TC EN LA HEMORRAGIA DE GÁNGLIOS BASALES:Trucos para detectar causas no hipertensivas Poster no.: S-0374 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: H. Vidal Trueba, D. Quintana Blanco, J. M. Navasa Melado, A. Lasarte Izcue, E. Marco de Lucas, S. Tapia Concha; Santander/ ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro DOI: 10.1594/seram2012/S-0374 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17
Objetivo docente 1. 2. 3. Revisar las causas más frecuentes de la hemorragia en gánglios basales no traumáticas. Uso del Angio-Tac en las hemorragias intracraneales. Introducción al concepto de "spot sign". Revisión del tema Fisiopatología de las hemorragias intracraneales no traumáticas: La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral producida por una rotura vascular espontánea, no traumática. Dicha colección puede estar totalmente contenida en el interior del tejido cerebral o abrirse a los ventrículos cerebrales o al espacio subaracnoideo. Sitios predilectos para las hemorragias intracraneales: 1. 2. 3. 4. 5. Ganglios basales (40-60 %). Lobar (20-50 %). Puente (5-12 %). Cerebelo (5-10 %). Otros (1-5 %). Página 2 de 17
Fig. 2: Casos de hemorragia intracraneal localizada en los ganglios basales. La HIC puede ser primaria o secundaria. Se denomina primaria a aquella HIC causada por la rotura de cualquier vaso de la red vascular normal del encéfalo cuya pared se ha debilitado por procesos degenerativos: arterioloesclerosis, angiopatía congófila. La HIC secundaria es aquella producida por la rotura de vasos congénitamente anormales (aneurismas saculares, fístulas arteriovenosas, telangiectasias, cavernomas), de vasos neoformados (hemorragia intratumoral), o de vasos afectados por inflamación aséptica o séptica (vasculitis, aneurismas micóticos). Aproximadamente el 10% de las HIC se producen en el seno de tumores cerebrales muy vascularizados, primarios (gliomas, meningiomas y adenomas hipofisarios) o metastásicos (melanoma, coriocarcinoma, carcinoma testicular, hipernefroma, carcinoma de mama, tiroides y pulmón). Localizaciones típicas de los hematomas intracraneales según la causa: Hipertensión: ganglios basales, puente, cerebelo. MAVs: cualquier localización. Página 3 de 17
Angioma cavernoso: cualquier localización ( muy frecuente en región talámica). Trombosis del seno venoso: sustancia blanca subcortical. Neoplasias: cualquier localización. Fig. 3: Ejemplos de hemorragias intracraneales con etiologías diferentes. Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de En España, cada año, las hemorragias intracraneales afectan a aproximadamente a 11-14 de cada 100000 personas, incluyendo 350 de causa hipertensiva en personas ancianas. La forma de presentación clínica más frecuente es: Alteración del nivel de conciencia (50%). Nauseas y vómitos (40-50%). Cefalea (40%). Convulsiones (6-7%). Página 4 de 17
Fig. 4: Paciente que se presentó en la urgencia con 3 puntos en la escala de Glasgow. Las manifestaciones clínicas están determinadas por el tamaño y la localización de las hemorragias. Uso del Angio-TC: El Angio-TC es una prueba rápida, no invasiva, útil para la investigación de pacientes con hemorragias intracraneales, y se ha probado su utilidad para identificar entidades patológicas potencialmente tratables como son los aneurismas. Las arterias perforantes con un diámetro por debajo de 0,5mm no son visibles con esta técnica. Página 5 de 17
Fig. 5: Estudio Angio-Tc realizado en nuestro centro. "Spot sign": La morbimortalidad en pacientes con un hematoma intracraneal está directamente relacionada con la progresión del tamaño del mismo (siendo un importante factor predictivo de mortalidad en los primeros 30 días). Qué es el "spot sign"?: Uno o varios focos de realce dentro del espesor del hematoma, visualizados mediante estudio Angio-TC, que representa el punto de sangrado activo. Demostrar que la presencia del "spot sign" puede servir para predecir la expansividad del hematoma (a mayor tamaño, más mortalidad en los primeros 30 días). Página 6 de 17
