EFECTIVIDAD DE UN ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO COMO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO Y/O DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO

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1 EFECTIVIDAD DE UN ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO COMO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO Y/O DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO EFFECTIVENESS OF A PROPIOCEPTIVE TRAINING AS TREATMENT AND PREVENTION OF ANKLE SPRAINS AND/OR CHRONIC ANKLE INSTABILITY Autora: Leire Matín Larrain Fisioterapia EUG Torrelavega Directora: Sara Velategui Camus Fecha: 01/ 06/

2 ÍNDICE Abreviaturas...3 Resumen / Abstract...4 Introducción...6 Metodología Criterios de inclusión Criterios de exclusión Estrategia de búsqueda Evaluación metodológica...18 Resultados Síntesis de los resultados...20 Discusión...25 Conclusión...30 Anexos...31 Bibliografía

3 ABREVIATURAS CAI: Inestabilidad crónica de tobillo. CAIT: Cumberland herramienta que mide la inestabilidad de tobillo. COM: Mide la distribución del centro de masas. COP: Valora el equilibrio estático mediante los puntos espaciales del centro de presiones. DBT: Entrenamiento del equilibrio dinámico. FAAM y FAAM sport: Miden las capacidades del tobillo y del pie. FAI: Inestabilidad funcional del tobillo. GISTM: Graston instrumento asistido para la movilización de tejidos blandos. NSR: Escala de valoración del dolor. ROM: Test que analiza la amplitud de movimiento del tobillo en las cuatro direcciones. SEBT: Test que valora el equilibrio dinámico y la inestabilidad del tobillo en el espacio. SLTHD: Mide la distancia del salto triple de la pierna afecta. VAS: Escala analógica visual para medir el dolor. WBVT: Plataforma vibratoria de entrenamiento. 3

4 ABSTRACT Introduction: Ankle sprains are one of the most common injuries; it is likely that in the future these injuries can show a chronic instability, so it is easy to relapse due to this. Therefore, proprioception could be a good treatment for ankle sprains because reestablish and reinforce the protective reflexes of the ankle. Objective: This project wants to carry out a systematic review to know what current articles say about ankle sprains. The aim of this essay is to discover what information and evidence articles have about proprioception, whether this treatment is useful and efficient as a tool to reduce the frequency and relapse of ankle sprains in those people who actually have this injury or are highly at risk to suffer from it. Material and methods: A bibliographic search in the following databases: Medline, PEDro y Cochrane. Performing a selection of different articles that met the inclusion and exclusion established criteria. Randomized controlled trials of highmedium methodology quality on the basis of the reading tool PEDro and the results had to be measured with standardized tests before and after intervention. Results: The evidence given is that the use of a proprioceptive training raises the possibility to recover the functional capacity of the ankle and decreases the appearance of new ankle sprains. All the outcome measurements have positive results. These results say that the postural control and equilibrium improves and also the neuromuscular function and the frequency of appearance of sprains improve. Conclusion: There is quite reasonable evidence that shows that proprioceptive training is efficient. However, due to the evidence that it presents, more high quality studies are needed to clearly establish which its long-term effects are and to specify which proprioceptive program is the most adequate. Key words:ankle sprains, proprioception, proprioceptive exercise, balance training, proprioception training, functional ankle instability and chronic ankle instability. 4

5 RESUMEN Introducción: Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más comunes, que pueden desarrollar una inestabilidad crónica, pudiendo provocar recaídas con facilidad. Por lo que, la propiocepción podría ser un buen tratamiento para esta lesión ya que reestablece y fortalece los reflejos protectores del tobillo. Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia que aporta la literatura publicada en relación con la efectividad de un entrenamiento propioceptivo en la reducción de la incidencia y recurrencia de los esguinces de tobillo en personas con esguince o con alto riesgo de sufrirlo. Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica, en Medline, PEDro y Cochrane. Realizando una selección de los diferentes artículos que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Ensayos controlados Aleatorizados de alta-media calidad metodológica en base a la herramienta de lectura PEDro, y cuyos resultados han sido medidos mediante test estandarizados pre y post intervención. Resultados: El uso de un entrenamiento propioceptivo aumenta la posibilidad de recuperar la capacidad funcional del tobillo y disminuye la incidencia de nuevos esguinces de tobillo, ya que se obtienen resultados beneficiosos: mejora del equilibrio y control postural, y de la función neuromuscular y reducción de la incidencia de esguinces. Conclusiones: Existe evidencia moderada de que el entrenamiento propioceptivo es efectivo. Aun así, debido a la evidencia que presenta se necesitan más estudios para determinar claramente sus efectos a largo plazo y que concrete qué tipo de programa de entrenamiento propioceptivo es el más adecuado. Palabras Clave: Esguinces de tobillo, propiocepción, ejercicio propioceptivo, entrenamiento del equilibrio, entrenamiento de la propiocepción, inestabilidad funcional del tobillo e inestabilidad crónica del tobillo. 5

6 INTRODUCCIÓN La posición de equilibrio del cuerpo es generalmente el resultado de una combinación de estímulos visuales, propioceptivos, táctiles y gravitacionales captados por los adecuados receptores sensoriales. Éstos son los receptores vestibulares, visuales y somáticos los cuales ante un estímulo, envían información aferente al sistema nervioso central donde es procesada y donde genera una respuesta como el buen control oculomotor y movimiento de los ojos, el mantenimiento del equilibrio y la postura deseada y la percepción del movimiento y orientación. 1 El mecanismo nervioso que recopila la información sensitiva de todo el cuerpo es la sensibilidad somática. Mientras que por otro lado están, las sensibilidades especiales que aluden específicamente a la vista, oído, olfato, gusto y equilibrio (a veces incluido en la sensibilidad somática). La sensibilidad somática recopila información a través de los receptores somáticos, estos se pueden clasificar en: 1- Sentidos captados por mecanorreceptores, los cuales responden a sensaciones táctiles y posicionales estimuladas por desplazamientos mecánicos de los tejidos del organismo. 2- Sentidos captados por termorreceptores, que detectan el calor y el frío. 3- Sentidos captados por nociceptores, activados por cualquier daño del tejido corporal. Los receptores somáticos también se pueden dividir, según el lugar donde se recoge el estímulo, en tres tipos: 6

