Close this window to return to IVIS Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos Jun. 3-5, 2010 Buenos Aires, Argentina www.laveccs.org Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS http:///
Resucitación cardiopulmonar y cerebral (CPCR): actualización Sergi Serrano LV DVM DACVECC VCA Aacacia, Corona, CA sergi@eccvet.com Conseguir que un paciente que sufre parada cardiorrespiratoria se recupere con una función neurológica normal es sumamente difícil. No obstante, algunas causas de paro cardiorrespiratorio tienen un pronóstico bueno si se actúa a tiempo y de forma eficaz. Por ello es importante estar preparado para intervenir en todo momento, teniendo en cuenta que incluso una vacunación o la administración de cualquier medicación puede resultar en una reacción anafilática y un pardo cardíaco. En medicina humana la American Heart Association es la encargada de evaluar toda la bibliografía y crear/actualizar los protocolos de actuación. La más reciente data del 2005. Nuestro desafío como veterinarios es qué y cómo implantar de esas directivas en el manejo de nuestros pacientes. Dado que el perro ha sido tradicionalmente utilizado para estudios clínicos de resucitación cardiopulmonar, hay una gran cantidad de bibliografía experimental. No obstante, se trata de perros jóvenes y sanos a los que se induce fibrilación ventricular. Una situación que raramente veremos en la clínica diaria, donde la mayoría de pacientes sufren paros con ritmos no fibrilatorios y secundarios a una patología subyacente o traumatismo. Además, también hay diferencias entre humanos, perros y gatos en cuanto a los subtipos de receptores adrenérgicos en cada lecho vascular que deben tenerse en consideración al evaluar los efectos de diferentes medicamentos. Por otro lado, aspectos como la inducción del paro cardíaco, el tiempo hasta la intervención, los objetivos y el número de casos también tienen que tomarse en consideración al revisar la bibliografía, ya que en general son muy diferentes de las situaciones clínicas. Finalmente, no hay que olvidar que para nuestros pacientes todo resultado que no sea una recuperación neurológica funcional completa será insatisfactorio. Las directivas de la AHA utilizan un sistema basado en la evidencia que utiliza 8 niveles de evidencia (levels of evidence, LOE), que van desde meras conjeturas a estudios clínicos aleatorios controlados prospectivos. Para cada intervención descrita, el LOE se deriva en una Clase de recomendación. Clase I: intervenciones que son siempre aceptables, seguras y deben ser usadas sin lugar a dudas. Clase IIa: intervenciones que son aceptables, seguras y útiles. Clase IIb: similar a la clase IIa pero no tan fuerte. Clase Indeterminada: nueva intervención, sin daños evidentes pero con beneficios no determinados. Clase III: No hay evidencia que demuestre beneficios, o los estudios sugieren daños.
Evaluar/Vías aéreas/activar En nuestros pacientes, una ve se confirma la ausencia de respuesta (ausencia de pulso), se debe capturar las vías aéreas con un tubo endotraqueal y activar el sistema de código en el hospital. En un paro fuera del hospital o hasta la intubación, extender el cuello y estirar la lengua hacia delante abre las vías aéreas. Debe tenerse precaución si se sospecha una lesión de cuello. Mientras en medicina humana el paradigma actual es CAB, en medicina veterinaria un manejo siguiendo el ABC sigue siendo lo indicado, ya que la mayoría de nuestros pacientes no sufren enfermedades cardíacas primarias con ritmos desfibrilables (o shockables ). Respiración La recomendación actual es utilizar oxígeno al 100% e intubación con ventilación de presión positiva lo antes posible. Ello es debido al gran número de paros cardíacos que siguen a paros respiratorios o son mediados por el vago, lo que a menudo implica la presencia de acidosis desde el primer momento. No obstante, conviene recordar que la saturación arterial de Oxígeno puede permanecer por encima del 90% durante más de 4 minutos sin ventilación durante compresiones a tórax cerrado, y que los perros con pulmones normales mantienen la PaO2 en 80 mmhg o más durante CPCR respirando aire. En la actualidad se recomienda una frecuencia respiratoria de tan sólo 8 respiraciones por minuto en paros normoxémicos en humana, debido a los efectos nocivos causados por la ventilación de presión positiva sobre la circulación. Aunque se puede incrementar la frecuencia en pacientes hipoxémicos o hipoventilados, ese incremento se tiene que equilibrar con los efectos sobre la presión de perfusión coronaria. La estimulación del punto de acupuntura