(1) Ángulos del extremo distal del radio Ángulo de inclinación radial El ángulo de inclinación radial (sinónimo: ángulo de la articulación radial en el plano frontal. Fig..1) se mide en una radiografía de la muñeca (posición neutra) en proyección d.-p. Al principio se establece como línea de referencia al eje longitudinal del radio. La segunda línea de referencia es la línea de unión entre la punta del processus styloideus radii (apófisis estiloides del radio) y el límite cubital del radio, el cual se determina a través del punto medio entre el límite cortical palmar y dorsal. El ángulo de inclinación radial se calcula entonces por la intersección entre una perpendicular al eje diafisario del radio y la segunda línea de referencia. Ángulo de inclinación radial Valor normal: 23 (15-35 ) DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in measurement of radial inclination angle and radiocarpiano distance. J Hand Surg 1990;16A:399-340. Fig..1a,b Ángulo de inclinación radial. A = Límite palmar cubital del radio. B = Límite dorsal cubital del radio. M = Punto medio de la línea de unión A-B. 1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio. 1 = Perpendicular a 1. 2 = Línea de unión entre el processus styloideus radii (apófisis estiloides del radio) y M. α = Ángulo entre 1 y 2. a Esquema para la determinación de M. b Radiografía en proyección d.-p. (1) Conforme a Schmitt R, Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004. 10
Varianza cubital de Gelbermann Ángulo de inclinación palmar del radio distal El ángulo de inclinación palmar del extremo distal del radio (sinónimo: ángulo sagital de la articulación del radio. Fig..2) se evalúa en una radiografía lateral de la muñeca en posición neutra. El ángulo se forma entre una línea de referencia trazada como tangente al borde ventral y dorsal del radio y la perpendicular al eje longitudinal del radio distal. Ángulo de inclinación palmar del radio distal Valor normal: 11 (0-20 ) DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in measurement of radial inclination angle and radiocarpiano distance. J Hand Surg 1990;16A:399-340. Varianza cubital de Gelbermann La relación longitudinal entre el cúbito y el radio se debe evaluar sólo en una radiografía d.-p. de la muñeca, ya que se pueden ocasionar cambios longitudinales relativos del cúbito por movimientos de pronación y supinación del antebrazo y, con ello, falsificar la evaluación en otras posiciones de la articulación. La medición de la varianza cubital posibilita la detección de las variantes cubital (+) o cubital ( ) y proporciona una información con respecto a la cuantía de una inestabilidad postraumática de la articulación radiocubital distal. Según Gelbermann, la varianza cubital queda definida como la distancia entre dos perpendiculares al eje longitudinal del radio (Fig..3). En el lado radial se traza una perpendicular al eje longitudinal del radio a través del límite cubital del radio. Para ello se establece el punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubital del radio (ver pág. 10). En el lado cubital se traza una tangente perpendicular al eje longitudinal del radio a nivel de la superficie articular distal del cúbito. Varianza cubital Valor normal: Diferencia de longitud 2 mm Variante cubital (+): El cúbito sobrepasa distalmente al radio > 2 mm Variante cubital ( ): El radio sobrepasa distalmente al cúbito > 2 mm Kristesen SS, Thomassen E, Christensen F. Ulnar variance determination. J Hand Surg 1986;11B:255-25. Arcos del carpo de Gilula En una disposición regular de los huesos del carpo se pueden delimitar en una radiografía en proyección d.-p. tres arcos armónicos, paralelos a lo largo de fila proximal (o primera fila) y distal (o segunda fila) del carpo (Fig..4). El 1er arco cursa a lo largo del contorno proximal de la primera fila de los huesos del carpo, el 2 en el contorno distal de la primera fila y el 3er arco a lo largo del contorno distal de la segunda fila. Toda interrupción del contorno de alguno de los arcos debe considerarse como un signo indicador de una inestabilidad carpiana. Gilula LA. Carpiano injuries: Analytic approach and case exercise. Am J Roentgenol 199;133:503-51. Fig..2 Ángulo de inclinación palmar del radio distal. 1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio. 1 = Perpendicular a 1. 2 = Tangente al borde ventral y dorsal del radio. α = Ángulo de inclinación palmar del radio distal. 108