7 1- Los exteroreceptores que responden a estímulos del medio externo y están situados en la superficie corporal o cerca. Éstos son los receptores táctiles, visuales y auditivos. Es importante la información visual que recogen, ya que sirve de información coadyuvante de su situación espacial y de la posición de todas sus estructuras. 2- Los interoreceptores responden a estímulos originados en las paredes de las vísceras, vasos sanguíneos y glándulas. No son importantes para la propiocepción. 3- Los propioceptores se encuentran a lo largo de todo el organismo especialmente en músculos, tendones, ligamentos y articulaciones. Son esenciales en la coordinación de los músculos, graduación de la contracción muscular y mantenimiento del equilibrio corporal. 2,3 Los encargados de transmitir impulsos aferentes a la médula informando sobre la posición, equilibrio, movimiento, presión y tensión de las estructuras corporales son los propioceptores. Se pueden encontrar a tres niveles: Los propioceptores musculotendinosos (musculares) que son los husos musculares, receptores localizados en el vientre muscular, responsables del reflejo miotático o reflejo de estiramiento del músculo: cuando aparece una tracción sobre las células musculares que pueda comprometer la solución de continuidad de las mismas, los husos envían una señal que provoca la contracción refleja del vientre muscular, evitando así el posible desgarro. Son los responsables, a su vez, de la inervación recíproca: cuando el músculo agonista se contrae se acompaña de una relajación del antagonista. 7

8 Otro de los receptores musculotendinosos son los órganos tendinosos de Golgi sensibles a los cambios de tensión tendinosa transmitida por el vientre muscular y responsables del reflejo miotático inverso: cuando aparece una tensión excesiva sobre el tendón, que puede conllevar la ruptura muscular o la desinserción tendinosa, este receptor manda una señal que provoca una relajación del vientre muscular permitiendo la disminución de esa tensión inicial. Los propioceptores capsuloligamentosos (articulares) que son los responsables de informar a la corteza cerebral sobre la posición y el movimiento de la articulación. Los que se encuentran en la cápsula articular se denominan receptores de Ruffini y de Paccini (a nivel más profundo), los que se localizan en los ligamentos periarticulares son los de Golgi-Mazzoni y los que están a nivel capsuloligamentoso y envían información nociceptiva se denominan de terminación libre. Por último, están los propioceptores vestibulares localizados en el oído interno, muy importantes en la propiocepción del miembro inferior y en las reacciones de reequilibrio. 4 El término propiocepción fue utilizado por primera vez por Sherrington, 5 que según él es la capacidad que posee el organismo para situarse en el espacio y percibir movimientos. Actualmente, esta definición, incluye la conciencia de la posición y movimiento articular, velocidad y detención de la fuerza de movimiento. Para trabajar correctamente la propiocepción, se deben provocar estímulos externos que favorezcan reacciones musculares reflejas. 8

9 Cuando nos hacemos un esguince de tobillo las estructuras ligamentosas, capsulares, tendinosas, tejido subcutáneo y los receptores sensoriales se distienden total o parcialmente. Esta lesión total o parcial de una cantidad de receptores hará que la señal sensorial aferente llegue alterada tanto en cantidad como en calidad, la percepción estará también alterada y la respuesta motora será inadaptada con lo cual la persona continuará con su esquema patológico y no se recuperará. Por todo ello, la propiocepción tiene una gran importancia en muchas lesiones, destacando los esguinces de tobillo, ya que son las lesiones más comunes en una amplia variedad de deportes. Se ha estimado que alrededor del 25% de todas las patologías en todos los deportes son lesiones de tobillo. De todas éstas, el 85% correspondería con la implicación del ligamento lateral externo del tobillo. 6 Del 20 al 40% de los esguinces de tobillo agudos desarrollan una inestabilidad crónica, pudiendo provocar recaídas con facilidad. 7 Esta inestabilidad crónica de tobillo lleva consigo una inestabilidad mecánica y funcional. La inestabilidad mecánica es aquella que viene determinada por el edema y las alteraciones intrínsecas de la lesión. Se traduce en una pérdida de recorrido articular, una pérdida de fuerza muscular y dolor. La inestabilidad funcional es aquella que viene determinada por una desaferenciación parcial de las estructuras lesionadas. Es decir, se produce una pérdida de diferentes conexiones nerviosas propioceptivas que conlleva alteraciones en el control neuromuscular y postural. 8 Este aumento del riesgo de lesiones después de un esguince de tobillo inicial se piensa generalmente que es causado por una deficiencia propioceptiva debido a un trauma en los mecanorreceptores de los ligamentos del tobillo, después de un esguince. Basado en parte en este razonamiento, la reeducación de la propiocepción, es importante realizarla en la rehabilitación de los esguinces de tobillo, para reestablecer y fortalecer 9

10 los reflejos protectores del tobillo. 9 Freeman fue el primero en reconocer la importancia del trabajo de la coordinación neuromuscular tras una lesión. Descubrió que un entrenamiento de la coordinación en pacientes previamente lesionados puede ayudar a conseguir una menor inestabilidad funcional que en los pacientes no entrenados así. 10 Por lo tanto, tras un esguince de tobillo es importante la realización de una reeducación propioceptiva que consiste en que el organismo sea capaz de ejecutar una respuesta ante movimientos imprevistos, y esto se consigue a través de la estimulación de los diversos receptores preexistentes, durante el desarrollo de la acción. El objetivo de la reeducación propioceptiva puede resumirse en evitar el desarrollo de una inestabilidad funcional en la estructura lesionada. El objetivo de esta revisión sistemática es conocer la evidencia científica existente acerca de la propiocepción como método preventivo y tratamiento en el caso de lesiones ligamentosas en la articulación del tobillo. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las bases de datos de Medline (Pubmed), Cochrane y PEDro durante los meses de diciembre del 2015 hasta abril del 2016, con estudios publicados en inglés y castellano, con una antigüedad de menos de 6 años. Los términos MeSH que se utilizaron en las búsqedas fueron: sprains and strains, ankle joint, ankle sprains, proprioception, prevention, proprioceptive exercise, proprioception training, balance training, functional ankle instability, chronic ankle instability, proprioceptive disorder y ankle sprain prevention. Todos estos términos fueron seleccionados tras una búsqueda inicial que fue elaborada en las bases de datos de PubMed y Cochrane. 10

