Urinomas y fístulas urinarias: causas, características radiológicas y tratamiento.

Urinomas y fístulas urinarias: causas, características radiológicas y tratamiento. Poster no.: S-1091 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. González Humara, A. Fernández Flórez, A. Lasarte Izcue, A. Andrés Paz, P. Lastra Garcia-Barón, G. López Rasines; Santander/ES Palabras clave: Vía urinaria, vegija, Abdomen, Riñón, TC, Ultrasonidos, Radiografía convencional, Fístula DOI: 10.1594/seram2012/S-1091 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

Objetivo docente Presentar casos de urinomas y fístulas urinarias de riñon, uréteres, vejiga y uretra. Describir las características radiológicas de las extravasaciones de orina. Conocer las causas y las posibles complicaciones de la rotura de vía urinaria. Revisión del tema Las fístulas urinarias y los urinomas resultan de la interrupción del sistema urinario a cualquier nivel desde el cáliz hasta la uretra. Los urinomas pueden inicialmente pasar inadvertidos y manifestarse tardíamente en forma de complicaciones como hidronefrosis, íleo paralítico, desequilibrios hidroelectrolíticos, y abscesos. Presentan gran variedad de apariencias y pueden ser mal diagnosticados como ascitis ordinarias, abscesos abdominales o pélvicos, hematomas, masas quísticas, o pseudoquistes pancreáticos. El diagnóstico por la imagen juega un papel crucial en la identificación de fístulas y urinomas y en la determinación de su causa y extensión. Los radiólogos desempeñan un papel clave en el diagnóstico de fístulas y urinomas, determinando su causa y extensión. La TAC con contraste (TC) con adquisición de imágenes en fase tardía, la cisto-tac, y la uretrografía retrógrada son los estudios de diagnóstico por la imagen de elección. 1) FÍSTULAS RENALES CAUSAS: Las fístulas de orina a nivel renal resultan de la interrupción de los cálices, los infundíbulos o la pelvis renal. Las causas más frecuentes incluyen: Trauma renal cerrado o penetrante. Aumento en la presión de retorno por la obstrucción del sistema excretor a nivel más distal, debido a múltiples patologías como las litiasis ureterales, Página 2 de 19

masas pélvicas, embarazo, fibrosis retroperitoneal, válvulas de uretra posterior, obstrucción del tracto urinario inferior... Iatrogenia por procedimientos quirúrgicos o percutáneos, como por ejemplo en caso de nefrectomías parciales (Fig.1) o en trasplantes renales (Fig.2 y 3). HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO La tomografía computarizada (TC) es el estudio de elección en el diagnóstico de fugas de orina y urinomas renales. El protocolo de TC en pacientes con sospecha de una fuga de orina implica: a) Serie abomino-pélvica sin contraste. b) Serie tras la administración de contraste en fase córticomedular. c) Serie en fase tardía obtenida 5-20 minutos después de la inyección del contraste. (Fig. 1, 3, 4). d) Es importante realizar reformateos coronales y sagitales para ayudar a definir el alcance de las lesiones en el sistema colector (Fig. 2, 3, 7 y 9). Los urinomas pueden mostrarse confinados, encapsulados como colecciones líquidas o puede manifestarse como líquido libre. Si es extensa, una fuga de orina puede cruzar la línea media por el espacio pararrenal anterior y extenderse al espacio pararrenal contralateral. Un escape de orina puede extenderse, a través del hiato aórtico, hacia el mediastino y, a través del diafragma, al espacio pleural. La orina también puede viajar a través de los vasos linfáticos al espacio pleural y mediastino, o se puede extender inferiormente a lo largo del compartimiento del iliopsoas por debajo del ligamento inguinal a los tejidos blandos del muslo, la pelvis, las nalgas, el escroto o el periné. Un escape de orina puede extenderse hasta la cavidad intraperitoneal y rodear las asas intestinales, causando ascitis urinaria. Página 3 de 19

La gammagrafía juega un papel vital en pacientes: a) Que no pueden recibir contraste por vía intravenosa, debido a niveles de creatinina elevados. b) En alérgicos al material de contraste. c) En pacientes que han recibido un trasplante renal. La pielografía intravenosa es relativamente insensible en el diagnóstico de las lesiones renales y de las fugas de orina y puede demostrar resultados normales en más del 30% de los casos de lesión renal significativa. Si el diagnóstico de urinoma sigue siendo incierto después de la realización de las pruebas diagnósticas mencionadas, el líquido en cuestión puede ser aspirado por vía percutánea para el posterior análisis de la muestra. TRATAMIENTO: En la mayoría de los casos, los urinomas de pequeño tamaño se reabsorben espontáneamente, y el drenaje no es necesario. Sin embargo, si los urinomas son grandes, persisten durante varios días, o si el paciente desarrolla fiebre o sepsis independientemente de su tamaño, el drenaje guiado por la imagen está clínicamente justificado. Bajo control ecográfico o guiado mediante tomografía computarizada, se puede colocar un catéter de drenaje en el seno del urinoma, obteniéndose una muestra del mismo, para posteriormente comenzar tratamiento antibiótico empírico. En los casos en que la salida del urinoma no disminuye a pesar de la colocación de un catéter de drenaje, puede añadirse un catéter de nefrostomía percutánea para descomprimir y facilitar el drenaje urinario, promoviendo la curación primaria del sistema colector. 2) FÍSTULAS URETERALES CAUSAS: Traumatismo cerrado o penetrante Página 4 de 19