Arcos del carpo de Gilula Fig..3a,b Varianza cubital de Gelbermann. 1 = Eje longitudinal del radio. 1 = Perpendicular a 1 a través de M. 1 = Perpendicular a 1 como tangente a la superficie articular distal del cúbito. M = Punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubital del radio. a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p. Fig..4a,b Arcos del carpo de Gilula. a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p. 109
Altura carpiana Fig..5 a-d Ángulos del carpo. Representación esquemática. a Ángulo radioescafoideo. b Ángulo radiolunar. c Ángulo capitolunar. d Ángulo escafolunar. Ángulos del carpo En una radiografía lateral de la muñeca se evalúa al carpo con respecto a una alteración de su disposición por medio de los denominados ángulos del carpo, esto es, los ángulos entre los ejes longitudinales del radio, semilunar, escafoides (navicular) y del hueso grande (capital) (Fig..5). Los ejes longitudinales del carpo se establecen de la siguiente manera (método tangencial Fig..6a): se traza una tangente al borde palmar del escafoides. En el semilunar se construye una perpendicular a la línea de unión entre su cuerno anterior y posterior. En el radio distal se establece el centro del eje diafisario. De forma alternativa se pueden trazar los ejes longitudinales de los huesos del carpo como líneas de unión por el centro de las correspondientes superficies articulares proximales y distales (método axial: Fig..6b). Los ángulos reflejados en la Tabla.1 se evalúan entonces con respecto a la anomalía posicional. Larsen CF, Mathisen FK, Lindequist S. Measurements of carpiano bone angles on lateral wrist radiographs. J Hand Surg 1991;16A:688-693. Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW et al. Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification and pathomechanics. J Bone Joint Surg 192; 54A: 1612-1632. Altura carpiana En el marco de las patologías del carpo se puede instaurar en su curso evolutivo una disminución de los huesos de su fila proximal. Esta disminución de la altura puede cuantificarse por medio de los siguientes índices. Fig..6a,b Determinación del eje longitudinal del radio (R), semilunar (L), escafoides (E) y hueso grande (G). a Método tangencial. b Método axial. Índice carpiano de Youm Según Youm, el índice se forma como cociente entre la longitud del carpo, medida en prolongación hasta el 3er metacarpiano, y la longitud del 3er metacarpiano (Fig..). Índice carpiano de Youm Valor normal: 0,54 ± 0,03 Tabla.1 Valores normales de los ángulos carpianos Ángulo Valor normal ( ) Límites normales ( ) Radiolunar 40 15 hasta +15 Radioescafoideo 45 30-60 Escafolunar 4 30-60 Capitolunar 40 15 hasta +15 Youm Y, McMurtry RY, Flatt AE, et al. Kinematics of the wrist: I. An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension. J Bone Joint Surgery 198; 60A: 423-431. 110
Índice de traslación de Chamay Fig..a,b Índice de la altura carpiana de Youm. a = Longitud del 3er metacarpiano. a Representación esquemática. b = Longitud del total del carpo. b Radiografía en proyección d.-p. b/a = Índice de altura de Youm. Índice de altura de Natrass El índice de Natrass representa el cociente entre la altura del carpo (a) y la longitud del hueso grande o capital (b) (Fig..8). Primero se establece el eje longitudinal del 3er metacarpiano, a partir del cual se mide la altura del carpo como distancia entre la base del 3er metacarpiano y la superficie de la articulación distal del radio. La longitud del hueso grande se determina como una mayor distancia entre la superficie articular proximal y distal. Índice de altura de Natrass Valor normal: a/b = 1,5 ± 0,03 Natrass GR, McMurtry R, King G. An alternate method for determination of the carpiano height ratio. J Bone Joint Surg 1994;6A:88-94. Índice de traslación de Chamay Un aumento de la desviación del carpo se puede ocasionar en el marco de enfermedades degenerativas, destructivas inflamatorias y