Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo

Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 007, Número 4 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX 7LG, UK Tel: +44 (0)865 5390 Fax: +44 (0)865 5698 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN... RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS... ANTECEDENTES... OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...8 AGRADECIMIENTOS...8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...8 FUENTES DE FINANCIACIÓN...8 REFERENCIAS...9 TABLAS... Characteristics of included studies... Characteristics of excluded studies...7 Table 0 Outcome measures...9 Table 0 Quality assessment tool...9 Table 03 Quality assessment scores...0 Table 04 Quality assessment scores (continued)...0 CARÁTULA... RESUMEN DEL METANÁLISIS... GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...4 0 Procedimientos quirúrgicos...4 0 No anatómico versus anatómico - resultado dicotómico...4 0 No anatómico versus anatómico - resultado funcional insatisfactorio...5 03 No anatómico versus anatómico - reducción de la amplitud de movimiento (grados)...5 04 No anatómico versus anatómico - reducción de la inestabilidad radiográfica...6 05 Reinserción versus imbricación - resultado dicotómico...6 06 Reinserción versus imbricación - tiempo quirúrgico (minutos)...7 07 Reinserción versus imbricación - estabilidad radiográfica en el seguimiento...7 08 Reinserción versus imbricación - puntuación de Tegner (puntos)...7 09 Dinámico versus estático - resultado dicotómico...8 0 Dinámico versus estático - regreso al nivel de actividad anterior (semanas)...9 Dinámico versus estático - inversión del retropié (grados)...9 0 Rehabilitación posoperatoria: funcional versus inmovilización...9 Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo i

ÍNDICE DE MATERIAS 0 Complicaciones postoperatorias...9 0 Regreso al nivel de actividad anterior (semanas)...30 03 Abandono del deporte...30 04 Estabilidad radiográfica en el seguimiento...30 05 Amplitud de movimiento (grados)...3 06 Inestabilidad subjetiva en el seguimiento...3 07 Dolor en el seguimiento...3 08 Puntuación de Karlsson - insatisfactoria...3 09 Puntuación detegner...3 03 Tratamiento conservador versus cualquiera o ausencia de intervención...3 0 Inclinación postural - prueba de postura de una pierna - velocidad de plataforma en la que el sujeto pierde el equilibrio (%)...3 0 Fuerza - torsión en eversión (Nm, dinamómetro)...33 03 Figura 8 de velocidad (segundos)...33 04 Puntuación de Karlsson...33 ii Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo

Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L Esta revisión debería citarse como: de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L. Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 6 de mayo de 006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 3 de mayo de 006 RESUMEN Antecedentes La inestabilidad lateral crónica del tobillo ocurre en 0% a 0% de las personas que han sufrido un esguince agudo de tobillo. La forma inicial de tratamiento es conservadora pero si fracasa y aparece laxitud en el ligamento, se considera la intervención quirúrgica. Objetivos Comparar diferentes tratamientos, tanto conservadores como quirúrgicos, para la inestabilidad lateral crónica del tobillo. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo el Cochrane de Huesos, Articulaciones y Traumatismos Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, hasta julio de 005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library 005, número 3) y MEDLINE (966 a abril de 006), EMBASE (980 a abril de 006), CINAHL (98 a abril de 006) y las listas de referencias de los artículos. Criterios de selección Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de las intervenciones para la inestabilidad lateral crónica de tobillo. Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los estudios comparables. Resultados principales Se incluyeron siete ensayos aleatorios y se dividieron en tres grupos: intervenciones quirúrgicas; programas de rehabilitación después de las intervenciones quirúrgicas; intervenciones conservadoras. Ninguno de los estudios fue metodológicamente impecable. Sólo un estudio describió un procedimiento de asignación al azar adecuado. Sólo dos estudios, acerca de programas de rehabilitación después de la cirugía, tuvieron un riesgo moderado de sesgo; los demás estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Debido a la diversidad clínica y metodológica, no fue posible el agrupamiento extensivo de los datos no fue posible. Intervenciones quirúrgicas (cuatro estudios): un estudio demostró más complicaciones después del procedimiento de Chrisman-Snook comparado con una reconstrucción anatómica, mientras que otro estudio mostró una media superior en la inclinación lateral del tobillo después de una reconstrucción anatómica. La inestabilidad subjetiva y la inversión del retropié fueron mayores después de una tenodesis dinámica que estática en un tercer estudio. El cuarto estudio reveló que el tiempo quirúrgico para las reconstrucciones anatómicas era menor con la técnica de reinserción que con el método de imbricación. Rehabilitación después de las intervenciones quirúrgicas (dos estudios): ambos estudios aportaron pruebas de que la movilización funcional temprana produce un retorno anterior al trabajo y el deporte que la inmovilización. Página

