Tratamiento de casos de diabetes aguda Pacientes adultos con crisis de hiperglucemia e hipoglucemia Faith Pollock, RN, MSN, ACNS-BC, CDE Donna C. Funk, RN, MAEd, NP, CDE, BC-ADM Resumen En condiciones de diabetes aguda, se requiere el manejo de las siguientes tres posibles complicaciones: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar-hiperglucémico, e hipoglucemia iatrogénica. Las crisis diabéticas de hiperglucemia con cetoacidosis y el estado hiperosmolashiperglucémico son dos de las complicaciones metabólicas más serias de la diabetes. La hipoglucemia, específicamente la hipoglucemia iatrogénica, es el resultado de la aplicación de tratamientos que incrementan los niveles circulantes de insulina, disminuyendo de esta manera las concentraciones plasmáticas de glucosa a niveles anormalmente bajos, exponiendo al paciente a posibles daños. Este artículo revisa la patogénesis, factores de riesgo, diagnóstico o identificación y el tratamiento de las mencionadas complicaciones críticas de la diabetes. Adicionalmente, se presenta un caso clínico de cetoacidosis diabética. Palabras clave: diabetes, hiperglucemia, hipoglucemia, cetoacidosis. En la diabetes aguda, se requiere un buen manejo de las siguientes posibles complicaciones: cetoacidosis diabética (CAD), estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH), e hipoglucemia iatrogénica. Las crisis que cursan con hiperglucemia (CAD y EHH) son las complicaciones metabólicas más serias de la diabetes. La CAD se caracteriza por la tríada: hiperglucemia severa, acidosis metabólica, e incremento de la concentración total de cuerpos cetónicos. Por otro lado, el EHH se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación, sin la presencia de una cetoacidosis significativa. Ambos desarreglos metabólicos ocurren como resultado de una deficiencia de insulina absoluta y/o relativa, y de un incremento de las hormonas contraregulatorias (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). La cetoacidosis diabética se clasifica en: media, moderada o severa, según la severidad de la acidosis metabólica (ph sanguíneo, concentración de bicarbonato y de cetonas). Aquellos pacientes con diabetes Tipo 1 presentan mayor probabilidad de presentar CAD, sin embargo, los pacientes con diabetes Tipo 2 también pueden presentar CAD, causado por estrés catabólico sufrido por enfermedades agudas, tales como infecciones, cirugía o traumas. El EHH no se clasifica en grados de severidad, y se presenta clínicamente con menor cetosis y mayor hiperglucemia que el CAD (1). Frecuentemente son admitidos en la unidad de cuidados intensivos pacientes con CAD moderado o severo y EHH. En 2009 (en un centro de salud) las crisis hiperglucémicas representaron 16,2 de cada 1000 adultos con diabetes que ingresaron en el departamento de emergencias (2), siendo el porcentaje similar entre hombres y mujeres (3). Las altas hospitalarias con diagnóstico de CAD se incrementaron en un 57% desde 1988 hasta 2009 (4), y de estas altas, las tasas fueron mayores entre adultos menores de 45 años (5). Afortunadamente, las muertes producidas por crisis hiperglucémicas disminuyeron en todos los grupos etarios desde 1980 hasta 2009, con la mayor disminución producida en aquellos pacientes mayores de 75 años. Al comienzo del estudio, el grupo al que pertenecían los pacientes con mayor edad tenía la mayor tasa de muerte causada por crisis hiperglucémicas, sin embargo, dichas tasas disminuyeron poco a poco, hasta quedar por debajo de la tasa del grupo con menor edad (6). La hipoglucemia, específicamente la hipoglucemia iatrogénica, es el resultado de tratamientos que incrementan los niveles circulantes de insulina, disminuyendo de esta forma las concentraciones plasmáticas de glucosa a niveles anormalmente bajos, exponiendo de esta
manera al paciente a posibles daños (7,8). La hipoglucemia en individuos diabéticos no puede ser definida en referencia a un único valor de referencia de concentración de glucosa en plasma. Esto se debe a que los síntomas asociados a la hipoglucemia aparecen con menores concentraciones plasmáticas de glucosa en pacientes que han experimentado una crisis hipoglucémica reciente, o por el contrario los síntomas aparecen con mayores concentraciones plasmáticas de glucosa en pacientes con diabetes mal controladas, que no suelen experimentar hipoglucemias (8). En su reunión en el año 2013, la Asociación Americana de Diabetes sugirió clasificar la hipoglucemia diabética en: 1) hipoglucemia severa; 2) hipoglucemia con sintomatología documentada; 3) hipoglucemia asintomática; 4) hipoglucemia posiblemente sintomática; 5) pseudo-hipoglucemia (ver tabla 1) (8). Entre aquellos pacientes diabéticos hospitalizados, la verdadera incidencia y prevalencia de la hipoglucemia es desconocida. En 2007, un estudio retrospectivo de 31970 pacientes admitidos en la guardia de un centro médico académico identificó que 3349 pacientes (un 10,5% del total) tuvo al menos 1 episodio de hipoglucemia (glucemia 70 g/dl) (9). En otra revisión de 5365 pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos, se encontró que 102 de ellos (1,9%) tuvo al menos 1 episodio de hipoglucemia severa (glucemia <40 mg/dl) (10). Los factores de riesgo para presentar un cuadro de hipoglucemia en pacientes hospitalizados incluyen: edad avanzada, comorbilidades existentes, diabetes, el consumo de agentes antidiabéticos orales, control glucémico ajustado, shock séptico, insuficiencia renal, ventilación mecánica y enfermedad grave (9, 10). En un estudio retrospectivo en el cual se