GV26 se ha asociado con mayores frecuencias respiratorias (espontáneas), mientras que el uso de doxapram debe ser evitado por sus efectos sobre el cerebro. Circulación Una vez desaparece el pulso, se debe mantener la circulación mientras se afronta la causa del paro. El objetivo de la circulación es proporcionar soporte a cerebro y corazón. En este momento, si no se dispone de un acceso vascular, debe intentar obtenerse, ya sea intravenoso o intraóseo. Este último está infrautilizado, y de hecho es una intervención Clase IIa en ausencia de acceso vascular. Las resucitación a pecho cerrado busca desplazar la sangre mediante la bomba cardíaca (compresión directa del ventrículo, con válvulas auriculoventriculares intactas evitando el flujo retrógrado) y/o la bomba torácica (incrementando la presión intratorácica con el resultado de la creación de un gradiente entre las arterias de pared gruesa y las venas de paredes más finas y con válvulas). Si bien es probable que ambas teorías funcionen simultáneamente, la bomba cardíaca predomina en animales de más de 15 kg. En animales pequeños, la mano se sitúa sobre el corazón (sobre el 5º y 6º espacios intercostales) con el animal en decúbito lateral, o circunferencialmente alrededor del tórax. En animales más grandes, colocar las manos sobre la zona más ancha del tórax en decúbito lateral o sobre la porción caudal del esternón en decúbito dorsal (con cuidado de evitar el xifoides). Las compresiones se aconsejan a una frecuencia aproximada de 100 compresiones/minuto, haciendo que el diámetro torácico se reduzca aproximadamente en un tercio, y manteniendo un ratio 1:1 entre compresión y relajación. Es fundamental intentar no interrumpir las compresiones para llevar a cabo otras intervenciones (comprobar pulso,
obtener acceso vascular, intubar...), ya que esto afecta significativamente la perfusión cerebral y coronaria reduciendo las posibilidades de retorno de circulación espontánea. El CO2 del final de espiración puede usarse como un marcador de la eficacia de la resucitación, y se ha correlacionado con el retorno de la circulación espontánea tanto en perros como en humana si sus valores exceden 10-15 mmhg. Su uso en resucitación cardipulmonar es una intervención Clase IIa, aunque ello conlleva mantener una frecuencia ventilatoria constante y tener en cuenta que tras la administración de bicarbonato los niveles de CO2 aumentarán mientras que disminuirán con el uso de vasopresores. Cuando las compresiones torácicas no son efectivas, se pueden emplear otras alternativas. Empezando por cambiar la persona que hace las compresiones, el posicionamiento de las manos, la frecuencia o la profundidad de las compresiones. El uso de resucitación utilizando ventilación-compresión simultáneas y la aplicación de pantalones MAST ya no se recomienda al no mostrar beneficios comparados con la resucitación estándar. En humanos, las compresiones abdominales interpuestas, realizadas a media distancia entre el ombligo y el xifoides para generar una presión de 100 mmhg se considera una intervención Clase IIb siempre y cuando se lleve a cabo por personal entrenado. La recomendación de usarlo en veterinaria es anecdótica. El uso de válvulas de impedancia inspiratoria, que mantienen un cierto vacío en el tórax durante la descompresión, resulta en un mayor retorno venoso y en consecuencia un mayor gasto cardíaco y perfusión tisular. La utilización de masaje cardíaco a tórax abierto y el momento ideal para hacerlo continúan siendo temas discutidos tanto en medicina humana como veterinaria. En humanos, se aconseja utilizarlo cuando hay un defecto de la pared torácica, trauma penetrante o tamponamiento cardíaco. Además, se recomienda no esperar más de 5 minutos para iniciar el masaje cardíaco si las compresiones externas no son efectivas. Se trata de una intervención Clase IIb. Diagnósticos diferenciales A la vez que se inicia el ABC, es importante considerar las causas potencialmente reversibles de paro cardiopulmonar e iniciar la terapia correspondiente. La AHA sugiere el uso de H y T para recordar con más facilidad los diagnósticos diferenciales reversibles: H para hipovolemia, hipoxia, H+ (acidosis), hiper e hipokalemia, hipotermia; T para tabletas (medicinas), tamponada, neumotórax de Tensión, trombosis (coronaria o pulmonar). Fármacos Algunos fármacos se pueden administrar inmediatamente mientras que para otros es necesario evaluar el electrocardiograma primero. Ejemplos de lo primero serían antagonistas para agentes anestésicos. La vía de administración debería ser, por este orden: intravenosa central, intraósea (craneal), intravenosa periférica e intratraqueal. En perros recibiendo compresiones externas, el tiempo necesario para alcanzar la mitad de la concentración pico de un fármaco administrado en la vena cefálica promedia más de un minuto más que si se administra
