Artículo especil Cirugí oncoplástic conservdor en el cáncer de mm. Indicciones y límites en su plicción quirúrgic Benigno Ace-Neril Hospitl Aente y Lgo. Complexo Hospitlrio Universitrio Jun Cnlejo. A Coruñ. Espñ. Resumen L cirugí conservdor constituye l técnic de elección en el trtmiento quirúrgico de l mujer con cáncer de mm. El conflicto entre l mplitud de l resección y el resultdo estético finl puede conducir l presenci de simetrís y deformiddes que se intensificrán trs el trtmiento dyuvnte. L introducción de técnics oncoplástics en el mnejo conservdor del cáncer de mm permite incrementr l indicción de l conservción mmri y mejorr los resultdos estéticos, lo que ument ls lterntivs técnics del cirujno generl con dedicción preferente est enfermedd. En este rtículo se pretenden revisr ls indicciones y limitciones de ests técnics oncoplástics conservdors en el mnejo quirúrgico de l mujer con cáncer de mm. Plrs clve: Cáncer de mm. Cirugí oncoplástic. Mmoplsti. CONSERVATIVE ONCOPLASTIC SURGERY IN BREAST CANCER. INDICATIONS AND LIMITATIONS TO ITS APPLICATION Conservtive surgery is the technique of choice in the surgicl tretment of women with rest cncer. The conflict etween the extent of resection nd the finl cosmetic result cn led to symmetries nd deformities tht re intensified fter djuvnt tretment. The introduction of oncoplstic techniques in the conservtive mngement of rest cncer hve llowed the indiction for rest conservtion to e incresed nd hve improved cosmetic results, incresing the technicl lterntives ville to generl surgeons specilized in rest cncer. The present rticle ims to review the indictions nd limittions of these conservtive oncoplstic techniques in the surgicl mngement of women with rest cncer. Key words: Brest cncer. Oncoplstic surgery. Mmmoplsty. Introducción Correspondenci: Dr. B. Ace-Neril. Hospitl Aente y Lgo. Sir John Moore, 1. 15001 A Coruñ. Espñ. Correo electrónico: homero@cnlejo.org Mnuscrito reciido el 9-11-2004 y ceptdo el 22-12-2004. Durnte ls últims décds, l cirugí h proporciondo l mujer con cáncer de mm un mejor en el control locorregionl de l enfermedd, un disminución en l gresividd técnic y un mejor percepción y vlorción de su imgen corporl. Ests conquists hn sido posiles grcis l progreso en el conocimiento científico que, sin dud, h permitido ndonr definitivmente el viejo concepto mecnicist encmindo hci un control desesperdo de l enfermedd medinte técnics mutilntes que poco o nd mejorron l supervivenci y clidd de vid en ests enferms. Así, l décd de los ños setent se crcteriz por el inicio de diferentes ensyos clínicos que intentn mostrr un nuevo modelo en l enfermedd, que sostiene que hy un diseminción sistémic en el momento dignóstico y que hce irrelevnte el trtmiento locorregionl en los períodos lires de enfermedd y en l supervivenci totl. L comproción en estos ensyos de que l evolución medio plzo es indiferente l técnic quirúrgic mmri posiilitó durnte l décd de los ochent l generlizción de l conservción mmri en ests pcientes, hst el punto de ser considerdo en l ctulidd el trtmiento de elección en los cánceres en estdios I y II. En el inicio de este nuevo siglo, el dignóstico temprno de l enfermedd permite que un grupo importnte de mujeres pued ser intervenido medinte un técnic mínimmente invsiv, en l myorí de los csos con crácter multorio, que les permite conservr el pecho, conocer su estdo gnglionr medinte un iopsi gnglionr selectiv e incorporrse su ctividd personl, profesionl y fmilir en el menor tiempo posile. Sin emrgo, todví hy un grupo significtivo de mujeres en ls que es necesrio relizr un mstectomí pr el 12 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 30
