Dr. Mario Guzmán Dra. Jimena Garzón Página 1 de 13 Introducción La espirometría es una prueba que mide la capacidad de los pulmones para sacar y meter aire. Se hace usando un espirómetro, aparato que mide el aire que pasa a través de él, y que, conectado a la boca de una persona, mide que tanto aire puede entrar y salir de los pulmones y que tan rápido se puede movilizar esa cantidad de aire. La espirometría es la prueba básica de función pulmonar, en la cual se miden fundamentalmente la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la relación FEV1/FVC. Adicionalmente puede evaluarse el FEF 25-75 (flujo medio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC). La FVC representa el volumen de aire total espirado en forma forzada luego de una espiración forzada máxima. El FEV1 es la cantidad de aire que se expulsa en el primer segundo. En condiciones normales es aproximadamente el 80% de la FVC. El FEV1/FVC es el cociente entre el FEV1 y la FVC. Si una persona normal exhala el 80% de su FVC en el primer segundo (FEV1 del 80%), entonces el FEV1/FVC es de 80%. El FEF 25-75 es menos reproducible y su interpretación está menos estandarizada que la de los demás parámetros, pero sirve para evaluar la presencia de enfermedad de la vía aérea pequeña. Para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana y no fumadora de la misma edad, talla y sexo. Esto es, se cotejan con una persona sana, no fumadora que tiene el mismo tamaño de los pulmones y el mismo grado de envejecimiento pulmonar. Por lo tanto, para valorar adecuadamente la espirometría se requiere registrar adecuadamente el sexo, la edad, y la talla de los pacientes. Metodología para realizar la prueba 1. Presentarse y explicar la prueba 2. Verificar contraindicaciones de la prueba 3. Investigar tabaquismo reciente, infecciones respiratorias recientes, uso de broncodilatadores (BD) y ejercicio intenso. Estas circunstancias se deben investigar pero no contraindican la prueba. 4. Pesar y medir sin calzado Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 26/04 07/05
Página 2 de 13 5. Preparar al sujeto 6. Demostrar la prueba e instruir 7. Cada espirometría se hará con una boquilla o tubo nueva. 8. Utilizar siempre las pinzas de la nariz. 9. Hacer siempre la espirometría en posición sentado. 10. Efectuar sólo la fase espiratoria (por higiene, a menos que se requiera la curva flujo volumen: en este caso se usaran filtros antibacterianos). 11. Procedimientos ATS 12. Vigilar la espiración, estimular 13. Máximo 8 pruebas 14. Observar mensajes de error del equipo 15. Calificación A para prueba prebd y postbd 16. Ver aceptabilidad y repetibilidad Aceptabilidad ATS-ERS (2005) COMIENZO ADECUADO: Volumen extrapolado < 0.15 L ó 5% de la FVC. LIBRE DE ARTEFACTOS: sin tos o cierre glótico, sin terminación temprana ni esfuerzo variable, sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma. EXHALACION ACEPTABLE: dura cuando menos 6 segundos o se presenta una meseta por 2 segundos, no puede seguir exhalando o se considera que ya no conviene hacerlo. La espiración debe mantenerse por un mínimo de 6 segundos y se considerará terminada cuando en medio segundo cambie el volumen menos de 25 ml (es decir, el flujo es menor a 50 ml/s). Repetibilidad ATS-ERS (2005) Se necesitan 3 pruebas aceptables Las 2 FVC mayores con < 150 ml de diferencia Los 2 FEV1 mayores con < 150 ml de diferencia Si no llenan los 2 criterios, hacer más esfuerzos hasta que se cumplan, o se hayan efectuado 8 pruebas o el paciente no pueda más. Guardar los 3 mejores
Página 3 de 13 Figura 1.- Curva flujo volumen y volumen tiempo: aceptables y repetibles en el panel izquierdo, no repetibles en el panel derecho.
Página 4 de 13 Figura 2.- Terminación prematura de la maniobra Figura 3.- Esfuerzo pobre Figura 4.- Esfuerzo variable
Página 5 de 13 Figura 5.- Cierre glótico precoz Figura 6.- Tos en el primer segundo Características del Técnico a) Además del conocimiento sobre espirometría, se requiere una actitud adecuada para realizar bien las pruebas. b) Los factores que determinan el desempeño de un técnico son incompletamente conocidos.