analizaron 4368 admisiones a la guardia general, de los cuales 2582 eran pacientes diabéticos, se encontró un 7,7% de individuos con hipoglucemia severa (glucemia 50 mg/dl). Los pacientes con hipoglucemia tuvieron un mayor tiempo de internación, de aproximadamente 2,5 días por cada día con hipoglucemia. La mortalidad de pacientes internados y la mortalidad de pacientes dentro del año de recibida el alta fue mayor en aquellos individuos que sufrieron al menos un episodio de hipoglucemia, en comparación con los pacientes que no presentaron hipoglucemia (11). TABLA 1. Diferenciación entre los distintos tipos de Hipoglucemia Presencia o ausencia de los Clasificación de la síntomas típicos de la Hipoglucemia Hipoglucemia Severa alteración neurológica, al punto de necesitar la asistencia activa de otro individuo para poder Hipoglucemia severa administrarle carbohidratos, glucagón o cualquier otra intervención para aumentar la glucemia. Hipoglucemia con Presente sintomatología documentada Niveles de glucosa en sangre Puede ser medida o no, típicamente se define como glucemia <40 mg/dl. 70 mg/dl ( 3,9 mmol/l) Hipoglucemia asintomática Ausente 70 mg/dl ( 3,9 mmol/l) No se dispone de datos, pero Hipoglucemia posiblemente Presente se supone 70 mg/dl ( 3,9 sintomática mmol/l) Pseudo-hipoglucemia Presente 70 mg/dl ( 3,9 mmol/l)
CAD y EHH a) Patogénesis En la CAD, la cetosis e hiperglucemia se desarrollan como resultado de una deficiencia insulínica, ya sea absoluta o relativa, y del incremento de las concentraciones de las hormonas contrarregulaorias (catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona de crecimiento). La insuficiencia de insulina promueve otras funciones fisiológicas que incrementan la glucemia indirectamente. Como resultado, se genera hiperglucemia debido a: 1) incrementada gluconeogénesis (proceso por el cual se sintetiza glucosa a partir de aminoácidos, con consumo de proteínas); 2) acelerada glucógenolisis (con la consecuente liberación de glucosa desde el hígado); y 3) alteración de la captación de glucosa por los tejidos periféricos. La resistencia a la insulina (resultante del desbalance hormonal y de la elevada concentración de ácidos grasos libres) incrementa aún más la hiperglucemia. Cuando la glucosa no puede ingresar a las células (debido a la deficiencia de insulina) el organismo responde degradando el tejido adiposo (lipólisis), incrementando de esta manera la concentración sanguínea de ácidos grasos libres y la oxidación hepática de ácidos grasos. Debido a este aumento en la oxidación de ácidos grasos se producen en exceso los cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetao), resultando en cetonemia y acidosis metabólica (1). En el EHH, la hiperglucemia se desarrolla como resultado de la deficiencia de insulina. Sin embargo, la secreción de insulina endógena (la insulina producida por el cuerpo) es mayor, y estos niveles de insulina son suficientes para evitar la lipólisis con la consecuente cetogénesis y acidosis metabólica. El grado de deshidratación es mayor que en CAD, debido a la diuresis osmótica (1). b) Factores precipitantes Las infecciones representan factores precipitantes de CAD y EHH, siendo las más comunes la neumonía y las infecciones del tracto urinario. Otros factores precipitantes incluyen omisión de la insulina o terapia insulínica inadecuada, pancreatitis, infarto de miocardio, infartos cerebrales y el consumo de drogas. Hasta un 20% de los pacientes llegan a la sala de emergencias presentando CAD o EHH, sin tener un diagnóstico previo de diabetes (1, 12). La omisión de la terapia insulínica se encuentra relacionada con factores psicológicos o con poco cumplimiento del tratamiento. En pacientes jóvenes con Diabetes Tipo 1, los problemas psicológicos complicados por desórdenes alimenticios pueden contribuir hasta en un 20% en la recurrencia de CAD. Otros factores que podrían llevar a la omisión de la terapia insulínica son: 1) miedo a que un mejor control metabólico pueda provocar aumento de peso; 2) miedo a la hipoglucemia; 3) reducción o eliminación de las dosis de insulina debido a escasez económica; 4) reducción u omisión de la insulina cuando el paciente se encuentra enfermo; 5) rebeldía contra la autoridad; 6) estrés por presentar una enfermedad crónica (1, 13). En casos que sea apropiado, el paciente y/o su familia deben ser interrogados acerca de la presencia de alguno de estos factores que puedan ser la causa de la omisión de las dosis de insulina. En estos casos, podrían necesitarse recursos tales como la educación, el trabajo social y/o el consejo médico. El uso de equipos de infusión subcutánea continua de insulina (bombas insulínicas) había sido asociado con un incremento en la incidencia de CAD antes de 1993. Actualmente, la frecuencia de CAD ha disminuido con las mejoras tecnológicas y la educación del paciente, sin embargo se requieren estudios adicionales para documentar fehacientemente la reducción de la incidencia de CAD (1). Algunas de las causas por las cuales un paciente con bomba insulínica recibe un aporte inadecuado de insulina pueden ser las siguientes: 1) el set de infusión subcutánea de insulina no ha sido reemplazada por el paciente en más de 3 o 4 días, y el sitio de administración presenta entonces poca absorción; 2) el set de infusión ha sido reemplazado recientemente por el paciente, pero el flujo de insulina se encuentra alterado debido a un pinzamiento de cánula o a obstrucción tisular; o 3) la bomba ya no tiene insulina; o 4) la batería de la bomba se encuentra agotada.