postraumáticas. Estas anomalías posicionales se pueden cuantificar mediante el índice de traslación de Chamay (Fig..9). Para ello se establece primero el centro de la cabeza del hueso grande. A partir de ahí se mide la distancia hasta una perpendicular que transcurre a través de la apófisis estiloides del radio. Entonces se calcula el cociente entre este trayecto y la longitud del 3er metacarpiano (b). Índice de traslación de Chamay Valor normal: a/b = 0,28 ± 0,03 Valores patológicos: a/b > 0,31 Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A. Radiolunate arthrodesis. Factors of stability for the rheumatoid wrist. Annales de Chirurgie de la Main 1983;2:5-1. 111
Índice de traslación de Chamay Fig..8a,b Índice de la altura carpiana de Natrass. 1 = Eje diafisario del 3er metacarpiano. a = Altura del carpo (medida en la prolongación del eje del 3 er metacarpiano). b = Longitud del hueso grande. a/b = Índice de altura de Natrass. a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p. Fig..9a,b Índice de traslación de Chamay. M = Punto medio del hueso grande. 1 = Línea paralela al eje longitudinal del radio a través de la apófisis estiloides del radio. 1 = Perpendicular a 1 a través de M. a = Distancia de M a 1. b = Longitud del 3er metatarsiano. a/b = Índice de traslación de Chama.y a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p. 112
Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield Inestabilidad carpiana La inestabilidad carpiana se define como una alteración estructural de congruencia del carpo con errores de posicionamiento de los huesos carpianos entre sí, los cuales se presenten ya en los esfuerzos cotidianos. Debido a que en las inestabilidades carpianas los mecanismos patológicos causantes son complejos y sólo en parte comprendidos, se han elegido diversos puntos de vista para la realización de una clasificación al respecto. En la práctica diaria se ha implantado bien la clasificación de Amadio (ver más adelante), la cual considera a la integridad de la fila proximal del carpo como un criterio diferencial esencial. En función del grado de severidad se pueden diferenciar formas estáticas y dinámicas de inestabilidad. Mientras que en la forma estática la anomalía postural ya existe en reposo, es sólo en determinados movimientos cuando se instaura la anomalía postural en la forma dinámica. Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt) El criterio central de la inestabilidad carpiana en esta clasificación establecida es la integridad de la fila proximal del carpo, de modo que se pueden diferenciar inestabilidades disociativas (CID) y no disociativas (CIND). Ambas alteraciones estructurales de congruencia, en la mayoría de los casos de presentación crónica, se comparan con las inestabilidades complejas (CIC) y axiales, en donde se trata de luxaciones o fracturas-luxaciones (Tabla.2): CID: en las alteraciones de congruencia disociativas está interrumpida la continuidad de la fila proximal del carpo. Además de las roturas ligamentosas (ligamento escafolunar y lunopiramidal o lunotriquetral) hay que considerar como posibles causas también a las fracturas del escafoides o seudoartrosis. CIND: en las alteraciones de congruencia no disociativas se encuentra intacta la fila proximal del carpo, pero en comparación con la fila carpiana distal o en comparación con el antebrazo está completamente rotada o subluxada. El acrónimo CIND-PISI describe la rotación de la totalidad de la fila proximal del carpo en dirección palmar (en posición flexionada). En base a ello pueden existir lesiones de los ligamentos extrínsecos o displasias o anomalías posturales de la superficie articular del radio. CIC. Alteración estructural de congruencia axial. Amadio PC. Carpiano cinematics and instability: A clinical and anatomic primer. Clin Anatomy 1991;4:1-12. Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R. und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004;261-284. Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield En la luxación perilunar se trata de una dislocación entre el hueso grande y el semilunar. Ya que el carpo está estabilizado por un sistema ligamentoso complejo, se puede ocasionar una luxación completa del semilunar sólo al tener lugar lesiones ligamentosas muy marcadas. Tabla.2 Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt) Tipo de inestabilidad Acrónimo Localización Acrónimo Disociativa CID Escafolunar (SLD) CID-DISI Lunopiramidal (lunotriquetral) (LTD) CID-PISI No disociativa CIND Radiocarpiana (RCI) CIND-DISI, CIND-PISI Mediocarpiana (MCI) CIND-DISI, CIND-PISI Capitolunar (CLIP) CIND-CLIP Cubital (UTL) CIND-trans Compleja CIC Perilunar CIC-DISI, CIC-PISI Axial Cubital Radial Combinado radiocubital CIC = Carpiano Instability Complex. DISI = Dorsaliflexed Intercalated Segment Instability. CID = Carpiano Instability. PISI = Palmariflexed Intercalated Segment Instability. CIND = Carpiano Instability Non Dissociative. trans = Translocation. CLIP = Capitolunate Inestability Pattern. UTL = Ulnar Translation. 113
Inestabilidad carpiana Según Mayfield se consideran cuatro estadios de la luxación perilunar con lesiones específicas ligamentosas, también sucesivamente progresivas, y lesiones acompañantes, en donde la luxación perilunar en el lado radial comienza con la rotura del ligamento escafolunar (Fig..10 y Fig..11). Mayfield DK, Johnson RP, Kilkoyne RK. Carpiano dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5:226-241. Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004;261-284. Fig..10 Estadios de la luxación perilunar de Mayfield. Representación esquemática. Fig..11 Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield. 114
Clasificación de la disociación escafolunar Formas de inestabilidad de la columna central del carpo La malposición del semilunar en la columna media del carpo se denomina según la dirección de la rotación mediante los acrónimos PISI y DISI (ver texto previo, Fig..12). Se evalúa al carpo con respecto al error de posicionamiento en una radiografía lateral en posición neutra de la muñeca. Configuración DISI: la rotación del semilunar hacia dorsal (en posición de extensión) se denomina malposición DISI cuando el ángulo radiolunar es > 15. Ésta es una alteración típica de la disociación escafolunar. Configuración PISI: una malposición PISI está presente en caso de una rotación del semilunar hacia ventral (en posición de flexión) cuando el ángulo radiolunar es < 15. Esta anomalía posicional es mucho más rara que la de DISI y tiene lugar en las inestabilidades mediocarpianas y en las localizadas en el lado cubital. Clasificación de la disociación escafolunar La disociación escafolunar, en donde subyace una insuficiencia del lig. escafolunar, es la forma más frecuente de inestabilidad carpiana. El grado de afectación de la insuficiencia escafolunar se clasifica según Watson y Black. Esta clasificación fue aumentada en cuatro estadios de artrosis por Schmitt (Tabla.3). Estadio 1 El estadio 1 no se puede diagnosticar de forma fiable por los métodos de diagnóstico por imagen. El método más seguro para la demostración de una rotura parcial del ligamento escafolunar es la artroscopia. Con menor sensibilidad se pueden representar las lesiones en la artrografía por RM. Estadio 2 En el estadio 2 también radiográficamente negativo, en donde existe una rotura completa del ligamento escafolunar sin grandes lesiones adicionales, se pueden realizar, además de la RM, también exploraciones en esfuerzo o cinematográficas: las radiografías en esfuerzo se pueden llevar a cabo con el puño fuertemente cerrado en proyección d.-p. o mientras se aprieta un objeto (pelota de tenis), también en proyección d.-p. En caso de una insuficiencia escafolunar aumenta la distancia escafolunar en las radiografías así efectuadas > 3 mm. En la cinematografía del estadio 2 se puede documentar la malposición pasajera, de corta duración, durante la exploración dinámica. Durante la inducción de movimientos en dirección radiocubital se observa en la cinematografía en proyección d.-p. un aumento del espacio articular escafolunar > 3 mm, mientras que en la cinematografía lateral tiene lugar una subluxación dorsal transitoria por rotación del escafoides y una malposición DISI del semilunar. Fig..12 Formas de inestabilidad de la columna carpiana central. a Malposición del eje DISI. b Malposición del eje PISI. Estadio 3 En las radiografías estándar de la muñeca (en proyección d.