Intervenciones conservadoras: el único estudio en este grupo reveló un mejor resultado de propiocepción y funcional con la técnica pedal bidireccional que con la unidireccional en un cicloergómetro. Conclusiones de los autores Debido a la metodología de baja calidad de casi todos los estudios, esta revisión no aporta pruebas suficientes para apoyar cualquier intervención específica quirúrgica o conservadora para la inestabilidad crónica del tobillo. Sin embargo, después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana demostró ser superior que seis semanas de inmovilización con respecto al tiempo para regresar al trabajo y al deporte. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La inestabilidad lateral crónica de tobillo puede tratarse con o sin cirugía La inestabilidad crónica del tobillo es frecuente después de un esguince lateral agudo de tobillo. El tratamiento inicial es conservador, con un arnés o fisioterapia, pero si los síntomas persisten y los ligamentos en la cara externa del tobillo se extienden o desgarran, generalmente se considera una cirugía. Esta revisión de ensayos halló pruebas insuficientes para apoyar cualquier intervención quirúrgica o conservadora específicas para tratar la inestabilidad crónica del tobillo. Sin embargo, después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana demostró ser superior que seis semanas de inmovilización con respecto al tiempo para regresar al trabajo y al deporte. ANTECEDENTES El daño en los ligamentos laterales del tobillo por inversión forzada de la articulación del tobillo (rotura de tobillo hacia afuera en relación con el pie) es una de las lesiones más frecuentes del traumatismo ortopédico. En la mayoría de las personas, sólo el ligamento anterior talofibular (ATFL, el ligamento frontal en la cara externa del tobillo) es afectado, pero en una minoría esta lesión se combina con una rotura del ligamento calcaneofibular (CFL, el ligamento medio del tobillo en la cara externa del tobillo) (Brostrom 966)). Aunque el tratamiento quirúrgico para las lesiones agudas de los ligamentos laterales del tobillo probablemente proporciona resultados funcionales un tanto mejores que el tratamiento conservador, no está claro si se compensa el mayor riesgo de complicaciones, los costes y tiempo de operación necesario más altos (Kerkhoffs 00a; Pijnenburg 000). Además, el tratamiento conservador provoca la recuperación funcional total en la mayoría de los pacientes (Kerkhoffs 00a)). Sin cirugía, 0% a 0% de las personas continúan padeciendo inestabilidad lateral del tobillo después de una lesión aguda de ligamentos. Si la inestabilidad, esguinces recurrentes o tobillo que cede (sensación de aprensión), persiste durante más de seis meses, se usa el término "inestabilidad crónica (lateral) de tobillo" (Karlsson 996). La inestabilidad crónica de tobillo ocurre con o sin mayor laxitud mecánica. La inestabilidad sin mayor laxitud mecánica a menudo se llama "inestabilidad funcional de tobillo", un término que también se usará en esta revisión. La laxitud mecánica se evalúa mediante el examen físico con la prueba de cajón anterior y la prueba de inversión del tobillo (Karlsson 996)). La inestabilidad funcional de tobillo es causada por el impedimento de la propiocepción (conciencia de la posición, el movimiento y el equilibrio) de la articulación del tobillo y los músculos afectados (Matsusaka 00). Esta forma de inestabilidad se trata de manera conservadora con fisioterapia y/o una forma de apoyo del tobillo, p.ej. cinta o arnés (Richie 00). La cinta y el arnés brindan apoyo mecánico directo al tobillo inestable, pero también se ha sugerido que el efecto beneficioso se explica mediante el perfeccionamiento de la propiocepción por medio de la presión cutánea (Baier 998). La fisioterapia está destinada a mejorar la coordinación y la fuerza de los músculos alrededor del tobillo para restaurar la propiocepción y, por lo tanto, la estabilidad (Matsusaka 00). Se han desarrollado varios programas de entrenamiento (Becker 999). Se cree que los síntomas de la inestabilidad crónica de tobillo con mayor laxitud mecánica son causados en parte por un componente funcional (Becker 999). Esta hipótesis se ve apoyada por el hecho de que la laxitud mecánica anormal no siempre provoca inestabilidad sintomática. Además, algunos estudios demuestran que la inestabilidad crónica de tobillo con mayor laxitud del ligamento está acompañada por un déficit propioceptivo (Halasi 005; Larsen 990; Rosenbaum 999)). En vista del déficit propioceptivo adicional, la inestabilidad crónica de tobillo con mayor laxitud mecánica también se trata inicialmente de manera conservadora. Sin embargo, si los síntomas persisten, generalmente se considera el tratamiento quirúrgico (Karlsson 996). Los procedimientos quirúrgicos varían de una tenodesis (p.ej., procedimiento de Evans (Evans Página