Aquellas drogas que afectan el metabolismo de carbohidratos pueden precipitar una crisis de CAD o EHH. Dichas drogas incluyen corticoesteriodes, tiazidas, agentes simpaticomiméticos, pentamidina y el uso excesivo de diuréticos en los ancianos. Otras drogas que pueden precipitar el EHH debido a que provocan una deficiencia temporal de la actividad o la secreción de insulina incluyen: diuréticos; bloqueantes β-adrenérgicos y fenitoína (12). Las drogas antipsicóticas clásicas y las atípicas también pueden causar hiperglucemia, llevando a CAD y EHH (1). Aquellas enfermedades subyacentes que produzcan deshidratación pueden precipitar una crisis de EHH. La deshidratación puede resultar de un incremento en la regulación de hormonas contrarregulatorias, o si el acceso a una fuente de agua se encuentra limitado. La ingesta de agua puede encontrarse restringida si un paciente se encuentra postrado, y puede exacerbarse por la disminución de la sed que sufren los ancianos (1). En pacientes con Diabetes Tipo2, principalmente hispanos y afroamericanos, se han documentado casos de cetoacidosis diabética en ausencia de factores precipitantes. El tratamiento intensivo con insulina mejora la secreción de insulina, y la terapia insulínica puede ser eventualmente discontinuada. En estos casos el control de la glucemia es mantenido mediante dieta e hipoglucemiantes orales. Recientemente, este tipo de diabetes ha sido llamada diabetes propensa a la cetosis (1). c) Diagnóstico Historia del paciente: En general, la historia del paciente incluye poliuria, polidipsia, pérdida de peso (si la deficiencia de insulina ha sido lo suficientemente prolongada), visión borrosa, vómitos, deshidratación, debilidad, dolor abdominal y cambios en el estado mental. Los pacientes usualmente reportan ingerir gran cantidad de líquido, tratando de aliviar la sed. La urgencia por orinar puede llegar a causarles incontinencia. Algunos pacientes confunden los vómitos y el malestar general con síntomas de gripe (1, 13). Hallazgos clínicos: La evaluación física puede revelar turgencia cutánea disminuida, respiración de Kussmaul (en CAD), taquicardia e hipotensión. El estado mental puede variar desde letargia profunda (más frecuente en EHH) hasta un estado de alerta completo. Hallazgos neurológicos focales y convulsiones pueden presentarse en el EHH. La temperatura puede ser normal o hipotérmica. Los pacientes con CAD presentan frecuentemente náuseas, vómitos, aliento afrutado debido a la acetona, y dolor abdominal caracterizado por sensibilidad a la palpación, movimientos intestinales disminuidos y cierta resistencia muscular. Parámetros y pruebas de laboratorio: Los parámetros iniciales de laboratorio deben incluir glucosa en plasma, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, electrolitos (con cálculo de anión gap), osmolaridad sérica, cetonas o β- hidroxibutirato sérico, concentraciones de calcio y fósforo, gases arteriales en sangre, conteo celular sanguíneo completo y diferencial, y análisis urinario. Además, electrocardiograma, radiografía torácica y cultivos de esputo, orina y sangre deberían también ser realizados. Los criterios de diagnóstico para CAD y EHH son detallados en la Tabla 2. La CAD es diagnosticada por la elevación de las cetonas sanguíneas usando la reacción del nitroprusiato, aunque es más exacta la determinación del β-hidroxibutirato, el principal metabolito en la cetoacidosis. A medida que los cetoácidos se acumulan, se observa un incremento en el anión gap (1). El anión gap plasmático se calcula restando los cloruros y
bicarbonatos (aniones) al sodio (catión). Un anión gap mayor que 10 a 12 meq/l indica acidosis metabólica (gap normal = 7-9 meq/l) (12). TABLA 2. Criterios diagnósticos para la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolarhiperglucémico a CAD EHH Leve (glucosa plasmática 250 mg/dl) Moderada (glucosa plasmática 250 mg/dl) Severa (glucosa plasmática 250 mg/dl) Glucosa plasmática 600 mg/dl ph arterial 7,25-7,3 7,00 a 7,24 7,00 7,30 Bicarbonato de 15-18 sodio, meq/l 10 a 14 10 18 Cetonas Positivas Positivas Positivas Bajas urinarias b Cetonas séricas b Positivas Positivas Positivas Bajas Osmolaridad Variable Variable Variable 320 mosm/kg sérica efectiva c Anión Gap d 10 12 12 Variable Estado mental Alerta Alerta/ Estupor/coma Adormecido Abreviaturas: CAD, cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperosmolar-hiperglucémico. a Tomado de Kitabchi et al. 1 Con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. b Método de reacción del nitroprusiato. c Osmolaridad sérica efectiva: 2[Na + medido (meq/l)] + glucosa (mg/dl)/18. d Anión Gap: (Na + ) - [(Cl - + HCO 3 - (meq/l)]. Estupor/coma La hiperglucemia está presente en la CAD con niveles séricos de glucosa mayores de 250 mg/dl, aunque los niveles pueden variar ampliamente. El ph arterial es menor de 7,3, y el bicarbonato sérico es menor de 15 meq/l. Los pacientes con CAD severa habitualmente tienen niveles de bicarbonato menores de 10 meq/l y/o un ph menor de 7,0, además de estado mental alterado (12). Los niveles de potasio sérico pueden variar de bajos a altos. Niveles de potasio elevados indican un desplazamiento extracelular del mismo causado por la deficiencia de insulina, la hipertonicidad y la acidosis. Niveles bajos de potasio indican que el paciente tiene deficiencia corporal severa del mismo y requiere su reposición vigorosa con monitoreo cardíaco. Si el tratamiento reduce el potasio aún más, puede provocar arritmias cardíacas. Los niveles de sodio sérico son usualmente bajos como resultado del flujo osmótico de agua desde el espacio intracelular al extracelular por la hiperglucemia. Los niveles de fosfato sérico habitualmente están elevados como resultado del movimiento de los fosfatos hacia afuera de la célula, con un desplazamiento desde el espacio intracelular hacia el extracelular. Es común la leucocitosis en la CAD, con conteos celulares de 10000 a 15000 células/mm 3 y puede no indicar un proceso infeccioso. El estrés de la cetoacidosis causa leucocitosis. Los niveles de lipasas séricas pueden estar elevados con la cetoacidosis pero pueden ser beneficiales en el diagnóstico diferencial de pancreatitis (1). La osmolaridad sérica, si es de 320 mosm/kg o mayor, es indicadora de EHH en combinación con estado mental alterado, lo cual es el resultado de la deshidratación severa del paciente. Los
