Afectación del mesenterio en el abdomen agudo: buscando el camino entre la niebla.

Afectación del mesenterio en el abdomen agudo: buscando el camino entre la niebla. Poster no.: S-1052 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 2 G. Iglesias Hidalgo, M. Carreras Aja, I. Arrieta Artieda, A. 2 1 1 Gandiaga Mandiola, A. Garcia Etxebarria, J. Mesa Garcia ; 1 2 Barakaldo/ES, Bilbao/ES Palabras clave: Abdomen, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-1052 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivo docente 1. Conocer el diagnóstico diferencial de las lesiones que condicionan una afectación del mesenterio en el abdomen agudo. 2. Reconocer las manifestaciones en la TC de las distintas patologías que lo pueden presentar. 3. Identificar los hallazgos en la TC que nos aproximen al diagnóstico. Revisión del tema Introducción El mesenterio abdominal se encuentra compuesto principalmente por tejido adiposo por el que circulan vasos sanguíneos y linfáticos correspondientes a la porción intestinal del tubo digestivo. La Tomografía Computarizada (TC) en virtud de su alta capacidad para valorar el tejido adiposo, constituye la modalidad diagnóstica de elección para la evaluación del mesenterio abdominal. En el ámbito de la radiología de urgencias el hallazgo de un mesenterio alterado nos puede ayudar sobremanera a la hora de establecer un correcto diagnóstico y evitar pasar por alto patologías potencialmente graves que algunas veces tienen como único hallazgo una modificación en la atenuación de dicho mesenterio. El término "misty mesentey" traducido como "mesenterio nebuloso" (MN) o "mesenterio brumoso" fue descrito inicialmente por Mindelzun et al. Hace referencia a la apariencia en la TC que se caracteriza por un aumento en la atenuación de la grasa mesentérica debido a la infiltración por células inflamatorias, líquido (edema, linfa y sangre), tumor o fibrosis. Nuestro objetivo es describir aquellas patologías que en el entorno de la urgencia cursan con este hallazgo y cómo nos puede orientar al diagnóstico. Anatomía normal del mesenterio Los mesenterios (del intestino delgado, mesocolon transverso y mesenterio sigmoide) representan la reflexión del peritoneo en la superficie intestinal y suspenden las asas de intestino grueso y delgado de la pared abdominal posterior. Están compuestos por Página 2 de 26

dos capas entre las cuales se alojan vasos, linfáticos, ganglios, nervios y una variable cantidad de grasa y tejido conectivo (Fig. 2 on page 7). Definición de mesenterio nebuloso Definimos el mesenterio nebuloso cuando existe un aumento de la densidad desde -80/-160 hasta -10/-60 Unidades Hounsfield (UH) (Fig. 3 on page 7). Con este cambio, las arterias y venas pueden perder sus finas delimitaciones e incluso verse completamente ocultas por los cambios mesentéricos. El MN puede ser segmentario o no-segmentario. El MN de tipo segmentario es definido por un tejido adiposo alterado alrededor de los vasos mesentéricos que sigue una distribución a lo largo de las ramas segmentarias de dichos vasos. Éste se produce por cambios edematosos secundarios a alteraciones vasculares o infiltración tumoral. El proceso etiológico puede encontrarse distante al mesenterio afectado. La afectación mesentérica no-segmentaria ocurre más comúnmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o en aquellos que han sufrido un traumatismo y presentan una lesión de intestino grueso, delgado o ambos. En esos casos las lesiones primarias se encuentran adyacentes a los cambios de MN. Etiología Las causas que pueden producir un mesenterio nebuloso quedan englobadas en cuatro grandes apartados: 1. 2. 3. 4. Procesos inflamatorios Líquido Neoplasia Idiopáticas/fibrosis 1. Procesos inflamatorios La mayoría de los procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal (colecistitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pélvica inflamatoria y peritonitis tuberculosa) afectan al mesenterio adyacente provocando MN (Fig. 4 on page 8, Fig. 5, Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page 10). El ejemplo más característico de este grupo es la pancreatitis aguda (Fig. 8 on page 11). Las enzimas pancreáticas disecan el saco menor y el líquido se extiende a través del espacio pararrenal anterior hasta el mesenterio. Por otro lado la perforación por cuerpos extraños puede provocar asimismo un hallazgo de MN focal (Fig. 9 on page 11). La afectación mesentérica por tuberculosis se puede sugerir cuando nos encontremos adenopatías con realce periférico y centro necrótico, ascitis de alta densidad y engrosamiento con realce del peritoneo. Página 3 de 26

