PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGIA Propuesta Servicio de Salud Araucanía Sur VERTIGO AUTORES: Jessica Pustela Gallegos, Médico APS Consultorio Miraflores Temuco Renato Alarcón Poblete, Médico APS Hospital Nueva Toltén Juan Saavedra Díaz, Médico Jefe Servicio Otorrinolaringología Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco Loreto Nicklas D., Médico Otorrinolaringólogo Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena Jorge Hernández Espinoza, Tecnólogo Médico Otorrinolaringología Servicio Salud Araucanía Sur Temuco, Mayo 2010
INDICE Introduccion.. 1 Definición.. 1 Diagnostico Clinico... 2 El Vértigo. 2 El presíncope. 2 El desquilibrio... 2 El mareo inespecífico.. 2 Cuestionario Sindrome Vertiginoso. 3 Examen Fisico. 3 Criterios de derivacion. 4 Maniobra de Epley 4 Bibliografía 5 FLUJOGRAMA DERIVACION VERTIGO... 6
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGIA Propuesta Servicio de Salud Araucanía Sur VERTIGO INTRODUCCION De acuerdo a la bibliografía, el 91% de estos cuadros clínicos son manejados en atención primaria lo que se corresponde con nuestra realidad regional. El 8,5% de las interconsultas generadas en nuestro sistema de APS se dirigen al Servicio de ORL del Hospital Hernán Henríquez y de ellas el 10% corresponden a interconsultas por esta patología, y durante el año 2009 se generaron 379. Definición El vértigo se define como la sensación de rotación de los objetos o del cuerpo en el espacio. Muchas veces se presenta como síntoma aislado, pero también puede presentarse asociado a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio y otros signos de déficit neurológico.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Hace más de 30 años Drachman y Hart describieron cuatro subtipos de mareo. Desde entonces la comunidad científica ha aceptado esta clasificación como la más adecuada y viene siendo utilizada por la mayoría de los investigadores. El vértigo Es una falsa sensación de movimiento del propio sujeto (vértigo subjetivo) o de su entorno (vértigo objetivo), generalmente rotatoria. En muchas ocasiones, sobre todo en las formas graves se acompaña de náuseas y vómitos, palidez y sudoración como manifestaciones de una excesiva actividad del sistema nervioso autonómico. El vértigo se produce por un desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par) o central (tronco, conexiones y cerebelo). El presíncope Es la percepción de pérdida de consciencia inminente y denota una disminución de la perfusión cerebral difusa transitoria y súbita. Se considera una forma frustrada de síncope, en él que sí existe pérdida de consciencia y del tono postural. Aunque no sea debido a disminución de la perfusión algunos trastornos metabólicos como la hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia, trastornos hidroeléctricos y anemia también se suelen incluir dentro del presíncope. El desequilibrio Es una sensación de caída inminente y está caracterizado por inestabilidad en bipedestación y a la marcha y desaparece al sentarse o tumbarse. Se hace más evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda. En el mantenimiento del equilibrio intervienen principalmente tres sistemas: el visual, el vestibular y el propioceptivo. Toda la información generada por estos sistemas es conducida e integrada en el cerebro. Estos tres sistemas se complementan y compensan en caso de disfunción de uno de ellos. En ocasiones, los pacientes con mareo deben recurrir a otros sistemas como el tacto e incluso el oído para ayudarse a mantener el equilibrio. Mareo inespecífico Se trata de una sensación vaga, difícil de definir que no puede ser incluida dentro de las tres categorías anteriores y con frecuencia suele ser descrita por el paciente con mucha imprecisión. En muchas ocasiones se asocia a cuadros psiquiátricos como ansiedad generalizada, ataques de pánico o depresión.