niveles de glucosa en plasma serán significativamente elevados ( 600 mg/dl), y la presencia de cetonas en sangre será baja (1). Tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la CAD y EHH son: 1) rehidratar, 2) restaurar y mantener normal el metabolismo de la glucosa, 3) corregir el déficit de electrolitos y la acidosis, 4) proveer glucosa cuando sea necesario, y 5) prevenir complicaciones. Además de esos objetivos está la necesidad de identificar y corregir el/los eventos desencadenantes. A menudo se utilizan protocolos para el manejo de los pacientes con CAD y EHH. Estos protocolos son complejos debido a la frecuencia de las pruebas de laboratorio, los cambios de fluidos intravenosos, el reemplazo de electrolitos y los cambios en la infusión de insulina que requieren el monitoreo frecuente de los pacientes (1), pero el uso de estos protocolos mejora el resultado en el paciente. Un protocolo para el manejo de pacientes adultos con CAD y EHH se describe en la Figura 1. Evaluación inicial completa. Verificar la glucosa capilarmente y las cetonas séricas/urinarias para confirmar la hiperglucemia y la cetonemia/cetonuria. Obtener el perfil sanguíneo y metabólico. Comenzar con fluidos IV: 1,0 L de 0,9% NaCl por hora a. Figura 1: Protocolo de manejo de pacientes adultos con CAD o EHH. Criterios diagnósticos para CAD: glucosa sanguínea: 250 mg/dl; ph arterial: 7,3; bicarbonato: 15 meq/l; y cetonuria o cetonemia moderada. Criterios diagnósticos para EHH: glucosa sérica: 600 mg/dl; ph arterial: 7,3; bicarbonato de sodio: 15 meq/l; y cetonuria y cetonemia mínima. a 15-20 ml/kg/h. b El sodio sérico debe ser corregido por la hiperglucemia (por cada 100 mg/dl de glucosa, agregar 1,6 meq de sodio para un valor sérico corregido). Abreviaturas: PC: peso corporal; NUS: nitrógeno ureico en sangre; CAD: cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperosmolar-hiperglucémico; IV: intravenoso; SC: subcutáneo. Utilizada con permiso de la Asociación Americada de Diabetes, Diabetes Care. 2009:32(7).
Objetivo 1: Rehidratar La terapia inicial de fluidos se enfoca en la restauración del volumen intravascular, intersticial e intracelular y la restauración de la perfusión renal del paciente. El reemplazo de fluidos suele corregir el déficit en 24 h. Solución salina isotónica (0,9% NaCl) es infundida a una velocidad de 1 a 1,5 L en la primer hora (si no hay riesgo de compromiso cardíaco). Si los niveles corregidos de sodio son normales o elevados, se infunde 0,45% NaCl a una velocidad de 200 a 500 ml/h. El seguimiento consiste en el monitoreo hemodinámico (presión sanguínea y ritmo cardíaco), ingesta y emisión, valores de laboratorio frecuentes (tales como glucosa, potasio, sodio, cloruros, bicarbonato, anión gap, osmolaridad) y examen clínico. En pacientes con compromiso cardíaco y renal, el monitoreo de la osmolaridad sérica y el estado cardíaco, renal y mental son importantes para prevenir la sobrecarga de fluidos (1). Objetivo 2: Restaurar y mantener normal el metabolismo de la glucosa. Todos los pacientes necesitan insulina. La terapia de insulina habitualmente involucra insulina regular vía administración intravenosa continua. La CAD leve puede ser tratada con inyecciones subcutáneas frecuentes de insulina rápida en una unidad de cuidado no intensivo. Para pacientes con CAD moderada a severa, es óptimo el traslado a una unidad de cuidados intensivos, debido al monitoreo frecuente y la valoración continua de la infusión de insulina. Los algoritmos de tratamiento pueden o no incluir un bolo intravenoso de insulina regular. Los algoritmos con un bolo intravenoso inicial son dosificados típicamente a 0,1 U/kg seguidos por una infusión a 0,1 U/kg por hora. Los algoritmos sin un bolo inicial comienzan con una infusión de insulina a una velocidad de 0,14 U/kg por hora. El objetivo de la infusión de insulina es disminuir la concentración de glucosa en plasma a una velocidad de 50 a 75 mg/h. La velocidad de la infusión es aumentada cada hora para estabilizar la disminución de glucosa. Cuando los niveles de glucosa alcanzan los 200 mg/dl para CAD y 300 mg/dl para EHH, la velocidad de infusión de insulina puede ser disminuida a 0,01 a 0,05 U/kg por hora, y se adiciona dextrosa al fluido intravenoso (ver objetivo 4). Desde ese momento, el objetivo es mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg/dl en CAD o 200 a 300 mg/dl en EHH hasta que la crisis se resuelva. Para mantener la glucosa dentro de estos rangos, puede llegar a ser necesario ajustar la velocidad de la infusión de insulina o la concentración de dextrosa en la administración intravenosa de soluciones (1). Objetivo 3: Corregir el déficit de electrolitos y la acidosis La hipercaliemia leve a moderada ocurre junto con las crisis hiperglucémicas, a pesar de la depleción corporal total de potasio. Con la terapia de insulina, la expansión de volumen y la corrección de la acidosis, los niveles de potasio disminuyen. Se inicia la reposición de potasio cuando sus niveles en suero caen por debajo de los 5,0 a 5,2 meq/l, el extremo superior de la normalidad, para prevenir la hipocaliemia. El objetivo del tratamiento es el mantenimiento de los niveles de potasio entre 4,0 y 5,0 meq/l. El potasio es repuesto generalmente vía cada litro de fluido intravenoso a una concentración de 20 a 30 meq. Si un paciente presenta hipocaliemia, el tratamiento con insulina debe ser demorado hasta que los niveles de potasio sérico sean superiores a 3,3 meq/l para evitar arritmias mortales y debilidad respiratoria (1). El reemplazo de bicarbonato está recomendado en CAD sólo si el paciente tiene un ph menor de 6,9 para impedir el daño en la contractilidad miocárdica, la vasodilatación cerebral y el coma, y las complicaciones gastrointestinales. Los pacientes deben recibir 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 ml de agua estéril (una solución isotónica) con 20 meq de cloruro de potasio administrados a una velocidad de 200 ml/h durante 2 h hasta que el ph venoso sea mayor de 7,0 (1).
