Hoja: 1 de 13 MANUAL DE GUÍA CLÍNICA DE LA DISFUNCIÓN CÓCLEO-VESTIBULAR DIABÉTICO Elaboró: Revisó: Autorizó: Puesto Médico Adscrito al Servicio de Audiología Jefe del Servicio de Audiología Firma Subdirectora de Audiología, Foniatría y Patología de Lenguaje F04-SGC-01 Rev.2
Hoja: 2 de 13 1. Propósito Establecer los lineamientos que permitan establecer correctamente el diagnostico y que nos permitan establecer tratamientos adecuados, oportunos y actualizados que puedan considerarse como recomendaciones y que correspondan con los estándares de calidad del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. 2. Alcance A todos los médicos adscritos a la División de Audiología y Otoneurología, para establecer criterios uniformes. Con la finalidad de otorgar servicios de calidad, que repercutan en el adecuado abordaje de los pacientes que acuden al Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra con criterios de ingreso y permanencia. 3. Responsabilidades Subdirector: Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Jefe de Servicio: Elaborar la guía del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Médico Adscrito: Ejecutar la guía Participar en la revisión 4. Políticas de operación y normas. Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.
Hoja: 3 de 13 DISFUNCIÓN CÓCLEO-VESTIBULAR DIABÉTICA 5. Definición Es la patología cocleovestibular secundaria a alteraciones metabólicas, en este caso, por diabetes. 5.1 Definición del padecimiento Son aquellas patologías caracterizadas por presentar alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (Diabetes Mellitus) que afecta de forma primaria, secundaria o terciaria a las estructuras cocleovestibulares y nervio auditivo, por las alteraciones vasculares de pequeños vasos e interferencia en la acción de la bomba sodio/potasio-atpasa en el oído interno. Las alteraciones metabólicas que se asocian con hipoacusia, se pueden clasificar de diversas maneras, incluyendo las hormonales donde se encuentra la Diabetes mellitus. Estas alteraciones pueden repercutir además a nivel vestibular. Epidemiología Su prevalencia va en aumento, este comportamiento epidémico se debe a diversos factores como son la raza, malnutrición materno-infantil, cambio en el estilo de vida, envejecimiento de la población y un mayor número de casos en la población joven. Prevalencia de diabetes mellitus 2: En cuanto al sexo existe un predominio moderado de mujeres, con una relación 1,2:1 aproximadamente respecto a los varones. 1 de cada 3 ó 4 personas mayores de 20 años cumplen criterios para síndrome metabólico.
Hoja: 4 de 13 El 66.7% presenta una comorbilidad, el 27.7% dos comorbilidades y el 5.4% tres comorbilidades (síndrome metabólico). Otros factores asociados frecuentemente son el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo hasta en un 77.4%. Se presenta con mayor frecuencia la alteración coclear, no obstante, la disfunción cocleovestibular es mayor a partir de los 60 años de edad. Etiología y Fisiopatología Por los estados hiperglucémicos se entienden las patologías caracterizadas por hiperglicemia de ayuno e intolerancia a la glucosa resultantes de la acción deficiente de la insulina con o sin hiperinsulinismo. Tales estados exhiben un potencial compromiso del oído interno en virtud de la estrecha asociación de este con el metabolismo glúcido, se incluyen en este grupo Diabetes Mellitus tipo 1 o insulina-dependiente, Diabetes tipo 2 o no-insulino-dependiente, diabetes gestacional, tolerancia disminuida de la glucosa, diabetes de la desnutrición, diabetes oculta o in situ, y otros tipos de diabetes secundarios o asociados a enfermedades o síndromes. En términos generales, la disminución del aporte de glucosa para el oído interno a niveles por debajo de un determinado límite entendido como crítico, resultan en un compromiso, al principio transitorio, de la bomba sodio/potasio-atp-asa, que son los responsables del equilibrio iónicoosmótico del laberinto membranoso, se conoce la intensa actividad que tiene el oído interno, sin poseer energía acumulada, lo que lo torna particularmente susceptible al compromiso en caso de reducción de glucosa. La alteración del oído interno por la Diabetes Mellitus sería el resultado de la neuropatía diabética primaria, y secundaria a la afección de vasos neurales, alteración del metabolismo de la glucosa, alteración de la circulación y del aporte de oxígeno. Factores de Riesgo Edad avanzada, mayores de 35 años de edad, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, historia familiar de diabetes mellitus, historia de infecciones frecuentes, historia obstétrica de diabetes gestacional, de recién nacido con más de 4.5 Kg, o de pérdida fetal inexplicable. Hipertensión arterial sistémica o dislipidemia, especialmente hipertrigliceridemia y HDL bajo, uso crónico de fármacos diabetogénicos como corticoesteroides y anticonceptivos orales.