TABLA 1. Tipo de deformiddes trs l cirugí conservdor por cáncer de mm, según Clough et l 1, 1998 Tipo I Tipo II Tipo III L mm trtd present un prienci norml sin deformidd, pero hy un simetrí en el volumen o specto respecto l mm contrlterl L mm trtd present un deformidd que puede ser corregid con un reconstrucción prcil de l mm prtir de su propio tejido L mm trtd present un deformidd importnte o un firosis difus doloros que dee ser corregid medinte mstectomí decudo control de l enfermedd. Alguns de ests mujeres no son triutris de un técnic conservdor deido un ml relción entre mm y tumor, y que se producirá un deformidd en l mm fectd y un simetrí respecto de l contrlterl. L cirugí conservdor persigue dos ojetivos: el control locl de l enfermedd y un resultdo estético stisfctorio pr l mujer. Sin emrgo, estos dos ojetivos entrn en conflicto durnte su relizción, y que el intento de mejorr el control locl del tumor medinte resecciones más mplis conllev un deterioro del resultdo estético y, l contrrio, un empeño en l mejor de l cosmétic puede inducir l relizción de pequeñs resecciones con un myor riesgo de recíd locl. Hy lgunos fctores de riesgo que incrementn el deterioro estético en l cirugí conservdor y, entre ellos, destcn un extirpción > 20% del volumen mmrio, l resección en los cudrntes inferiores o los efectos de l rdioterpi postopertori. Así, hst un 30% de ls enferms intervenids con técnics conservdors present defectos residules con el specto de un simetrí o deformidd mmri. Estos defectos hn sido clsificdos por Clough et l 1 en 3 tipos, tl como expone l tl 1. L introducción de técnics de cirugí plástic pr mejorr el resultdo estético en este grupo de mujeres, y que se hn englodo jo el término de técnics oncoplástics, permite incrementr l indicción de l conservción mmri proporcionándoles un decudo control del proceso y un uen resultdo estético que minor el impcto psicológico de l enfermedd 2-5. Ests técnics integrn 4 elementos en su ejecución: un técnic oncológic propid pr l extirpción y el control del tumor, un remodelción inmedit del defecto de l escisión tumorl, l reposición del complejo reol-pezón (CAP) trs l remodelción y l corrección de l simetrí en l mm contrlterl. Ls técnics oncoplástics están llmds ser un método preventivo contr ls deformiddes de tipo I y II de Clough trs l cirugí conservdor. Ests secuels se deen, en l myorí de ls ocsiones, resecciones extrems que provocn simetrís mmris o deformiddes que se mnifiestn por el signo del hchzo (fig. 1). Est prolemátic justific l utilizción de técnics oncoplástics durnte l cirugí inicil del cáncer de mm con el ojeto de relizr en ese cto quirúrgico un remodelción inmedit en l mm fectd y en l contrlterl. Un eneficio ñdido de ls técnics oncoplástics es l mejor en l plnificción y ejecución de l rdioterpi postopertori, especilmente en mujeres con mms muy voluminoss, que en l myorí de ls ocsiones pdecen con myor intensidd los efectos tóxicos de ls rdiciones. Fig. 1. Deformiddes mmris trs cirugí conservdor: simetrí () y signo del hchzo (). Indicciones de ls técnics oncoplástics conservdors L selección de l técnic oncoplástic más propid pr cd cso dependerá de l loclizción tumorl y de ls crcterístics concrets de cd mm (tmño y ptosis). Pr ello disponemos de un grupo de técnics que rcn l csi totlidd de ls loclizciones ntómics y pueden justrse los diferentes volúmenes mmrios. Como norm generl, se precis un volumen mínimo pr llevr co l escisión tumorl y l remodelción mmri, lo cul excluye l myorí de ls mujeres con un mm de tmño pequeño. En l tl 2 se exponen ls principles técnics oncoplástics y sus indicciones. Mmoplsti verticl de pedículo superior con rm únic Consiste en un exéresis de l prte medi del polo inferior mmrio prtir de un ptrón verticl desde el CAP l surco summrio (fig. 2). Est técnic estrech ls mms y disminuye el tejido ptósico mmrio medinte un resección infrmmri y centrlinferior, evi- 31 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 13
Fig. 2. Mmoplsti verticl de rm únic: ptrón () y resultdo postopertorio (). Fig. 3. Mmoplsti verticl de dole rm: ptrón () y resultdo postopertorio (). tndo l cictriz lterl medinte el uso de un únic incisión verticl. Se trt de un técnic propid pr mms pequeñs y medins, sí como pr tumores loclizdos en l unión de los cudrntes inferiores. L viilidd del CAP se grntiz grcis l pedículo superior que proporcion l vsculrizción trvés del plexo sudérmico y el tejido retroreolr. Mmoplsti verticl de pedículo superior con dole rm Se trt de un resección del polo inferior mmrio medinte un ptrón horizontl sdo en dos rms, verticl y horizontl (fig. 3). Est técnic proporcion un reducción mmri importnte en pcientes con hipertrofi TABLA 2. Indicciones