Página 6 de 13 c) El mal desempeño no necesariamente se debe a flojera, indolencia, impreparación, o escasa inteligencia. d) Sin embargo, como la prueba requiere del máximo esfuerzo del paciente, se necesita una buena interacción entre el técnico y el paciente. e) Ayuda una actitud enérgica, animada, estimulante para facilitar que el paciente logre este máximo esfuerzo. f) En este sentido, es inconveniente que el técnico sea excesivamente pasivo, callado, parco, mustio, deprimido. g) Es por lo contrario deseable que el técnico tenga una personalidad que favorezca la interacción simpática, activa, energética, que genere confianza. h) ES UN ANIMADOR O MOTIVADOR i) La voz durante la realización de las pruebas debe ser clara y fuerte. Puede ser discutible el que se grite durante la prueba. Algunos pacientes, especialmente de algunos países de Latinoamérica, se sienten presionados y aún agredidos por los gritos. En estas circunstancias, se deben evitar los gritos, pero no la voz fuerte y clara. Es importante recordar, que, en general, la zona de los laboratorios de función respiratoria se puede identificar en un Hospital por los gritos. j) Uno de los principales aspectos del curso de espirometría, lo representa la actitud correcta del técnico para estimular a los sujetos y esto incluye dar adecuadamente las instrucciones, en el tono de voz adecuado y con la gesticulación adecuada. Presentarse amablemente y de preferencia sonriendo Explicar la prueba, demostrarla e instruir como se sugiere por ATS La estimulación al soplar: sople, sople, siga soplando, siga soplando debe ser fuerte y clara: SOPLE, SOPLE, SOPLE, SIGA SOPLANDO, SIGA SOPLANDO. En muchas circunstancias, gritando puede ser lo mejor. Sobre todo, el primer SOPLE debe ser fuerte y en muchos casos un movimiento de mano y brazo como de banderazo de salida ayuda. Ayuda tocar el hombro del sujeto con la mano para evitar que se flexione hacia adelante k) Un buen técnico logra mejores esfuerzos que un mal técnico. Logra completar 3 aceptables con menos esfuerzos y en general fatiga menos a los pacientes. El porcentaje de maniobras aceptables en relación con las totales es mayor en los buenos técnicos. l) Es importante aclarar que el desempeño de los técnicos mejora con la experiencia y se puede mejorar al grado de hacer bastante homogéneo a un grupo. Pero para lo ultimo es indispensable identificar los puntos en los que un técnico se ha rezagado con relación a sus compañeros para poderlos corregir. Muchas veces el problema está en la forma de interaccionar con los pacientes.
Página 7 de 13 Indicaciones y Contraindicaciones de la DIAGNÓSTICA Valorar síntomas, signos o pruebas anormales o SINTOMAS: Disnea, sibilancias, ortopnea, tos, flema, dolor torácico o SIGNOS: Menor intensidad de ruidos respiratorios, sobreinflación, lentitud espiratoria, deformidad torácica, crackles o PRUEBAS ANORMALES: hipoxemia, hipercapnia, policitemia, Rx anormal Medir el impacto de la enfermedad en la función Tamizaje de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar: o Fumadores o Exposición ocupacional o Valoración clínica rutinaria Valoración preoperatoria Valorar pronóstico (transplante, EPOC, etc.) Valorar estado funcional antes de enrolarse en actividades físicas intensas. MONITORIZACIÓN, VIGILANCIA Valoración de tratamientos: BD, esteroides, ILD, ICCV, antibióticos en fibrosis quística. Descripción del curso de la enfermedad. o EPOC o Intersticiopatías o Asma o Insuficiencia cardíaca o Enfermedades neuromusculares Sujetos expuestos a ocupaciones peligrosas Reacciones adversas a drogas, radiación VALORACIÓN DE INCAPACIDAD Parte de un programa de rehabilitación médico, industrial o vocacional Riesgo para valoración de aseguramiento Razones legales: compensación a trabajadores, lesiones personales CONTRAINDICACIONES Podemos diferenciar dos tipos de contraindicaciones respecto a la espirometría: por un lado, aquellas circunstancias que suponen un grave riesgo para la salud del paciente, siendo éstas las contraindicaciones absolutas; y por otro lado, aquellas situaciones que no
Página 8 de 13 suponen riesgo para la salud del paciente, pero que impiden obtener una espirometría de calidad adecuada: son las contraindicaciones relativas (ver tabla). La espirometría es un procedimiento extremadamente seguro. Sin embargo se han reportado variados eventos adversos, algunos de los cuales son asociaciones temporales pero muchos de ellos podrían tener relación causal. Los eventos más predecibles son los que resultan del brusco incremento en la presión intratorácica por la maniobra (lipotimias, desmayos, accesos de tos, empeoramiento de broncoespasmo en asmáticos y molestias torácicas osteomusculares serían las esperables más frecuentemente). En teoría también se podría incrementar la frecuencia de alteraciones asociadas con el barotrauma, como neumomediastino, enfisema subcutáneo o neumotórax, pero este tipo de reportes ha sido excepcional. Podría ocurrir también fractura costal, que se ha descrito en individuos con osteoporosis u osteólisis de costillas aún por accesos de tos, por lo que se debe tener cuidado en pacientes con mieloma múltiple o con osteoporosis grave.