Lesión iatrogénica: cirugía retroperitoneal, pélvica o ginecológica, perforaciones ureterales por procedimientos endourológicos, dehiscencia de la anastomosis ureteral tras trasplante renal, Aumento de la presión por obstrucción distal debido a un cálculo ureteral, ligadura quirúrgica, una masa abdominal o pélvica. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO: Las exploraciones radiológicas más empleadas para el diagnóstico de fugas a nivel ureteral son: Pielografía retrógrada o anterógrada TC sin y tras la administración de contraste en fase corticomedular y excretora tras 5-20 minutos de la inyección. En los pacientes que no son candidatos para obtener imágenes con material de contraste por vía intravenosa, la gammagrafía juega un papel vital en el diagnóstico de pérdidas de orina ureteral. TRATAMIENTO En el tratamiento de lesiones ureterales el radiólogo intervensionista puede jugar un importante papel dada la variedad de modalidades terapéuticas dependiendo del grado de lesión y su localización. Se pueden realizar drenajes percutáneos de urinomas, nefrostomías percutáneas, colocación de stents ureterales, catéteres nefroureterales... El manejo de estos pacientes se ha de hacer de forma conjunta con el urólogo que planteará las opciones quirúrgicas en caso de no poderse manejar de forma conservadora. 2) FÍSTULAS VESICALES: CAUSAS: Iatrogénica (Fig. 5, 6, 10 y 11) Metástasis óseas con invasión de pared vesical. (Fig. 7 y 8). Traumatismo cerrado o penetrante asociándose muy frecuentemente a fracturas de pelvis. (Fig. 9). Página 5 de 19

La probabilidad de lesión de la vejiga y el escape de orina se incrementa cuando la vejiga está totalmente distendida en el momento de la lesión. Hay dos tipos de lesiones de la vejiga: Extraperitoneal (65% de los casos): debido a la rotura o laceración directa de la vejiga en las fracturas de pelvis. (Fig. 7, 8 y 9). Intraperitoneal (35%): generalmente por un rápido aumento de la presión intraperitoneal, provocando que la cúpula de la vejiga reviente. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: Se debe sospechar si un paciente que ha sufrido un traumatismo pélvico presenta hematuria. Las exploraciones radiológicas más utilizadas para su diagnóstico son: Cistografía: se administra contraste de forma retrógrada, y se realizan proyecciones anteroposterior, oblicuas y postmicción. (Fig. 6) CistoTAC: es el estudio de elección cuando está disponible. Tras la administración de contraste diluido a través de la sonda vesical, se obtiene una serie abdomino pélvica. Visualiza además otras lesiones pélvicas y determina la verdadera magnitud de la lesión vesical. (Fig. 5, 7, 8, 9 y 10). TRATAMIENTO: Las roturas intraperitoneales requieren una pronta exploración quirúrgica abierta debido al riesgo de peritonitis urinaria. Las roturas extraperitoneales son generalmente manejadas de forma conservadora con la colocación de un sondaje uretral. En ocasiones, puede ser necesario el tratamiento combinado con una sonda suprapúbica, por ejemplo en casos con hematuria macroscópica, si los coágulos obstruyen el catéter transuretral de la vejiga dentro de las 48 horas de la lesión inicial. 3) FÍSTULAS URETRALES: Página 6 de 19

CAUSAS: Traumáticas: las más frecuentes Infección crónica Existen varios tipos de lesiones uretrales: Tipo 1: la uretra se estrecha y se rodea de un hematoma periuretral pero permanece intacta. Tipo 2: se produce ruptura de la uretra posterior proximal al diafragma urogenital. Frecuente en accidentes automovilísticos. Tipo 3: lesión de uretra proximal y distal al diafragma urogenital. Ocurren fundamentalmente en traumas cerrados o en maniobras iatrogénicas. La coexistencia de una ruptura de la vejiga se puede observar hasta en un 17% de los pacientes con lesiones en la uretra. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: Se debe sospechar una lesión uretral si: - Hay sangre en el meato uretral, - Dificultad para orinar, - Vejiga urinaria palpable - Incapacidad de pasar un catéter transuretral. - Fracturas de pelvis. La prueba radiológica de elección es la Uretrografía retrógrada. Para realizarla se introduce, una sonda de Foley 14 ó 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. Se infla con 1-2 ml de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana. Se inyectan 25 a 30 ml de contraste al 30% con una jeringa de irrigación y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler). En las lesiones tipo 1 se observan estrechamientos y alargamientos uretrales sin fugas del material de contraste. Página 7 de 19

