Tumores de Ovario: Patrones radiológicos para perder el miedo.

Tumores de Ovario: Patrones radiológicos para perder el miedo. Poster no.: S-1162 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. A. Gonzalez Alvarado, C. M. Aleman Navarro, M. Cerowski, C. Zevallos Maldonado, M. D. C. Alcántara Zafra, P. Aleman Diaz; Murcia/ES Palabras clave: Neoplasia, Agente de contraste-oral, Agente de contrasteintravenoso, Ultrasonidos, TC, Pelvis, Oncología, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: 10.1594/seram2014/S-1162 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33

Objetivo docente 1. Reconocer una tumoración de ovario y distinguir naturaleza sólida y/o quística. 2. Identificar los patrones radiológicos que nos permitan una mejor determinación de benignidad o malignidad. 3. Conocer los tipos más frecuentes y los hallazgos radiológicos asociados a cada uno. Revisión del tema Los tumores ováricos benignos son más frecuentes que los malignos, sobre todo, las lesiones quísticas (existen múltiples de distintas etiologías). Pero, cuáles son las claves en el diagnóstico por imagen que nos permitan inclinarnos hacia benignidad o malignidad? Vamos a repasar las características diferenciales, sobre todo, por TC, para perder el miedo en el abordaje inicial en urgencias. TUMORES OVARICOS BENIGNOS Los tumores ováricos benignos son hasta 3 veces más frecuentes que los malignos, siendo el teratoma la neoplasia ovárica más frecuente en general. Vamos a abordar las dos neoplasias benignas más frecuentes: el teratoma y el fibrotecoma. La clave de la diferenciación de ambos reside en la presentación quística del teratoma frente al fibrotecoma, que es más sólido. Destacamos ambos y sus patrones radiológicos caracteríticos: 1. TERATOMA: Existen 3 tipos de teratoma: el monodermal (estruma ovarico, tumor carcinoide y tumor neural), el maduro (cuya frecuencia alcanza el 95%), y el teratoma inmaduro: A) Teratoma maduro: Página 2 de 33

En relación con las técnicas de imagen sabemos que puede presentar tres patrones distintos por ecografía: - Lesión quística con 1 nódulo densamente ecogénico (nódulo de Rokitansky) - Masa parcial o difusamente ecogénica por la presencia de sebo y pelos - Masa con bandas ecogénicas, finas y múltiples, por la presencia de pelos, niveles líquido-líquido por sebo e imágenes ecogénicas con sombra posterior por formaciones cálcicas (el más característico). Estos mismos patrones serán los diferenciables por TC, donde podemos medir la densidad de cada uno de los componentes de la masa (y es diagnóstico) Fig. 1 on page 7 Fig. 2 on page 8 Fig. 3 on page 9. La RM puede ser útil ante duda diagnóstica y para confirmar el contenido graso de la masa. Las complicaciones principales que debemos descartar por imagen son: Malignizacion (carcinomas/sarcomas). Torsión: visualizándose desplazamiento uterino ipsilateral e ingurgitación vascular. Rotura: aunque supone solamente un 1% del total, puede originar peritonitis granulomatosa a cuerpo extraño. B) Inmaduro: Condiciona un aumento de la alfa-feto proteína (por el componente yolk sac). Predominantemente en mujeres jovenes (menores de 20 años) y pueden ser bilaterales en un 10%. Por imagen se presentan como lesiones grandes con un componente sólido irregular y puede tener focos de necrosis, hemorragia y calcificaciones amorfas dispersas, en el que se encuentra densidad grasa. Debemos prestar atención a la posibilidad de que coexista con un teratoma quístico maduro en el mismo ovario (esta condición puede presentarse hasta en el 26% de los casos). C) Monodermal: Página 3 de 33

