Fallo cardiaco se define como una anormalidad de la estructura o función que lleva a una insufuciencia del corazón para entregar oxigeno de forma proporcionada a los requerimientos metabólicos de los tejidos a pesar de presiones de llenado normales o incrementadas.. Afecta a 22 millones en todo el mundo Más del 10% de la población adulta países desarrollado padecen IC > 500.000 nuevos diagnósticos de IC /año > 6% de > 65 años tienen IC Más de 3,5 millones de hospitalizaciones anuales Causa principal de hospitalizaciones de adultos > 65 años ~ 300.000 muertes/año $56 mil millones en tratamiento/año Hasta 50% puede tener FEVI normal (disfunción diastólica) European Heart Journal, Mayo 2012 www.escardio.org/guidelines
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico de ICRFS ( HFREF) requiere de: 1. Síntomas típicos de Insuficiencia Cardiaca. 2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca 3. Fracción de eyección del VI reducida Diagnóstico de ICPFS ( HFPEF) requiere de: 1. Síntomas típicos de Insuficiencia Cardiaca. 2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca 3. Fracción de eyección del VI normal o mínimamente reducida 4. Enfermedad estructural relevante ( HVI/dilatación de AI) y/o disfunción diastólica ICRFS- Insuficiencia cardiaca con reducida función sistólica ICPFS- Insuficiencia cardiaca con preservada función sistólica ESC GUIDELINES, European Heart Journal, Mayo 2012 www.escardio.org/guidelines
Diagnóstico de IC: BNP vs ECOCARDIOGRAFIA ( valor agregado) 163 pacientes con disnea aguda AUC Características clínicas ( IM previo o IC, ortopnea, PVJ+. Rx tórax) 0.87 BNP 0.93 Doppler mitral con patrón diastólico restrictivo 0,95 Clínica + BNP 0,96 Clínica + Doppler mitral 0.98 Logeart et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-8000 Diagnóstico de IC: BNP vs Doppler tisular ( valor agregado) Sensibilidad Especificidad AUC BNP 86% 77% 0.87 E/E a 84% 83% 0,87 Eco completo 95% 88% 0.91 Dokainish et al Am j Cardiol 2004:93:1130-5
Sospecha de IC Inicio Agudo No Aguda ECG y Rx tórax ECG y posiblemente Rx de tórax Ecocardiograma BNP/NT pro BNP* BNP/NT pro BNP* Ecocardiograma ECG normal y NTproBNP< 300 pg/ml o BNP < 100 pg/ml ECG anormal y NTproBNP 300 pg/ml o BNP 100 pg/ml ECG anormal y NTpro-BNP 125 pg/ml o BNP 35 pg/ml ECG normal y NTpro-BNp < 125 pg/ml o BNP < 35 pg/ml IC improbable Ecocardiograma IC improbable Si se comprueba IC determinar etiología y comenzar tratamiento
Investigaciones a considerar en todos los pacientes donde se sospecha IC
Principales causas de IC con función sistólica reducida o normal Fracción de eyección reducida Fracción de eyección normal Enfermedad arterial coronaria Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Enfermedad arterial coronaria Miocardiopatía Dilatada Valvulopatías - Idiopática Miocardiopatía Hipertrófica - Familiar Miocardiopatía restrictiva - Toxica (drogas, alcohol) Miocardiopatía Infiltrativas - Metabólicas - Amiloidosis - Miocarditis - Hemocromatosis, etc. - Peripato Pericarditis Constrictiva Valvulopatías
ECOCARDIOGARFIA EN LA IC ESTUDIO DE LA FUNCION SISTOLICA ESTUDIO DE LA FUNCION DIASTOLICA
1- Función ventricular 2- Forma o geometría 3- Hemodinámia. 4- Pronóstico 5- Guía Tratamiento
ECO EN EVALUACION DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA Diámetros diastólico y sistólico ( Fracción de Acortamiento) Motilidad Global y Segmentaria. Estudio de los Volúmenes Ventriculares Fracción de Eyección Modo M Teicholz Semicuantitativo Trazo Automático Contraste Cuantitativo ( VTD-VTS/VTD x 100 ) Volumen sistólico/volumen minuto/co/ic Distancia E-septum Estudio de Masa y Geometría ventricular ESPAM-ESPAT Índice de Tei dp/dt Evaluar la presencia y severidad de la RM Doppler tisular Eco Estrés Farmacológico/ejercicio c/s contraste IMAGEN HARMONICA CONTRASTE COLORKINESIA ASMA ECT.
