Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial de los pacientes con ERC, en el primer nivel de atención Introducción Felipe Inserra En los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), existe una amplia evidencia sobre la asociación de HTA (hipertensión arterial) con la progresión de ERC y el mayor riesgo cardiovascular (CV) asociado. En los últimos años, ha tomado relevancia el hecho de que existe una mejor correlación entre los valores de presión arterial (PA) con el daño de órganos blanco y eventos, cuando los datos provienen de mediciones hechas fuera de la consulta médica, como las provenientes del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y del auto monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA), en vez de cuando se utilizan mediciones que se toman por el médico durante la consulta. Este hecho es especialmente relevante en los pacientes hipertensos con ERC. La falta de caída nocturna de la PA, o sea, la patente non-dipping (estrechamente vinculada con eventos), es extremadamente frecuente en los pacientes con ERC, y no puede ser evaluada durante la toma convencional de consultorio de la PA. Tampoco la medición durante la consulta puede evitar el fenómeno de aumento de la PA, denominado «hipertensión arterial de guardapolvo o bata blanca», muy frecuente entre los pacientes, por lo que podríamos estar sobrevalorando la existencia de HTA. A la inversa, podríamos perdernos el aumento de la PA en algunos momentos claves del día, como son las primeras horas de la mañana o el horario vespertino; esta pérdida de diagnóstico es conocida como HTA oculta, y también se sabe que es mucho más frecuente de lo que se presumía, especialmente entre los pacientes con daño renal. Es por ello que las mediciones fuera de la consulta han ido ganando un importante terreno, para el diagnóstico y manejo de la HTA; ello ha sido recientemente reflejado en la literatura médica. La toma de posición de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial sobre MAPA y MDPA, junto con otras numerosas evidencias, refieren que existen dos poblaciones que tienen indicación específica para el uso de estas técnicas de registro de PA fuera de la consulta: los pacientes diabéticos y los pacientes con ERC. Las guías y recomendaciones actuales sugieren que basar el diagnóstico y tratamiento de la HTA solamente en las mediciones del consultorio podría resultar en un error diagnóstico y en un inadecuado manejo. MAPA y MDPA son más apropiados. 1
La MDPA ha surgido como una manera de mejorar la precisión diagnóstica, la estratificación de riesgo, la adherencia del paciente y la efectividad de la intervención terapéutica. La precisión en el diagnóstico es especialmente importante entre los pacientes con ERC; se estima que aproximadamente la mitad de estos pacientes presenta HTA de guardapolvo blanco, o bien, HTA enmascarada u oculta. Los datos muestran que MDPA supera, como predictor de progresión de ERC a estadio terminal o muerte, a los controles de PA en consultorio. También se reportó superioridad de esta técnica como predictor de HVI (hipertrofia ventricular izquierda), evento CV fatal y no fatal, y mortalidad global en población general; esto mismo ha sido convalidado en pacientes con ERC estadios 3 a 5 y en pacientes en hemodiálisis. Asimismo, MDPA es un método mucho mejor aceptado por el paciente que el MAPA, aunque tiene la desventaja ante el MAPA de que no permite medir el comportamiento nocturno de la PA. Por lo dicho previamente, es recomendable que, en la medida de las posibilidades, incorporemos a las mediciones fuera de la consulta como de preferencia, particularmente, a la MDPA, que ha ido ganando un espacio en su uso y promete ser el método de referencia para la toma correcta de decisiones, en poblaciones como los pacientes hipertensos con ERC. La hipertensión y la diabetes están estrechamente vinculadas al desarrollo de enfermedad vascular y también son las dos principales causantes de daño renal progresivo, que puede llegar a requerir diálisis y trasplante. Cuando vemos en consulta, en el primer nivel de atención, a pacientes con HTA, corresponde estimar cuáles son las posibles causas de su HTA y valorar el riesgo cardiovascular total, para lo cual es importante determinar si existe daño de los llamados órganos blanco. Esta información no es por simple curiosidad académica, sino porque, con certeza, nos permitirá tomar decisiones mejor fundamentadas, que impliquen mayores beneficios para los pacientes. Independientemente de cuál sea la PA registrada, la presencia de ERC determina que los pacientes adquieren la categoría de muy