Página 9 de 13 Interpretación de la Cuáles son los patrones de anormalidad que pueden observarse en la espirometría? Lo primero a evaluar en una espirometría es el cociente FEV1/FVC, si este es menor del 75% del predicho (usamos ese punto de corte debido a que en OSECAC trabajamos con espirómetros de turbina, los cuales tienen baja sensibilidad a los flujos muy bajos, por lo cual pueden subvalorar ligeramente la FVC). Si el FEV1/FVC es mayor del 75% del predicho miramos la FVC; si ésta es normal, el estudio se informa como espirometría basal dentro de límites normales. Si el FEV1 es mayor del 75% del predicho y la FVC está disminuida en un valor menor al 80% del predicho, entonces informamos como espirometría basal con patrón ventilatorio restrictivo. El grado de severidad se definirá en base al consenso ATS- ERS 2005. Si el FEV1/ FVC es menor del 75%, entonces estamos frente a un patrón obstructivo y se informará como espirometría basal con patrón ventilatorio obstructivo. El grado de severidad se definirá en base al consenso ATS-ERS 2005. Si la FVC después de la aplicación de BD se encuentra disminuida en asociación con un patrón obstructivo, entonces informaremos Presenta un descenso asociado de la FVC. Por este método no puede determinarse si se trata de restricción asociada o atrapamiento aéreo; se sugiere completar con medición de volúmenes pulmonares estáticos Si el paciente presenta FEV1, FVC y FEV1/FVC dentro de valores normales pero FEF 25-75 disminuido a menos del 60% del predicho, entonces se informará como presenta un descenso significativo del FEF 25-75, esto sugiere compromiso obstructivo de la vía aérea pequeña; se sugiere correlacionar con el cuadro clínico del paciente. La severidad de la obstrucción de la vía aérea se establece considerando la magnitud del descenso en el FEV1: Porcentaje del FEV1 teórico > 100% Puede ser una variante fisiológica 70% a 100% Leve 60% a 70% Moderada 50% a 60% Moderadamente severa 35% a 50% Severa < 35% Muy severa
Página 10 de 13 La severidad de la posible restricción se considera a partir del descenso de la FVC: Porcentaje de la FVC teórica 70% a 80% Leve 60% a 70% Moderada 50% a 60% Moderadamente severa 35% a 50% Severa < 35% Muy severa Enfermedades que pueden producir un patrón obstructivo en la espirometría 1. Asma bronquial 2. EPOC 3. Bronquiolitis obliterante 4. Condromalacia Cuáles son los mecanismos y enfermedades que producen restricción torácica? La restricción torácica puede tener su origen a nivel cutáneo, en las estructuras óseas del tórax, en los nervios y músculos que controlan la respiración, en la pleura y el parénquima pulmonar: Rigidez de la piel: grandes quemados Rigidez de la caja torácica: cifoescoliosis, toracoplastia, espondilitis anquilosante Enfermedades de los músculos: miastenia gravis, polimiositis, parálisis diafragmática Enfermedades neurológicas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis Rigidez pulmonar: fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis, sarcoidosis Ocupación alveolar: neumonía, hemorragia pulmonar, edema pulmonar Disminución del parénquima pulmonar: neumonectomía, lobectomía Anormalidades pleurales: derrame pleural, fibrosis pleural Poca movilidad toracoabdominal: ascitis, dolor torácico Prueba Broncodilatadora Para evaluar la reactividad bronquial se utiliza la prueba broncodilatadora. De acuerdo con el consenso ATS-ERS, se deben aplicar 400 µg de salbutamol (Ventolin : 4 puffs separados). Para asegurar una correcta administración se sugiere hacerlo mediante aerocámara bivalvulada y, luego de pasados 15 minutos, se vuelven a realizar maniobras aceptables y repetibles de espirometría.
Página 11 de 13 Según ATS-ERS, si luego de la administración de BD se presenta una mejoría del FEV1 ó de la FVC igual o mayor de 200 ml y del 12 %, la respuesta es significativa. Qué es una Curva de Flujo/Volumen? Es otra forma de presentar la información recabada durante la espirometría forzada. En vez de mostrar el volumen en función del tiempo, la curva de flujo/volumen refleja el flujo instantáneo en relación al volumen. La forma general de la curva puede proporcionar importante información. Por ejemplo: 1. Determinar la aceptabilidad de un vistazo Comienzo lento Terminación precoz Efecto de la inspiración precedente Tos en el primer segundo Cierre glótico precoz, etc. 2. Localización de la obstrucción Vía aérea periférica Vía aérea central o Intratorácica Variable / Fija o Extratorácica Variable / Fija
Página 12 de 13 Bibliografía Miller MR, Crapo R, Hankinson J, et al. Standardisation of spirometry. Eur Resp J 2005;26:319 38. Accesible en http://www.ersj.org.uk/cgi/content/full/26/2/319 SEPAR (Sociedad Española de Patología Respiratoria). Forzada. Accesible en http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_001.pdf Pérez Padilla R. Manual de estandarización de espirometría. Curso ALAT de instructores en espirometría 2004.
Página 13 de 13 Algoritmo diagnóstico REPETIR Aceptable Si Repetible? No No Si FEV1/FVC > 75 No obstructivo 75 Obstructivo FVC FVC Normal Menor del 80% Normal Menor del 80% posbroncodilatador normal Descenso del FEF 25-75 menor del 60 % Patrón Restrictivo Patrón obstructivo Medir volúmenes estáticos Posible obstrucción de la vía aérea pequeña