Simpson VN- 60 +/- 10 % Fracción de Eyección Observaciones: FEVI no es un índice de contractilidad, depende de volúmenes. precarga, postcarga, FC y funcion valvular. FEVI VS: FEVI = VFD VFS / VFD x 100 VS con FEVI ( Dilatación ventricular) VS con FEVI ( HFPFS e HVI ) VS con FEVI ( Regurgitación mitral) La estimación subjetiva en tiempo real de la función sistólica VI no se recomienda a pesar de buena correlación con la obtenida en imágenes fijas Determinación de FEVI y Volúmenes por modelos geométricos (Simpson, área- longitud, diámetro-longitud) incrementa exactitud de los valores.. Las técnicas Ecocardiograficas presentan un margen aceptable de error para el cálculo de FEVI del 10% subestimándola. Mejor correlación con valor de la angiografía por AL y Simpson. ECO 3D cuantifica de forma mas reproducible la FEVI.
G:\WINDVD Capture\cap006.bmp FE = 8,2 x ( promedio de vel. S anillo lateral y septal) + 3% Vel del anillo de mas de 5,4 cm/seg predice FEVI de > 50 %
Cálculo del Volumen Sistólico y Volumen Minuto Flujo(Q) = Área(cm 2 ) x VTI (cm) VS = π r² (TSVI) x VTI VM = VS x FC IC = VM / SC Requerimientos Medición exacta del TSVI. VTI puede ser equiparado al GC Diámetro y velocidad tomadas en iguales condiciones de carga y FC. El doppler debe estar alineado
dp/dt (índice de fase eyectiva- contractilidad) Medida indirecta del estado contráctil del miocardio Es dependiente de cambios de precarga Es insensible a los cambios de postcarga P= 4V MR 2 (3m/seg-1m/seg) (36 mmhg- 4mmHg) dp/dt = 32/ t > 1200 mmhg/seg VI > 800 mmhg/seg VD 2,5 m/seg 1 m/seg IAo 2,5 m/seg 1 m/seg Valores normales > 800 mmhg/s (J Am Soc Echocardiogr 2001;14:715-22.)
Indice Tei o IPM Evalúa función sistólica y diastólica combinadas con Eco M-2D y Doppler 0,39 +/- 0,05 Normales 0,59 +/- 0,10 MCD Indice de Tei o IPM: pronosticador pra pacientes con IC sintomática. El valor medio (intercuartilos) del indice Tei fue de 0.79 (0,54, 1.14). IPM > 0,75 predice sobrevida en ptes con MCD y mala FV El índice Tei (>1.14) es un predictor potente e independiente de mala evolución clínica en pacientes con IC sintomática y déficit severo de FSVI Harjai KJ et al. J Am Soc Echocardiogr 2002;15(9):864-868
ESTUDIO DE LA FUNCION VENTRICULAR DERECHA - Eco bidimensional: 1- Comparación con el VI ( VD = ⅓ VI ) 2- Método de Área/ Longitud ( área planimetría en 4c y eje corto) 3- Excursión del plano tricuspideo: 5 mm---------20 % 10 mm-------- 30% 15 mm-------- 40% 20 mm-------- 50% 4- Indice de Tei logra discriminar HTP vs. normal ( 0,93 +/- 0.4 vs. 0,28 +/- 0,04 ) 5- DTI- Onda sistolica < 11, 5 cm/seg disf. Sist VD sens 90% y esp 85%) Estimar la Presión en AD ( E/Ea x 1,76-3,7) 6-SR y Strain: Normalmente gradiente invertido base- apex Pico sistolico del SR se correlaciona con la Psist TAP. - Estudio de 3D del VD Bleeker, et al Heart 2006; 92: 19-26
ESTUDIO DE LA FUNCION SEGMENTARIA DEL VI 1- Normal, 2 Hipoquinetico,3 Aquinetico, 4 Disquinetico, 5 Aneurismatico (AHA Scientific Statement) Cerqueira M y cols. Circulation 2002;103:539-542
TAMAÑO O FORMA CUAL ES LA DIFERENCIA? METODOS PARA EVALUAR REMODELADO -Área endocárdica sistólica y diastólica -Índice de esfericidad > 0,5 -Índice de deformidad apèxiana > 2 -Índice esfericidad 3D EDV/ 4/3 x π x (D/2)3 > 0,25 Beta-blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) VTD único predictor de muerte en IC Grayburn PA J Am Coll Cardiol 2005;45(7):1064 71.