953) y el procedimiento de Chrisman-Snook (Chrisman 969)), a una reconstrucción anatómica de los ligamentos laterales del tobillo (p.ej., el procedimiento Broström (Brostrom 966)). Con una tenodesis, se usa un tendón para reemplazar la función de los ligamentos, mientras que con una reconstrucción anatómica se reparan los ligamentos laterales del tobillo, generalmente sin el uso de tejido de otros sitios. Los estudios comparativos retrospectivos parecen sugerir que las reconstrucciones anatómicas muestran resultados superiores a largo plazo (Krips 00)). OBJETIVOS El objetivo de esta revisión era comparar diferentes tratamientos conservadores y quirúrgicos para la inestabilidad lateral crónica de tobillo. Se incluyeron los ensayos que comparaban el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo sin laxitud mecánica (inestabilidad funcional de tobillo) y la inestabilidad crónica del tobillo con mayor laxitud mecánica. Las hipótesis nulas específicas fueron:. La ausencia de un programa de tratamiento conservador para la inestabilidad lateral crónica de tobillo proporciona mejores resultados que otros tratamientos o la ausencia de ellos;. La ausencia de tratamiento quirúrgico para la inestabilidad lateral crónica de tobillo proporciona mejores resultados que otros tratamientos o la ausencia de ellos; 3. No hay diferencias en los resultados entre los métodos conservador y quirúrgico de tratamiento para la inestabilidad lateral crónica de tobillo. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se consideró la inclusión de cualquier ensayo controlado aleatorio o cuasialeatorio (métodos de asignación de los participantes a un tratamiento que no son estrictamente aleatorios, p.ej., fecha de nacimiento, número de historia clínica del hospital o alternancia) que comparaba cualquier tratamiento conservador o quirúrgico para la inestabilidad lateral crónica de tobillo con otro o ningún tratamiento. Tipos de participantes Individuos esqueléticamente maduros con inestabilidad lateral crónica de tobillo. La inestabilidad lateral crónica de tobillo se definió como síntomas de inestabilidad de tobillo, esguinces recurrentes o tobillo que cede, con una persistencia de más de seis meses (Karlsson 996)). Se excluyeron los ensayos que tratan exclusivamente a niños o personas con deformidades o afecciones degenerativas congénitas. Se incluían ensayos con una población mixta de adultos y niños si la población adulta se informaba por separado. En los ensayos con una población mixta de deportistas y personas de estilo de vida sedentario, el análisis de subgrupos se realizaba cuando el resultado para ambos grupos se informaba por separado. Se excluyeron los ensayos que trataban exclusivamente la prevención de esguinces de tobillo en individuos sanos. Este tema pertenece a otra revisión Cochrane (Handoll 00)). Se incluían ensayos sobre la prevención de esguinces de tobillo en una población mixta de individuos sanos y en personas que sufrían de inestabilidad crónica del tobillo si los datos de los participantes con inestabilidad crónica del tobillo se informaban por separado. También se excluyeron los ensayos del tratamiento para la lesión aguda de los ligamentos laterales de tobillo. El tratamiento de esta afección se aborda en tres revisiones Cochrane separadas (Kerkhoffs 00a; Kerkhoffs 00b; Kerkhoffs 00c)). Tipos de intervención Se consideró cualquier tipo de tratamiento para la inestabilidad lateral crónica de tobillo: cualquier procedimiento quirúrgico para reforzar y acortar los ligamentos laterales del tobillo y cualquier forma de tratamiento conservador, p.ej., programas fisioterapéuticos o apoyo de la articulación del tobillo (arnés, cinta, etc.), dirigido a mejorar la estabilidad de la articulación del tobillo. Tipos de medidas de resultado Paciente derivado. Estabilidad o inestabilidad subjetiva. Lesión recurrente 3. Uso de apoyo externo 4. Dolor 5. Edema 6. Tiempo hasta el regreso al trabajo / la actividad deportiva 7. Satisfacción del paciente Examen físico. Laxitud mecánica (manual). Amplitud de movimiento (ADM) 3. Edema 4. Atrofia muscular o debilidad muscular objetiva Otros. Laxitud mecánica (radiológica). Complicaciones de las intervenciones quirúrgicas 3. 03 Reintervención 4. Medidas de resultado funcional Se proporcionan detalles de las medidas de resultado en Tabla 0. Página 3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (hasta julio de 005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 3, 005), MEDLINE (966 hasta abril de 006), EMBASE (980 hasta abril de 006), CINAHL (98 hasta abril de 006) y las listas de referencias de los artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se estableció contacto con los investigadores en el área para identificar otros estudios o datos adicionales. En MEDLINE (OVID) se combinó la siguiente estrategia de búsqueda específica por temas, con la estrategia de búsqueda de ensayos Cochrane revisada (Robinson 00) y se modificó para su uso en otras bases de datos:. Ankle Injuries/. Ankle Joint/ 3. Lateral Ligament, Ankle/ 4. (ankle$ adj5 (injur$ or joint$ or ligament$ or sprain$ or strain$)).tw. 5. or/-4 6. Articular Ligament/ 7. "Sprains and Strains"/ 8. or/6-7 9. ankle$.tw. 0. and/8-9. or/5,0. Joint Instability/ 3. Chronic Disease/ 4. (instability or unstable or lax$ or recurrent or chronic$).tw. 5. or/-4 6. and/,5 MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de estudios A partir del título, el resumen o las palabras clave, dos autores de revisión (JdV e IS) hicieron revisiones independientes de las búsquedas bibliográficas para identificar ensayos posiblemente pertinentes para su revisión completa. De los artículos de