11 Con el fin de definir la búsqueda bibliográfica se establecen los siguientes criterios de inclusión y exclusión, para así evitar posibles sesgos en la elección de los artículos incluidos en esta revisión sistemática. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Los tipos de estudios que fueron incluidos, son los ensayos clínicos aleatorizados (ECA s). - Se seleccionaron artículos publicados desde 2010 hasta El tipo de participantes que se escogió fueron aquellos que presentaran esguince de tobillo de cualquier grado tanto agudo, subagudo, crónico o con inestabilidad crónica (incluyendo la mecánica y la funcional), personas de todas las edades, sin otra patología asociada e incluyendo cualquier tipo de población (deportistas de élite, amateur, no deportistas ). - Se incluyeron los artículos cuyo tipo de intervención fuera cualquier clase de entrenamiento, ya fuese propioceptivo o del equilibrio, cuyo objetivo fuese el tratamiento del esguince de tobillo tanto si presentaba inestabilidad crónica del tobillo tras el esguince o como prevención ante un elevado riesgo de producirse un esguince, además también se incluyó aquellos estudios que utilizaban como tratamiento único los propioceptivos y los que compaginaban los propioceptivos con otros tratamientos y los comparaban. - Idiomas, todos aquellos artículos que estuvieran escritos en inglés o castellano. - Se introdujeron aquellos artículos cuyas medidas de resultado fueran: mejoras en el equilibrio dinámico o estático, mejora del control postural, del dolor, disminución de las 11

12 recurrencias de esguinces de tobillo, medidas para identificar la presencia de inestabilidad crónica del tobillo. - Aquellos artículos que obtuvieran una puntación mínima de 4 sobre 10 en la evaluación de la calidad metodológica a través de PEDro. CRITERIOS DE ECLUSIÓN: - Estudios que no sean ECAs, se excluyen por tanto las revisiones sistemáticas, estudios comparativos, guías clínicas, meta-análisis, estudios de cohortes, transversales, casos y controles, estudios observacionales o protocolos de estudio, para solo tener estudios originales evitando así introducir sesgos. - Estudios con fecha de publicación anterior al Estudios que estén escritos en otros idiomas que no sean el inglés o castellano. - Aquellos artículos en los que la propiocepción, equilibrio o entrenamiento neuromuscular no sea el principal tipo de intervención. Aunque no se excluyen aquellos en los que ésta intervención es combinada con otros tratamientos como quirúrgicos, con vendajes, ortopédicos y posteriormente son comparados. - Estudios que evaluaran otra patología u otra articulación que no fuera el tobillo, como la cadera o rodilla, también aquellos cuya lesión principal o exclusiva no sea el esguince de tobillo o la inestabilidad funcional crónica tras esguince. - Tampoco se incluyen los estudios que no tengan como medida de resultado principal la mejora de la estabilidad, del equilibrio, del control postural, del dolor o de la disminución de recidivas. 12

13 - Artículos que mediante la lectura crítica con PEDro para evaluar la calidad metodológica de los artículos obtuvieran un resultado insignificante (menor de 4 sobre 10) y/o su conclusión confusa. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. En primer lugar, se realiza una primera búsqueda inicial a través de las base de datos de Pubmed y Cochrane con el fin de tener una aproximación del volumen de información publicado sobre el tema de estudio, la existencia o no de revisiones y ensayos y para identificar los términos clave (MESH) a establecer en la estrategia de búsqueda. Para la primera búsqueda realizada en Pubmed se utilizó los siguientes términos: sprains and strains AND ankle joint en la que se obtuvieron 987 resultados mientras que en Cochrane se obtuvieron 88. Seguidamente, en PubMed incluyendo los términos ankle sprains AND prevention se encontraron 1257 y en Cochrane 98. Por último, se llevó a cabó la tercera búsqueda en Pubmed con los términos ankle sprains AND proprioception en la que se obtuvieron 455 artículos y 30 en Cochrane. A las tres búsquedas realizadas a través de PubMed se aplicaron en base a los criterios de inclusión, los siguientes filtros: Clinical Trial, published between 01/01/2010 and 31/04/2016 years, Humans, English, Spanish. Mientras que en las búsquedas realizadas en Cochrane los filtros utilizados fueron del período de tiempo de 01/01/2010 al 31/04/2016, actualizado y título resumen. En la primera búsqueda se obtuvieron en la base de datos de Pubmed: sprains and strains AND ankle joint 36 resultados y en Cochrane 15, para la segunda búsqueda realizada en las mismas bases de 13