alto riesgo CV. Dentro de los estudios orientados a la búsqueda de daño, en general subclínico, de órgano blanco que deben hacerse de manera sistemática en las primeras consultas de los pacientes con HTA, es prioritario buscar la existencia de compromiso renal, ya que los riñones, junto con las arterias, el miocardio y el cerebro, constituyen los principales órganos en los que la hipertensión arterial impacta, deteriorando su estructura y función. PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA ERC La prevalencia de ERC, tomando todos los estadios en conjunto (considerando IFGe <60 ml/min, o bien, albuminuria >de 300 mg/día), es mucho mayor que en la población general, siendo del 27,4% entre los hipertensos previamente conocidos, mientras que en los que no se sabían 2
previamente hipertensos es del 22%, incluso alcanza el 17,3% entre los pacientes portadores de PA limítrofe o prehipertensos. Ello, comparado con una prevalencia de ERC entre individuos normotensos del 13,4%. Más importante que su alta prevalencia es el hecho de que menos del 10% de los pacientes con HTA que tenía ERC era consciente de ello. Estos elementos le otorgan a la búsqueda o rastrillaje de la ERC dentro de los pacientes HTA una enorme importancia, ya que se encuentran en alta probabilidad de padecerla, siendo que al menos uno de cada cuatro pacientes la presenta. Alta prevalencia de hipertensión resistente cuando hay ERC Otro de los elementos de relevancia entre los pacientes hipertensos con ERC es la elevada prevalencia de hipertensión de difícil manejo y de HTA resistente. Mientras que en la población de hipertensos la prevalencia es de alrededor del 10%, entre los pacientes con ERC alcanza el 25%, siendo aún más alta entre los diabéticos con ERC, donde supera el 35%. CÓMO SE HACE LA DETECCIÓN DE LA ERC ENTRE LOS HIPERTENSOS? El rastrillaje de la ERC en esta población se hace de la misma manera que en el resto de las poblaciones descriptas como de alto riesgo: de manera muy simple, económica y al acceso de cualquier estructura sanitaria existente. Lo que adquiere suma importancia, tomando en cuenta que quienes tienen la responsabilidad principal de buscar la afectación renal son los médicos que hacen atención primaria de la salud y que trabajan, en general, en lugares de baja complejidad, sumado al hecho de que debe buscarse en un porcentaje muy importante de la población adulta. La búsqueda de la ERC se hace mediante dos determinaciones de laboratorio de rutina: 1) búsqueda de las alteraciones de la función renal, evaluando niveles de creatinina en sangre y estimando la función renal por fórmula (IFGe), como se describe en otra parte del curso. 2) búsqueda de lesión en la estructura del riñón, mediante un análisis simple de orina, o bien, mediante una tira reactiva tipo Multistix, para detectar pérdida urinaria de albúmina. Si ambas evaluaciones son normales podríamos casi descartar que el paciente hipertenso tenga una lesión renal de potencial implicancia para la su salud. En algunas circunstancias, muy poco frecuentes, una ecografía renal podría ser necesaria para completar la búsqueda. En el caso de pacientes diabéticos que tengan análisis de orina normales para proteínas, está indicado buscar pérdidas de pequeñas cantidades proteicas, rango entre 30 y 300 mg/24 h, o mediante búsqueda de alteraciones de la relación albúmina/creatinina urinaria (se consideran valores anormales índices por encima de 20 mg/g creatinina, en el hombre, y de 30 mg/g de 3
creatinina, en la mujer). Esta búsqueda puede hacerse de manera exploratoria, con tira reactiva, y es preferible realizarla en orinas al acecho, preferentemente en la primera micción matinal. En los pacientes hipertensos diabéticos, la presencia de microalbuminuria (MA) tiene implicancia clínica sobre la potencialidad de progresión de la enfermedad renal, siendo la MA mucho más prevalente entre los hipertensos (15 a 20%) que entre los normotensos (4 a 6 %), según distintos reportes. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA ERC Si bien la ERC nos preocupa por la posibilidad de progresión a la pérdida de la función renal que requiera sustitución de la misma, debemos resaltar que quienes llegan a esta situación son los sobrevivientes de lo que les ocurre a la mayoría de los pacientes con ERC, que es la muerte temprana de causa CV. Por esto, los tratamientos deben priorizar la posibilidad de modificar el riesgo y la morbimortalidad CV y, obviamente, retardar o detener la progresión de la ERC. Para obtener mejores resultados es necesario utilizar estrategias integradas sobre los distintos factores de riesgo, los factores de riesgo cardiovascular clásicos y aquellos propios de la ERC. Por esa razón, las drogas antihipertensivas son sólo una parte del tratamiento. REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Cuál es el objetivo que debemos lograr con el tratamiento antihipertensivo? Lograr un control persistente de la PA entre los pacientes con ERC constituye un objetivo esencial del tratamiento, necesario no sólo por retardar la progresión de la ERC, sino también para evitar las complicaciones, esencialmente, las CV. Durante muchos años se creyó que cuanto más baja se mantuviese la PA, en la ERC, era mejor para los pacientes. Actualmente, se han logrado reconocer situaciones particulares que han hecho que este criterio inicial se haya modificado parcialmente. En los pacientes con ERC, el logro del objetivo de PA a < de 140 mmhg es lo fuertemente recomendado por las diversas guías, dado que el beneficio de alcanzarlo es muy alto. Debe tenerse en cuenta que, si bien un mayor descenso de PA puede producir una caída más acentuada de la proteinuria, esto es bueno siempre y cuando el descenso de PA no comprometa el flujo sanguíneo renal. Cuando el flujo está previamente comprometido (p. ej.: por lesión en grandes y pequeños vasos renales), una mayor caída de PA puede hacer que el flujo caiga aún más y comprometa tanto la presión de filtración como el filtrado glomerular. De esta manera, se enmascararía el beneficio potencial por cifras más bajas de PA y, más aún, podría implicar un perjuicio, especialmente en pacientes con diabetes y/o nefroangiosclerosis y sin proteinuria, donde no hay claros beneficios en reducción de eventos renales o CV y sí, en cambio, una mayor incidencia 4
de eventos adversos. Una revisión sobre el tema muestra que, en pacientes con ERC estadios 2 y 3 e HTA, sólo hubo beneficios por reducción de la PAS (presión arterial sistólica) a <130 mmhg, en eventos renales duros y eventos CV, en el subgrupo de pacientes proteinúricos. DIETA BAJA EN SAL La alimentación adecuada, como estrategia terapéutica, es muy efectiva, en muchas enfermedades crónicas, como la ERC, siendo una de las situaciones clínicas donde la adherencia a dietas, especialmente con bajo contenido de sodio y predominancia de frutas y verduras, ha mostrado mejores resultados. Sin embargo, la adherencia a las mismas es muy baja. La ingesta de cloruro de sodio debe ser de 5-6 g/día, para la mayoría de los pacientes, de lo contrario, no se logrará el objetivo de PA. La dieta hiposódica produce disminución de proteinuria > al 30% y más allá de la simple caída de PA. Los beneficios dependen, también, de los cambios hemodinámicos renales, ya que disminuye la hiperfiltración glomerular. Simultáneamente, también existe un menor porcentaje de eventos duros renales, en definitiva, el objetivo del tratamiento. La ingesta alta de sodio interfiere con drogas antihipertensivas, como bloqueantes del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona), y favorece la proteinuria. Sin embargo, esta indicación no está ubicada en la primera línea del tratamiento de la HTA, en la ERC, además de ser altamente costo/efectivo. Como todos los logros vinculados con los cambios de hábitos, requiere una estrategia diferente a la convencionalmente utilizada, un trabajo educativo, en conjunto con políticas públicas sobre reducción del consumo de sal. Alguna alerta debemos tener, si la disminución de la ingesta de sal es tan intensa que genere contracción del volumen y caída de la PA, comprometiendo el flujo renal, especialmente cuando se usa tratamiento con diuréticos y drogas que bloquean el SRAA, ya que podemos generar caída de la presión de filtración, con caída del filtrado glomerular y el consiguiente perjuicio. BLOQUEO DEL SRAA No caben dudas de que el bloqueo del SRAA constituye el núcleo central de la estrategia farmacológica, en pacientes con ERC. Los agentes que inhiben el SRAA reducen eficazmente la PA, la proteinuria y la progresión de la ERC, así como los eventos CV asociados. Los resultados son más evidentes en pacientes con proteinuria > 300 mg/d. A pesar de la recomendación que hacen las guías en tal sentido, el bloqueo del SRAA tiene, en estos pacientes, una baja tasa de uso, no superando el 35-40%, en pacientes con indicación precisa. Esto se basa, fundamentalmente, en la preocupación médica por el aumento de la creatinina plasmática y la hiperpotasemia. Si bien la hiperpotasemia ocurre más frecuentemente entre estos pacientes, el riesgo sigue siendo muy bajo y no debería limitar su uso, sino hacer los controles. Debemos prestar especial 5
