ESTADO DEL ARTE ASFIXIA PERINATAL ADRIANA BALLESTEROS NEONATOLOGA- URN FVL DOCENTE UNIVERSIDADES CES- ICESI

Puntos a tratar.. Identificación de factores de riesgo y diagnóstico de APN. Evaluación y tratamiento del RN con APN. Tratamiento especifico intrahospitalario del RN con EHI secundaria a APN Rehabilitación y seguimiento ambulatorio.

EPIDEMIOLOGIA Estudio de nacimientos prematuros. Factores riesgo asociados a mortalidad. Estadísticas 193 países 2010. OMS Causas principales de mortalidad en menores de 5 años. 2011 OMS 35% 23% 25%

ESTADISTICAS

Factores de riesgo antenatales SFA Perfil biofisico bajo LA Meconiado Circular apretada Placenta previa sangrante Trabajo parto prolongado RCIU Eco doopler alterado Contractilidad Uterina alterada

Eventos significativos de asfixia. Eventos centinela de APN 1. Ruptura uterina 2. Aprupcio de placenta 3. Prolapso de cordón 4. Embolia de líquido amniótico 5. Arresto cardiopulmonar materno

Risgo mortalidad y EHI Eventos centinela Mortalidad 6% Incidencia EHI 10% Estado fetal no tranquilizador Mortalidad 0,3% EHI 2,5% Sin eventos centinela y E.F tranquilizador Mortalidad 0% EHI 0%

DEFINICION DEFINICION AAP DEFINICION GPC COLOMBIA 2012

Ubicacion temporal factores de riesgo de APN

Al nacer manifestaciones clínicas

Manejo en sala de partos

Diagnóstico operativo Evento intraparto asfíctico. (Bradicardia fetal) Encefalopatía moderada-severa Clínica- EEG Necesidad de reanimación neonatal ph < 7,0 BE < 12 mmol APGAR bajo a los 5 minutos

FISIOPATOLOGIA

Que pasa en el prematuro?..

Cambios celulares del daño hipóxico isquémico

COMPLICACIONES SISTEMICAS

Manejo general complicaciones sistémicas

Graduación gravedad EHI

EHI - Mortalidad

IMÁGENES DIAGNOSTICAS Arteria cerebral media derecha: velocidad pico sistólica de 20.4cm/seg, con índice de resistencia de 0.59 e índice de pulsatilidad de 0.99

IMÁGENES DIAGNOSTICAS

Monitoria función cerebral y EEG

Encefalopatía hipoxia isquémica

Ventana terapeutica

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Alopurinol???

Eritropoyetina

GPC APN. Graduación evidencia por tratamiento

Hipotermia cerebral y corporal total

HIPOTERMIA

Neuroprotección hipotermia

Uso de Hipotermia

Manejo integral NEUROPROTECCION Hipotermia < 6 horas Medicamentos HEMODINAMICO Liquidos Apoyo inotròpico VENTILATORIO Asistencia ventilatoria Oxido Nìtrico NUTRICION Adecuado soporte con NPT e inicio temprano Inicio seguro luego de estabilizacion de enteral. REHABILITACION Inicio precoz PEA

Morbilidad-Mortalidad. Revisión ILCOR

Plan de acción inicio hipotermia terapéutica Socialización en la regional Sur Occidente. Código de hipotermia institucional. Estabilización para remisión. Capacitación personal asistencial. Socialización del protocolo. Limitaciones de implementación.

Guía de Practica clínica EG:36 semanas y Peso >2000 gr. Estrés fetal: 1.Abruptio. 2. Colapso cordón. 3. Frecuencia cardiaca fetal anormal. 4.Desaceleraciones tardías CRITERIOS DE INCLUSION Perfil biofísico <6/10 o 4/8 dentro primeras 6 horas. ph cordón < 7 o Déficit base >16 Estrés neonatal: APGAR <5 a los 10 min. GA ph < 1hr: 7,0 o EB> 16 Necesidad de ASISTENCIA VENTILATORIA. Mínimo 10 min

CRITERIOS DE EXCLUSION JUICIO DEL NEONATOLOGO HEMORRAGIA INRACRANEANA IMÁGENES CON DAÑO NEUROLOGICO SEVERO INCLUSION INICIAL APN LEVE RECALENTAMIENTO Hemorragia intracraneana Imágenes con daño neurológico severo Inclusión inicial APN leve Reconsiderar tratamiento HTCT

LIMITACIONES No se cuenta en el momento con el monitor cerebral. Los pacientes hasta el momento han estado muy descompensados al ingreso y no se ha podido obtener TAC o RNM previos al inicio de la terapéutica. A todos se les ha realizado ecotransfontanelar y ecodoppler durante Hipotermia en el primer día. El EEG convencional se toma al estar estable para el desplazamiento. No hay en el momento EEG ampliado.

