J et al. Circulation 2008;118;1146-1154

3VD = > = = <

3VD < > < < <

Left Main

Stroke

SYNTAX Trial: Pre-procedure Predictors of MACE at 12 months

Decisión de revascularización Hibridos? Edad FE% EPOC IR SCA CRM COMPLEJIDAD ANATÓMICA (SYNTAX) RIESGO CLÍNICO (EuroScore-STS) ATC CTO Ca+ Tortuosidad extrema Enfermedad difusa

Fuster V. AHA Nov. 3 7, 2012

30 Days Mortality ERACI III- Registry ERACI II- RCT CABG BMS DES p EUROSCORE High 13.3% (2/15) Medium 5.7% (10/175) 4.3% v (1/23) 1.3% (1/133) 3.1% (1/32) 0.6% (1/151) 0.411 0.007 Low 2.8% (1/35) 0% (0/69) 0% (0/42) 0.212 Rodriguez A et al EHJ,2007

ERACI III- Registry CABG versus DES 5 years survival 0 1 2 3 4 5 Years Rodriguez A et al ESC,2010

Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Podemos extrapolar? Vigencia de los dispositivos Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

Symptomatic Graft Occlusion & Stent Thrombosis to 12 Months P=0.73 Patients (%) 0.89 0.96 (0.57 1.62) 3.3 3.4 CABG TAXUS CABG TAXUS Stent Patrick W. Serruys, N Engl J Med 360;10 March 5, 2009

Secondary Endpoint Result Stent Thrombosis (Definite & probable according to ARC) Taxus Xience P = 0.002 (log-rank test) RR = 0.26 (0.11-0.64) 2.6 % 0.7 % Smits P et al. COMPARE Trial

Primary Endpoint Result MACE (all death, non-fatal MI and TVR) Taxus Xience P = 0.023 (log-rank test) RR = 0.69 (0.50-0.95) 9.1 % Δ 2.9 % Δ1.1% 6.2 % # Patients at Risk Taxus 903 868 865 860 853 849 842 838 833 825 823 822 819 Xience 897 872 870 867 865 864 858 854 851 849 844 842 840 Smits P et al. COMPARE Trial

Definite Stent Thrombosis Cumulative Incidence (%) BP-BES DP-EES Log-rank P=0.48 BP-BES:0.31% DP-EES:0.19% Days after PCI Interval 0 day 30 days 365 days 730 days BP-BES group N of patients with at least 1 event 2 4 5 N of patients at risk 1617 1612 1569 1508 Cumulative Incidence 0.12% 0.25% 0.31% DP-EES group N of patients with at least 1 event 1 1 3 N of patients at risk 1618 1616 1573 1512 Cumulative Incidence 0.06% 0.06% 0.19% Masahiro Natsuaki et al. NEXT trial

Podemos extrapolar? Poblaciones evaluadas Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

CABG vs. PCI in ACS - Registro Polaco (3.787 pacientes) Pawel Buszman. Silesian Medical University. Poland TCT Asia Pacific 2009

Exclusion de los >75 años de los RCTs Review of 593 UA/MI Trials Trials Not Including Elderly (%) Lee, JAMA 2001

Stroke 2,6% - 4,1% Montero H y cols. Rev Uruguaya de Cardiol 2007; 22

Distribución por edades Año 2010 10025 9495 8883 9010 7821 8209 7620 6851 6661 6127 5527 5331 11407 Numero de Afiliados 22.000 10059 9395 9163 8358 15% 3490 1321 652 121 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

2011 HarperCollins Publishers 2012 Maps Collins Bartholomew Ltd 2012

< 80 años =>80 años (n=821) (n=209) Edad 65 (58-72) 83 (81-86) P Creatinina basal 1.5 7.7% 17.7% <0.0001 Diabetes 20.2% 16.3% NS IAM Previo 24.8% 23.8% NS ATC Previa 31.3% 27.8% NS CRM Previa 9.0% 12.0% NS Enf. Vasc. Periférica 8.9% 23.9% <0.0001 EPOC 5.4% 9.6 0.024 Neoplasia Activa 2.7% 3.8% NS Alguna Comorbilidad 21,4% 41,6% 0.015 SCA 57.9% 70.8% 0.0006 Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

Sobrevida <80 años versus =>80 años 96,1% 95,2% 94,1% 77,5% 68,2% 64,5%. Cox Mantel p<0,0001 12 24 36 Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

Predictores de mortalidad a 3 años pacientes >=80 (regresión de Cox) Odds ratio (IC al 95%) Valor p Función VI severa 2.76 (1.55 a 4.90) 0.0006 Creatinina basal>= 1.5 2.38 (1.34 a 4.25) 0.003 EPOC 2.19 (1.15 a 4.18) 0.018 Diálisis 2.74 (1.07 a 7.01) 0.036 Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

Sobrevida <80 años versus =>80 años Con o Sin Comorbilidades 98,3% 98% 97,7% 88,1% 88,5% 85,3% 80,8% 81,1% 79,8% 62,1% 49,6% 43,2% Cox Mantel p<0,0001 12 24 36 Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015

Que esperan los pacientes del tratamiento de su enfermedad coronaria?