atención cuando: los niveles de potasio plasmático sean >4,5 meq/l o exista un IFGe < 45 ml/min/1.73 m 2 o una caída con el tratamiento del IFGe >30% o de la PAS >15 mm Hg, ya que existe mayor riesgo de hiperpotasemia. El riesgo comienza a aumentar cuando la potasemia es > de 5,5 meq/l. Con el aumento de la creatinina sérica, que puede observarse como consecuencia del tratamiento, se recomienda no interrumpir los bloqueadores del SRAA, mientras aquella no sea > 30% de la creatininemia basal. Un aumento inicial de la creatinina, de hasta el 30%, con estas drogas, es un buen indicador de estabilización de la función renal a largo plazo. Después del incremento inicial, la creatinina sérica tiende a estabilizarse, en los primeros dos a tres meses de iniciado el tratamiento. La posibilidad de uso de doble bloqueo del SRAA debe quedar en manos de especialistas. No hay diferencias entre IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o bloqueantes AT1 de la angiotensina II (ARA II [antagonistas de los receptores de la angiotensina]) o los nuevos bloqueantes de renina, en estos pacientes. Con los antialdosterónicos existe poca experiencia, en los pacientes renales. Los niveles más altos de aldosterona, junto con la retención inadecuada de sodio y la hiperactividad simpática, son los tres factores determinantes para su uso en la HTA de difícil control o resistente, muy prevalente en esta población. Los resultados, aunque escasos, parecen hasta ahora alentadores, ya que logran controlar mejor la PA, descender la proteinuria, sin caída del IFGe. El uso de dosis bajas de espironolactona en pacientes con HTA resistente produce una caída promedio de PA significativa, sin riesgo exagerado de hiperpotasemia; el aumento del potasio > de 5,5 meq/l es excepcional. Obviamente, que se requiere ampliar la experiencia, particularmente con IFGe muy bajos. USO ASOCIADO DE MÚLTIPLES DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS El mensaje primordial de este capítulo es que lo más importante es lograr, con el tratamiento, los objetivos adecuados de PA, en la mayor parte de los pacientes con ERC. Para lograrlo es necesario, en la gran mayoría de los pacientes, el uso de dos a cuatro drogas. Los diuréticos y los antagonistas del calcio, asociados al necesario bloqueo del SRAA, deberían formar parte de la mayoría de las asociaciones terapéuticas utilizadas. MÁXIMO DESCENSO DE PROTEINURIA O RELACIÓN ALBÚMINA/CREATININA Un hecho muy importante es el descenso de la proteinuria con el tratamiento, particularmente, cuando la pérdida de albúmina supera los 300 mg/g creatinina, equivalente a 500 mg/día proteína en orina. Aunque logremos un adecuado control de la PA, si no cae la 6
proteinuria, el beneficio nefroprotector no se hace evidente y no se atenúa la tasa de progresión de la ERC. En individuos jóvenes, especialmente los portadores de patologías renales proteinúricas, el descenso intensivo de la HTA se traduce en una mayor disminución de la pérdida proteica urinaria y de la incidencia de eventos renales. En estos casos, parece seguir siendo cierto que cuanto más baja es la PA, es mejor para la evolución de la ERC y de las complicaciones. HASTA DÓNDE BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL? Esto es un tema muy controvertido aún y, como ya dijimos, quizás no exista una única cifra como objetivo y debamos adecuarla a cada condición clínica. Hay mucha evidencia en el sentido de que los pacientes jóvenes se benefician con PA más bajas. Recientemente, el estudio SPRINT mostró que incluso en pacientes no jóvenes y con elevado riesgo CV, quienes alcanzan PAS más bajas ( 120 mmhg) tuvieron menos eventos CV combinados y muerte que aquellos con PAS dentro del rango hasta ahora recomendado ( 135 mmhg). Otro hecho llamativo es que esto no se debió al descenso de los accidentes cerebrovasculares, como hubiese sido más esperable, sino a un importante descenso en los episodios de insuficiencia cardíaca. Los pacientes del estudio eran mayores de 55 años, y un 30 % de ellos tuvo ERC, con un IFGe entre 20 y 60 ml/min/173 m 2. En el subgrupo de pacientes renales, el beneficio era muy significativo y similar al del resto de los pacientes. Una posterior revisión del tema, aparecida hace unas pocas semanas, parece confirmar estos hallazgos. Finalmente, es probable que algunos pacientes con ERC, no jóvenes y con riesgo cardiovascular alto, pudiesen beneficiarse con PAS más bajas que las recomendadas hasta ahora por las guías (<140 mmhg). No está resuelto aún cómo identificar a aquellos pacientes que no se benefician o, incluso, que podrían perjudicarse con PAS más bajas, para también poder protegerlos. 7