14 datos con ankle sprains AND prevention se hallaron 64 resultados en Pubmed y 36 resultados en Cochrane y por último, para la tercera búsqueda realizada también en Pubmed y Cochrane con los términos ankle sprains AND proprioception se encontraron 8 y 7 resultados respectivamente, acotando de esa manera las tres búsquedas iniciales realizadas en PubMed y Cochrane. Posteriormente, una vez seleccionados los términos MeSH nombrados anteriormente se realiza una búsqueda sistémica con el fin de determinar los artículos a seleccionar siguiendo los criterios de inclusión y exclusión citados anteriormente, y así filtrar el gran número de artículos presentes. Se lleva a cabo en tres bases de datos diferentes: Pubmed, Cochrane y PEDro, en las que se efectúan cuatro nuevas búsquedas, primero sin filtros y después con los filtros nombrados en las anteriores búsquedas realizadas en la búsqueda inicial (en la base de datos de PEDro no se realizaron las búsquedas con filtros). En la primera búsqueda se utilizan los términos ankle sprains AND proprioceptive exercise encontrando 69 artículos sin los filtros y 8 artículos con filtros en Pubmed, 16 artículos sin filtros y 6 artículos con filtros en Cochrane, y 8 en PEDro. En la segunda búsqueda con los términos ankle sprains AND proprioception training se hallaron 154 artículos sin utilizar filtros y 23articulos utilizando filtros en Pubmed, 21artículos sin filtros y 5 artículos con filtros en Cochrane sin filtros, y 2 resultados en PEDro. Seguidamente, se realiza la tercera búsqueda usando los términos balance training AND functional ankle instability en la que se obtuvo 43 y 8 resultados en Pubmed, 23 y 9 en Cochrane, sin filtros y con filtros respectivamente, y 19 en PEDro. Finalmente, se elaboró la cuarta y última búsqueda usando los términos balance training AND chronic ankle instability en la que se hallaron 43 y 10 artículos en 14

15 Pubmed, 16 y 6 en Cochrane, sin filtros y con filtros respectivamente, y 11 en PEDro (Tabla 1). En resumen, de las siete búsquedas realizadas en total, según los criterios de inclusión y exclusión, y tras el análisis de los títulos y resúmenes se seleccionaron 21 artículos. A continuación, se realizó lectura crítica a texto completo de estos 21 artículos 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31, de la que se excluyeron 3 estudios por no cumplir el valor mínimo 4 sobre 10 en la evaluación de la calidad metodológica de los artículos a través de PEDro y 10 por no cumplir los criterios de inclusión determinados, ya que un criterio de inclusión era que fueran ensayos clínicos aleatorizados y 4 de ellos eran estudios pilotos, en los que no se recogían los resultados y otros 4 eran estudios de cohortes. Otro artículo en el que la medida de resultado no era ninguna de las de inclusión, solo se evaluaba los costes económicos de los tratamientos. Y por último, otro artículo cuyos resultados no son significativos. Por lo tanto, el número de artículos que se incluyen en esta revisión es de 8 (Tabla 2). Se realiza una última búsqueda, en este caso una búsqueda manual, a través del método de bibliografía inversa, que no resulta ser efectiva, ya que los artículos no cumplen los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente. Pero tras realizar la lectura crítica de los artículos seleccionados, y encontrarme con algunas dificultades para realizar la introducción completa de este trabajo con ellos, esta búsqueda manual si me sirvió para encontrar artículos adicionales y así poder utilizar los datos relevantes que aparecían en los mismos para poder completar una introducción más extensa y clara. 15

16 PALABRAS DE BÚSQUEDA PUBMED COCHRANE PEDro No Filtros No Filtros No filtros filtros filtros Sprains and strains AND ankle joint No Ankle sprains AND prevention No Ankle sprains AND proprioception No Ankle sprains AND proprioceptive exercise Ankle sprains AND proprioception training Balance training AND functional ankle instability Balance training AND chronic ankle instability Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica 16

17 Número de artículos identificados en las bases de datos según la estrategia de búsqueda N= 3645 PUBMED N= 3197 PEDro N= 73 COCHRANE N= 375 Nº de artículos tras la exclusión por los límites de búsquedas (ECAs, 6 años, inglés/español) N=189 Nº de artículos tras la exclusión por los límites de búsquedas (ECAs, 6 años, inglés/español) N=27 Nº de artículos tras la exclusión por los límites de búsquedas (ECAs, 6 años, inglés/español) N= 124 Artículos excluídos: N= 13 -Escala PEDro<4: N=3 -No ECAs: N= 8 -Solo evalúa los costes: N= 1 -No resultados significativos: N=1 Tras eliminación por duplicados N= 157 Artículos excluídos por el análisis del título y resumen: Artículos incluídos para análisis a texto completo N= 21 Artículos incluídos en la revisión N= Intervención no propioceptiva (fármacos, tape, órtesis ): N= 74 - Otras lesiones, no esguince de tobillo: N=62 N= 8 Tabla 2: Diagrama de flujo. 17

18 EVALUACIÓN METODOLÓGICA. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala de Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (Tabla 3). Esta escala de evaluación fue elegida porque se ha demostrado que proporciona la fiabilidad y la validez suficiente para su uso en las revisiones sistemáticas de fisioterapia relacionadas con ensayos clínicos aleatorios. 32 Está compuesta por 11 ítems en la que el criterio 1 (relacionado con la validez externa) no se utiliza para el cálculo de la puntuación de esta escala. Por lo que los estudios se evalúan de 0 a 10. Considerando a los ensayos con alta calidad metodológica aquellos que obtengan una puntuación mayor de 5, moderada cuando la puntuación es de 5 o 4 y baja cuando es menor de 4. Los artículos con una puntuación inferior a 4, se considera pobre y fueron excluidos de esta revisión. El propósito de la escala PEDro es ayudar a los usuarios de la bases de datos PEDro a identificar con rapidez cuales de los ensayos clínicos aleatorios pueden tener suficiente validez interna (criterios 2-9) y suficiente información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables (criterios 10-11). De los 21 artículos seleccionados para la lectura crítica a texto completo, tres de ellos fueron excluidos por tener una puntuación pobre (menor de 4/10) tras la evaluación metodológica mediante la escala PEDRo, en concreto obtuvieron una puntuación de 3/10 los tres artículos excluidos, 4,15,20 y los otros 9 artículos fueron excluídos por no cumplir los criterios de inclusión marcados en esta revisión. Todos los ensayos clínicos incluidos en esta revisión obtuvieron una puntuación alta-moderada según la escala PEDro. Puntuaron como valor máximo 7/10 y como valor mínimo 4/10. Del total de los 9 artículos incluidos, 3 obtuvieron un puntuación alta (los 18