Dentro de los monodermales, el más frecuente es el tipo estruma ovárico que está formado por tejido tiroideo presentando, por imagen, una apariencia sólida que puede tener degeneración quística y densidad (o intensidad de señal en RM) heterogénea. El tipo carcinoide, que tiene potencial maligno, se da con mayor frecuencia en postmenopáusicas y característicamente presenta hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 en RM. 2. FIBROTECOMAS: -Fibromas: en mujeres menores de 50 años. Masas con frecuencia bilaterales y calcificadas. -Tecomas: presentes en peri y postmenopausicas. Más frecuentemente unilaterales y que se asocian a hiperplasia endometrial (hasta en el 15%) y a un ca endometrial en el 29% Asociaciones: Como asociaciones principales, podemos encontrar: - Ascitis (hasta en el 50%): con mayor probabilidad si el tumor tiene más de 5 cm. - Ascitis y derrame pleural derecho (frecuencia del 1-3%) que, asociados a la masa ovárica, condicionan el llamado "Síndrome de Meigs". - Se pueden asociar hasta, en el 17%, a múltiples nevus, queratoquistes odontogénicos y pits palmoplantares, así como, carcinomas basocelulares, formando el "Síndrome de de Goltz-Gorlin" o síndrome del carcinoma basocelular nevoide. Por imagen se corresponde con: Masa hipoecogénica con marcado refuerzo posterior en ecografía. Tumor sólido de señal intermedia en T1 e hipointensa en T2 en RM TUMORES MALIGNOS DE OVARIO El cáncer de ovario es el 4% cáncer más frecuente en las mujeres, la 5ª neoplasia maligna más frecuente y la 2ª de origen ginecologico. Presenta un pico de incidencia en mujeres mayores de 60 años y una supervivencia del 45% a los 5 años. Página 4 de 33

Los principales factores de riesgo son la positividad para los genes BRCA 1 y BRCA 2 y el síndrome de Lynch. Como efecto protector se encuentran las gestaciones y los anticonceptivos orales. Se sospecha ante un aumento del ca-125. METODOS DE IMAGEN: Aunque en múltiples centros la ecografía transvaginal es realizada por los ginecólogos y nosotros estamos menos familiarizados con ella, existen varios grupos de trabajo que establecen unos criterios morfológicos: - Criterios de De Priest: se basan en el volumen de la masa, la presencia de papilas y septos y sus características, así como, en la estructura de la pared. - Criterios de Alcazar (Scoring System): valora la presencia de proyecciones papilares, áreas sólidas o ecogénicas, la presencia o no de flujo sanguíneo (neoangiogénesis y fístulas arteriovenosas) y los valores espectrales Doppler del mismo. La clasificación más utilizada se basa en los distintos grupos según su origen celular: 1.Epiteliales: Suponen el 60% de las neoplasias ováricas y hasta un 85% de las malignas (el 35% de los tumores malignos son epiteliales). Se dan en pacientes entre 50 y 70 años y son formadores de papilas. - El más frecuente es el cistoadenocarcinoma uni/multilocular, seroso/mucinoso. Por TC puede presentar distintos valores de atenuación que nos permita diferenciar sus distintos componentes como el material mucoide, los detritus o la hemorragia). Los hallazgos por TC que nos orientan hacia malignidad son: La presencia de proyecciones papilares sólidas abundantes Septos gruesos Nódulos o masas engrosando la pared Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11 Fig. 6 on page 12 Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 Además, como hallazgo muy característico de los tumores de tipo mucinosos ( Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 19 Fig. 15 on page 20 ) puede haber un pseudomixoma peritoneal, que reconocemos por ascitis mucinosa y ondulación de bordes cuando se rompen. Como tipos menos frecuentes podemos encontrar: Página 5 de 33

a) Carcinoma endometrioide: supone un 12% de las lesiones malignas del ovario, son bilaterales hasta en un tercio de los casos y en el 25% se puede asociar a cáncer de endometrio sincrónico o hiperplasia endometrial. Hasta el 1% pueden degenerar en un carcinoma Por imagen podemos ver una masa quística compleja con componente sólido ( Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22 Fig. 18 on page 23 Fig. 19 on page 24 Fig. 20 on page 25 ). b) Carcinoma de células claras: con presentación unilocular y con protrusiones sólidas c) ca indiferenciado 2.De células germinales: Dentro de este grupo de tumores malignos existen distintos grupos: -Transformación maligna del teratoma: suponen un 1-2% y el 80% son de células escamosas. Debemos sospecharlo si: Lesiones mayores de 10 cm Márgenes irregulares en el componente de partes blandas Realza tras la administración de contraste Presenta rasgos de infiltración. -Tumor de colisión: coexistencia de 2 tumores histologicamente distintos. -Disgerminoma: se visualizan como lesiones grandes polilobuladas y con tabiques fibrovasculares prominentes. El 5% aumenta la GCH (gonadotropina coriónica humana). -Tumor del seno endodérmico: masas complejas solidoquisticas. (aumenta la alfa-feto proteína) 3.Tumor de los cordones sexuales-estroma: productores de hormonas, por lo que generalmente se diagnostican antes. Entre los tipos más frecuentes destacan: -Tumor de células de la granulosa: productor de estrógenos. Se da en dos picos: juvenil (premenárquica) y postmenopausica. Se visualizan grandes masas quísticas polilobuladas con porciones sólidas y heterogéneas por sangrado y áreas fibróticas ( Fig. 22 on page 27 Fig. 23 on page Página 6 de 33