Hoja: 5 de 13 6. DIAGNÓSTICO Criterios para el diagnóstico de diabetes: Categorías para el riesgo elevado de diabetes (glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa): Existen criterios específicos en casos especiales como la diabetes gestacional o la diabetes en población pediátrica, los cuales se recomienda al lector consultar las guías nacionales e internacionales. El síndrome metabólico se caracteriza por la aparición en forma simultánea o secuencial de diversas alteraciones metabólicas, e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodinámica asociadas a la presencia de resistencia a la insulina y de adiposidad de predominio visceral.
Hoja: 6 de 13 Criterios para el diagnóstico clínico del síndrome metabólico: ALAD: asociación latinoamericana de diabetes, IDF: federación internacional de diabetes. A través de pruebas audiométricas convencionales y de altas frecuencias, también el empleo de la impedanciometría, y en caso de ser necesario, emisiones otoacústicas transientes o por productos de distorsión, en conjunto con los exámenes de laboratorio y curva de tensión arterial se tomará el criterio para el diagnóstico presuntivo de disfunción cócleo-vestibular metabólica. 6.1 Cuadro clínico Vértigo, hipoacusia neurosensorial y acúfeno pueden ocurrir asociados o aisladamente en estos pacientes y pueden, a diferencia de lo descrito para las demás complicaciones de la diabetes mellitus, constituirse en situaciones agudas generalmente reversibles al menos parcialmente, o crónicas, en las cuales por lo menos algún grado de compromiso ya es de carácter irreversible. La fase aguda ocurre durante un episodio hiper o hipoglucemico, resultando un desequilibrio temporal del oído interno. Individuos diabéticos, por presentar alteraciones persistentes o recurrentes capaces de perturbar el funcionamiento cocleovestibular van, paulatinamente, lesionando sus órganos sensoriales y produciendo alteraciones irreversibles. La hipoacusia suele ser simétrica pudiendo haber mayor compromiso del extremo de frecuencias agudas y graves produciendo una curva típica conocida como U invertida, altamente sugestiva de etiología metabólica. El vértigo suele ser paroxístico con periodicidad variable y dependientes del grado de perturbación metabólica. El acúfeno tiene tonalidad compatible con la pérdida auditiva, pudiendo ser el síntoma más perturbador en algunos pacientes.
Hoja: 7 de 13 Entre las patologías específicas que lesionan al oído interno, se encuentra la microangiopatía diabética, la cual ocasiona hipoacusia sensorial insidiosa o súbita asociándose vértigo en un 20%. 6.2 Laboratorio y Gabinete La sospecha clínica de diabetes mellitus comienza en paciente con síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicables característicos de estados hiperglucémicos, sin embargo en los pacientes con diabetes mellitus II suelen presentar inicio insidioso, siendo los síntomas iniciales generalmente vagos, como adelgazamiento, visión borrosa, irritabilidad e infecciones recurrentes (de oído externo, vulva, o piel), no es raro que se presente una o más de las complicaciones tardías: proteinuria, retinopatía, hipoacusia neurosensorial, vestibulopatía, neuropatía periférica o enfermedad ateroesclerotica prematura, de hecho se estima que cuando se diagnóstica la diabetes mellitus no insulinodependiente esta ya tiene de 4 a 7 años de instalada. La historia clínica suele revelar datos de suma importancia y el estado de evolución de las metabolopatías por alteraciones en el proceso de los carbohidratos. Se requieren de exámenes de laboratorio para el diagnóstico de diabetes (ver apartado 6). Una exploración física otológica instrumentada revela datos importantes y significativos de cada uno de los componentes del oído, sin olvidar las complicaciones que generan estas patologías (ceguera, neuropatía, deterioro cognitivo, amputación de extremidades, etc). En la valoración audiológica se deberá realizar una audiometría convencional para conocer los umbrales auditivos en frecuencias de 125 a 8000 Hz y en audiometría de altas frecuencias en un rango de 8 a 20 khz que denota gran sensibilidad a las perdidas auditivas condicionadas por enfermedades crónico-degenerativas. La aplicación de la impedanciometría valora el oído medio y también el reflejo estapedial como sistema protector auditivo ante sonidos intensos o por sus anomalías que condicionen a procesos de reclutamiento. Al coexistir alteraciones vestibulares se recomienda valorar todas y cada una de las aferencias que regulan el equilibrio como son visual, somatosensorial y vestibular mediante estudio de videoelectronistagmografía, posturografía, potenciales miogénicos vestibulares y otras pruebas otoneurológicas que conlleven a la definición del problema. 7. Tratamiento 7.1 Tratamiento Médico El tratamiento del paciente con Diabetes mellitus 2 y enfermedad cocleovestibular requiere de atención especial en cuanto a algunas particularidades. Se debe siempre, excluir la presencia de otras patologías metabólicas, en especial los lípidos, cuya presencia modifica el manejo y representa un factor de riesgo cocleovestibular y cardiovascular adicional. El manejo de la enfermedad cocleovestibular es el control de la enfermedad de base y de los factores de riesgo, para contribuir en la detención del deterioro funcional del oído interno.