-p. y lateral) es posible demostrar en el estadio 3 con rotura completa del ligamento escafolunar y con extensas lesiones de los ligamentos extrínsecos unas alteraciones radiológicas características. El parámetro más importante en este estadio de inestabilidad es el ángulo escafolunar aumentado. Otras características son el aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry-Thomas), un ángulo radioescafoideo aumentado mediante flexión palmar del escafoides y una configuración DISI de la columna carpiana central por extensión dorsal del semilunar. Estadio 3 de la disociación escafolunar Ángulo escafolunar: > 60. Valor normal: 30-60 Signo de Terry-Thomas: Aumento del espacio articular escafolunar > 3 mm Valor normal: < 2 mm. Valor incierto: 2-3 mm Ángulo radioescafoideo: > 60. Valor normal: 30-60 Configuración DISI de la columna carpiana central: Ángulo radiolunar > 15. Valor normal: 15 hasta +15 El signo de Terry-Thomas es facultativo. Con frecuencia sólo se demuestra inicialmente el aumento del espacio articular escafolunar en las radiografías en esfuerzo o en la proyección de Monheim. 115
Clasificación de la necrosis del semilunar (Enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross Tabla.3 Clasificación de la disociación escafolunar de Watson y Black (completada por Schmitt) Estadio Principio de la clasificación Anatomía patológica Diagnóstico por la imagen Clínica 1 Rotura parcial Rotura del segmento escafolunar palmar Lig. escafolunar dorsal intacto (raras veces al contrario) 2 Rotura total. Dinámico 3 Rotura total sin artrosis 4 Rotura total con artrosis Rotura total del ligamento escafolunar Los ligamentos extrínsecos no están afectados o sólo en escasa cuantía Rotura total del ligamento escafolunar Los ligamentos extrínsecos están afectados en cuantía notoria Artrosis deformante: radioescafoidea (IVa) Se extiende hacia mediocarpiana (IVb) Acaba en colapso carpiano ( SLAC Wrist ) Informe radiográfico normal Diagnóstico por artroscopia o artrografía-rm (limitado) Informe radiográfico normal Diagnóstico por artroscopia, cinematografía o artrografía-rm Radiografía convencional: Proyección d.-p.: aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry-Thomas) Signo del anillo del escafoides Disminución de la longitud del escafoides Proyección lateral: Ángulo radioescafoideo > 60 Configuración-DISI Ángulo radiocubital > 15 Ángulo capital-cubital < 15 Ángulo escafolunar > 60 Como en el estadio 3. Además signos de artrosis: Radioescafoideo (IVa) Mediocarpiana (IVb) SLAC Wrist Disminución de la altura carpiana (índice de Youm patológico) Ninguna en la mayoría de los casos Fenómeno de click/ atrapamiento o debilidad de empuñadura en el movimiento de la muñeca Debilidad de empuñadura y ya dolores en reposo. Evolución progresiva Progresiva inflamación y limitación del movimiento Estadio 4 En las zonas sometidas a esfuerzos anómalos tiene lugar en el curso evolutivo a largo plazo la formación de una artrosis secundaria, la cual constituye el estadio 4. La artrosis comienza en la región radioescafoidea (estadio 4a) y afecta progresivamente al compartimento mediocarpiano (estadio 4b) debido a la posición profunda del hueso grande y del hueso ganchoso en dirección del espacio articular escafolunar aumentado. Bajo la pérdida de altura de los huesos del carpo se llega finalmente al colapso carpiano, el denominado SLAC Wrist. Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004;261-284. Watson HK, Black DM. Instabilities of the wrist. Hand Clin 198;3:103. Clasificación de la necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross En los últimos años se ha implantado en Alemania la clasificación de la necrosis del semilunar de Lichtmann y Ross (Fig..13), la cual ha sustituido a la antigua catalogación empleada de Decoulx. La clasificación de Lichtmann y Ross se basa en las radiografías de la muñeca en dos proyecciones. Sin embargo, las informaciones adicionales proporcionadas por otros métodos aclaratorios (RM y TC con medio de contraste) también tienen que tenerse en cuenta en la catalogación. En casos con una sintomatología clínica correspondiente y con informe radiográfico negativo está indicada una RM para el descarte o demostración de un estadio 1 de necrosis semilunar. En los estadios 2-4b se deben efectuar de modo complementario a las radiografías ex- 116