En las de tipo 2, el material de contraste extraperitoneal se ve por encima del diafragma urogenital. En las lesiones de tipo 3, el material de contraste se ve en el espacio extraperitoneal y en el periné debido a la interrupción de uretra proximal y distal al diafragma urogenital. TRATAMIENTO: Las lesiones tipo 1 generalmente son tratadas de forma conservadora con la colocación de sonda vesical transuretral. Los tipos 2 y 3 se manejan con cistostomía suprapúbica para desviar el flujo de orina, posiblemente en combinación con drenaje abdominal, de catéter perineal o escrotal si existe una fuga de orina. La reconstrucción quirúrgica de la uretra se indica a menudo en lesiones de tipo 3 para prevenir complicaciones urinarias a largo plazo, tales como la formación de estrechez uretral, impotencia, fístula uretral, y la incontinencia. Images for this section: Página 8 de 19

Fig. 1: Paciente de 50 años sometido a nefrectomía parcial del riñón derecho por neoformación renal. Imágenes de TAC abdominal tras la administración de contraste con adquisición de imágenes en fase excretora. Se observa una fuga de contraste desde uno de los cálices al lecho quirúrgico en relación con fístula de bajo débito. Página 9 de 19

Fig. 2: Paciente con injerto renal en FID que requiere nefrectomía parcial del mismo. Imágenes de TAC abdominal tras la administración de contraste en fase nefrográfica, con reconstrucción en el plano sagital,donde se evidencia una pequeña colección periinjerto. Página 10 de 19

Fig. 3: Serie helicoidal tras la administración de contraste en fase excretora, con reconstrucción en el plano sagital en paciente de la figura 2, donde se objetiva una extravasación de contraste hacia la región anteroinferior del injerto renal, a través del grupo calicial más caudal, en relación con fístula tras nefrectomía parcial. Página 11 de 19

Fig. 4: Plano axial oblícuo en paciente de las figuras 2 y 3, donde se visualiza la fuga de contraste hacia la pared abdominal anterior, a través del grupo calicial más caudal del injerto renal. Página 12 de 19

Fig. 5: Paciente con antecedentes de neoformación vesical tratado mediante cistectomía radical y reconstrucción tipo Studer. Imágenes axiales de TAC pélvico tras la administración de contraste a través de sonda vesical, donde se identifica una fuga de contraste en la chimenea de la neovejiga. Fig. 6: Imágenes de cistografía en paciente de la figura 5, donde se visualiza la extravasación de contraste en la chimenea de la neovejiga, hacia una colección situada en la pared abdominal anterior. Página 13 de 19

Fig. 7: Paciente con antecedentes de neoformación vesical tratado con cistectomía radical y reconstrucción tipo Studer,con metástasis lítica en rama iliopubiana derecha que invade suelo vesical. Imágenes de cisto-tac, con reconstrucciones coronares MIP, donde se observa fuga de contraste en el suelo de la neovejiga hacia la región obturatriz derecha. Página 14 de 19

Fig. 8: Mismo paciente que en figura 7, con metástasis lítica en rama iliopubiana derecha que invade el suelo de la neovejiga visualizándose fuga de contraste. Página 15 de 19

Fig. 9: Paciente politraumatizado con fracturas de ramas pélvicas. Imágenes de cistotac obtenidas tras la administración de contraste por sonda suprapúbica, donde se observa un gran coágulo intravesical y una fuga de contraste en el suelo vesical en relación con rotura en la unión vesicouretral. Página 16 de 19

Fig. 10: Mismo paciente que en figura 9, en este caso se trata de una reconstrucción coronal, donde se observa el gran coágulo intravesical y la fuga de contraste en el suelo vesical en relación con rotura en la unión vesicouretral. Página 17 de 19

Fig. 11: Paciente intervenida quirúrgicamente con laparotomía exploradora por sospecha de embarazo ectópico. Imágenes de cisto-tac tras la adminitsración de contraste a través de la sonda urinaria, objetivándose fuga de contraste hacia la pared abdominal anterior en relación con fístula vésico-cutánea de origen postquirúrgico. Página 18 de 19

Conclusiones Las pruebas de imagen y el radiólogo tienen un papel clave en los urinomas y fístulas ya que: Se aportan datos precisos del origen y extensión de las fístulas. Se previenen complicaciones como abscesos, hidronefrosis, íleo paralítico y alteraciones electrolíticas. Aportan datos para elegir la mejor opción de tratamiento. En ocasiones, los procedimientos intervencionistas guiados por imágen son la mejor herramienta terapéutica en el tratamiento de dichas entidades. Página 19 de 19