PROTOCOLO PARA LA LABORATORIO CLÍNICO HOSPITAL DE CAUQUENES 1
I N D I C E 1. INTRODUCCIÓN...3 2. OBJETIVO...3 3. ALCANCE... 3 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA...3 5. RESPONSABLES. 4 5.1. RESPONSABLE DE APLICACIÓN.....4 5.2. RESPONSABLE DE EJECUCIÓN....4 5.3. RESPONSABLE DE MONITOREO... 4 6. DESARROLLO.. 4 - EL PROCESO DE NOTIFICACIÓN:..5 - CICLO CERRADO O NOTIFICADO.. 5 7. TABLA DE VALORES CRÍTICOS: 7.1 PACIENTES ADULTOS...6 7.2 PACIENTES PEDIÁTRICOS....7 8. REGISTROS: 8.1 PROGRAMA INFORMATICO BIOLYS......8 9. FLUJOGRAMA....10 10. EVALUACIÓN... 11 11. DISTRIBUCIÓN..11 12. REVISIÓN UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTE..11 2
1. INTRODUCCIÓN Se define valor crítico de alerta (VA) a un resultado de laboratorio tan alejado de lo normal, que constituye una amenaza para la vida, a menos que se inicien acciones correctivas o terapéuticas inmediatas. La detección en el laboratorio de resultados críticos requiere una actuación inmediata, y por ende de mecanismos de control estrictos, además de la participación de todos los responsables de la atención al paciente. 2. OBJETIVO Implementar un protocolo que asegure la notificación oportuna de resultados de exámenes de laboratorio con valores críticos o de alerta. 3. ALCANCE Este protocolo será conocido y aplicado en: - Servicio de Laboratorio Clínico y UMT - Servicios Clínicos y de Urgencia Hospital Cauquenes - Consultorio adosado de especialidades del Hospital de Cauquenes. - CESFAM Ricardo Valdés y Armando Williams. 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Campuzano,G. Valores críticos de laboratorio: de la teoría a la práctica. Medicina & Laboratorio 2011,17:7-8;331-335 Guzmán A. Aviso de valores de alerta por parte del laboratorio clínico en una red de salud universitaria. Rev Méd Chile 2009; 137: 1137-1144 Guzmán A. Valores de alerta en el laboratorio clínico y su aporte al cuidado y seguridad del paciente. Rev Méd Chile 2009; 137: 582-584 http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/2008_field _review/en/ Laboratorios clínicos requisitos particulares para la calidad y competencia. ISO 15189:2007 Analysis of Laboratory Critical Value Reporting at a Large Academic Medical Center. Digheet al. Am J ClinPathol. 2006; 125 (5):758-764 Criticalvalues: more than3 decadesof experience. LundbergGD.; MedscapePathology2007 3
5. RESPONSABLES 5.1. DE LA APLICACIÓN. Jefe de Laboratorio Clínico y UMT. 5.2. DE LA EJECUCIÓN. Tecnólogos Médicos del Laboratorio Clínico Hospital de Cauquenes. 5.3. RESPONSABLE DEL MONITOREO. Encargado de Calidad del Laboratorio Clínico y UMT., del Hospital de Cauquenes. 6.DESARROLLO a. SERVICIO DE URGENCIA: al identificar y verificar examen con valor crítico en muestra procedente de pacientes que consultan en este servicio, el tecnólogo médico notificará inmediatamente al médico de turno que lo solicitó, o a la enfermera de turno vía telefónica y solicitará repetir verbalmente el resultado para asegurar que el valor crítico fue entendido correctamente. De no encontrarse los profesionales indicados, se dejará aviso de alerta roja, para que se comuniquen con el laboratorio a la brevedad. El informe va a ser impreso en el servicio de urgencia, vía remota desde el laboratorio, en el módulo de consulta del programa informático del laboratorio Biolis. b. PACIENTE HOSPITALIZADO: al identificar y verificar examen con valor crítico en muestra procedente de paciente de un servicio clínico, en horario de 08:00 17:00 hrs., el tecnólogo médico notificará inmediatamente al servicio, al médico que lo solicitó, o a la enfermera del servicio clínico vía telefónica y solicitará repetir verbalmente el resultado para asegurar que el valor crítico fue entendido correctamente. De no encontrarse los profesionales indicados, se dejará aviso de alerta roja, para que se comuniquen con el laboratorio a la brevedad. Los fines de semana, festivos y en horario después de las 17:00 horas, el tecnólogo médico procederá según punto a). El informe va a ser impreso en el servicio clínico, en el módulo de consulta del programa informático del laboratorio Biolis. c. CONSULTORIO ADOSADO DE ESPECIALIDADES del HOSPITAL CAUQUENES: En relación a los informes de valores críticos de pacientes ambulatorios del consultorio, estos valores de alerta serán informados al Servicio de Urgencia, procediendo como el punto a) de este desarrollo. En forma paralela el secretario del laboratorio o el técnico paramédico de laboratorio del área, ubicará al paciente vía telefónica, si es que número de teléfono se encuentra en la orden o en el archivo de datos en el programa Biolis, para que se presente en el servicio de urgencia. En el caso que el paciente no tenga número de teléfono, el médico de turno del servicio de urgencia determinará si es necesario ir a buscar al 4