texto completo, se incluyeron los ensayos que cumplían con los criterios de selección. Se incluyeron todos los ensayos aleatorios de intervenciones para la inestabilidad crónica del tobillo, según se define anteriormente. No se encontraron ensayos cuasialeatorios, aunque habrían sido incluidos. Los desacuerdos se resolvieron por un procedimiento de consenso, seguido, en caso de ser necesario, por el escrutinio de un tercer revisor (LB). Obtención y procesamiento de datos Dos revisores (JdV e IS) extrajeron los datos de manera independiente con un formulario de extracción de datos. Si era necesario, se establecía contacto con los investigadores para completar datos o proporcionar mayor información sobre la metodología. Los desacuerdos se resolvieron por un procedimiento de consenso, seguido, en caso de ser necesario, por el escrutinio de un tercer revisor (LB). Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos Dos revisores (JdV e IS) evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante un sistema de calificación basado en la herramienta de evaluación del Grupo Cochrane de Huesos, Articulaciones y Traumatismos Musculares (Tabla 0)). Los ítems individuales se calificaron para obtener una impresión general de la calidad del estudio. Los desacuerdos se resolvieron por un procedimiento de consenso, seguido, en caso de ser necesario, por el escrutinio de un tercer revisor (LB). Los estudios se clasificaron por la calidad del ocultamiento de la asignación (puntuación de la Colaboración Cochrane A, B o C). Análisis de los datos Para cada estudio, se calculó el riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas y los intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos. Cuando convenía, los resultados de los ensayos se agruparon con los modelos de efectos fijos y aleatorios. La heterogeneidad entre los ensayos comparables se evaluó mediante el uso de una prueba ji cuadrado estándar y, posteriormente, la estadística de I². En el caso de heterogeneidad estadísticamente significativa (P < 0,0; I >50%) se presentan los resultados para el modelo de efectos aleatorios; de lo contrario, se presentan los resultados para el modelo de efectos fijos. El análisis de subgrupos no fue posible o necesario en los estudios. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron 48 ensayos que podían incluirse en la revisión. Se excluyó la mayoría de los estudios porque no evaluaban la inestabilidad crónica del tobillo (3) o no eran ensayos controlados (aleatorios) (0). Se excluyeron seis ensayos aleatorios porque se evaluaron medidas fisiológicas en lugar de medidas de resultado clínicas. Las razones detalladas para la exclusión aparecen en la tabla "Características de los estudios excluidos". Dos estudios todavía tienen que ser evaluados para su inclusión (Clark 005; Larsen 99)). Los siete estudios incluidos se publicaron entre 990 y 004, estaban redactados en idioma inglés y eran revistas médicas examinadas por pares. Todos ellos se identificaron en MEDLINE, EMBASE o CINAHL. Todos los estudios evaluaron personas con inestabilidad lateral crónica de tobillo, aunque en dos estudios no se mencionó explícitamente una duración pretratamiento de los síntomas de más de seis meses. Dado que Página 4

se cumplieron otros criterios de inclusión y, según la descripción de los pacientes se podía suponer una duración suficiente de las quejas, no se excluyeron estos estudios. Se evaluó un total de 308 participantes, de los cuales se analizaron 89 en el seguimiento final. La edad media o mediana varió de 4 a 7 años. El paciente más joven registrado tenía 7 años y el mayor tenía 49 años. En la mayoría de los estudios se incluyeron hombres y mujeres, con una tasa de participación masculina que variaba de 40% a 00%. Un estudio evaluó solamente a hombres (Rosenbaum 999)). Los siete estudios incluidos se dividieron en tres grupos: los estudios que comparaban diferentes formas de intervenciones quirúrgicas para la inestabilidad crónica del tobillo (cuatro estudios); los estudios que comparaban diferentes programas de rehabilitación después de una intervención quirúrgica para la inestabilidad crónica del tobillo (dos estudios); y los estudios que evaluaban diferentes programas conservadores para la inestabilidad crónica del tobillo (funcional) (un estudio). Esta división se usa en las siguientes secciones. Estudios que comparan diferentes formas de intervención quirúrgica para la inestabilidad crónica del tobillo (ICT) Los cuatro estudios no evaluaron exactamente la misma comparación, aunque dos estudios compararon una reconstrucción anatómica con una tenodesis (Hennrikus 996; Rosenbaum 999). Hennrikus 996 )comparó el resultado después de una reconstrucción anatómica de Broström modificada de los ligamentos laterales del tobillo con la tenodesis de Chrisman-Snook en 40 personas (0 versus 0). La principal medida de resultado era la puntuación del tobillo de Sefton. Karlsson 997 comparó dos reconstrucciones anatómicas diferentes en 60 personas. En un grupo, los ligamentos laterales se acortaron mediante la reinserción en la fíbula distal y se reforzaron con un colgajo perióstico. En el otro grupo, los ligamentos se imbricaron (acortamiento del ligamento mismo) y la reconstrucción se reforzó por medio del retináculo inferior del extensor. La principal