Procedimiento Operativo Estandarizado Completar un tiempo de espera inmediatamente antes de la iniciación del procedimiento. Se debe obtener una Ecografía Trasnsfontanelar + doopler, al inició de la Hipotermia terapéutica para evaluar la presencia de hemorragia intracraneal.

Procedimientos operativos Enfriamiento Corporal. Enfermera a cargo del paciente inicia los pasos para el procedimiento. El neonatólogo/pediatra a cargo verifica cada paso del procedimiento de enfriamiento. De rutina se monitoriza presencia de coagulopatia, manteniendo recuento plaquetario > 100.000 para compensar la disfunción plaquetaria.

Procedimientos operativos Enfriamiento Corporal. Neurólogo Evaluación inicial admisión. Seguimiento diario 72 horas enfriamiento y al egreso. RNM Idealmente el primer día: 1. Descartar hemorragia intracraneana o 2. Daño cerebral severo (reconsiderar terapéutica) RN tardía si: Inestable hemodinamicamente o con HFV y/o ON, o hemorragia activa, neumotórax. RNM día 4 presencia y severidad de la injuria neurológica, si no hay claridad se hará una tercera RNM al día 7-10. Sedación Nivel de sedación apropiado para optimizar confort en el paciente. State Behavior Scale (SBS) entre ( -1 a -2)

Meta en sedación (SBS) - 2 Respuesta a Estímulos Dolorosos - 1 Sensible al tacto suave o voz. Respiración espontánea pero todavía con apoyo ventilatorio Tos con aspiración / reposicionamiento Responde a estímulos dolorosos No prestar atención a cuidar proveedor No se agita con el procedimiento doloroso No se mueve / movimientos ocasionales de las extremidades o desplazamiento de la posición Respiraciones, espontáneas pero ineficaces. Tos con aspiración / reposicionamiento Responde al tacto / voz Capaz de fijar mirada pero pierde contacto luego de estimulación Dolor con procedimientos Capaz de calmarse al eliminar el estímulo. Movimiento ocasional de las extremidades o desplazamiento de la posición

paciente hipotermia.mp4

Caracterización de los pacientes

Alteraciones hipotermia Estudios 3-6 hr 12hr 24 hr 48hr 72hr 7 - + dias Plaquetopenia 1 1 Coagulacción 1 1 ph y EAB 4 3 3 2 1 0 Bioquimica HipoK 1 hipona HipoMg LCR 0 0 0 0 0 0 EEG estandar 0 0 0 0 0 4 Ecocardio. 2 2 2 2 2 1 Ecocerebral 5 0 0 4 0 0 RNM 0 0 0 0 0 4

Caso clínico, primer paciente en HTCT F.Ingreso: 08/08/2012 Hora: 14:40 Sexo: Masculino F.Nacimiento: 08/08/2012 Hora: 13:00 Edad al Ingreso: 0 Dias Procedencia: Nivel II Hospital: Hospital Francisco de Paula Santander DATOS BIOFISICOS DEL NIÑO AL NACIMIENTO Apgar 1 min: 6 Apgar 5 min: 5 Apgar 10 min: 5 Peso Nacimiento no hay datos Talla no hay datos DATOS BIOFISICOS DEL NIÑO AL INGRESO Peso Ingreso 2,760 Talla 47,5 Per.Cefalico 33,5 Frec.Cardiaca 142 Frec.Respiratoria 32 Temperatura 36 Presion Art.Sist.50 Presion Art.Diast 23 Presión Art.Me 33 Saturación O2 50% Glucosa Micro 326

Caso #1 Producto del segundo embarazo madre de 24 años G2C2, quien inicio trabajo de parto, por cesárea previa. Nace recién nacido masculino, sin esfuerzo respiratorio por lo que requiere reanimación avanzada, realizan intubación oro traqueal, masajes cardiacos por bradicardia y aplican 3 dosis de adrenalina y remiten a la institución como urgencia vital. Cumple criterios para manejo de hipotermia, se cateteriza arteria y vena umbilical sin complicaciones, se cambia TOT por tubo numero 3,5 y se fija en 9 cms. Se realizo eco cardiograma que reporta hipertensión pulmonar severa con ductus con shunt de izquierda a derecha, no hay patología estructural se inicia manejo para HTP, alta frecuencia, oxido nítrico y milrinone a 0,25 mcg/k/min.