28 Fig. 24 on page 29 Fig. 25 on page 29 Fig. 26 on page 30 Fig. 27 on page 31 ) -Tumor de células de Sertoli-Leydig: productores de esteroides. Se identifican como masas sólidas de pequeño tamaño. 4. Tumores metastásicos:frecuentemente bilaterales y secundarios a mama, colon, cáncer gástrico y linfoma. Sus características por imagen varían en función del tumor primario. Images for this section: Página 7 de 33

Fig. 1: TC axial con contraste iv. Teratoma ovárico maduro. Nótense las distintas densidades (líquido, calcio y grasa) Página 8 de 33

Fig. 2: TC axial con contraste iv. Teratoma ovarico Página 9 de 33

Fig. 3: Reconstrucción MPR coronal de TC abdominal con contraste iv. Flecha naranja: densidad grasa. Flecha verde: componente calcificado. Página 10 de 33

Fig. 4: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en corte axial. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis ovárica y carcinomatosis peritoneal ("omental cake") Página 11 de 33

Fig. 5: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en corte axial. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis ovárica y carcinomatosis peritoneal Página 12 de 33

Fig. 6: TC abdominal con contraste oral e iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante. Nótese el engrosamiento peritoneal en torta ("Omental cake") e incluso el engrosamiento de plano muscular de pared abdominal y tejido celular subcutáneo Página 13 de 33

Fig. 7: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis ovárica y carcinomatosis peritoneal. Página 14 de 33

Fig. 8: Reconstrucción MPR plano coronal. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con carcinomatosis peritoneal. Página 15 de 33

Fig. 9: Reconstrucción MPR plano sagital. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con carcinomatosis peritoneal. Página 16 de 33

Fig. 10: Ecografía. Cistoadenocarcinoma seroso papilar con necrosis Página 17 de 33

Fig. 11: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma seroso papilar con necrosis Página 18 de 33

Fig. 12: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma seroso papilar con necrosis Fig. 13: Ecografía. Cistoadenocarcinoma seroso papilar infiltrante poco diferenciado (<50% áreas sólidas) que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a peritoneo. Página 19 de 33

Fig. 14: TC abdominopélvico con contraste iv. Cistoadenocarcinoma seroso papilar infiltrante poco diferenciado que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a peritoneo. Página 20 de 33

Fig. 15: TC abdominopélvico con contraste iv. Cistoadenocarcinoma seroso papilar infiltrante poco diferenciado que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a peritoneo. Página 21 de 33

Fig. 16: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica. Página 22 de 33

Fig. 17: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica. Página 23 de 33

Fig. 18: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica Página 24 de 33

Fig. 19: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica Página 25 de 33

Fig. 20: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica. Fíjese en el implante peritoneal en hemiabdomen derecho. Página 26 de 33

Fig. 21: Reconstrucción MPR en plano sagital.adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal atípica Página 27 de 33

Fig. 22: Ecografía. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Página 28 de 33

Fig. 23: Ecografía. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Fig. 24: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Página 29 de 33

Fig. 25: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Página 30 de 33

Fig. 26: Reconstrucción MPR en plano coronal. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Página 31 de 33

Fig. 27: Reconstrucción MPR en plano sagital. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico Página 32 de 33

Conclusiones Ante la posibilidad de una neoplasia de ovario, el radiólogo debe ser capaz de reconocer la naturaleza de la misma, los hallazgos radiológicos más característicos y las posibles asociaciones. Bibliografía Página 33 de 33