medida de resultado era la puntuación del tobillo de Karlsson. Larsen 990 comparó una tenodesis estática (Winfield, 56 personas) con una tenodesis dinámica (6 personas), mediante (parte de) el tendón del peroneo brevis. En la tenodesis estática, una reconstrucción anatómica según los autores, el extremo distal de espesor total del peroneo se usó para reconstruir tanto el ligamento talofibular anterior como el ligamento calcaneofibular. En la variante dinámica, el tendón distal del peroneo brevis se dividió longitudinalmente y la mitad anterior se usó para la reparación dinámica. La principal medida de resultado era una puntuación autodiseñada clínica del tobillo. Rosenbaum 999 comparó una tenodesis modificada de Evans con una reconstrucción anatómica en 0 hombres. Las principales medidas de resultado eran la amplitud de movimiento (ADM) y la estabilidad mecánica. Estudios que comparaban diferentes programas de rehabilitación después de la cirugía para la ICT Ambos estudios sobre la rehabilitación después de la cirugía para la inestabilidad crónica del tobillo compararon el entrenamiento en la amplitud de movimiento temprano con la inmovilización y ambos fueron producidos por Karlsson y cols. (Karlsson 995 y Karlsson 999). El estudio más temprano (Karlsson 995) compara el resultado después de seis semanas de inmovilización con yeso con el entrenamiento en la amplitud de movimiento temprano, con una bota para caminar después de una reconstrucción anatómica de los ligamentos laterales del tobillo en 40 personas. La bota para caminar es un arnés prefabricado que permite sólo una amplitud de movimiento plantar prefijado y dorsiflexión. Los participantes de este grupo comenzaron con dos semanas de inmovilización, después de lo cual se extendió gradualmente la amplitud de movimiento. Después de seis semanas, ambos grupos comenzaron con el mismo programa supervisado de rehabilitación. Las principales medidas de resultado eran la puntuación del tobillo de Karlsson, la ADM y el regreso al trabajo y los deportes. Karlsson 999 compara seis semanas de inmovilización con una amplitud de movimiento controlada en un arnés de tobillo Air-Cast después de una reconstrucción anatómica en 30 pacientes. Durante las dos primeras semanas sólo se permitieron movimientos plantares y dorsiflexión libres en el grupo del refuerzo. Posteriormente, se realizaron dos semanas de amplitud de movimiento controlada. En las semanas cinco y seis se combinó con coordinación y entrenamiento de fuerza. Después de seis semanas, ambos grupos fueron sometidos nuevamente al mismo programa de rehabilitación. La principal medida de resultado era la puntuación del tobillo de Karlsson. Estudios que comparaban diferentes programas conservadores para la ICT El único estudio en esta categoría (Hoiness 003) estaba diseñado como ensayo aleatorio de prueba anterior y posterior (pre-test/post-test) sin período de seguimiento. Hoiness 003 comparó el resultado después de seis semanas de entrenamiento con un cicloergómetro en dos grupos. Un grupo se entrenó con un pedal estándar unidireccional (nueve participantes), el otro grupo con un pedal experimental bidireccional (diez participantes). El resultado se evaluó con la fuerza y las medidas propioceptivas, y una puntuación modificada de tobillo de Karlsson. Los detalles adicionales de los estudios individuales aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos". CALIDAD METODOLÓGICA Las puntuaciones de la evaluación de calidad metodológica de los estudios incluidos se presentan en Tabla 03 y Tabla 04. Ninguno de los estudios presentó defectos metodológicos. Sólo un estudio (Larsen 990) describió un procedimiento de asignación al azar adecuado. Todos los otros estudios se describieron como aleatorios, pero no se pudo confirmar el ocultamiento de la asignación. En ninguno de los estudios el Página 5

ocultamiento de la asignación fue claramente inadecuado (ver las puntuaciones de ocultamiento de la asignación en la tabla "Características de los estudios incluidos"). En tres estudios, se siguió el principio de intención de tratar (intention to treat) porque no había participantes perdidos durante el seguimiento y estaba claro que se analizaron todos los participantes (Karlsson 997; Karlsson 999; Rosenbaum 999). Otros dos estudios describieron cuántos participantes se perdieron en el seguimiento, y en la mayoría de los casos el motivo, pero no se pudieron analizar porque faltaban datos (Hoiness 003; Karlsson 995). En dos estudios, estaba poco claro si había participantes perdidos durante el seguimiento y si se los analizó (Hennrikus 996; Hoiness 003). Un estudio no siguió el principio de intención de tratar (intention to treat) (Larsen 990)). Antes de la cirugía, los participantes se asignaron al azar a uno de los dos grupos de tratamiento (tenodesis estática o dinámica), pero durante la operación, algunos de los participantes en el grupo "dinámico" fueron excluidos debido a que el procedimiento no fue factible. Estos participantes fueron sometidos a una reparación estática y no se analizaron. En dos estudios, se describió adecuadamente que los asesores estaban cegados (Karlsson 995; Karlsson 999)); los otros estudios no mencionaron quién realizó la evaluación de resultado. La comparabilidad de los grupos fue buena y bien descrita en cinco