2. Líquido El líquido puede ser edema, linfa o sangre. 2.1. El edema mesentérico puede ser debido a enfermedad sistémica (hipoproteinemia, insuficiencia cardíaca, nefropatía), cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena mesentérica-portal y obstrucción intestinal. Cuando el MN es secundario a una enfermedad sistémica generalmente se asocia a ascitis y edema subcutáneo. El edema mesentérico difuso ocurre frecuentemente en pacientes con cirrosis: en estos casos el mecanismo patogénico más común del edema es la hipertensión portal, que provoca un aumento de la presión hidrostática en el interior de los vasos mesentéricos y consecuentemente el líquido sale al mesenterio (Fig. 10 on page 12). En pacientes cirróticos el MN se suele asociar a edema omental y/o retroperitoneal, por lo tanto, si sólo encontramos edema omental/retroperitoneal sin signos de MN debe sugerir otras etiologías (inflamación, hemorragia, infiltración maligna). Además, como el edema mesentérico en la cirrosis es debido a hipertensión portal, la presencia de ascitis en un paciente con cirrosis sin signos de MN deberá hacernos pensar en causas de ascitis de otro origen (carcinoma hepatocelular, oclusión venosa portal-hepática o peritonitis bacteriana). En pacientes con edema mesentérico debido a enfermedades sistémicas o cirrosis, el borramiento del mesenterio aparece difuso y se extiende desde la superficie serosa de las asas intestinales hasta la raíz mesentérica en el origen de los vasos mesentéricos. Por otro lado, el edema mesentérico secundario a trombosis de vena mesentérica tiende a ser focal y en continuidad a un engrosamiento parietal de un segmento del asa: puede ser indicativo de isquemia intestinal (Fig. 11 on page 13). Además, en pacientes con obstrucción de intestino delgado por causa extrínseca (adherencias o hernias) el hallazgo de MN con engrosamiento parietal de asas puede ser indicativo de una lesión vascular concomitante de la pared intestinal (Fig. 12 on page 14). 2.2 El linfedema mesentérico puede ser primario o secundario a varias enfermedades. El linfedema primario está relacionado con un raro desorden, inicialmente descrito por Waldmann en 1961, llamado linfangiectasia intestinal de intestino delgado caracterizada por una anomalía congénita del sistema linfático. La apariencia en la TC de la linfangiectasia primaria está representada por un engrosamiento nodular de la pared intestinal que es el resultado de una obstrucción de los vasos linfáticos de los villi. La ascitis quilosa y el linfedema mesentérico son hallazgos frecuentes. El linfedema mesentérico secundario es debido a una obstrucción linfática debida a: pericarditis constrictiva, enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal, radiación, cirugía y neoplasia (linfoma). Página 4 de 26