ULTRASONOGRAFÍA CEREBRAL TRANSFONTANELAR del 08.08.2012: Acentuación en la diferenciación entre la sustancia gris y blanca a expensas de disminución marcada en la ecogenicidad de la corteza, especialmente en la región occipital. No hay alteración en la ecogenicidad de los ganglios de la base. El sistema ventricular central. No hay signos de hemorragia de la matriz ni intra-ventricular. Surcos y circunvoluciones simétricas. No hay colecciones intra ni extra-axiales. Lo evaluado de la fosa posterior tiene aspecto usual. CONCLUSIÓN: ALTERACIÓN EN LA ECOGENICIDAD DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL. Doppler: Arteria pericallosa (circulación anterior velocidad pico sistólica de 32.7cm/seg, con índice de resistencia de 0.66 y 0.61.) En la arteria cerebral media izquierda velocidad pico sistólica de 37.2cm/seg con índice de resistencia de 0.66.

28/08/2012 RNM: HALLAZGOS: Prominencia de los surcos cerebrales, espacios subaracnoideos y sistema ventricular en relación a cambios involutivos del parénquima cerebral acordes a la edad. En las secuencias con información T2 se observa hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular y algunos focos puntiformes hiperintensos en la sustancia blanca subcortical, sugiriendo cambios por leucoencefalopatia microangiopática. No se observan masas ni desviación de las estructuras de la línea media. No evidencia de sangrado intraparenquimatoso ni colecciones extraaxiales. EVIDENCIA HIPERINTENSIDAD CORTICAL, PARCHES HIPÓXICOS EN REGIÓN FRONTAL Y GANGLIOS DE LA BASE, LA TRACTOGRAFÍA MUESTRA AREAS HIPÓXICAS DIFUSAS DE MANERA GLOBAL COMO MARCADORES DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA.

REHABILITACION ALERTA, HIPOACTIVO PERO REACTIVO ANTE ESTIMULOS, COCLEOPARPEBRAL PRESENTE, FOTOMOTOR PRESENTE, REFLEJOS PRIMITIVOS BUSQUEDA REALIZA, SUCCION CORDINADA AUNQUE FATIGABLE EN OCASIONES, REFLEJOS CILIAR PRESENTES, PRENSIONES PRESENTES, RETIRADA LENTA PERO PRESENTE, EXTENSION CRUZADA PRESENTE. GALLANT PRESENTE, MORO SIMETRICO, TONO ACTIVO NORMAL, TONO PASIVO NORMAL, REFLEJOS +++/++++ CONCLUSION: PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HIPOXICA SEVERA QUE RECIBIO PROTOCOLO DE HIPOTERMIA ACTUALMENTE CON EDAD NEUROLOGICA ACORDE A SU EDAD CRONOLOGICA. INICIO PROGRAMA DE REHABILITACION TERAPIA OCUPACIONAL PARA ESTIMULACION MULTISENSORIAL ENTRENAMIENTO PEA: No pasa en la evaluación del lado izquierdo.

DIAGNOSTICOS EGRESO: - RECIÉN NACIDO A TÉRMINO PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL - ASFIXIA PERINATAL SEVERA (PROTOCOLO HIPOTERMIA POR 72 HORAS) - ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA (SARNAT II) - HIPERTENSIÓN PULMONAR SUPRASISTEMICA SEVERA RESUELTA - HIPERGLICEMIA RESUELTA - INSUFICIENCIA ADRENAL resuelta - HIPERNATREMIA E HIPOKALEMIA RESUELTAS. - SEPSIS POR CANDIDA PAROPSILOPSIS - SOSPECHA DE HIPOACUSIA IZQUIERDA (PEA NO PASA BILATAERAL)

CONCLUSIONES