estudios (Hoiness 003; Karlsson 995; Karlsson 997; Karlsson 999; Rosenbaum 999). No se mencionó en los otros estudios. Los programas de atención diferentes del tratamiento investigado fueron comparables o no aplicables (diseño de prueba anterior / posterior [pre-test/post-test]) en todos los estudios. Los criterios de inclusión se describieron adecuadamente en todos los estudios. En dos estudios, los criterios de exclusión se describieron adecuadamente (Hennrikus 996; Hoiness 003)). Los otros estudios no describieron los criterios de exclusión o sólo mencionaron pocos criterios, que no excluyeron todas las condiciones que podrían influir en el resultado. En todos los estudios las intervenciones se describieron adecuadamente, pero sólo dos estudios usaron protocolos estandarizados (Hennrikus 996; Karlsson 997)). Los estudios de Hoiness 003 y Rosenbaum 999 habían definido claramente las medidas de resultado. Los otros estudios mencionaron sólo parte de las medidas de resultado en la sección de métodos, pero informaron medidas de resultado adicionales, no predefinidas, en la sección de resultados. Cinco estudios relacionados con (la rehabilitación después de) la cirugía tenían resultados clínicos óptimos, mientras que un estudio (Rosenbaum 999) sólo tuvo pruebas de diagnóstico adecuadas, ya que no se incluyeron puntuaciones subjetivas o funcionales para evaluar el resultado. Cuatro estudios tuvieron seguimiento activo durante más de un año (Karlsson 995; Karlsson 997; Karlsson 999; Larsen 990). Dos estudios más (Hennrikus 996; Rosenbaum 999) tuvieron seguimiento activo, pero más corto que un año. El único estudio sobre el tratamiento conservador (Hoiness 003) no tuvo período de seguimiento. De acuerdo con el enfoque sencillo para evaluar la validez de los ensayos del Manual Cochrane (Higgins 005) y según las puntuaciones de la evaluación de calidad de esta revisión (vertabla 03 y Tabla 04), los estudios no tuvieron "bajo riesgo de sesgo" (es decir, se cumplió con todos los criterios de calidad). Sólo dos estudios (Karlsson 995; Karlsson 999), que evaluaban los programas de rehabilitación posoperatoria, se calificaron como de "riesgo moderado de sesgo" (se cumplieron uno o más criterios parcialmente, no quedaron criterios sin cumplir). Todos los otros estudios tenían un "alto riesgo de sesgo" (no se cumplió con uno o más criterios), lo cual hace que la validez de la mayoría de los resultados sea incierta. RESULTADOS Debido a la diversidad clínica y metodológica, se presentan los resultados por categoría (cirugía, rehabilitación después de la cirugía, programas conservadores) y principalmente por estudio, en lugar de por medida de resultado. Se presentan resultados principalmente estadísticamente significativos. Se pueden encontrar detalles adicionales en la sección de comparación y de datos de las tablas. Cuando corresponde, se describen los resultados del agrupamiento. Estudios que comparan diferentes formas de cirugía para la ICT Hennrikus 996, que comparó el procedimiento Chrisman-Snook (CS) con una reconstrucción anatómica modificada de Brostrom (B), mostró una tasa estadística y significativamente mayor de daño nervioso en el grupo de CS (RR 5,50; IC del 95%:,39 a,7; ver Análisis 0.0.0). El segundo estudio (Rosenbaum 999), que comparó una tenodesis (procedimiento de Evans modificado) con una reconstrucción anatómica, mostró una reducción estadística y significativamente mayor de la inclinación talar radiográfica en el seguimiento para el grupo sin reconstrucción anatómica (DMP 5,30; IC del 95%: 0,89 a 9,7; ver Análisis 0.04). En el estudio que evalúa dos reconstrucciones anatómicas diferentes (Karlsson 997), se encontró un tiempo quirúrgico estadística y significativamente más corto para la técnica de reinserción (DMP -9,00; IC del 95%: -3,48 a -4,5; ver Análisis 0.06). Larsen 990 encontró que la inversión del retropié (medida de resultado no explicada) fue estadística y significativamente mayor en el grupo dinámico. Los resultados para este parámetro se dividieron para ambos grupos en los participantes con y sin inestabilidad subtalar (sin inestabilidad subtalar: DMP 5,00; IC del 95%: 0,6 a 9,39; con inestabilidad subtalar: DMP 0,00; IC del 95%: 5,08 a 4,9; ver Análisis 0.). Fue posible Página 6

realizar un agrupamiento razonable de los datos para el dolor y la inestabilidad subjetiva de ambos estudios que comparaban reconstrucción anatómica con tenodesis (Hennrikus 996; Rosenbaum 999), pero este agrupamiento no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la medida de resultado (ver Análisis 0.0.04/05). Si "estático" y "dinámico" se consideran sinónimos de "anatómico" y "no anatómico", algunos resultados de Larsen 990 podrían agruparse con Hennrikus 996 y Rosenbaum 999. La inestabilidad subjetiva, una medida de resultado en los tres estudios, fue estadística y significativamente peor en el grupo no anatómico al agrupar los datos de los tres estudios (RR [efectos fijos] 5,67; IC del 95%:,58 a 0,3; heterogeneidad: P = 0,50; I = 0%; ver Análisis 0.0.06) pero al eliminar a Larsen 990 (RR [efectos fijos],49; IC del 95%: 0,39 a 5,83; heterogeneidad: P = 0,88; I = 0%; ver Análisis 0.0.05) debido a los resultados significativos de Larsen 990 (ver Análisis 0.09.05). Larsen 990 encontró que el resultado funcional fue estadística