Los niveles de fosfato sérico son a menudo normales y disminuyen con la terapia de insulina. No se ha observado ningún beneficio con la reposición de fosfato y una terapia agresiva con el mismo puede causar hipocaliemia severa. La reposición de fosfato puede ser necesaria en pacientes con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria si los niveles de fosfato sérico son menores de 1,0 mg/dl. La reposición de fosfato consiste de 20 a 30 meq/l de fosfato de potasio en el fluido intravenoso (1). Objetivo 4: Proveer glucosa cuando sea necesario Dextrosa (5%) es administrada durante la reposición de fluidos cuando la glucosa plasmática alcanza aproximadamente los 200 mg/dl. En CAD, la hiperglucemia se corrige más rápido que la acidosis. La adición de dextrosa al fluido permite continuar la administración de insulina hasta que la cetonemia sea eliminada, mientras se previene la hipoglucemia (1). Objetivo 5: Prevenir complicaciones La hipoglucemia y la hipocaliemia son las complicaciones principales del tratamiento. La hipoglucemia es el resultado de un tratamiento demasiado agresivo con insulina. Para identificar la hipoglucemia, los médicos deben monitorear frecuentemente los niveles de glucosa en sangre (cada 1-2 h), debido a que muchos pacientes con CAD no experimentan manifestaciones adrenérgicas de sudoración, nerviosismo, fatiga, hambre y taquicardia (1). La hipocaliemia es el resultado de una restitución inadecuada de potasio o el uso de bicarbonato. La hiperglucemia puede originarse cuando se provee insulina inadecuada durante la transición de la administración intravenosa al tratamiento subcutáneo cuando la crisis hiperglucémica se ha resuelto (ver Resolución de la crisis hiperglucémica en la sección siguiente)(1,13). El edema cerebral es una complicación rara durante el tratamiento de CAD en adultos; sin embargo, cuando ocurre, está asociado con un porcentaje de mortalidad de 20% a 40%. Los síntomas de edema cerebral incluyen aparición de dolor de cabeza, deterioro gradual en el nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia de esfínteres, cambios pupilares, papiledema y paro respiratorio. La prevención se basa en evitar la hidratación excesiva y la rápida reducción de la osmolaridad plasmática, disminuir gradualmente la glucosa sérica y mantener el nivel de la misma entre 250 a 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea normal y el estado mental mejore (1). Resolución de la crisis hiperglucémica: Se considera que ha ocurrido la resolución de la CAD cuando el nivel sanguíneo de glucosa es menor de 200 mg/dl, y se cumplen 2 de los siguientes criterios: un nivel sérico de bicarbonato de 15 meq/l o mayor, un ph venoso mayor a 7.3, y/o un anión gap de 12 meq/l o menor. La resolución del EHH ocurre cuando la osmolaridad es normal y el estado mental del paciente vuelve a la línea de base. Hasta este momento, el paciente no ha ingerido nada por boca o recién ha comenzado con líquidos. En este momento, se puede comenzar la transición ha insulina subcutánea. Para prevenir la recurrencia de la hiperglucemia y la cetoacidosis, los médicos deben administrar insulina subcutánea 2 horas antes de discontinuar la infusión de insulina. Regímenes de bolos basales de insulina subcutánea son óptimos, debido a que se aproximan a la fisiología normal, especialmente en pacientes con diabetes tipo I. Este régimen proveerá al paciente la insulina prandial necesaria para la nutrición oral. Los pacientes con diabetes diagnosticada pueden reanudar sus regímenes habituales de insulina si sus niveles de glucosa estaban bajo control antes de la crisis. Para pacientes con diabetes diagnosticada recientemente, el régimen de bolo basal deberá comenzar con 0,5 a 0,8 U/kg por día (1). Resumen de la CAD y el EHH
La CAD y el EHH son las dos complicaciones metabólicas agudas más serias dela diabetes. La característica de la CAD es la acidosis con hiperglucemia y deshidratación. El EHH se caracteriza por hiperosmolaridad con hiperglucemia y deshidratación severa en ausencia de acidosis. El tratamiento de ambas condiciones incluye la corrección de la deshidratación, la hiperglucemia y el desbalance electrolítico. Se requiere el monitoreo frecuente del paciente, además del seguimiento de un protocolo complejo. La resolución de la CAD ocurre cuando los niveles sanguíneos de glucosa son menores a 200 mg/dl, y se cumplen 2 de los siguientes criterios: un nivel sérico de bicarbonato de 15 meq/l o mayor, un ph venoso mayor a 7.3, y un anión gap de 12 meq/l o menor. El EHH se resuelve cuando la osmolaridad y el estado mental son normales. Una vez que la crisis hiperglucémica se resuelve, el paciente puede empezar a recibir la insulina subcutánea. Estudio de caso. A.S es un hombre caucásico de 48 años con historia de diabetes tipo II de 10 años de duración y ha necesitado de insulina durante 6 años. AS se desempeña como camionero y fue hallado inconsciente por su empleador en la parte trasera del camión. El hospital más cercano estaba a dos horas y fue llevado hasta el servicio de emergencia del mismo. En su historia clínica destaca un hipotiroidismo tratado con una dosis diaria de 75 mcg de levotiroxina. Su tratamiento de diabetes tipo 2 es con glargina (insulina ultralenta): 30 unidades al acostarse e insulina aspart, 9 a 14 unidades antes de cada comida. Según su esposa, este incidente de pérdida del conocimiento es la primera vez que le ocurre. Al llegar