Fig. 6: Paciente de 60 años, al que se le completo estudio con Angio-Tc para descartar causa subyacente. Página 7 de 17
Fig. 7: De nuevo, se realiza Angio-Tc tras estudio basal, para despistaje de lesión subyacente. Causas principales de las hemorragias intracraneales de ganglios basales de causa no hipertensiva: Al menos un 25 % de las hemorragias en los ganglios basales son de causa no hipertensiva: MAVs. Cavernomas. Neoplasias tumorales. Aneurismas Trombosis venosas. Anticoagulantes orales y drogas simpaticomiméticas. Vasculitis Angiopatía amiloide. Página 8 de 17
Anticoagulantes orales: Incrementan el riego de sangrado. Existen una serie de factores de riesgo (Edad, hipertensión, infartos previos, aumento del TP, duración del tratamiento). Fig. 8: Paciente de 69 años que consume anticoagulantes orales desde hace 10 meses. Drogas simpaticomiméticas: Pacientes jóvenes con sangrado agudo intracraneal. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con: MAVs y trombosis del seno venoso. Página 9 de 17
Fig. 9: Paciente de 30 años que consume cocaína habitualmente. MAVs: Maraña de arterias y venas conectadas por una o más fístulas (el conglomerado vascular se llama nido). El riesgo de sangrado de una MAV conocida es de 2-4% por año. Factores clínicos y radiológicos asociados al riesgo de sangrado: género masculino, MAV de menor tamaño, localización en los ganglios basales, drenaje venoso profundo Página 10 de 17
Fig. 10: Paciente de 23 años que acude clínica de paresia del lado derecho y déficit neurológico grave, se completo el estudio con Angio-Tc para despistaje de lesiones subyacentes. Página 11 de 17
Fig. 11: De nuevo, paciente joven (17 años) con clínica neurológica evidente, se realiza Angio-Tc para complementar estudio. Angioma cavernoso: Hamartoma vascular benigno que contiene vasos sanguíneos inmaduros. Típicamente se presenta con sangrados en diferente estado evolutivo. Página 12 de 17
Fig. 12: Estudio RM de Angioma cavernoso, estudio de control. Aneurismas: Dilatación localizada en un vaso sanguíneo ocasionada por una degeneración o debilitamiento de la pared vascular. La arteria comunicante anterior es el sitio más frecuente. Sensibilidad del Angio-TC para su detección es de aproximadamente 90%. Página 13 de 17
Fig. 13: Paciente de 43 años, con clínica neurológica florida. Se completo estudio con Angio-Tc. Neoplasias: El sangrado está asociado con la necrosis y con la riqueza vascular presente en estas lesiones (algunos tumores como el coriocarcinoma invaden las paredes vasculares). La hemorragia se suele presentar en los márgenes tumorales. Sospechar tumor si: gran grado de edema y efecto expansivo, hematomas irregulares, localizaciones foco frecuentes y áreas de hemorragia en anillo. Página 14 de 17
Fig. 14: Paciente con meduloblastoma en región talámica derecha. Trombosis del seno venoso: Oclusión trombótica de los senos venosos durales. La localización más frecuente es el seno transverso. Representa un 1% de accidentes cerebrovasculares agudos. Angiopatía amiloide:secundario al depósito de amiloide en la adventicia y en la media. Es una causa frecuente de hemorragias no hipertensivas en pacientes ancianos. No se ha demostrado relación con las hemorragias localizadas en los ganglios basales. Página 15 de 17
Fig. 15: Paciente de 77 años con alteración del nivel de conciencia. Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Conclusiones 1. La arteriopatía hipertensiva es la causa más frecuente de hemorragias a nivel de los ganglios basales. 2. Sin embargo, hasta un 40% de estas hemorragias son causadas por otras etiologías, como las MAVs, Aneurismas, Neoplasias... 3. El Angio-TC tiene un papel clave en la detección de hemorragias no hipertensivas, y es especialmente útil en pacientes jóvenes con una historia clínica inusual. Página 16 de 17
4. El "spot sign" proporciona una información importante en la predicción de la expansividad del hematoma y sobre el consiguiente deterioro clínico del paciente. Página 17 de 17