19 tres obtuvieron 7/10) y los otros 5 obtuvieron una puntuación moderada (dos de ellos 4/10 y tres 5/10). La tabla 3 que se muestra a continuación, resume los resultados obtenidos de acuerdo a cada pregunta; finalmente en el anexo, se incluyen de forma más detallada (ANEO 1). ESTUDIO SCORE Cruz-Diaz et al Winte et al Cloak et al Kasper et al Van Reijen et al Mettler et al Cloak et al Schaefer et al Gioftsidou et al Vernadakis et al Kim y Heo NO SI SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10 SI SI NO SI NO NO NO NO NO SI SI 4/10 SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10 SI SI SI SI NO NO NO SI SI SI SI 7/10 SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10 NO SI NO SI NO NO NO NO NO SI SI 4/10 SI SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI 5/10 SI SI NO SI SI SI NO NO SI SI SI 7/10 SI SI NO SI NO NO NO NO NO SI NO 3/10 SI SI NO NO NO NO NO NO NO SI SI 3/10 SI SI NO NO NO NO NO NO NO SI SI 3/10 Tabla 3. Evaluación metodológica PEDro. Los 3 últimos fueron excluidos por una baja puntuación en PEDro. 19

20 RESULTADOS Los artículos incluidos en esta revisión informan acerca de los siguientes tratamientos terapéuticos: entrenamiento del equilibrio 11,24,29, ejercicios propioceptivos 12,23, entrenamiento de vibración 16 y entrenamientos combinados 16,20,29. Las medidas de resultados que se evaluaron fueron la mejora del dolor 19,31, del equilibrio y control postural 11,12,16,23,24,28,29, disminución de las recurrencias de esguinces 20,23 y la mejora de la función neuromuscular 16,23. (Anexo 2) SÍNTESIS DE RESULTADOS: Para poder llevar a cabo un análisis de los artículos que integra la revisión, se han clasificado en dos grupos: - Los participantes poseen esguince o inestabilidad de tobillo, que lo tratan para evitar recurrencias. - Los que no tienen ni esguince ni inestabilidad de tobillo y se centran en la prevención. Los artículos que poseen lesión previa del tobillo son: El estudio publicado por Cruz-Diaz et al. 11 tiene como objetivo determinar la eficacia de un programa de 6 semanas de entrenamiento del equilibrio en pacientes con CAI, en relación con los resultados obtenidos en el equilibrio dinámico, sensación subjetiva de inestabilidad y dolor, que fueron evaluados con: CAIT, SEBT y NSR. 70 atletas fueron los participantes en este estudio divididos en el grupo control (n=35) o en grupo de intervención (n=35). En el grupo control realizaron solo un entrenamiento 20

21 general de fuerza para el tren inferior con ejercicios concéntricos, excéntricos e isométricos. El grupo de intervención realizó el entrenamiento anterior más un programa de 6 semanas de ejercicio que constó de 7 tareas con diferentes materiales, consistían en su mayor parte en mantener el equilibrio con las dos piernas, luego con una y por último combinado con atrapar y lanzar un balón, en diferentes superficies. Este programa de ejercicios se realizó 3 veces por semana 2 series de cada circuito de ejercicios descansando 2 minutos entre ellos y con 45 segundos de trabajo y 30 segundos de descanso entre ejercicios. Obtuvo diferencias significativas entre los dos grupos, en las puntuaciones de CAIT y en las tres distancias del SEBT (p < 0,001) pero no en el dolor (p = 0,586). El grupo experimental mostró grandes efectos en CAIT, SEBT posteromedial y posterolateral y moderados en el SEBT anterior. Mientras que en el grupo control no se observaron diferencias significativas. El objetivo del estudio de Cloak et al. 16 fue investigar los efectos de 6 semanas de entrenamiento con WBVT, de forma progresiva en el equilibrio estático y dinámico, y la fatiga muscular en el peroneo lateral largo. 38 bailarinas con FAI unilateral fueron aleatoriamente asignadas en dos grupos; el grupo control (n=19) que durante 6 semanas siguió con su rutina de entrenamientos normal y el grupo experimental (n=19) que realizó ejercicios en una plataforma vibratoria (estos ejercicios iban aumentando en duración y frecuencia). Se realizaron 2 veces por semana durante 6 semanas. Las variables de medida utilizadas fueron COP, SEBT y la fatiga del peroneo largo con un electromiógrafo de superficie. Hubo mejorías significativas entre grupos en la distribución del centro de presiones (p<0.05) y en 4 de los 8 planos de dirección en el SEBT anterior, anterolateral, medial y anteromedial, (p<0.05) comparado con el grupo 21

22 control. Mientras que no hubo evidencia de mejora entre los grupos en la fatiga del peroneo lateral largo (p=0.915). El estudio de Janssen et al. 20 tiene como objetivo evaluar la efectividad de la combinación de una tobillera con un entrenamiento neuromuscular, o solo la tobillera sin llevar a cabo el entrenamiento, para así evitar las recurrencias de los esguinces. 384 atletas que habían padecido con anterioridad esguince fueron asignados en tres grupos; el grupo de entrenamiento en el que se llevó a cabo 3 sesiones, de 30 minutos cada una de ejercicios propioceptivos a la semana, durante 8 semanas (n=120); el grupo de la tobillera semirígida para llevarla durante las actividades deportivas durante 12 meses (n=126); y el grupo combinado que recibió el entrenamiento y la tobillera para que la llevase en las actividades durante 8 semanas (n=138). Durante el primer año 69 participantes (20%) tuvieron una recidiva de esguince de tobillo (27% el grupo de entrenamiento, 15% el grupo de la tobillera y 19% el grupo combinado). El riesgo relativo de recurrencia del esguince de tobillo en el grupo con tobillera en comparación con el del entrenamiento fue de p=0.53. El estudio realizado por Mettler et al. 24 quiso determinar si la localización de COP en pacientes CAI, cambian después de un entrenamiento del equilibrio de 4 semanas. 31 personas con la percepción subjetiva de CAI fueron asignados en dos grupos. El grupo control (n=16) que no realizó ningún entrenamiento y el grupo experimental (n=15) que realizó un programa progresivo de entrenamiento del equilibrio que constaba de 3 sesiones semanales de 20 minutos (12 sesiones) y cuyas actividades constaban principalmente, en mantener el equilibrio con un pierna en una plataforma durante 10 segundos. La variable de medida fue COP y el conteo de frecuencia en 4 secciones (anteromedial, anterolateral, posteromedial, posterolateral). 22