y significativamente peor en el grupo no anatómico/dinámico (RR 8,6; IC del 95%:,97 a 37,77; ver Análisis 0.0 y 0.09.0) pero agrupado con los datos de Hennrikus 996, este efecto se perdió (RR [efectos aleatorios],63; IC del 95%: 0,6 a 6,36; heterogeneidad: P = 0,0; I = 8,%; ver Análisis 0.0) Estudios que comparaban diferentes programas de rehabilitación después de la cirugía para la ICT Debido a que ambos estudios sobre los programas de rehabilitación postoperatoria (Karlsson 995; Karlsson 999) fueron similares en cuanto al diseño y las medidas de resultado fueron en gran parte las mismas, se podrían agrupar varios datos. El tiempo para regresar al trabajo (DMP [efectos fijos] -,78; IC del 95%: -,7 a -0,85; heterogeneidad: P = 0,38; I = 0%; ver Análisis 0.0.0) y el tiempo para regresar a la práctica de deporte (DMP [efectos fijos] -3,00; IC del 95%: -4,00 a -,00; heterogeneidad: P =,00; I = 0%; ver Análisis 0.0.0) fueron estadística y significativamente más cortos en el grupo funcional. La traslación talar anterior en el seguimiento fue estadística y significativamente peor después de la inmovilización (DMP [efectos aleatorios] -0,99; IC del 95%: -,97 a -0,0; heterogeneidad: P = 0,09; I = 65,%, ver Análisis 0.04.0), debido a Karlsson 999. Según Karlsson 995, la amplitud de movimiento después de seis semanas fue estadística y significativamente mejor en el grupo con tratamiento funcional (dorsiflexión: DMP 9,80; IC del 95%: 7,8 a,79; flexión plantar: DMP,30; IC del 95%: 7,40 a 7,0; ver Análisis 0.05.0/0). Este efecto aún estaba presente en el seguimiento para la dorsiflexión (ver Análisis 0.05.03). Estudios que comparaban diferentes programas conservadores para la ICT En el único ensayo en esta categoría (Hoiness 003) se compararon dos programas de entrenamiento diferentes. El estudio reveló un resultado estadística y significativamente mejor para el grupo experimental (pedal bidireccional) con la única prueba de postura de la pierna (DMP,0; IC del 95%: 5,4 a 9,6; ver Análisis 03.0), torsión en eversión a 60 grados/segundo (DMP 3,39; IC del 95%: 0,3 a 6,46; ver Análisis 03.0.0) y la puntuación modificada de Karlsson (DMP 0,60; IC del 95%: 7,60 a 3,60; ver gráfico 03.04), mientras que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la torsión en eversión a 80 grados/segundo o la velocidad para la cifra 8 de la prueba de velocidad (ver Análisis 03.0.0 y 03.03). DISCUSIÓN El objetivo de esta revisión sistemática era evaluar la(s) mejor(es) opción(es) para el tratamiento de la inestabilidad (lateral) de tobillo crónica (ICT), en base a todos los ensayos aleatorios disponibles que evaluaban cualquier forma de tratamiento para la inestabilidad crónica del tobillo. Después de la cirugía, se demostró que la rehabilitación funcional para la inestabilidad crónica del tobillo es superior a la inmovilización en lo que se refiere al tiempo para regresar al trabajo y al deporte. No es posible establecer conclusiones definitivas y bien fundadas para otras comparaciones debido a la ausencia de significación estadística y la calidad metodológica deficiente. La búsqueda y selección de los estudios hizo que se incluyeran siete ensayos controlados aleatorios. Aunque se cree que es una selección adecuada, nunca se puede eliminar por completo el sesgo de publicación, el sesgo de identificación de estudios y el sesgo de selección de estudios. En general, la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue baja. Sólo dos estudios (Karlsson 995; Karlsson 999), que evalúan los programas de rehabilitación postoperatoria, podrían describirse como con "riesgo moderado de sesgo"(se cumplió parcialmente con uno o más criterios de calidad, no hubo criterios sin cumplir). Todos los otros estudios tenían un "alto riesgo de sesgo" (no se cumplieron uno o más criterios de calidad), lo cual hace que la validez de la mayoría de los resultados sea incierta. Debido a la diversidad clínica y metodológica de los estudios incluidos, no fue posible realizar un agrupamiento extensivo de datos. Los estudios se dividieron en tres grupos claramente diferenciados: los estudios que comparaban diferentes formas de cirugía para la ICT (cuatro ensayos); los estudios que comparaban diferentes programas de rehabilitación después de la cirugía para la ICT (dos ensayos); y los estudios que comparaban diferentes programas conservadores para la ICT (un ensayo). Estudios que comparan diferentes formas de cirugía para la ICT El estudio que comparaba dos reconstrucciones anatómicas (Karlsson 997) tuvo la calidad más alta en este grupo y no cumplió con la categoría de "riesgo de sesgo moderado" solo Página 7