centralmente. La vía intratracheal puede ser usada sólo para naloxona, atropina, vasopresina, epinefrina y lidocaina (NAVEL). Las dosis deben duplicarse excepto en el caso de la epinefrina, en el que se usará la dosis alta. Se deben suspender en 5-10 mls de solución salina 0.9% o agua destilada, y administrar al nivel de la carina, seguido por dos respiraciones. Los fármacos administrados por vía periférica deben ser seguidos por 20 mls de fluidos intravenosos con elevación de la extremidad. La administración sublingual es recomendada solamente de forma anecdótica. La administración de fluidos, mientras es necesaria en casos de hipovolemia, ha sido asociada con peores resultados en paros euvolémicos. La Atropina a 0.02 mg/kg es Clase IIa para bradicardia, y puede considerarse (Clase indeterminada, debido a la falta de un beneficio claro) su uso a 0.04 mg/kg cada 3-5 minuts para un máximo de tres tratamientos para PEA o asístole. La Epinefrina es todavía considerado el fármaco de elección (Clase IIb en fibrilación ventricular, Clase Indeterminada en PEA y asístole). Se administra a una dosis de 0.01-0.02 mg/kg repetida cada 3-5 minutos. La dosis alta (0.1-0.2 mg/kg) no ha demostrado ser más efectiva excepto cuando se administra endotraqueal. La Vasopresina es una alternativa a la Epinefrina con sus efectos vasoconstrictivos mediados por receptore V1 en los músculos lisos vasculares extracerebrales. En las directivas actuales es Clase Indeterminada para fibrilación ventricular, PEA y asístole, los estudios más recientes sugieren que puede ser más efectiva que la Epinefrina, y su dosis en perros puede ser 0.2-0.8 U/kg una sola vez como alternativa a la Epinefrina inicialmente o tras una primera dosis de Epinefrina. No se dispone de ninguna información respecto a su uso en gatos, por lo que no debería ser utilizada en esta especie. El uso de terapias de tampón se sugiere para paro cardiopulmonar prolongado (más de 10 minutos, Clase IIa), acidosis metabólica severa pre-existente (Clase IIa), hiperkalemia preexistente (Clase I), así como algunas intoxicaciones. El Bicarbonato de sodio es el único producto recomendado, y la dosis aconsejada es 1 meq/kg IV lento. Para la acidosis mixta respiratoria y metabólica que se encuentra en paros cardiopulmonares, la recomendación es maximizar la circulación y mantener una ventilación adecuada. Tratamiento basado en el Electrocardiograma Los principales ritmos cardíacos en pacientes veterinarios son PEA (22.8%), Asístole (22.8%), Fibrilación ventricular (19.8%) y bradicardia sinusal (19%). El 72% de los supervivientes en un estudio partían de un ritmo inicial de asístole. Para bradicardia sinusal, el uso de atropina a dosis baja es Clase I. En perros, dosis más altas en asístole y PEA no sólo no son beneficiosas sino que pueden disminuir las probabilidades de retorno de circulación espontánea. En humanos, se trata de una Clase Indeterminada para PEA y asístole. En ocasiones, se puede apreciar un efecto parasimpaticomimético de mediación central cuando se usan las dosis más bajas. Este efecto suele ser transitorio y responde a dosis adicionales. Las dosis sugeridas van desde 0.004 a 0.04 mg/kg, IV cada 5 minutos en conjunción con Epinefrina para PEA y asístole. Para el manejo de hiperkalemia, que puede producir bradiarritmias letales, existen diferentes tratamiento como el uso de dextrosa (0.25-0.5 g/kg) IV e insulina (0.2 IU/kg IV de insulina regular), bicarbonato sódico (1 meq/kg IV lento) o Gluconato Cálcico (1 ml/kg al 10%). Para fibrilación ventricular, que es menos frecuente en perros y gatos que en humanos, el tratamiento definitivo es la defribrilación eléctrica. El uso de antiarrítmicos es poco efectivo