23 En el grupo de intervención el COP pasó de ser más anterior a menos anterior tanto con ojos abiertos (p=0.006) como con ojos cerrados (p<0,001). Mientras que el COP del grupo de control se mantuvo igual tanto con ojos abiertos como con ojos cerrados. Cloak et al 28 comparó la efectividad de un entrenamiento combinado de vibración con tabla de equilibrio, en contra de un entrenamiento solo con la tabla de equilibrio. 33 futbolistas con FAI fueron asignados en 3 grupos: un grupo siguió un tabla de ejercicios propioceptivos en un tablero inestable combinado con vibración (n=11), otro grupo igual que el anterior pero sin combinarlo con vibración (n=11) y el grupo control que siguió con su rutina habitual (n=11). Los ejercicios se realizaron dos veces por semana durante seis semanas. Se valoró la distribución del COM, SEBT y SLTHD. El grupo combinado redujo la distribución del COM (p 0,001), aumentaron las distancias anterior y posterolateral del SEBT (p 0,001) y del SLTHD comparado con el grupo de entrenamiento del tablero inestable solo. El estudio realizado por Schaefer y Sandrey 29 examina los efectos del GISTM combinado con DBT sobre la CAI. 36 participantes con CAI fueron asignados a tres grupos; un grupo que combina DBT más GISTM (n=13), otro grupo que combina DBT más un GISTM falso o simulado (n=12), y un grupo que solo realiza DBT (n=11). Los tres grupos se sometieron a 4 semanas de DBT. Mientras que los grupos combinados recibieron GISTM o GISTM simulado 2 veces por semana durante 8 minutos antes de realizar el programa DBT. Las principales medidas de resultado fueron FAAM, FAAM sport, VAS, ROM y SEBT. Los tres grupos mostraron un aumento en todas las medidas menos en VAS que disminuyó. DBT parece ser el factor asociado con las mejoras en la función, aunque se observaron mayores efectos cuando se utilizó en combinación con GISTM. 23

24 Los artículos que no poseen inestabilidad previa en el tobillo son: El objetivo del estudio de Winter et al. 12 fue determinar la influencia de un entrenamiento propioceptivo de 12 semanas sobre la estabilidad funcional del tobillo. 28 patinadores sin lesión en el tobillo fueron divididos en dos grupos. En el grupo control (n=14) realizaron su entrenamiento habitual, mientras que el grupo de intervención (n=14) realizó un entrenamiento propioceptivo de 15 minutos, 5 veces por semana durante 12 semanas. Comprendía 6 ejercicios para mejorar el equilibrio con diferentes materiales. Cada ejercicio se realizaba durante 45 segundos con 30 segundos de descanso. Se midió la cinestesia en flexión plantar y dorsal, pronación y supinación, que mejoró significativamente en flexión plantar a la 12 semanas (p=0.001). También se midió el equilibrio dinámico, y se obtuvo diferencias significativas en el grupo de intervención comparado con el de control a la 12 semanas (p 0.017). Por último, se midió el equilibrio estático pero no hubo mejoras significativas. El artículo realizado por Eils et al. 23 valoró la eficacia de una multiestación de ejercicio propioceptivo para la prevención de esguinces de tobillo en baloncesto. De éstos 198 jugadores fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. El grupo control (n=102) que realizó su entrenamiento habitual y el grupo de entrenamiento (n=96) que integró el programa de entrenamiento propioceptivo a la rutina habitual de su entrenamiento. El programa se realizó 1 vez por semana realizando 2 series de 6 ejercicios al comienzo de la rutina de entrenamiento habitual. El período de ejercicios dura 20 minutos, cada ejercicio se realizaba durante 45 segundos con 30 segundos de descanso. Se evaluó la existencia de esguinces durante las sesiones y la influencia del programa propioceptivo sobre el rendimiento neuromuscular mediante tests biomédicos: una plataforma de distribución de presiones para medir el equilibrio estático y un 24

25 dispositivo hecho a medida para medir la cinestesia. Los test biomédicos se realizaron sobre 8 participantes de cada grupo (16 en total), para ello se creó un subgrupo. Los resultados demuestran que en el grupo control se produjeron 21 lesiones mientras que en el grupo de entrenamiento solo fueron 7. Por lo que, el riesgo de sufrir un esguince de tobillo en el grupo de entrenamiento se redujo aproximadamente en un 65%. Además las pruebas biomédicas adicionales revelaron mejoras significativas en el equilibrio estático y la cinestesia. DISCUSIÓN Esta revisión tiene como objetivo examinar, en base a la evidencia científica disponible hasta la fecha, la eficacia del entrenamiento propioceptivo como tratamiento de los esguinces de tobillo, para prevenirlos ante situaciones de riesgo o como tratamiento una vez ya establecidos (también como prevención de una posible recidiva), que pudiera llevar a una inestabilidad de tobillo que si se perpetua en el tiempo nos conducirá a una inestabilidad crónica del mismo. Tras la búsqueda de información científica se encontraron numerosos estudios, pero muchos fueron descartados por ser: revisiones sistemáticas, tener otras patologías asociadas, no recibir tratamiento propioceptivo, ser de calidad metodológica baja o muchos de ellos por ser de fechas anteriores al En un principio, se excluyeron aquellos artículos en los que los participantes no tenían esguince previo ni inestabilidad crónica, a pesar de que eran tratados con propiocepción y tenían como objetivo evitar futuros esguinces. Pero con este requisito, el número de estudios encontrados era bajo y no llegaba al número mínimo de artículos 25