porque no se describió el cegamiento de los evaluadores de resultados. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el resultado clínico en el seguimiento, pero el tiempo quirúrgico fue estadística y significativamente más corto en el grupo de reinserción. La tasa estadística y significativamente más alta de daño nervioso con el procedimiento de Chrisman-Snook comparado con la técnica modificada de Brostrom encontrada en un ensayo (Hennrikus 996) puede resultar un motivo de duda y debe ser considerado en estudios futuros. Estudios que comparaban diferentes programas de rehabilitación después de la cirugía para la ICT Debido a un diseño similar en Karlsson 995 y Karlsson 999, fue posible agrupar los datos de varias medidas de resultado. Se demostró que el tratamiento funcional posterior, con entrenamiento temprano en la amplitud de movimiento de la articulación del tobillo, produjo un regreso estadística y significativamente anterior al trabajo y el deporte. La amplitud de movimiento estadística y significativamente mayor en los grupos con tratamiento funcional a seis semanas después de la cirugía prácticamente había desaparecido en el seguimiento (mínimo de dos años), pero es posible que explique el regreso anterior al trabajo y al deporte. La mejoría estadísticamente significativa de la traslación talar anterior radiológica (ATT) en el grupo con tratamiento funcional de un estudio (Karlsson 999) no produjo una estabilidad subjetiva estadística y significativamente mejor, por lo que probablemente no sea clínicamente pertinente. Estudios que comparaban diferentes programas de entrenamiento para la ICT El único estudio que comparó dos métodos de entrenamiento diferentes (Hoiness 003) tuvo un alto riesgo de sesgo, lo cual hizo que los resultados resulten poco seguros en el contexto de esta revisión. Se excluyeron seis estudios más en esta categoría, a pesar de ser ensayos controlados aleatorios, debido a la falta de medidas de resultado clínicas. Aunque generalmente se supone que la cirugía tiene un efecto beneficioso sobre la inestabilidad lateral crónica de tobillo sintomática con laxitud mecánica, según la búsqueda, esta impresión no está basada en pruebas clínicas de alto nivel como un ensayo controlado (aleatorio) que compare el tratamiento quirúrgico con el tratamiento conservador o la ausencia de tratamiento. El único ensayo aleatorio sobre los programas de entrenamiento para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo incluido en esta revisión comparó dos métodos de entrenamiento diferentes, de manera que no aporta pruebas de un efecto beneficioso del entrenamiento en general ni debido a baja calidad metodológica de un método de entrenamiento en particular. No se identificaron ensayos controlados aleatorios que evaluaran ortosis. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Se recomienda que, para reducir el tiempo de regreso al trabajo y los deportes, la rehabilitación después de la cirugía para la inestabilidad crónica del tobillo (ICT) sea funcional, con movilización temprana de la articulación del tobillo y sin inmovilización durante seis semanas. Esta revisión no aportó pruebas suficientes para determinar la efectividad relativa del tratamiento quirúrgico y conservador para la ICT en adultos. La indicación para el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica del tobillo con laxitud mecánica no se basa en ningún ensayo controlado (aleatorio). Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos controlados aleatorios con poder estadístico suficiente, alta calidad e informes satisfactorios (Moher 00) que evalúen el tratamiento de la ICT, incluyendo un análisis de efectividad en relación con el costo. Para los ensayos que evalúan programas de entrenamiento, resulta importante el uso de medidas de resultado clínicamente pertinentes y un período de seguimiento suficiente. Se necesitan ensayos que evalúen la efectividad de los dispositivos ortóticos para el tratamiento de la ICT. Un ensayo aleatorio que compare el tratamiento quirúrgico con la ausencia de tratamiento o el tratamiento conservador serviría para establecer la necesidad del tratamiento quirúrgico de la ICT. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Lesley Gillespie el diseño de la estrategia de búsqueda, la ayuda en la confección del protocolo y la extracción de datos. También se agradece a Peter Herbison su asistencia con las cuestiones estadísticas, y a Lindsey Shaw, Vicky Livingstone, Bill Gillespie, Janet Wale y Michael Callaghan por formular observaciones sobre las versiones anteriores de esta revisión. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Un autor (JdV) recibió apoyo para su tesis de PhD (de la cual forma parte esta revisión) de DePuy Mitek. No se indicaron otros conflictos de interés. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos Mitek Depuy, PO Box 88, 3800 AD Amersfoort NETHERLANDS Recursos internos Orthopaedic Department, Academic Medical Centre, Amsterdam NETHERLANDS Página 8

REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Hennrikus 996 {published data only} Hennrikus WL, Mapes RC, Lyons PM, Lapoint JM. Outcomes of the Chrisman-Snook and modified-brostrom procedures for chronic lateral ankle instability. A prospective, randomized comparison. American Journal of Sports Medicine 996;4(4):400-4. Hoiness 003 {published data only} Hoiness P, Glott T, Ingjer F. High-intensity training with a bi-directional bicycle pedal improves performance in mechanically unstable ankles--a prospective randomized study of 9 subjects. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 00;3(4):66-7. Karlsson 995 {published data only} Karlsson J, Rudholm O, Bergsten T, Faxen E, Styf J. Early range of motion training after ligament reconstruction of the ankle joint. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 995;3(3):73-7. Karlsson 997 {published data only} Karlsson J, Eriksson BI, Bergsten T, Rudholm O, Sward L. 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