de ls principles técnics oncoplástics conservdors Técnic Loclizción tumorl Crcterístic de l mm Complicciones típics Mmoplsti verticl de rm Unión de cudrntes inferiores Tmño moderdo Excepcionles únic Ptosis leve/moderd Mmoplsti verticl de dole Cudrntes inferiores Tmño moderdo/grnde Necrosis CAP rm sensiilidd CAP Ptosis moderd Alterción Mmoplsti verticl de pedículo Tumores lterles (7-10 h) inferior Tumores mediles (4-2 h) Tmño moderdo/grnde Necrosis CAP Tumores unión de cudrntes Ptosis moderd/grnde Alterción sensiilidd CAP superiores (< 3-4 cm del CAP) Movilizción del CAP > 5 cm Mmoplsti rotción inferior Unión de cudrntes internos Tmño moderdo Necrosis colgjo mmrio Cudrnte inferointerno Ptosis leve/moderd Mmoplsti horizontl Tumores polo superior (8-4 h) Tmño pequeño/moderdo Excepcionles Ptosis leve/moderd Mmoplsti lterl Tumores lterles (8-10 h) > 5 cm Tmño moderdo Excepcionles del CAP Ptosis leve-moderd CAP: complejo ureol-pezón. 14 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 32
Se trt de un exéresis en el polo superior mmrio prtir de un ptrón en ls de murciélgo (fig. 5), en el cul podrán englorse tumores situdos entre ls 8 y 4 hors. El CAP mntiene su irrigción prtir del plexo super Fig. 4. Mmoplsti de rotción: ptrón () y resultdo postopertorio (). Fig. 5. Mmoplsti horizontl: ptrón () y resultdo postopertorio (). moderd, lo que l convierte en un técnic de elección pr mejorr l rdioterpi postopertori en mujeres con mms voluminoss que optn por l conservción mmri. Este ptrón de reducción puede ser utilizdo en tumores del polo inferior mmrio desde l 4 ls 8 hors. Mmoplsti verticl de pedículo inferior Consiste en un exéresis del polo inferior mmrio en l que se preserv un pedículo verticl inferior que grntiz l irrigción del CAP. L resección mmri no sólo rc l ptrón mrcdo sore l piel sino que se extiende por dejo de ls rms verticles, l ser necesri un disección en isel pr que el tejido lojdo en ells no se superpong l tejido del pedículo. Est técnic es propid pr mms muy voluminoss y ptósics que requieren grndes movilizciones del CAP hci su nuev loclizción. Al trtrse de un piez quirúrgic en form de herrdur, este ptrón es idóneo pr tumores situdos en los cudrntes lterl y medil del polo inferior mmrio, en los cudrntes lterl y medio del polo superior, sí como en los situdos en l unión de los cudrntes superiores pocos centímetros del CAP. Mmoplsti de rotción inferior Consiste en l movilizción y rotción de un colgjo constituido por l porción inferior y lterl de l mm que previmente h sido despegdo de l fsci del pectorl myor (fig. 4). L vsculrizción de este colgjo se mntiene prtir del plexo superficil por el porte de rms torcoepigástrics. Constituye l mejor opción pr tumores situdos en l unión de los cudrntes internos, unque tmién puede plicrse neoplsis situds en el cudrnte inferointerno. Mmoplsti horizontl 33 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 15
den conducir un necrosis prcil o totl de l zon. Hy dos loclizciones de lto riesgo pr est complicción: el CAP y el colgjo mmrio inferior. El CAP recie su vsculrizción prtir de un red profund, formd por rms perforntes intercostles que penetrn desde l pred torácic trvés del prénquim mmrio, y un red superficil cuyo origen se sitú en ls rms torcoepigástrics provenientes de l xil y en ls rms perforntes de l mmri intern. L relizción de un técnic oncoplástic que fecte estos dos sistems vsculres repercutirá grvemente en l viilidd del CAP y conducirá su isquemi y necrosis (fig. 7). Así, los procedimientos que dejn l CAP dherido l prénquim suycente ien vsculrizdo grntizn su irrigción porque el suplemento de sngre es prenquimtoso y sudérmico. El ptrón de myor riesgo pr est complicción es l mmoplsti verticl de pedículo superior, sore todo cundo simultánemente se llevn co dos mniors técnics: l exéresis del tejido suycente l pezón, que interrumpe l irrigción de ls perforntes intercostles, y l relizción de dos secciones lterles l CAP, que interrumpirá l vsculrizción superficil. Ams mniors pueden ser necesris pr l movilizción del CAP hci su nuev loclizción y, en est circunstnci, nunc deerán complementrse. L viilidd del CAP en est técnic oncoplástic suele quedr grntizd