Cálculo de Masa Ventricular 0.8[1.04((IVS+LVID+PWT)3-LVID3)]+0.6 1.04[(IVS+LVID+PWT)3-LVID3]-13.6
ESTUDIO DE LA GEOMETRIA VENTRICULAR * * GPr =2PP/DdVI (VN 0,45) IFG = E/Ea/ s ( cm/ seg 1) 1,77 Valor de corte Sens 87%, espec 75% MCHO Zamorano et al JASE 2004
VALORACION DEL ESTADO HEMODINAMICO VS, Gasto cardiaco, IC Gradientes de presión. Presión telediastólica VI (Pd2) Presión sistólica, media y diastólica TAP PCWP RVP, RVS Cuantifica cortocircuitos intracardiacos. Oh, J Circulation 2005, 111(24) 3192-3194 Diwan A et al Circulation. 2005;111(24) 3281 3289
Calculo de presiones de cámaras cardiacas por Ecocardiografia PAI= TAS 4 V RM 2 PAD= 1,76(E/e ) 3,7 PCWP= 1,24 (E/e ) + 1,9 PSTAP= 4 V RT 2 + PAD RVS=10 x(vrm/lvot VTI) PMTAP= 4 V RPpd 2 PMTAP= 79 0,45Tac PMTAP= 4 V(m) RT 2 + PAD PSVD= PSAP PSVI= TAS PTDVI= TAD 4 V IA 2 PDTAP= 4 V RPtd 2 + PAD PDTAP= 0,49 x PSTAP PSVD= TAS P máx. CIV RVP=10 x(vtr/rvot VTI)+0.16 Abraham J Heart Failure Clin 5 (2009) 191 208
ESTUDIO DE RESISTENCIAS PULMONARES (RVP= PMTAP-PCWP/GC) NORMAL RVP AUMENTADAS RVP (UW) = 10 x Vel REGT / TIV TSVD VALORES MAYORES DE 2 UW AUMENTADAS Sens 70% y Espec 94% ABBAS A et al J Am Coll Cardiol 2003;41:1021 7)
ESTIMACION DE LA RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS RVS= 10 xvel máx. RM (m/seg) / IVT TSVI (cm.) Valores de corte > 0,27 = > 14 UW Sens 72% y Espec 77% < 0,20 = < 10 UW Sens 92% y Espec 88% 5,3 m/seg / 15 cm.= 0,35 x 10 0,35-18 UW 5,3 m/ seg / 22 cm. = 0,24 x 10 0,24 14 UW Abbas et al J Am Soc Echocardiogr 2004;17:834-8.)