paciente a su domicilio, para su pronta atención. d. PACIENTES DE LOS CESFAM, comuna de Cauquenes: la notificación de los valores críticos de estos centros (Ricardo Valdés y Armando Williams), se realizará directamente al consultorio aludido, al profesional responsable definido por estos establecimientos para dichos efectos. En horario después de las 17:00 hrs. se procederá como en el punto a). EL PROCESO DE NOTIFICACIÓN: - Servicios del Hospital Cauquenes (servicios clínicos, urgencia, se usará sistema de notificación activo (teléfono, informe escrito): antes de 30 min después de terminado y validado el examen por el tecnólogo médico del área o de turno. - Consultorio adosado de especialidades del Hospital Cauquenes y los CESFAM, se usará el sistema llamado telefónico antes de 2 horas. e. El profesional tecnólogo médico, responsable de la ejecución del examen (validación y emisión de informe), es quien informa el resultado y debe asegurarse que la notificación se realizó dentro de los plazos definidos en este documento. f. El tecnólogo médico responsable de notificar el resultado de alerta roja debe registrar la notificación sólo en el programa informático Biolis, en la sección de glosas para notificación de valores críticos, donde registrará el nombre del profesional que recepcionó la información del valor crítico. El nombre del profesional que lo entrega queda registrado en el programa informático CICLO CERRADO O FINALIZADO: - En el servicio de Urgencia: El médico o enfermera(o) del servicio de urgencia, debe dejar registrada la información que recibe el llamado de Alerta Roja : en ficha clínica, hoja de enfermería o en dato de atención de urgencia (DAU). - En los servicio clínicos: el médico, enfermera(o) o matrona debe dejar registrada la información que recibe el llamado de Alerta Roja : en ficha clínica u hoja de enfermería. - En el consultorio adosado de especialidades: se procede de acuerdo al servicio de urgencia. - En los CESFAM, estos deben asegurar que la información quede en registro de la ficha clínica del paciente. - En el Laboratorio Clínico, el tecnólogo medico deja registro de la notificación del valor crítico en el programa informático Biolis. 5
7. Tabla de Valores Críticos de Laboratorio Clínico Hospital Cauquenes 7.1 Paciente Adulto GLUCOSA POTASIO FOSFORO SODIO ALTA BAJA ALTA ALTA ALTO > 400 mg/dl < 60 mg/dl > 6 meg/l < 2,8 meq/l >6.0 mg/dl < 1,0 mg/dl > 160 meq/l < 120 meq/l BICARBONATO < 15 meq/l CALCIO CK-MB LACTATO ALTO ALTO ALTO > 13 mg/dl < 7 mg/dl > 12 % de CKT > 20 mg/dl PH EN GASES pco2 (GSA) ALTO > 7,6 < 7,2 ALTO > 60 mm po2 (GSA) < 60 mm Hg HEMATOCRITO HEMOGLOBINA < 20% < 6 gr % ACTIVIDAD T.P. < 40% ( para los pacientes TACO el valor es INR >5 ) LCR Aumento del recuento celular, LIQUIDO ASCITICO leucocitosis, detección de microorganismos por tinción de LIQUIDO PLEURAL GRAM, y/o prueba de látex 6
Tabla de Valores Críticos de Laboratorio Clínico Hospital Cauquenes 7.2 Paciente Pediátrico GLUCOSA POTASIO ALTA BAJA ALTA > 150 mg/dl < 50 mg/dl > 6 meg/l < 3 meq/l FOSFORO ALTA >6,0 mg/dl SODIO ALTO < 1,0 mg/dl > 150 meq/l < 125 meq/l BICARBONATO < 15 meq/l CALCIO ALTO > 10 mg/dl < 7 mg/dl ph (GSA) < 7,25 HEMATOCRITO < 20% HEMOGLOBINA < 6 grs % ACTIVIDAD T.P. < 40% LCR LIQUIDO ASCITICO LIQUIDO PLEURAL RCTO DE LEUCOCITOS RCTO DE PLAQUETAS TEST COOMBS DIRECTO ALTO Aumento del recuento celular, leucocitosis, detección de microorganismos por tinción de GRAM, y/o prueba de látex >30.000 /mm3 <4000 / mm3 <100.000 / mm3 POSITIVO BILIRRUBINEMIA CORDON >3 mg / dl VENOSA Según horas de vida <24 horas : > 8 mg/dl 36 horas :12-14 mg/dl 48 horas :13.5-15.5 mg/dl 60 horas :15-17 mg/dl 72 horas :16-18.5 mg/dl 96 hrs y más :17-18.5 mg/dl 7
8. REGISTROS: 8.1 Registro en Programa Informático Biolys Paso 1: Ingresar Resultado según Nº orden Si el valor es crítico, el programa dará una alerta de Valor muy alto en rojo. Se debe dejar una constancia en Notas/ Datos En la carpeta notificación valor critico 8
Una vez hecho el llamado y obtenido respuesta se anota y registra como notificado (con un tic en el recuadro) y se graba el procedimiento. Verificar registro de notificación de valores de exámenes críticos Paso 1 Paso 2 Paso 3 9
9. FLUJOGRAMA 10
10. EVALUACION Trimestral por el TM encargado de Calidad del Laboratorio Clínico y el TM de Área correspondiente. Elaborar un informe escrito con el análisis, las medidas correctivas y la planificación de evaluación cuando corresponda. INDICADOR: Porcentaje de exámenes con resultado critico notificado según protocolo INDICADOR Nº de exámenes con resultado critico informados según protocolo x 100 Nº de exámenes total con resultado critico según protocolo (Información obtenida desde sistema informático BioLys) Aplicado por: Umbral de cumplimiento: 90% 11. DISTRIBUCION Dirección Subdirección Médica Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente Enfermera y matrona coordinadora Servicios Clínicos del Hospital Urgencia Laboratorio Clínico y UMT Biblioteca virtual 12. REVISIÓN UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTE 11
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