2.3. La sangre puede provenir de vasos propios del mesenterio, de la pared intestinal, retroperitoneo o pelvis. Como signo característico la hemorragia tiene una alta densidad en la TC (de 40 a 60 UH). En muchos casos puede observarse engrosamiento mural intestinal, pneumatosis y pneumoperitoneo. Puede ser difuso o focal y está comúnmente asociado a un evento traumático, terapia anticoagulante, discrasias sanguíneas, isquemia mesentérica o aneurisma vascular roto (Fig. 13 on page 15, Fig. 14 on page 15 ). 3.Neoplasias El tumor más frecuente relacionado con el MN es el linfoma no Hodgkin característico por presentar grandes adenopatías, además ésta es la causa más frecuente de MN. Los patrones de linfoma mesentérico en TC incluyen: 1) múltiples masas redondeadas y homogéneas que a menudo engloban los vasos mesentéricos y producen el "signo del sandwich"; 2) una masa grande heterogénea, polilobulada con baja -atenuación en las áreas de necrosis, o 3) una infiltración mal definida de la grasa mesentérica (Fig. 15 on page 17). Otros tumores (P. ej. carcinoma pancreático, carcinoma de colon, carcinoma mamario, tumor del estroma gastrointestinal, melanoma, mesotelioma, carcinoma de ovario, sarcomas abdominales) pueden extenderse hacia el mesenterio (Fig. 16 on page 17). Tipos de extensión: -De forma directa. -A través de los vasos linfáticos. -Vía hematógena. -Siembra peritoneal. A veces existe una combinación de tumor, fibrosis y linfedema que es característico del tumor carcinoide intestinal presentándose como una lesión nodular con bordes espiculados que afecta al mesenterio intestinal vecino al asa comprometida (Fig. 17 on page 18). 4. Idiopáticas y miscelánea Entre las causas idiopáticas la enfermedad característica es la paniculitis mesentética que junto con la lipodistrofia mesentérica y la mesenteritis retráctil forman parte del espectro patológico de la mesenteritis esclerosante. Se caracteriza por la presencia de linfocitos y lipófagos que representan macrófagos cargados de material adiposo a través del mesenterio. La causa de esta enfermedad es desconocida y se ha relacionado a vasculitis, enfermedad granulomatosa, alteraciones autoinmunes, isquemia, infección, trauma, cirugía previa o síndrome paraneoplásico. Página 5 de 26

El diagnóstico correcto es sugerido tomográficamente por la existencia de un aumento de la densidad del tejido adiposo mesentérico que se encuentra rodeado por una fina pseudocápsula, la cual consiste en una banda periférica de densidad de partes blandas limitando la masa mesentérica inflamada del resto de la grasa normal. No existe desplazamiento vascular aunque sí que puede desplazar las asas de intestino delgado. Como se extiende por la raíz del mesenterio, la paniculitis tiene un trayecto hacia la izquierda. Hay además ganglios linfáticos dispersos. En algunas ocasiones, puede observarse un fino halo graso rodeando las estructuras linfáticas y vasculares conocido como el "signo del halo graso". Así pues, si encontramos estos hallazgos en ausencia de otra patología podemos diagnosticar esta entidad, no obstante, si encontramos adenopatías mayores a 10 mm habrá que realizar un control por imagen para descartar una neoplasia/linfoma (Fig. 18 on page 18). Existen por otro lado otras entidades que pueden condicionar un aumento de la densidad del mesenterio como es el caso de la endometriosis, observándose como masas de alta densidad en el mesenterio que pueden asociar afectación de asas y ser causa de obstrucción intestinal (Fig. 19 on page 19). Proponemos unas tablas que permiten una orientación racional al diagnóstico de cada entidad de MN teniendo en cuenta las características por imagen del mismo así como los hallazgos radiológicos acompañantes (Fig. 20 on page 19, Fig. 21 on page 20, Fig. 22 on page 21). Bibliografía 1. Mindelzun, R.E., et al., The misty mesentery on CT: differential diagnosis. AJR. American journal of roentgenology, 1996. 167(1): p. 61-5. 2. Silverman, P.M., et al., Computed tomography of mesenteric disease. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 1987. 7(2): p. 309-20. 3. Corwin, M.T., et al., Incidentally detected misty mesentery on CT: risk of malignancy correlates with mesenteric lymph node size. Journal of computer assisted tomography, 2012. 36(1): p. 26-9. 4. Filippone, A., et al., Misty mesentery: a pictorial review of multidetector-row CT findings. La Radiologia medica, 2011. 116(3): p. 351-65. 5. Seo, B.K., et al., Segmental misty mesentery: analysis of CT features and primary causes. Radiology, 2003. 226(1): p. 86-94. Página 6 de 26

Images for this section: Fig. 2: Esquema que muestra en un plano sagital la distribución de las distintas porciones de mesenterio. Página 7 de 26

Fig. 3: A) Se trata de un corte axial de TC abdominopélvico tras constraste yodado en fase venosa, donde identificamos un aumento difuso de la densidad del mesenterio (-59,25 UH de densidad media), en contraste con un estudio de otro paciente (Imagen B) que presenta una densidad normal (-103,7 UH de densidad media). Fig. 4: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Identificamos edema del mesenterio -MN (flecha) asociado a colecciones con realce parietal adyacentes al útero compatibles con abscesos tuboováricos (cabeza de flecha) en un caso de enfermedad pélvica inflamatoria por N. Gonorrhoeae. Nótese el DIU en el interior del útero (flecha rayada). Página 8 de 26