Cuestionario Sindrome Vertiginoso 1. Cuando está usted mareado experimenta cualquiera de las siguientes sensaciones? 2. Desvanecimiento o pérdida de la conciencia? 3. Tendencia a caer: a la derecha? A la izquierda? Hacia adelante? Hacia atrás? 4. Los objetos giran o dan vueltas alrededor de usted. 5. Pérdida del equilibrio al caminar: Con desviación a la derecha? Con desviación a la izquierda? 6. Cefalea. 7. Náusea o vómito. 8. En relación al vértigo es Constante? En ataques? Cuándo sucedió por primera vez el vértigo? 9. Si es en ataques: con qué frecuencia? Cuánto duran? Cuándo fue el último ataque? 10. Tiene alguna advertencia de que el ataque está a punto de empezar? 11. El cambio de posición le provoca vértigo? 12. Tiene cualquiera de los siguientes síntomas en el oído? 13. Dificultad para oír? en ambos? un oído mas que otro? 14. Ruido en sus oídos? en ambos? Cambia el ruido con el vértigo? 15. Secreción de los oídos? 16. Tiene problema para caminar en la oscuridad? 17. Que enfermedades presenta usted? enfermedades cardiovasculares (HTA, DM, Accidente cerebro vascular), otológicos: (OMA, OMC, hipoacusias, OME), patología congénita, enfermedades infecciosas,etc 18. De que lo han operado? (otológicos, neurológicos etc) 19. Si es usted alérgico a medicamentos, por favor indíquelos: 20. En que trabaja? cree ud que su trabajo puede estar relacionado con su enfermedad? 21. toma medicamentos con regularidad, por cualquier razón, por favor indíquelos 22. Consume tabaco en cualquier forma? Cuánto? Examen Fisico 1. Otoscopía (búsqueda de tapones de cerumen, cuerpos extraños, secreciones, perforaciones timpánicas) 2. Búsqueda de nistagmus espontáneo en la tres direcciones de mirada (central y laterales 30º) 3. Examen de Pares Craneanos (III, IV, V, VI y VII) 4. Examen de Cerebelo: búsqueda de dismetría, disdiadocinesia, disinergia. 5. Romberg 6. Marcha (búsqueda de ataxia, aumento de la base de sustentación, lateropulsiones)
Criterios de derivación Se manejará en APS aquellos cuadros que sean compatibles con desbalance sin vértigo con evaluación por protocolo positiva y examen neurológico normal, evaluando: disfunción tiroidea, hipertensión arterial, efecto secundario de fármacos, Diabetes Mellitus, alteración cardiaca evidenciable al EKG. Tratar según hallazgos y patología específica. Aquellos vértigos posturales los cuales son los más frecuentes, que no cedan a las maniobras de Epley al cabo de una semana o aquellos vértigos de presentación clínica diferente como: vértigo aislado no posicional, vértigo y pérdida auditiva, vértigo y síntomas neurológicos, desbalance sin vértigo con evaluación por protocolo negativa y examen neurológico normal y otros tipos de vértigos deberán referirse a especialista. Caso aparte el de menor de 18 años, los cuales en toda situación deberán ser derivados a Otorrinolaringología o Neurología. Maniobra de Epley En el procedimiento modificado Epley (MEP) la persona empieza sentada en la cama con la cabeza girada unos 45º hacia el lado del oído en el que tiene el problema, que se corresponde con el lado al cual se desencadena la crisis de vértigo. Se pone una almohada para que cuando el paciente se tumbe ésta quede a la altura de los hombros, no de la cabeza. A continuación, la persona debe acostarse rápidamente con los hombros en la almohada, el cuello extendido y la cabeza, en la posición en la que estaba girada, reposa sobre la cama, de forma que el oído dañado queda debajo. En esta postura tiene que permanecer unos 30 segundos. Para llegar a la siguiente posición el individuo tiene que girar la cabeza, sin levantarla de la cama, unos 90º hacia el lado contrario y permanecer así otros 30 segundos. El paso siguiente es volver a girar la cabeza, esta vez junto con el cuerpo y en el mismo sentido del anterior, otros 90º y tras aguantar medio minuto el último movimiento consiste en incorporarse por el lado en el que se encuentre y quedarse sentado en la cama.
Bibliografia: 1.-Vertigo management in general practice. Kuo CH, Pang L, Chang R. Aust Fam Physician. 2008 Jun;37(6):409-13. Review. 2.-Vertigo and dizziness in the emergency Department. Kevin Kerber. Emerg Med. Clin N Am 27 (2009) 3.-Guidelines for headaches and dizziness for general physicians: analysis of their impact on visit frequency to outpatient neurological ambulatory services]de Toledo M, Saiz-Díaz RA, Pérez- Martínez DA, Calandre L, Bermejo F.Servicio de Neurología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 4.- Canalith repositioning variations for benign paroxysmal positional vertigo.cohen HS, Sangi- Haghpeykar H.Bobby R. Alford Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA. 5.- Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC.Phys Ther. 2010 May;90(5):663-78. Epub 2010 Mar 25. Review. 6.-Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver.soto Varela A, Bartual Magro J, Santos Pérez S, Vélez Regueiro M, Lechuga García R, Pérez-Carro Ríos A, Caballero L.Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2001;122(3):179-83.
FLUJOGRAMA DE DERIVACIÓN EN VERTIGO SINDROME VERTIGINOSO CONSULTA MORBILIDAD APS MANEJO APS DESBALANCE SIN VERTIGO VERTIGO Y SINTOMAS NEUROLOGICOS VERTIGO AISLADO NO POSICIONAL OTROS VERTIGOS NO AISLADOS NO POSICIONALES Descartar disfunción tiroídea, trastorno del ánimo, hipertensión arterial, efecto secundario fármacos, diabetes mellitus, alteración cardíaca VERTIGO EN <18 AÑOS DERIVACIÓN INMEDIATA A NEUROLOGIA Y ORL EXÁMENES ALTERADOS EXÁMENES NORMALES DERIVACION A NEUROLOGÍA D E R I V A C I Ó N VERTIGO Y PÉRDIDA AUDITIVA O R L VERTIGO POSICIONAL Maniobra de Epley No cede en una semana Cede a la semana MANEJO APS