a emergencias, el paciente se hallaba entorpecido, con una capacidad limitada para contar su historia. Los hallazgos clínicos incluyeron taquicardia, presión sanguínea dentro de los limites normales, saturación de oxigeno de 88%, mucosa oral seca, roncus del lado derecho, abdomen blando y no tenso. La radiografía de tórax revelo un infiltrado en el lóbulo inferior derecho consistente con neumonía. El electrocardiograma mostro taquicardia sinusal, frecuencia de 140, desviación del eje derecho y cambios de la onda ST-T no específicos sin elevación o depresión aguda. En la tabla 3 se detallan los resultados de laboratorio. Tabla 3: Resultados de laboratorio del paciente AS Prueba de laboratorio Resultado (rango normal) Sodio, meq/l 138 (133-144) Potasio, meq/l 5.2 (3.4-5.3) Cloruros, meq/l 110 (94-109) CO 2, meq/l 8 (20-32) Anion gap, meq/l 26 (6-17) Glucosa, mg/dl >600 (60-99) Urea, mg/dl 28(7-30) Creatinina, mg/dl 2.1 (0.52-1.04) Calcio, mg/dl 5 (5-10.4) Ácido láctico, mmol/l 6.6 (0.7-2.1) -hidroxibutirato, mmol/l 11.6 (0.4-0.5) Hemoglobina glicosilada 14% (4.3-5.6) ph arterial 7.11 (7.35-7.45) CO 2 arterial, mmhg 4 (35-45) Recuento de leucocitos, 10 3 /mm 3 8.6 (5-10)
AS fue transferido a terapia intensiva. Para este entonces, había recibido por vía intravenosa 2 litros de cloruro de sodio a 1000 ml/hora. Luego de que los niveles de potasio se determino ser mayor que 3.3 meq/l, se inicio la administración de insulina por vía intravenosa a 10 unidades/hora en emergencias y continúo en terapia intensiva. Al llegar a la unidad, los resultado del laboratorio fueron los siguientes: potasio = 4.9 meq/l, glucosa = 577 mg/dl, bicarbonato = 8 meq/l, anion gap = 31. Se incremento la velocidad de infusión de insulina. Piperacilina/tazobactam 4.5 g fue administrado intravenosamente para tratar la neumonía. La exanimación física del paciente, al momento de la admisión a la unidad de cuidados intensivos, mostro que el paciente estaba somnoliento y desorientado. Los signos vitales fueron los siguientes: temperatura = 36 C, pulso = 137/minuto, respiración = 30/min, y presión sanguínea = 133/74 mm Hg. La saturación de oxigeno al momento de la admisión era del 99% con oxigenoterapia. Pupilas equivalentes y reactivas, y la mucosa oral seca. Neurológicamente, el paciente presentaba movimiento espontaneo de todas sus extremidades pero no respondía a comandos, y su estado mental era fluctuante. Los diagnósticos iniciales fueron los siguientes: 1) CAD, 2) neumonía por aspiración con infiltrados basal, medio y derecho, 3) estado mental alterado con mantenimiento por intubación de ser necesario, 4) fallo renal agudo, 5) acidosis láctica secundaria a shock, 6) deshidratación severa, y 7) hipotiroidismo. El tratamiento incluyo restauración de fluidos, administración intravenosa de insulina, reemplazo de electrolitos, antibióticos intravenoso para tratar la infección, y warfarina y pantoprazol profilácticamente. Se obtuvieron cultivos para Streptococcus, Mycoplasma pneumoniae, y Legionella. Se realizo un hisopado nasal para testear influenza. Las tareas del servicio de enfermería para AS incluyo atender y monitorear su hidratación, glucemia y cualquier otra anormalidad de laboratorio, y estado respiratorio. El monitoreo de la excreción urinaria es crucial para evaluar la adecuada hidratación; por lo tanto, se inserto una sonda unaria. AS recibió 2 litros de solución de cloruro de sodio 0.9% a razón de 1000 ml/h al llegar a la unidad de cuidados intensivos, y luego se redujo a 200 ml/h. El paciente desarrollo una acidosis hiperclorémica, con niveles de sodio 149 meq/l y cloruros 121 meq/l. Subsecuente a CAD, AS había empeorado su estado respiratorio, experimento una insuficiencia respiratoria y fue intubado. Los cultivos del esputo resultaron positivos para influenza y Streptococcus; y desarrollo una neumonía necrotizante por Staphylococcus aureus meticilina sensible. AS experimento neumotórax bilateral, requiriendo extensas y repetidas inserciones de tubo torácico como así también terapia de antibióticos. Para evitar riesgos de aspiración, los clínicos elevaron la cabecera de la cama e insertaron un tubo nasogástrico para succión. Durante las primeras 8 horas, inicialmente el nivel de potasio fue de 5.2 meq/l a 4.9 meq/l dos horas y media mas tarde, a 4.1 meq/l en los siguientes 90 minutos, y luego a 3.5 meq/l 4 horas mas tarde (aproximadamente 8 horas en total). No se dio nada de potasio hasta que se indicó fosfato de potasio una hora mas tarde. El nivel de fosfato del paciente se chequeo por primera vez alrededor de 4 horas luego de su ingreso. Este descendió desde 2.3 mmol/l a 1.3 mmol/l durante las siguientes 4 horas. Aunque el protocolo sugiere que el fosfato no necesita ser restituido a menos que sea menor a 1 mmol/l, 20 meq/l de fosfato de sodio se administró por vía intravenosa. Tabletas de fosfato de potasio fueron administradas luego a través del tubo nasogastrico. Durante este tiempo, el nivel de sodio aumentó hasta 149 meq/l y el nivel de calcio descendió a 8.1 mmol/l. Como se mención anteriormente, la infusión regular de insulina se inició a razón de 10 unidades por hora. Véase la tabla 4 para niveles de glucosa en sangre y correspondiente a la titulación de insulina. Cuando los niveles de glucosa en sangre alcanzaron el nivel de 165 mg/dl, no se realizó ningún ajuste a la velocidad de goteo, pero se administró dextrosa al 5% por vía intravenosa. Los parámetros de laboratorio tomados a las 4:12 am, 8 horas luego de su ingreso a la