Clasificación de la necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross Fig..13 Clasificación de la necrosis del semilunar de Lichtmann. 11
Signo metacarpiano ploraciones de TC de alta resolución, ya que tanto las alteraciones de la estructura ósea como las fracturas o infracciones y los cambios artrósicos secundarios incipientes se detectan con una mayor sensibilidad en TC que en las radiografías convencionales, por lo que de esta forma se pueden diagnosticar más tempranamente los estadios 2, 3a y 4. En los estadios 2-4b se deben realizar como complemento a las radiografías exploraciones de TC de alta resolución, ya que la TC muestra una mayor sensibilidad para la demostración tanto de las alteraciones de la estructura ósea como de las fracturas o infracciones, así como para la detección de cambios artrósicos secundarios, de forma que así se puede hacer un diagnóstico más temprano los estadios 2, 3a y 4. Estadio 1: característico es un edema óseo localizado o difuso. Todavía se observa una estructura trabecular normal. El diagnóstico es sólo posible por RM. Estadio 2: este estadio se caracteriza por los cambios de la estructura ósea (cambios quísticos y zonas de esclerosis). El contorno del hueso persiste intacto. Estadio 3: el tránsito al estadio 3 se caracteriza por la infracción del semilunar (típicamente en la circunferencia proximal). En el curso del estadio 3 se instaura una fragmentación y un colapso progresivo del hueso. Estadio 3a: en el estadio 3a se demuestra una fractura, pero la altura del semilunar y la integridad del carpo están intactas. Estadio 3b: el estadio 3b se caracteriza por el progresivo colapso del semilunar, a través de lo cual tiene lugar una disminución de la altura del carpo y la formación de una inestabilidad carpiana, en donde el escafoides se desplaza progresivamente en dirección palmar (Signo del anillo) y el piramidal en dirección cubital. Estadio 4: en el estadio 4 existe un colapso completo del semilunar o una fragmentación total. Adicionalmente se delimitan ya cambios artrósicos secundarios (osteofitos, disminución del espacio articular y esclerosis subcondral). Diferenciación del estadio 3b/estadio 3a Índice de altura de Stahl: cociente entre el diámetro longitudinal y sagital del semilunar. Valor normal: 0,53. Patológico: < 0,5 Índice de traslación de Chamay (ver pág. 111) Índice carpiano de Youm (ver pág. 110) Estos índices son patológicos en el estadio 3b Lichtmann DM, Ross G. Revascularization of the lunate in Kienböck s disease. In: Gelbermann RH, ed. The wrist. New York: Raven Press; 1994;363-32. Schmitt R, Krimmer H. Osteonekrosen am Handskelett. In: Schmitt R und Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004. Clasificación de las lesiones del complejo cubitocarpiano (TFCC, complejo del fibrocartílago triangular) de Palmer El TFCC, complejo del fibrocartílago triangular, se forma por el discus triangularis (disco triangular) avascular, localizado centralmente, y por porciones periféricas bien vascularizadas, entre las que se cuentan los ligamentos estabilizadores (lig. cubitosemilunar, lig. cubitopiramidal, ligamentos radiocubitales palmar y dorsal, lig. colateral cubital), el menisco homólogo y la vaina del m. extensor carpi ulnaris (extensor cubital del carpo). Las lesiones degenerativas y traumáticas pueden afectar a todos estos componentes del complejo del fibrocartílago triangular (TFCC). La clasificación más propagada es la de las lesiones del TFCC de Palmer. En esta clasificación se tiene en cuenta la etiología de las lesiones (traumáticas en comparación con las degenerativas) y el grado de vascularización de las estructuras afectadas (avascularizado en comparación con vascularizado). Debido a que las lesiones en la zona periférica vascularizada del complejo muestran una buena tendencia curativa, mientras que ésta es mala en las lesiones de la región central avascular, constituye el grado de vascularización un factor esencial