26 que había que incluir en esta revisión, además que de esta forma se perdían artículos con alta calidad metodológica y en los que los resultados eran positivos en el tratamiento de la propiocepción para la prevención de esguinces. Por lo que, se aceptaron aquellos artículos en los que los participantes no tenían esguince previo pero tenían como objetivo prevenir futuros esguinces ya que su situación les podría llevar a lesión, como es el caso de los dos estudios realizados por Eils et al. 23 y Janssen et al. 20 Por lo que finalmente, 8 son los artículos que se seleccionaron e incluyeron para realizar esta revisión. En todos los artículos incluidos, se han obtenido resultados beneficios en la utilización de un entrenamiento propioceptivo para la prevención y tratamiento de los esguinces de tobillo. Aunque, cabe destacar que en dos artículos se obtiene resultados no tan positivos, ya que comparan el tratamiento propioceptivo con otras terapias, en el estudio realizado por Janssen et al. 20 resulta que el tratamiento con tobillera supera al propioceptivo, ya que el grupo de participantes tratados solo con tobillera tiene menor recurrencia de esguince (27%) que el grupo mixto, que realizaron entrenamiento propioceptivo y llevaron tobillera (19%) mientras que el grupo que solo realizaron ejercicios de propiocepción obtiene los mismos resultados, que los tratados solo con tobillera (27%), lo que nos muestra que la combinación de ambos tratamientos es menos eficaz; mientras que el estudio de Schaefer y Sandrey 29 comparan el tratamiento del entrenamiento del equilibrio dinámico con el GIASTM y se obtiene como resultado que el grupo en el que se combina el entrenamiento del equilibrio con el GIASTM obtuvo resultados un poco mayores a los del grupo que solo se realizaba el entrenamiento del equilibrio, aunque todos estos estudios obtuvieron resultados positivos comparados con los tratamientos placebo. 26

27 La calidad de los estudios incluidos es moderada con un valor máximo de 7 sobre 10 en tres artículos 11,20,29 mientras que el resto de artículos es de alrededor de 5 por lo que aunque los resultados obtenidos sean beneficiosos, no es seguro que el beneficio sea completo, lo que nos evidencia la necesidad de aumentar el número de estudios que relacionan los beneficios de la propiocepción en las lesiones de tobillo. Por otro lado, los participantes de cada estudio no tienen características homogéneas, ya que no se trata de una población concreta, ya que en dos de los artículos, los pacientes no realizaban ningún tipo de deporte 24,29 mientras que en los demás estudios los participantes son deportistas, pero realizan deportes diferentes, en un artículo son bailarinas 16, en otros skaters 12, en otro realizan baloncesto 23, en otro son futbolistas 28 y en otros dos son atletas 11,20. Además tampoco cumplen un rango de edad concreto y en algunos los pacientes son solo mujeres, solo hombres, o mezcla de ambos. En cuanto al tratamiento, hay numerosos programas de entrenamiento propioceptivo, cada artículo lo lleva a cabo de diferente manera, no hay uno concreto. Y no existe una evidencia científica sobre qué entrenamiento es el más adecuado. El tratamiento es diferente en cada estudio tanto en los ejercicios que se realizan, como en la duración, en la frecuencia y en los materiales utilizados para cada ejercicio. Aunque la mayoría de estudios realizan ejercicios de equilibrio estático y dinámico mediante superficies inestables. Además, la muestra que se utiliza en cada artículo es pequeña, ya que el número de participantes en cada uno de ellos es de aproximadamente 30 participantes, exceptuando algunos artículos que utilizan a 70 11, y , estos dos últimos poseen una muestra bastante más significativa que el resto. La duración de tratamiento tampoco nos revela mucha información ya que la máxima duración del tratamiento es 27

28 de 12 semanas 12 y los demás alrededor de 6 semanas, el estudio realizado por Eils et al. 23 no específica el tiempo de tratamiento dice que se realiza durante el período de competición, por lo que no es muy representativo, ya que sería aconsejable que el tratamiento y el seguimiento de la evolución de los participantes durara por lo menos un año. Por otro lado, las medidas de resultados y las herramientas de evaluación también fueron distintas en cada estudio. La más utilizada fue el SEBT para medir el equilibrio dinámico, esta se utilizó en 4 artículos 11,16,28,29, aunque en alguno se medían todas las direcciones de movimiento y en otros solo 3, si es verdad que en todos ellos tuvieron resultados positivos en alguna o todas las direcciones. Solo en un artículo se utilizó el CAIT que es un gran predictor de la inestabilidad crónica del tobillo 11. Otros artículos midieron la cinestesia (cada uno con herramientas diferentes), dando resultados beneficiosos en todos. También se valoró en algunos estudios la distribución de las presiones para valorar el equilibrio estático, que mejoró en todos menos en el artículo de Winter et al. 12. También solo un artículo midió la fatiga del peroneo largo mediante un EMG 16 que no obtuvo mejoría; y solo dos artículos midieron el dolor uno mediante el NRS 11, en el que no se produjeron cambios y el otro mediante la escala VAS 29, que en este caso sí que obtuvo mejoría en los tres grupos en los que dividieron. En definitiva, las limitaciones que se encontraron tanto en la realización de la revisión sistemática como en los artículos incluidos son los siguientes: 1. Esta revisión abarca artículos del tiempo comprendido entre el 01/01/2010 al 31/04/2016, por lo tanto se excluyeron trabajos anteriores a esta fecha que podrían haber sido útiles en la revisión. 28