unidad hospitalaria, el anion gap había retornado a 14 meq/l, y los otros parámetros de laboratorio se movieron a valores normales. La CAD de AS hubo resuelto. AS finalmente fue dado de alta luego de 60 días. Después de múltiples visitas al centro ambulatorio de diabetes, su hemoglobina A 1c fue de 7.9% tres meses post-admisión. Análisis del caso de AS: 1. Que tipo de diabetes padece AS? Es esta el tipo de diabetes que puede cursar con CAD? 2. Cuales fueron los factores precipitantes para el desarrollo de CAD? 3. Con un nivel correcto de sodio de 149 meq/l, que fluido intravenoso se debió haber usado? 4. Cual fue la complicación que se produjo con el tratamiento de la CAD? 5. En que plazo la velocidad de descenso de la glucosa fue mayor de 50 a 75 mg/dl por hora? Tabla 4: Valores de glucemia y su correspondiente velocidad de infusión de insulina Tiempo Glucemia, mg/dl Punto crítico de glucemia 8:01 pm >500 10 9:31 pm >500 10 10:32 pm >500 10 10:41 pm 577 12 00:07 am 456 12 01:09 am 429 15 01:59 am 389 15 03:10 am 400 15 04:02 am 209 15 04:12 am 165 15 05:14 am 169 15 05:44 am 203 15 Vel. adm. de insulina, unidades/hora Hipoglucemia. Fisiopatología de la diabetes. La hipoglucemia iatrógena en personas con diabetes resulta de interjuego de un exceso relativo o absoluto de insulina terapéutica y un compromiso de las defensas que evitan el descenso de las concentraciones plasmáticas de glucosa. Aquellos pacientes tratados con hipoglucemiantes, incluyendo insulina, sulfonilureas (ej., glibenclamida, glipizida, o glimerpirida), y glinidas (ej., nateglinida y repaglinida) están en riesgo de padecer hipoglucemia iatrógena. Cuando los niveles de glucosa plasmática disminuyen, el cuerpo posee tres defensas fisiológicas importantes: (1) disminución de la secreción de insulina, (2) incremento de la secreción de glucagon, y en ausencia de ésta última, (3) incremento en la secreción de epinefrina. La defensa comportamental a la glucemia cayendo es la ingestión de carbohidratos. El reconocimiento de la necesidad de carbohidratos se estimula por los síntomas de hipoglucemia, en gran parte los síntomas neurogénicos que están facilitados por activación neural simpática. En la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 de larga historia, todas las defensas recién descriptas están comprometidas. En pacientes con diabetes tipo 1 completamente desarrollada, los niveles circulantes de insulina no disminuyen a medida que descienden los niveles plasmáticos de glucosa, y la respuesta de glucagon de las células se pierde como resultado de la ausencia de la señal de
las células. Cabe señalar, que glucagon estimula la liberación de glucosa desde el hígado. En ausencia de estas dos mecanismos de defensa, estos pacientes dependen de una tercera: la secreción de epinefrina. Sin embargo, la respuesta de epinefrina esta a menudo disminuida, lo cual causa una contrarregulación defectuosa de la glucosa e incrementa el riesgo de hipoglucemia severa. Sumado a una reducida respuesta neural simpática, una hipoglucemia inconsciente insensible esta asegurada, la cual es el impedimento o pérdida de las señales de peligro (advertencia) de hipoglucemia. Ahora el paciente ha perdido el mecanismo defensa comportamental para ingerir carbohidratos con una caída del nivel plasmático de glucosa. La contrarregulación defectuosa de la glucosa y la hipoglucemia inconsciente son componentes del fallo autonómico asociado a hipoglucemia (HAAF, por sus siglas en inglés) en pacientes con diabetes. HAAF se produce frecuentemente por antecedentes recientes de hipoglucemia iatrógena y es al menos en parte reversible evitando cuidadosamente la hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia severa durante un intenso tratamiento con insulina es de 25 veces mayor con HAAF. Identificación. La hipoglucemia severa es definida por la Asociación Americana de Diabetes como un nivel de glucosa por debajo de 40 mg/dl. La severa hipoglucemia también esta clasificada como un emergencia que requiere de asistencia externa que activamente administre carbohidratos o glucagon o tome otra acción correctiva para retornar a valores normales los niveles de glucosa plasmática para la recuperación neurológica. Una concentración plasmática de glucosa menor a 70 mg/dl es el valor de alerta identificado por el paciente con hipoglucemia. Sin embargo, un paciente puede manifestar síntomas típicos de hipoglucemia con niveles de glucosa mayores a 70 mg/dl. En cualquier caso, los pacientes en riesgo de hipoglucemia deberían ser interrogados acerca de si padecen hipoglucemia sintomática o asintomática. De ser posible, que el paciente provea un valor de glucemia en el cual presente los síntomas y los describa. Si el paciente tiene hipoglucemia inconsciente o HAAF, un control estricto de la glucemia no es seguro. Pacientes con estados de la consciencia comprometido requieren mayor vigilancia por riesgo de hipoglucemia. Para estos pacientes se recomienda aumentar los valores de glucemia normal para prevenir un evento hipoglucémico no identificado. Factores de riesgo. En el hospital existen múltiples factores de riesgo para la hipoglucemia iatrógena. Los pacientes pueden experimentar hipoglucemia asociada con estados nutricionales alterados, falla cardiaca, enfermedad renal o hepática, cáncer, infección, o sepsis. En pacientes críticamente enfermos, un