Se produce por edema intersticial. Puede anteceder al cuadro clínico en días y ser signo de alarma. Se caracteriza por múltiples colas de cometas que sale de la superficie pulmonar por liquido en los septum lobulares. Se relaciona con la PCWP, E/e y WMSI al esfuerzo. Su número se relaciona con el grado de agua extravascular pulmonar Score Número de cometas Liquido extravasc. 0 5 No signos 1 5-15 Grado ligero 2 15-30 Grado moderado 3 30 Grado severo Agricola E et al. JASE 2006,19 457-463
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO: Signos y Síntomas de IC (Disnea de esfuerzo, ortopnea, III y IV tonos, estertores) Normal o ligeramente reducida función sistólica (FE > 45 %) valorada fundamentalmente por ECO Evidencias de anormalidades en la relajación, el llenado y/o distensibilidad, evaluada por ECO Leong et al. JACC: Cardiovascular imaging 2010.vol. 3 No 4
Nagueh S et al JASE February 2009 Vol. 22 No 2
1- Flujo doppler mitral 2- Flujo doppler de venas pulmonares 3- Velocidad de propagación de flujo en el VI 4- Velocidades del anillo mitral por TDI 5- Velocidad de Deformación y Deformación diastólica 6- Velocidad de Antitorsion del VI 7- Hipertrofia ventricular izquierda. 8- Índice de volumen máximo auricular izquierdo 9- Presiones sistólica y diastólica pulmonares *..no existe un parámetro único suficientemente exacto y reproducible para ser utilizada de manera aislada para el diagnóstico de la disfunción diastólica. Nagueh S J Echocardiogr 2008Vol. 6 No.3,57-66 * ESC GUIDELINES.European Heart Journal May 19, 2012
Khouri et al JASE March 2004
E/Ea 10: Relación entre la PAI y E/Ea 95% sensibilidad 82% especificidad PMAI > 15 mmhg PAI: (E/Ea x 1.24) + 1.9 Permite la estimación de la PAI aún en presencia de ausencia de ritmo sinusal. Nagueh S et al JASE February 2009 Vol. 22 No 2
COMO ESTIMAR LA CONTANTE DE TIEMPO Tau? TRIV/ TE-Té
TE-e = Constante relajación tau IVRT / TE- Ea = Presión de AI IVTR/TE-e < 2 PCWP > 15 mmhg Sens 91% Esp. 89% IVTR/TE-e < 3 Pacientes con Reg Mitral < 4,6 Pacientes con Estenosis mitral < 5,9 Pacientes con Reg Mitral y Fibrilacion auricular TE-e PCWP (p < 0,003) 6 +/- 22 8 mm Hg 22 +/- 30 8-15 mmhg 47 +/- 24 > 15 mmhg OH J Circulation 2005 Vol 111 (24) 3192-3194
Divide las dificultades que examinas en tantas partes como sea posible para su mejor solución. (René Descartes).
DEFORMACIÓN MIOCARDICA ECO CONTRASTE DTI STRAIN SPECKLE TSI CONTRASTE ECO 3D INTRACAR HAND DIACO HELD
DTI en la función longitudinal
DTI en la evaluación de la función ventricular en pacientes con FEVI > 50%. 0,89 Sens 97%, Esp 73% 0,93 -Valores de corte para IC TRIV > 115 ms Onda s < 5,8 cm/seg. onda e < 9 cm/seg International Journal of Card 2005 Sens 95%, Esp 82%
MRI ECOCARDIOGRAFIA
Strain es la deformación que sufre el miocardio al ser aplicada una fuerza o estrés sobre el y se expresa como cambio porcentual o fraccional. En ECO son las velocidades instantáneas entre dos puntos del miocardio normalizadas por la distancia Disminuciones en la longitud por acortamiento valores negativos CONTRACCION Aumento en la longitud elongación dp/dt valores positivos RELAJACION SE EXPRESA EN PORCIENTOS FEVI La tasa o velocidad a la cual ocurre se denomina STRAIN RATE o velocidad de la deformación SE EXPRESA EN S - 1
Deformación Longitudinal Deformación Radial Deformación circunferencial Valores de corte de Strain long Global 16% a 19%