29 2. La calidad de los estudios fue moderada con un valor máximo de 7 y un valor mínimo de 4, por lo que no nos asegura un efecto beneficioso completo, sino parcial. 3. En esta revisión hay numerosos programas de entrenamiento propioceptivo, no uno en concreto, y no da una evidencia significativa sobre que entrenamiento es el más adecuado. Cada programa de entrenamiento debería de ser individualizado y adaptarse a cada sujeto y al nivel de lesión. 4. Otro de los inconvenientes es que no se centran en una población concreta, de un mismo ámbito deportivo o social, sino que abarca distintas poblaciones. Por lo tanto, los distintos tipos de entrenamientos varían dependiendo del tipo de deporte, debería de adaptarse más a una modalidad u otra. 5. La muestra utilizada en la mayoría de artículos es pequeña y por lo tanto no es muy relevante. 6. Las herramientas de evaluación en cada artículo son diferentes y las medidas de resultado también aunque en algunos se repiten. Sería importante que sean iguales para poder comparar los resultados. 7. En la mayoría de los estudios que componen la revisión el seguimiento llevado a cabo es a corto plazo. Por todo ello, a pesar de que los resultados son positivos y la revisión haya cumplido con el objetivo principal de demostrar que el tratamiento propioceptivo si es efectivo para tratar y prevenir esguinces de tobillo o recurrencias de los mismos, evitando así una inestabilidad crónica, se necesitan futuras investigaciones para reforzar el efecto de este tipo de intervención, mediante estudios de alta calidad metodológica, 29

30 que concrete que tipo de ejercicios se han de realizar dentro del entrenamiento propioceptivo y del equilibrio, y cuáles son los más adecuados para cada tipo de paciente, durante cuánto tiempo han de realizarse y con qué frecuencia se deben emplear y así poder determinar los efectos de dicha intervención a largo plazo. CONCLUSIÓN Los resultados obtenidos en esta revisión sistemática sugieren que existe una evidencia moderada de la efectividad del entrenamiento propioceptivo para la prevención de esguince de tobillo en situaciones de riesgo y para evitar recurrencias de los mismos, pudiendo evitar así una inestabilidad crónica de tobillo o como tratamiento de una inestabilidad crónica de tobillo ya establecida. Esta revisión ha puesto de manifiesto la escasez de ensayos clínicos de alta calidad que investigan el uso de programas propioceptivos para el tratamiento o la prevención de los esguinces de tobillo. Es esencial que se lleven a cabo más ensayos clínicos de alta calidad para mejorar el conocimiento y la comprensión de los efectos del ejercicio propioceptivo en individuos que experimentan esguinces de tobillo, inestabilidades crónicas de tobillo o como prevención de éstos. 30

31 ANEOS ANEO 1: EVALUACIÓN METODOLÓGICA PEDRo PREGUNTAS: 1. Los criterios de elección fueron especificados. 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los tratamientos). 3. La asignación fue oculta. 4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes. 5. Todos los sujetos fueron cegados. 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados. 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados. 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por intención de tratar. 31

32 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave. 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. EVALUACIÓN METODOLÓGICA PEDro PREGUNTAS Cruz-Diaz et al SI NO En el diseño de estudio dice que los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención o control. En el diseño de estudio dice fue un ensayo controlado aleatorio con los evaluadores cegados. En la tabla 1 aparecen las características clínicas y la comparabilidad inicial de ambos grupos. Y la diferencia clínica en la línea base de los grupos, no difiere significativamente. En el diseño de estudio aparece que los evaluadores fueron cegados. 75 fueron los participantes seleccionados y 70 fueron los que pasaron los criterios de inclusión. En el apartado del análisis estadístico aparece que los 70 participantes fueron reclutados y analizados. La distribución normal de las variables continuas se verificó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (P <0,05). Esto está descrito en el análisis estadístico. La comparabilidad de las características demográficas y morfológicas de los grupos se determinó mediante la 32

33 prueba t para variables continuas y con la prueba de Chicuadrado para las categóricas. Esto también aparece en el análisis estadístico. PREGUNTAS Winter et al Se encuentran descritos en el apartado de participantes dentro de material y métodos, donde declaran que fueron seleccionados 28 skaters de velocidad de un centro escolar de deporte y un criterio de inclusión era que no tuvieran alguna lesión en la extremidad inferior. 2. Esto se encuentra también en material y métodos donde explican que los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos por una enfermera independiente durante la 1ª medición En la tabla 1 se muestran las características clínicas de cada grupo y no tienen diferencias significativas Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para investigar la distribución de datos. El último nivel de significación fue P = 0,017. Esto aparece en el análisis estadístico. Se seleccionaron los valores medios con la desviación estándar para las estadísticas descriptivas. Además se da la diferencia de las medianas incluido su intervalo de confianza del 95% (IC). Descrito en el análisis estadístico. PREGUNTAS Cloak et al bailarinas de un departamento de la universidad de la universidad danesa se ofrecieron voluntarias para participar. Y tenían que haber tenido más de un esguince en los últimos dos años con sensación de inestabilidad. Explicado en el apartado de participantes de material y métodos. 2. Las participantes fueron asignadas al azar al grupo de 33

34 intervención y control. Se nombra en el abstract y en el apartado de intervención en WBVT. En la tabla 1 se pueden ver las características de los dos grupos. No hay diferencias significativas. Una medida clave de la severidad de la condición tratada es el CAIT en el que apenas hay diferencias. 38 bailarinas fueron asignadas a los grupos y 38 fueron los sujetos analizados como se puede ver en la tabla 3 donde se evalúa el SEBT. El 100% de los participantes. La medición de los datos se realizó mediante ANOVA. Se determinó que p <0,05 era significativo para todas las comparaciones estadísticas. Se explica en el análisis estadístico. Las variables dependientes fueron la distancia de alcance normalizada expresada como un porcentaje de la longitud de la pierna del sujeto, la frecuencia de la potencia media y el centro de distribución de la masa (COM). También en el análisis estadístico. PREGUNTAS Janssen et al Los participantes fueron seleccionados a través de anuncios de internet y de correos de federaciones holandesas de deporte. Además los criterios de inclusión están claramente definidos. En la sección de participantes. 2. En el apartado de aleatorización viene que los participantes fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos diferentes. 3. La asignación de los participantes a los grupos de intervención se ocultó mediante la aplicación de números a los participantes. Sólo después de que los participantes habían completado el cuestionario de referencia y habían dado su consentimiento informado por escrito, se les asigna un número de participante. Un asistente de investigación cegado asignó los números de participantes a uno de los tres grupos de intervención mediante el uso de una tabla de números aleatorios. También en el apartado de aleatorización. 34