preservndo el tejido retroreolr. El polo inferior de l mm es otr región ntómic con predisposición los fenómenos isquémicos cundo se utiliz un ptrón de rotción inferior. Por definición, este ptrón conllev l interrupción de l vsculrizción profund l ser necesri l disección y movilizción de todo el polo inferior y lterl de l mm y, por ello, el porte rteril provendrá de rms torcoepigástrics. Sin emrgo, l relizción simultáne de un linfdenectomí xilr puede conducir un interrupción prcil o totl de ests rms, dejndo l colgjo un irrigción insuficiente prtir de l red superficil mmri que no suele conducir un necrosis totl de colgjo, pero sí l prición de áres cutánes de necrosis, especilmente en los ordes más distles (fig. 8). Ls medids pre Fig. 7. Necrosis de pezón derecho trs mmoplsti verticl de pedículo superior. Fig. 6. Mmoplsti lterl: ptrón () y resultdo postopertorio (). ficil y profundo, lo que hce que est técnic se muy segur pr l prevención de necrosis locl. No dee movilizrse el CAP menos de 15-16 cm de l referenci clviculr, y que ls mms resultntes presentrán un CAP demsido lto y se centurá el polo inferior de l mm. Mmoplsti lterl Consiste en un resección lterl de l mm prtir de un ptrón que se extiende desde el CAP hst l xil. Constituye un uen lterntiv en tumores situdos en l unión de los cudrntes externos y que se encuentrn lejdos del CAP (fig. 6). L irrigción del CAP se mntiene por el plexo superficil y profundo, sin que hy riesgo de compromiso vsculr. Limitciones en l plicción de técnics oncoplástics conservdors Isquemi y necrosis L relizción de un técnic oncoplástic conllev áres de compromiso vsculr que, en ocsiones, pue- 16 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 34
Cirugí de rescte En ocsiones es preciso relizr un cirugí de rescte en mujeres en l que l resección tumorl h sido insuficiente, ien porque l intención er dignóstic o porque, pesr de plnificrl con intención oncológic, ls crcterístics histológics de l lesión (crcinoms in situ, crcinoms loulillres, etc.) impidieron l otención de márgenes lires de enfermedd. En ests situciones, l conservción mmri puede resultr difícil, l comprometerse el resultdo estético finl por un resección locl extrem. En estos csos puede plnificrse un técnic oncoplástic conservdor pr relizr un rescte de l enfermedd residul trvés de un ptrón que engloe el lecho quirúrgico y ls incisiones de l cirugí previ. Fig. 8. Necrosis del colgjo mmrio trs mmoplsti de rotción. ventivs irán dirigids hci un disección justd del colgjo con el fin de preservr el myor número de perforntes en el polo superior de l mm, y un linfdenectomí xilr que respete, en lo posile, l viilidd de los vsos torcoepigástricos. Por el contrrio, otros ptrones mmrios suelen grntizr l viilidd del CAP y de los colgjos cutneommrios. En l mmoplsti verticl de pedículo inferior, el CAP se vsculriz prtir del pedículo, especilmente cundo se preserv pegdo l pred torácic y se grntiz l irrigción intercostl. En l mmoplsti horizontl, l necrosis del CAP es excepcionl, y que en l myorí de los csos se preservrá el tejido retroreolr y, demás, hy un grn pedículo inferior que grntiz l irrigción prtir de l red superficil. Tumores no plples Hitulmente, el cirujno confeccion el ptrón de mmoplsti guiándose por l plpción, lo que le permite grntizr unos ordes de seguridd pr el trtmiento conservdor. Sin emrgo, en lguns situciones clínics l plpción no es suficiente pr determinr l loclizción exct de l lesión, lo que constituye un impedimento en el diseño del áre de resección. Hy dos circunstncis típics en ls que se produce est dificultd: los crcinoms cuy únic mnifestción son microclcificciones extenss y los tumores no plples trs quimioterpi neodyuvnte. En estos csos dee recurrirse l mrcje de los ordes más conflictivos de l lesión que, en generl, serán el más próximo l ptrón de resección y el más cercno l pezón. L primer demrcción es importnte pr l confección del ptrón de resección mmri, y que constituirá el orde más conflictivo desde el punto de vist ntomoptológico. L segund referenci señlrá l zon más próxim l pezón con ojeto de orientr l cirujno durnte el cto quirúrgico en l conservción del tejido retroreolr, un áre de grn importnci en