Fig. 5: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos un aumento de densidad focal del mesenterio (flecha) adyacente a un engrosamiento parietal del íleon que presenta signo del halo gris (punta de flecha) en un paciente con enfermedad de Crohn. B) Imagen axial donde observamos los mismos hallazgos que en A. Página 9 de 26

Fig. 6: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos una estructura tubular distendida en mesogastrio (flecha) presenta reticulación del mesenterio adyacente (flecha rayada), así como una estructura de alta densidad (punta de flecha) compatible con apendicolito en un caso de apendicitis perforada de localización izquierda por malposición del ciego. Página 10 de 26

Fig. 7: A) Imagen axial de TC abdominopélvico en fase venosa donde observamos una estructura redondeada hipodensa que presenta un fino realce periférico y que correspondía a un divertículo yeyunal inflamado (punta de flecha), observamos así mismo una reticulación de la grasa mesentérica adyacente (flecha). B) Reconstrucción coronal donde observamos los mismos hallazgos, divertículo yeyunal inflamado (punta de flecha) y el aumento de densidad del mesenterio (flecha). Fig. 8: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste en fase venosa en un caso de pancreatitis aguda: Observamos un aumento de densidad en raíz de mesenterio rodeando a los vasos (flecha). B) Reconstrucción coronal donde además del hallazgo antes descrito (flecha) observamos un área de hipodensidad focal del cuerpo pancreático compatible con necrosis (punta de flecha). Página 11 de 26

Fig. 9: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa en proyección de máxima intensidad, donde observamos una colección (flecha rayada) adyacente a asa ileal engrosada, identificándose una estructura lineal de alta densidad atravesándola (puntas de flecha) que correspondía a una espina de pescado con perforación focal. Se observan marcados cambios inflamatorios con MN focal. B) Reconstrucción sagital de TC abdominopélvico en fase venosa en proyección de máxima intensidad donde observamos los mismo hallazgos: espina de pescado (puntas de flecha), colección (flecha rayada) y MN (flecha). Página 12 de 26

Fig. 10: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa donde observamos un hígado de contornos lobulados (puntas de flecha) sugestivo de hepatopatía crónica-cirrosis con signos de hipertensión portal como son el líquido ascítico (flecha rayada) y el MN (flechas). Página 13 de 26

Fig. 11: A) Imagen de TC abominopélvico tras contraste en fase venosa. Identificamos la presencia de MN en fosa ilíaca derecha (flechas) junto con engrosamiento focal de asas (círculos). B) Reconstrucción coronal donde observamos los mismo hallazgos de MN (flechas) y la presencia de un trombo en vena mesentérica y porta (flecha rayada); el engrosamiento parietal (círculos) y la discreta cantidad de líquido libre perihepático (punta de flecha) sugerían cierto grado de sufrimiento intestinal. Página 14 de 26

Fig. 12: Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Observamos una dilatación de sas de intestino delgado secundaria a brida (puntas de flecha). Debido al aumento de la presión hidrostática se produce un aumento de la atenuación del mesenterio adyacente (flecha). Este hallazgo junto con la presencia de líquido libre perihepático (flecha rayada) sugieren sufrimiento isquémico del asa. Fig. 13: A) TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa en un paciente politraumatizado. Observamos un aumento de densidad en el mesenterio de 42,81 UH sugestivo de componente hemático (flecha). B) en un corte más caudal observamos reticulación de la grasa del mesosigma (flecha rayada). C) Reconstrucción coronal donde vemos el MN secundario a desgarro mesentérico (flecha rayada) así como un engrosamiento focal del sigma adyacente que sugiere sufrimiento isquémico focal asociado que se demostró en cirugía. Página 15 de 26