para el planteamiento terapéutico (Fig..14). La RM y la RM-artrografía son los métodos de diagnóstico por imagen de elección para la exploración del TFCC. Mientras que las lesiones del discus ulcocarpalis (disco cubitocarpiano) se pueden diagnosticar mejor mediante RM-artrografía (exploración de dos compartimentos con punción de las articulaciones radiocarpianas y radiocubital distal), se detectan las lesiones periféricas del TFCC con mayor sensibilidad en las imágenes de RM tras la aplicación intravenosa de medio de contraste en función de la captación del tejido de reparación fibrovascular. Con algo menor sensibilidad en comparación con la RM-artrografía se pueden delimitar las lesiones discales en la RM convencional, mejor en las secuencias de densidad protónica con saturación grasa. Palmer AK. Triangular fibrocartilage lesions: A classification. J Hand Surg 1989;14A:594-606. Signo metacarpiano El signo metacarpiano (positivo) (Fig..15) describe el acortamiento relativo del 4 y 5 metacarpiano en comparación con el 3 y se considera como un indicio de una alteración del crecimiento metacarpiano. Para la determinación del signo metacarpiano en la radiografía d.-p. se traza una tangente al borde exterior del 4 y 5 metacarpiano. Cuando esta tangente pasa distalmente, por encima, del 3er metacarpiano se trata de un informe normal (signo metacarpiano negativo). Si, por el contrario, la tangente pasa por el borde de la cabeza del 3er metacarpiano, se considera entonces una situación límite entre la normalidad y lo patológico. Un acortamiento relativo de los metacarpianos existe 118
Clasificación de las lesiones del complejo cubitocarpiano (TFCC) de Palmer Fig..14 Clasificación de las lesiones del complejo TFCC de Palmer. 119
0-:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 120 Clasificación de las lesiones de las poleas anulares Fig..15a-c Tangente metacarpiana. Representación esquemática. a Signo metacarpiano negativo (normal). b Signo metacarpiano positivo (patológico). El signo metacarpiano positivo se considera como un indicio de una alteración del desarrollo metacarpiano. c Situación límite ( normal o patológico?). Fig..16 Poleas anulares (ligamento transversal anular) A1-A5. Representación esquemática. FDP = Tendón del m. flexor digital profundo. FDS = Tendón del m. flexor digital superficial. (y es patológico) cuando la cabeza del 3er metacarpiano está cortada por la línea (signo positivo tangencial). Tras la primera descripción se consideró inicialmente al signo metacarpiano positivo como típico para diversas enfermedades endocrinas (enanismo hipofisario, disgenesia gonadal, seudohipoparatiroidismo y seudoseudohipoparatiroidismo). En la actualidad se ha demostrado que esta característica también puede suceder en otros grupos de pacientes sin alteraciones endocrinas, así como presentarse con una prevalencia relativamente alta en la población normal. Por ello, aunque el signo positivo metacarpiano cursa con frecuencia en enfermedades con un desarrollo retrasado, este signo se considera como inespecífico para el diagnóstico de una anomalía del crecimiento. Clasificación de las lesiones de las poleas anulares (ligamento transversal anular de los dedos) Las vainas de los tendones de los músculos flexores están reforzadas por tejido conjuntivo (ligamentos o poleas anulares y cruciformes) en la lado palmar, directamente ajustado al hueso (Fig..16). Se diferencian 5 poleas anulares (A1-A5) y 3 débiles poleas cruciformes (C1-C3). La polea anular A2 tiene una gran importancia para la trasmisión de la fuerza al hueso, seguida de las poleas o ligamentos anulares transversales A3 y A4. Las poleas A1 y A5, así como las cruciformes, tienen un papel secundario en la estabilización de las vainas de los tendones flexores en el lado inferior de las falanges. La ecografía dinámica y la RM son los métodos de diagnóstico por imagen apropiados para el diagnóstico fiable de las poleas anulares. Diagnóstico ecográfico de las lesiones de las poleas anulares según Klauser Las lesiones de las poleas anulares se pueden diagnosticar de forma sensitiva por medio de una exploración ecográfica dinámica (dedo en posición neutra y en flexión