Hoja: 8 de 13 Objetivos del control glucémico para la mayoría de los adultos: Objetivos del tratamiento de la glucemia, la tensión arterial y la dislipidemia en ancianos con diabetes:
Hoja: 9 de 13 La hipoacusia neurosensorial puede presentar grados variados de mejoría a través del control del cuadro metabólico. El acúfeno puede presentar grados variados de atenuación siendo de todas formas persistente incluso después de la estabilización de la glucemia. El nistagmus rotatorio y paroxístico suele ser el síntoma sobre el cual se consigue mejor impacto a través del control metabólico. Inicialmente los pacientes requieren de tratamiento antivertiginoso en conjunto con el tratamiento del cuadro metabólico. Habría que tener en cuenta que los pacientes con síndrome de Meniere condicionado por la Diabetes Mellitus requieren observación y continuidad del tratamiento por periodos mayores, como forma de controlar la hidropesía endolinfatica. El control metabólico tiene por objetivo prevenir las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad, así como promover la calidad de vida de estos pacientes. Las alternativas de manejo terapéutico incluyen: Dieta con restricción de ingesta de sacarosa, cambiar malos hábitos y realizar ejercicio físico; coadyuvante esencial en el manejo de pacientes diabéticos, ayuda al control metabólico, además de reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular, promover la pérdida de peso y mejorar la calidad de vida. El empleo de prótesis auditivas como los auxiliares auditivos son una herramienta terapéutica para la mejora en la comunicación de los pacientes, sobre todo los audífonos digitales, pero antes de la adaptación protésica es necesario la prueba de los aparatos para conocer sus beneficios y confort en el usuario. La adaptación de los auxiliares auditivos es de acuerdo a la pérdida auditiva y a las necesidades del paciente como pueden ser las actividades laborales o sociales. La implantación coclear solo se utiliza en casos de falta de ganancia auditiva con los audífonos y sin que exista alteración auditiva central. Ambas estrategias terapéuticas tienen la finalidad de contribuir en la mejora y adaptación del paciente a la sociedad. La rehabilitación vestibular está indicada en alteraciones del equilibrio, las cuales pueden ser realizadas en casa o a nivel institucional. Se sugiere revisar las guías específicas para las alteraciones de la audición y del equilibrio, según el caso, las cuales son parte del tratamiento rehabilitador. 8. Evaluación del resultado 8.1Cuantitativo Ganancia funcional en caso de uso de auxiliar auditivo, mejoría en los parámetros de la posturografía dinámica en caso de pacientes que hayan requerido rehabilitación. 8.2 Cualitativo Mejoría en la calidad de vida por modificación en el estilo de vida y rehabilitación de la patología cocleovestibular.
Hoja: 10 de 13 9. Criterios de alta Pacientes con cocleovestibulopatia metabólica, que se encuentren con patología estable, con habilitación auditiva que no presenten alteraciones del equilibrio. Pacientes que por iniciativa propia no deseen acudir a evaluaciones o consultas y soliciten su alta voluntaria.
Hoja: 11 de 13 10. Anexos 10.1 Flujograma
Hoja: 12 de 13 10.2 Referencias bibliográficas y guías clínicas especificas Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-62. Chávez-Delgado M, Vázquez-Granados I, Rosales-Cortés M, Velasco-Rodríguez V. Disfunción cocleo-vestibular en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. Acta Otorrinol Esp. 2012; 63 (2): 93-101. Clinical Practice Recommendations of American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 2014;37:S14-80. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. 2010; 18 (1): 25-44. Ferré Rey J. Morelló-Castro G., Curto JL. Factores de riesgo involucrados en la presbiacusia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53:572-77. Goodhill Víctor, El Oído, Salvat Editores, Barcelona España, 1986. Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencia, edición 2013. Instituto de la Comunicación Humana, Medicina de la Comunicación Humana, México, 1994. Poblano Adrián, Audiología básica, Edit Trillas, México, 2003. Rivera Rodríguez Teresa, Audiología. Técnicas de exploración.-hipoacusias neurosensoriales, Barcelona, España, 2003. SeidmanMD, Ahmand N, Bai U.Molecular mechanisms of age-related hearing loss. Ageing Res Rev. 2002; 1: 331-343. Stern M, Williams K, Gonzalez-Villalpando C et al. Does the metabolic syndrome improve identifi cation of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care 2004;27(11):2676-81.
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