una vez establecida la fibrilación, aunque pueden usarse para tratar las arritmias que la preceden. La Amiodarona (Clase IIb), a 5 mg/kg IV para nuestros pacientes, está por delante en la actualidad a la Lidocaina (Clase Indeterminada para fibrilación resistente a descarga). El Bretilio ya no está disponible y no era efectivo. En torsades de pointes, o en estados hipomagnesémicos, el uso de Sulfato Magnésico (30 mg/kg diluido en dextrosa al 5% en agua i administrado IV) es Clase IIb en humana. Esta arritmia es muy poco frecuente en pacientes veterinarios. Desfibrilación La desfibrilación eléctrica temprana es Clase I en fibrilación ventricular. El éxito de la resucitación depende del tiempo transcurrido hasta que se intenta la desfibrilación eléctrica, con una reducción del 7% al 10% por cada minuto de retraso. Para reducir la impedancia (resistencia natural a la electricidad), mayor en nuestros pacientes, se puede cortar el pelo, usar cantidades suficientes de gel conductivo, y aplicar una presión firme sobre las paletas. Esta presión no únicamente consigue un buen contacto con el electrodo, además reduce el volumen de aire de los pulmones y la distancia que la corriente debe recorrer. Los desfibriladores suministran una onda monofásica o difásica. La difásica es la que suministran los desfibriladores externos automáticos (en inglés, AED), y los desfibriladores externos más modernos. Estas ondas revierten la polaridad de la descarga, y son más efectivos terminando la fibrilación (hay incluso un caso descrito en un perro), y al necesitarse menos energía para obtener el resultado, se cree que produce menos disfunción cardíaca. Es fundamental la seguridad de los operadores durante la desfibrilación. Para ello, no debe nunca usarse alcohol en los electrodos (incluso los del electrocardiograma), nadie debe estar en contacto con el paciente o la mesa, y se debe anunciar la inminente desfibrilación. Si la descarga inicial no es efectiva, en la acutalidad se emplean fármacos y se instauran compresiones externas durante 2 minutos para permitir que el miocardio se vuelva a oxigenar (Clase Indeterminada). La separación entre descargas y la duración de las compresiones son aspectos sometidos a numerosos estudios en la actualidad. Hipotermia La hipotermia terapéutica se ha convertido en uno de los tratamientos más prometedores para resucitación cardiopulmonar. Esta práctica está demostrando mejorar gran parte de los daños cerebrales y extracerebrales asociados con paros cardiopulmonares. Los beneficios pueden provenir de la reducción del consume de oxígeno, la inflamación, excitotoxicidad, radicales libres y edema cerebral. Inducir hipotermia hasta 32-34ºC y por periodos de 12 a 24 horas tras el restablecimiento de la circulación se ha asociado con mejores recuperaciones neurológicas tanto en perros en estudios experimentales como en humanos en estudios clínicos. Para conseguir estos nieveles de hipotermia se han utilizado bolsas de hielo o envoltorios fríos, sedación, bloqueo neuromuscular, y fluidos administrados rápidamente a 4ºC y una dosis de 30 ml/kg. Cuidados intensivos Para manejar la patología sumamente compleja del period post-resucitación, son necesarios cuidados intensivos que pueden incluir la hipotermia. El mantenimiento de normocapnea mediante ventilación asistida evitará la reducción en la perfusión cerebral que se puede producir tanto con hiperventilación como con hipoventilación. La ventilación asistida también permite mejorar la oxigenación sin necesidad de suplementación de oxígeno, ya que se
cree que la hiperoxia resulta en peores recuperaciones neurológicas debido a la mayor creación de radicales libres. Reestablecer la perfusión y evitar la hipoperfusón cerebral son las intervenciones fundamentales. Para ello se recomienda mantener la presión arterial media por encima de 100 mmhg, un objetivo que a menudo requiere de infusiones constantes de inotropos y/o vasopresores. En caso de arritmias que afecten a la perfusión, éstas deben ser tratadas. La anticoagulación no ha demostrado beneficios aunque teóricamente parece razonable. Debido a la alta incidencia de bacteremias y neumonías en estos pacientes, el uso de antibióticos profilácticos es considerado razonable, pero tampoco se ha demostrado ningún beneficio con su uso. El establecimiento de nutrición enteral en estadíos tempranos puede hacer disminuir la translocación bacteriana, una vez más no se dispone de pruebas de su efectividad. Siendo estos pacientes el paradigma de cualquier paciente con síndrome de isquemiareperfusión, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica i CID, cada órgano y sistema corporal debe ser monitorizado y soportado para alcanzar un resultado positivo. En caso de no disponer de los medios técnicos o humanos para llevar a cabo este tipo de cuidados, es aconsejable referir al paciente a un centro especializado. Pronóstico Las tasas de supervivencia hasta recibir el alta del hospital están en el 4% en perros y menos del 10% en gatos, pese a que los estudios son escasos. Durante la resucitación, alcanzar una ETCO2 superior a 10 mm Hg se ha asociado a restablecimiento de la circulación espontánea, aunque no se ha asociado ala pronóstico a más largo plazo.