forzada) (Fig..1). La exploración se realiza con un transductor de alta resolución (12-14 MHz). El transductor se coloca en dirección longitudinal en el lado palmar del dedo lesionado y entonces se mide la distancia falange-tendón a nivel de la poleas o ligamentos transversales anulares relevantes A2 (A3) y A4. Las mediciones se llevan a cabo en posición neutra y en flexión forzada al intentar el paciente flexionar el dedo contra la oposición del explorador mediante el transductor. En una lesión de la polea anular tiene lugar el denominado efecto del tendón arqueado, esto es, la vaina tendinosa se estira, separándose del hueso debido al esfuerzo de tensión. En posición neutra se considera una distancia falange-tendón > 1 mm como sospechosa y a partir de un determinado aumento de la extensión en posición neutra se considera esto como un signo indicador de una rotura de la polea o del ligamento anular transversal. Las roturas aisladas de la polea A3 son raras. Cuando se mide una distancia patológica en la polea A2 se debe también realizar una medición en la región A3 para poder diagnosticar roturas ligamentosas en el segmento 2. Cuando la distancia falange-tendón en la polea A2 o A3 es > 5 mm hay que suponer entonces que existe una rotura de ambas poleas o ligamentos anulares transversales. Los correspondientes valores límite quedan reflejados en la Tabla.4. 120
Diagnóstico de las lesiones de las poleas anulares en RM Fig..1a,b Exploración ecográfica dinámica de las poleas o ligamentos anulares transversales. a Posición neutra. Tabla.4 Diagnóstico ecográfico de las lesiones de las poleas anulares Localización de la polea o ligamento anular transversal Distancia falange-tendón en posición neutra b Posición en flexión forzada. Distancia falange-tendón en posición de flexión forzada A2 1 mm Sospecha de rotura < 3 mm Rotura incompleta > 3 mm Rotura completa A2 y A3 1 mm Sospecha de rotura < 5 mm Rotura incompleta > 5 mm Rotura completa A4 1 mm Sospecha de rotura < 2,5 mm Rotura incompleta > 2,5 mm Rotura completa Klauser A, Frauscher F, Bodner G, et al. Finfer pullery injuries in extreme rock climbers: depiction with dynamic US. Radiology 2002; 222: 55-61. Diagnóstico de las lesiones de las poleas anulares en RM En las imágenes de alta resolución de RM no pueden representarse de forma fehaciente las poleas anulares debido a que son muy finas y a que con frecuencia no se pueden distinguir de los tendones flexores también con señal hipointensa. Como en la ecografía, un aumento de la distancia falange-tendón en las imágenes de RM es considerado como un importante signo indirecto de una rotura de la polea o del ligamento anular transversal y, de forma análoga a la ecografía, es posible una diferenciación exacta cuando la exploración se efectúa en posición flexionada. En posición neutra se considera una distancia falange-tendón 1 mm por encima de la placa anular como parámetro indicador de una lesión del correspondiente ligamento anular transversal. A partir de la extensión longitudinal del denominado efecto del tendón arqueado en posición flexionada del dedo pueden diferenciarse más las lesiones en RM: mientras que en una rotura incompleta de la polea anular A2 la distancia falange-tendón aumentada no supera la base de la falange proximal, esta región se encuentra afectada en caso de una rotura completa. La rotura afecta también a la totalidad del segmento ligamentario A2. En una rotura de la polea anular A2 y A3 el aumento de la distancia falange-tendón alcanza también a la articulación interfalángica proximal. Existe una rotura de la polea anular A4 cuando la distancia falange-tendón aumentada en la correspondiente región se observa también en la falange media. De forma alternativa o para apoyar el diagnóstico se pueden tomar en consideración los valores límite (distancia falangetendón en posición de flexión forzada), tal y como se ha descrito en la ecografía. Gabl M, Rangger C, Luz M, et al. Disruption of the finger flexor Pulley system in elite rock climbers. Am J Sports Med 1998;26:651-655. Klauser A, Frauscher F, Hochholzer T, et al. Diagnostik von Überlas - tungsschäden bei Sportkletterern. Radiologe 2002;42:88-98. 121