ls mmoplstis verticles pr grntizr l irrigción del CAP. Mrcje perireolr con colornte L relizción de un mrcje perireolr con colornte tiene importntes connotciones técnics y ptológics sore el CAP, un prolemátic que el cirujno y l pciente deen conocer. L impregnción del CAP con el colornte no constituye, en condiciones sistemátics, ningun gresión pr el tejido dycente, excepción de los efectos locles y descritos en l iliogrfí, como l linfngitis químic trnsitori y el ttuje 6. Sin emrgo, l mnipulción quirúrgic del CAP durnte un mmoplsti puede conducir un precriedd vsculr locl que centúe el efecto tóxico del colornte y conducir, finlmente, l necrosis del CAP. Est circunstnci es excepcionl en ls mmoplstis horizontles, donde l presenci de un uen pedículo inferior y posterior previene el compromiso vsculr del CAP. Por el contrrio, ls mmoplstis verticles de pedículo superior presentn un myor susceptiilidd est complicción, especilmente cundo se extirp el tejido retroreolr, lo que dee plnter l cirujno l convenienci de modificr el mrcje con colornte hci un técnic peritumorl. En ls mmoplstis verticles de pedículo inferior, l repercusión del colornte es menor grcis l presenci de un porte snguíneo inferior y posterior. Rdioterpi y tmoxifeno Uno de los ojetivos de ls técnics oncoplástics es conseguir un simetrí mmri trs l intervención. Sin emrgo, los trtmientos dyuvntes l cirugí pueden lterr significtivmente este ojetivo y, por ello, es necesrio identificr sus efectos sore el resultdo finl de l técnic. Destcn dos hechos importntes. El primero de ellos es el efecto que l rdioterpi postopertori tendrá en l mm enferm que, en l myorí de los csos, conducirá un disminución del tmño mmrio y un fijción en l ltur del complejo reol-pezón. En definitiv, l rdioterpi conducirá medio y lrgo plzo hci un fijción y disminución de dich mm, que se contrpone con el umento de peso y l ptosis que dquirirá l mm contrlterl con el pso del tiempo. L inflmción y l firosis tmién pueden impedir l 35 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 17
corrección en l depleción del polo inferior que inicilmente se produce en ls mmoplstis verticles, en especil cundo el inicio del trtmiento rdioterápico es inmedito l cirugí. Respecto de ls consecuencis del trtmiento hormonl sore l simetrí, es ien conocido el efecto del tmoxifeno sore el peso corporl de ls enferms, que conllev un incremento del tmño y el peso mmrio y que conduce un myor ptosis de l mm. De est form, un enferm que precise trtmiento rdioterápico en l mm enferm y que se trtd con tmoxifeno presentrá, inevitlemente, un simetrí progresiv de sus pechos expenss de un fijción de l mm rdid y un ptosis de l contrlterl. Est simetrí será más cusd cunto myor se el volumen mmrio. Este hecho dee ser comentdo con l enferm pr permitir que el cirujno intente demorr est simetrí dejndo más elevd l mm contrlterl. En conclusión, ls técnics oncoplástics conservdors constituyen un nuev portción l rsenl técnico del cirujno generl que le permite incrementr l conservción mmri y, l mismo tiempo, mejorr el resultdo estético finl. Ls peculiriddes técnics y ntómics de est nuev modlidd quirúrgic, sí como su repercusión en l imgen corporl de l mujer, hcen necesri un dedicción preferente est cirugí con el fin de lcnzr el conocimiento y l hilidd necesrios pr su ejecución. Biliogrfí 1. Clough K, Cuminet J, Fitoussi A, Nos C, Mosseri V. Cosmetic sequele fter conservtive tretment for rest cncer: clssifiction nd results of surgicl correction. Ann Plst Surg. 1998;41:471-81. 2. Msetti R, Pirulli P, Mgno S, Frnceschini G, Chies F, Antinori A. Oncoplstic techniques in the conservtive surgicl tretment of rest cncer. Brest Cncer. 2000;7:276-80. 3. Bildm A. Oncoplstic surgery of the rest. Br J Surg. 2002;89: 532-3;28:891-5. 4. Clough K, Lewis J, Couturud B, Fitoussi A, Nos C, Flcout M. Oncoplstic techniques llow extensive resections for rest-conserving therpy of rest crcinoms. Ann Surg. 2003;237:26-34. 5. Von Smitten K. Surgicl mngement of rest cncer in the future. Act Oncol. 2000;39:437-9. 6. Ace Neril B. Biopsi del gnglio centinel en enferms con cáncer de mm. L Coruñ: Asocición Espñol de Cirujnos; 2003. 18 Cir Esp. 2005;78(1):12-8 36