Podemos extrapolar? Nuevo concepto de severidad de las lesiones Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

FAME 2 Reclasificación de las lesiones Deisseased vessels by angiography Deisseased vessels by FFR 9% 23% 3% 35% 56% 74% 1 VD 2 VD 3 VD FFR guidance reclassified significant lesions by 18% De Bruyne D et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Dissease. N Engl J Med. August 25, 2012

Death or MI at 1 year MACE at 1 year 32% 34% Classic SYNTAX Score 30 25 20 30 25 20 * 20,9 34% 15 10 5 5,4 6 11,7 15 10 5 8,4 10,2 0 0 21% 20% 59% Functional SYNTAX Score 30 25 20 15 10 5 4,8 * 7,5 15,8 30 25 20 15 10 5 9 ** 11,3 26,7 0 0 Low Medium High Nam ChW et al. JACC 2011

MACE in COURAGE, SYNTAX 3VD and FAME Study % 20 10 11.2 13.2 0 COURAGE SYNTAX FAME Pijls et al. JACC 2012

MACE in COURAGE, SYNTAX 3VD if PCI FFR guided like in FAME Study % 20 10 13.2 13.2 11.2 0 COURAGE SYNTAX Pijls et al. JACC 2012

Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología La Evidencia y la Experiencia nos muestran La mayor complejidad anatómica, nos acerca a Cirugía La mayor complejidad clínica, nos acerca a Angioplastia Alta complejidad clínica y anatómica: procedimientos híbridos? Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Debemos ser muy cuidadosos al extrapolar la evidencia! La experiencia local no es igual Los stents que se utilizaron en los estudios están ampliamente superados Los SIA y poblaciones especiales ( p ej.: octogenarios) no fueron incluidos FFR demostró que hay una revascularización más efectiva con su guía Daniel Berrocal, MD, PhD, MTSAC, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista daniel.berrocal@hospitalitaliano.org.ar

Fuster V. AHA Nov. 3 7, 2012

38 Dolor precordial típico de mas de 30 minutos Al llegar a la guardia de nuestro centro se constata electrocardiograma normal Enzimas cardiacas normales Prueba ergométrica una semana anterior leve dolor precordial opresivo que cedió solo Ecocardiograma transtorácico que fue normal I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

24 horas ANGOR 5/10 ECG sin cambios

4to día post ATC angor típico I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 II

# 347 J.S. 87 años SIA con isquemia posterolateral 7 días de internación en UCI EUROscore 24% STS 13% Syntax 29

Bivalirudina Rotablator DES a Tronco DES a ostium de CX 3 DES a trifurcacion de CX

PRE POST

7 Meses después SIA con cambios laterales Trop I= 0.9

Bivalirudina Rotablator 3 DES a DA ( full metal jacket )

PRE POST

ERACI III- Registry CABG versus DES 5 years survival Patients receiving DES did not differ significantly from patients receiving CABG with respect to MACCE (hazard ratio 1.03, CI 0.67 to 1.60) or mortality (hazard ratio 1.33 (CI 0.70 to 2.55), but had more repeat revascularizations (hazard ratio 2.11, CI 1.05 to 4.24).

Two-year cardiac mortality bss, rss and variation of SYNTAX score after LM PCI Baseline SYNTAX score Residual SYNTAX score SYNTAX Score (bss-rss) P < 0.001 P < 0.001 P = 0.18 HIGH-LOW = 12% HIGH-LOW = 17% HIGH-LOW = 3% Calibration(χ 2 ): 2.45 Discrimination (AUC): 0.73 Calibration(χ 2 ): 0.60 Discrimination (AUC): 0.72 Calibration(χ 2 ): 3.13 Discrimination (AUC): 0.55 Capodanno D, et al. Catheter Cardiovasc Interv In press

Secondary Endpoint Result MACE (cardiac death, non-fatal MI and TLR) Taxus Xience P = 0.005 (log-rank test) RR = 0.60 (0.42-0.86) 8.2 % Δ1.2 % Δ 3.3 % 4.9 % # Patients At Risk: Taxus 903 869 866 861 854 849 844 841 835 828 826 825 822 Xience 897 873 872 869 869 867 862 857 855 853 848 847 845 Smits P et al. COMPARE Trial

Stent Thrombosis ARC Any Criteria 3 SES ZES PES Cumulative Incidence (%) 2 1 SES vs. PES = 0.01 Overall P =0.048 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Follow-Up (Days) No. at Risk ZES 883 869 866 861 861 SES 878 869 867 863 857 PES 884 875 868 859 853 1.0% 0.8% 0.1% P=0.62 P=0.03 Park S-J et al. ZEST Trial. ACC 2009

Sangrado Mayor y Antitrombóticos DES 66.0% 51.7% P>0.0001 P= 0.12 1,9 2 Antitromboticos (%) 0,7 1,5 1 0,5 Sangrado Mayor (%) = 0 Sangrado Mayor Berrocal y Colaboradores. Análisis interino 2015