Desplazamiento (d): Distancia que cierta estructura o speckle, se mueve de un frame a otro. (Se expresa en cm) Velocidad (v): desplazamiento por unidad de tiempo se expresa en cm/seg Strain o deformación (Ɛ) Cambio fraccional en la longitud de un segmento Strain rate: Velocidad del cambio fraccional, se expresa en 1/seg o seg- 1 Rotación: Rotación del miocardio alrededor del eje longitudinal, desplazamiento rotacional. Se expresa en grados Twist: Diferencia de la rotación del ápex y la base. Torsión: Gradiente de velocidad apex-base corregido por la distancia se expresa en grados/cm
UR máx. 100 /s Wang et al JASE Sept. 2009 Vol. 22 No 9
Yoshihiro Seo, MD Circulation Septiembre 2009
Reant et al JASE January 2012 Volume 25 Number 1
..el pronóstico de los Ptes con disfunción ventricular isquémica es malo.. VIABILIDAD CAPACIDAD DE VIVIR Lo mas importante no es si se tiene o no viabilidad sino que cantidad de musculo viable mal perfundido hay VIABLE NO VIABLE Afridi I,, et al: Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricularsystolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;
Valoración de características del tejido viable por diferentes modalidades de imagenes CARACTERISTICAS Integridad de membrana celular Talio - 201 Reserva contráctil Aparato mitocondrial intacto Utilización de Glucosa mitocondrial Ausencia de miocitos vivos MODALIDAD DE IMAGEN Estrés ECO / IRM-cine dobutamína Tecnecio 99m sestamibi/tetraformin FDG 18 PET LEG IRM Predicción de recuperación funcional después de revascularización miocardica IMAGENES SENSIBILIDAD(%) ESPECIFICIDAD(%) Talio - 201 85-90 65-70 DSE 75-80 80-85 FDG- SPECT 90-94 68-73 PET 85-90 70-75 IRM-cine Dobutamina 81-88 87-95
Hallazgos ecocardiografícos que predicen viabilidad Ventrículos muy dilatados ( 120 ml/m 2 ) predicen poca viabilidad Mas severas alteraciones de la motilidad segmentaria menos viabilidad Afinamiento de la pared con escara < 5 mm grosor poca viabilidad Número de segmentos con alteración de la motilidad segmentaria < 4 segm FEVI extremadamente bajas < 20% Escasa velocidad sistólica en el DTI < 4 cm/seg, Ausencia de contracción postsistólica Reserva contráctil evaluada por DSE con: 1. Respuesta bifásica a la Dobutamina 2. Más de 6 segmentos con RC 3. Mas de un 25% del miocardio ventricular con RC 4. Delta del WMSI más de 0,25 5. Isquemia inducible en segmentos remotos 6. Incrementos de -0.23/s del SR s con dosis bajas.
Presencia de reserva contráctil Sin reserva contráctil cara anterior
Bonow R, M.D N engl j med 2011april 28 364;17,
ECOCARDIOGRAFIA 3D EN TIEMPO REAL
ECO 3D EN LA VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA INDICE DE DISINCRONIA SISTOLICA Tmvs SD ( 6,12,16) Tmvs Dif ( 6,12,16) IDS %
Medicación: 1. Selecciona que pacientes se beneficiaran de las terapias ( BB, IECA, Espi- 2. ronolactona etc. ( parámetros eco mas usados en los Triales) 3. Evalúa los efectos de los mismos. 4. Útil en la identificación de la toxicidad a las Antraciclinas. Selección de Ptes para DAI. Candidatos a Terapia de Resincronización Cardiaca Revascularización miocardica y cirugía de la RM funcional Reconstrucción ventricular Dispositivos de Asistencia Circulatoria
El retrato de La Mona Lisa (1503-1506, Louvre, Paris), más conocido como La Gioconda, era la obra preferida de Leonardo da Vinci. Bridgeman Art Library, London/New York