control glucémico estricto puede incrementar el riesgo de hipoglucemia severa y asociarse con elevada mortalidad, valores tales como 81 108 mg/dl, no son recomendados para este tipo de pacientes. Otras situaciones que pueden llevar a una hipoglucemia en estos pacientes incluyen las reducciones repentinas de dosis de corticosteroides, capacidad alterada de los pacientes para describir síntomas de hipoglucemia, reducción de la ingesta nutricional oral, emesis, nuevo estado NPO, administración inapropiada de insulina de acción rápida o corta en relación a las comidas, reducción de la infusión intravenosa de dextrosa, e interrupción inesperada de alimentación enteral o nutrición parenteral. Tomar conciencia de los factores de riesgo junto a una correcta evaluación clínica, es importante para adoptar una actitud proactiva para prevenir la hipoglucemia. La insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con hiperglucemia. En terapia intensiva, la administración intravenosa de insulina se recomienda para la mayoría de los pacientes. Agentes antihiperglucemicos orales y terapias no-insulino-inyectables [análogos de
GLP1 (glucagon like peptide 1; y pramlintide] tienen un rol limitado para el manejo de la hiperglucemia en pacientes con enfermedad aguda y deberían ser discontinuados y reemplazados por insulina mientras los pacientes se encuentren hospitalizados. Los agentes orales son difíciles de titular en aquellos pacientes con cambios agudas de su estado, tales como NPO o ingesta nutricional pobre, poniéndoles en riesgo de hipoglucemia. Los adultos mayores son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Una descenso de la función renal y actividad de las enzimas hepáticas puede interferir con el metabolismo de la insulina y sulfonilureas. El impedimento de la respuesta de hormonas contrarregulatorias (glucagon y hormona del crecimiento) a niveles de glucemia bajos han sido identificados en este grupo de pacientes. Las complicaciones clínicas y comorbilidades que existen a niveles desproporcionados en los adultos mayores, pueden estar exacerbados o contribuir a eventos hipoglucemicos. Tratamiento. El tratamiento oral de elección para hipoglucemia requiere ingestión de 15 a 20 g de glucosa (por ejemplo, presentaciones en tabletas, gel, liquida o polvo). Sin embargo, cualquier alimento que contenga glucosa aumentara los niveles sanguíneos de la misma. Alimentos con contenido graso retardarán la absorción de glucosa y recuperación de eventos hipoglucémicos. La acción continuada de insulina, sulfonilureas, o glinidas puede llevar a hipoglucemia recurrente, así es necesario controlar la glucemia cada 15 minutos hasta que sus niveles sean mayores a 70 mg. Una colación de carbohidratos conteniendo 15 g de carbohidratos con proteínas, es recomendable si el paciente es incapaz de realizar una comida dentro de una hora. Pacientes que son NPO o están experimentando una severa hipoglucemia con confusión o inconsciencia y que no pueden ser tratados con glucosa oral deben recibir glucosa por vía intravenosa o inyección de glucagon. Téngase en cuenta que la inyección de glucagon debería repetirse solo una vez. Las unidades hospitalarias deberían tener un protocolo del tratamiento de hipoglucemia tal que enfermero/as matriculadas puedan implementar sin la orden de un médico para evitar prolongar el inicio del tratamiento y así prevenir posibles daños a los pacientes. En todos los casos de hipoglucemia, al paciente no se lo debe dejar solo debido a los riesgos de caídas u otros daños. Debe garantizarse la prevención de otro episodio de hipoglucemia. El responsable del manejo de la glucemia debería estar al tanto, tan pronto como sea posible, o ciertamente, antes de administrar la próxima dosis de insulina o agente oral. Resumen de la hipoglucemia. La hipoglucemia iatrogenia en pacientes hospitalizados surge del interjuego de un exceso relativo o absoluto de insulina por un lado, y el compromiso de los mecanismos de defensa del paciente para hacer frente a las disminuciones de los niveles de glucosa. Estas defensas comprometidas incluyen una diminución de la secreción de insulina, incremento de la secreción de glucagon, e incremento de la secreción de epinefrina, y se presenta a menudo en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 de larga data. La hipoglucemia inconsciente y HAAF puede desarrollar en estos pacientes poniéndolos en riesgo de una severa hipoglucemia. En pacientes críticamente enfermos existen varios factores de riesgo que pueden conducir a hipoglucemia. Por lo tanto, un estricto control glucémico no es recomendado. Concientizarse acerca de estos riesgos, sumado a criterios clínicos, es importante para prevenir la hipoglucemia. Ante una situación de hipoglucemia, se recomienda disponer de un protocolo de tratamiento para la hipoglucemia y que pueda ser implementado por enfermeros para prevenir daños en el paciente. Conclusión. El manejo de la CAD, HHS, e hipoglucemia iatrógena en la diabetes aguda es multifacética. El rol de los enfermeros de la unidad de cuidados intensivos es esencial para implementar protocolos
complejos que requieren un monitoreo frecuente y comunicación con el equipo médico. La atención de los protocolos consume tiempo y puede necesitar aclaraciones por parte de los médicos (en particular para la CAD y HHS). El cuidado atento del paciente es importante para resolver estas crisis con resultados óptimos.