Fig. 14: TC abdominopélvico en una paciente de 78 años anticoagulada y con dolor abdominal agudo. A) Reconstrucción coronal de la fase venosa donde podemos observar un llamativo engrosamiento de un asa yeyunal (puntas de flecha). B) Reconstrucción oblicua donde además de este engrosamiento parietal se objetiva una reticulación y edema del mesenterio adyacente-mn (área marcada con círculo rojo), identificándose por otro lado líquido libre periesplénico de densidad elevada (flecha). C) Reconstrucción sagital donde vemos que en el fondo de saco de Douglas también existe líquido libre de alta densidad (flecha). D) Reconstrucción oblicua de la fase arterial en proyección de máxima intensidad que pone de manifiesto una correcta permeabilidad del árbol arterial mesentérico. Todos los hallazgos son secundarios a un caso de hematoma de Página 16 de 26

la pared intestinal secundario a terapia anticoagulante. Se trató de forma no quirúrgica con analgesia y corrigiendo la coagulación, siendo dada de alta al día siguiente. Fig. 15: A) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase venosa. Osbservamos una masa con densidad de partes blandas en la raíz de mesenterio (flechas). B) Reconstrucción coronal de TC abdominopélvico en fase arterial en proyección de máxima intensidad. Observamos como los vasos mesentéricos se encuentran encajados por la masa (flecha) pero persisten permeables y no se encuentran desplazados (puntas de flecha). Se trataba de una paciente con linfoma folicular. Fig. 16: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa. Se trataba de una mujer con adenocarcinoma de ovario que presentaba múltiples implantes omentales - pastel omental (flechas) así como implantes mesentéricos Página 17 de 26

(cabezas de flecha). B) Reconstrucción coronal del estudio donde se observan los mismos hallazgos. Fig. 17: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa. Observamos una masa que realza en el mesenterio, de contornos espiculados (flecha) y un tenue engrosamiento de un asa de intestino delgado (punta de flecha) en un caso de tumor carcinoide connfirmado en cirugía. En la imagen B podemos observar como la masa mesentérica se extiende prácticamente hasta la raiz del mesenterio (flechas). Página 18 de 26

Fig. 18: A) Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa. Observamos los hallazgos característicos de un paciente con paniculitis mesentérica: un aumento de densidad de la grasa mesentérica con MN (flechas), rodeada de una fina pseudocápsula (puntas de flecha) y el "signo del halo graso" preservado alrededor de los vasos y los ganglios mesentéricos (flecha rayada). B) Reconstrucción coronal observando el MN (flechas) y los focos parcheados de grasa preservada (flecha rayada). Fig. 19: Imagen axial de TC abdominopélvico tras contraste yodado en fase venosa donde observamos masas de alta densidad en el espesor mesentérico (puntas de flecha). Se trataban de implantes endometriósicos. Página 19 de 26

Fig. 20: Esquema para distribuir el MN enfermedades neoplásicas o no neoplásicas según los hallazgos radiológicos. Página 20 de 26

Fig. 21: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades no neoplásicas según los hallazgos radiológicos asociados. Página 21 de 26

Fig. 22: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades neoplásicas según los hallazgos radiológicos asociados. Página 22 de 26

Conclusiones El conocimiento de las distintas enfermedades que conforman el espectro del "mesenterio nebuloso" es importante ya que ayuda a identificar el lugar de la patología en situaciones que cursan con abdomen agudo como los procesos inflamatorios (apendicitis, diverticilitis y perforaciones) y las obstrucciones así como la isquemia intestinal donde el MN sirve como signo que nos orienta a un compromiso vascular-necrosis del asa acompañante. En definitiva, el radiólogo debe tener en cuenta la historia clínica y los hallazgos radiológicos asociados para permitir entender la causa del MN ya que su manejo posterior puede variar desde una actitud expectante hasta la realización de un acto quirúrgico. (Fig. 20 on page 23 Fig. 21 on page 23 Fig. 22 on page 24). Images for this section: Fig. 20: Esquema para distribuir el MN enfermedades neoplásicas o no neoplásicas según los hallazgos radiológicos. Página 23 de 26

Fig. 21: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades no neoplásicas según los hallazgos radiológicos asociados. Página 24 de 26

Fig. 22: Esquema para distribuir el MN que aparece en enfermedades neoplásicas según los hallazgos radiológicos asociados. Página 25 de 26

Página 26 de 26