HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA DIVISION DE MEDICINA PROTOCOLO DE MANEJO SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CONCEPTO. Elaborado : Dr. Juan Angel Campos Aguilar Octubre del 2005 La enfermedad coronaria, la gran epidemia de nuestros días, puede manifestarse de dos formas clinicopatológicas distintas. La forma crónica está producida por la progresiva disminución aterosclerótica de la luz de las arterias coronarias y habitualmente se presenta como angina de esfuerzo precipitada por un aumento en la demanda de oxigeno. La forma aguda resulta de la brusca disminución de aporte de oxígeno debida en la mayoría de las ocasiones, a la fisura o erosión de una placa aterosclerótica con trombosis sobreañadida. Esto puede ocasionar diversos síndromes clínicos entre los cuales se encuentran la angina inestable, el infarto agudo al miocardio y la muerte súbita. De acuerdo a su presentación electrocardiográfica los síndromes coronarios se dividen en dos grandes grupos : A ) INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACION ST ( IAM CEST ) B) IAM SIN ELEVACION SEGMENTO ST / ANGINA INESTABLE ( IAM SEST ) ETIOLOGÍA. Los síndromes coronarios agudos están producidos en su mayor parte por factores aterogénicos : Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Sistémica Dislipidemia Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Se consideran causas no aterogénicas las siguientes : Embolismos coronarios Anomalías congénitas Vasculitis Reacción a tóxicos Enfermedades inflamatorias o infecciosas Aumento excesivo de la demanda o disminución del aporte Vasoespasmo
VALORACION INICIAL
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO PERTINENTES Electrocardiograma de reposo. Ecocardiograma. Biometría hemática con plaquetas Química sanguínea. Electrolitos séricos. Urianalisis. Enzimas cardiacas (Mioglobina, Troponina, CK total y MB). Perfil lipídico completo TP con INR / TPT a Radiografía de Tórax portátil. La evolución del paciente definirá si se requieren de otros estudios especiales como pudieran mencionarse: Prueba de esfuerzo. Ecocardiografía de esfuerzo. Angiografía coronaria. Biopsia endomiocárdica. Monitoreo Holter de 24 hrs. Dimero D. Gammagrama cardiaco T.A.C. de Tórax. INDICADORES PARA HOSPITALIZAR AL PACIENTE Evidencia clínica, laboratorial o electrocardiográfica de Síndrome Coronario Agudo. Edema Pulmonar. Disnea de reposo. Enfermedad concomitante que lo descompense (Neumonía, Insuficiencia Renal, Deshidratación, fiebre). Anasarca Hipotensión sintomática o síncope. Sospecha de Tromboembolismo pulmonar. Arritmias significativas. Inestabilidad Hemodinámica. Complicaciones mecánicas Evidencia de hipoperfusión (cianosis, confusión mental). Saturación de Oxígeno menor a 90%
EVALUACION Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO PUNTUACION DE TIMI PARA IAM CEST HISTORIA +75 AÑOS 65-74 DM, HTA O ANGINA EXAMEN FISICO PAS <00mmHg FC > 00lpm Killip II-IV Peso < 67Kg PRESENTACION CLINICA IM de cara anterior o BRI Inicio de tratamiento después de 4 hrs de evol. PUNTAJE 3 2 3 2 2 PUNTAJE TIMI IAM CEST PUNTUACION DE RIESGO 0 2 3 4 5 6 7 8 >8 MUERTE A LOS 30 DIAS ( %) 0.8.6 2.2 4.4 7.3 2 6 23 27 36
PUNTUACION TIMI PARA AI/IM SEST HISTORIA EDAD >/= 65 3 O + FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA ( ESTENOSIS + 50%) Uso de ASA en los últimos 7 días. PUNTAJE PRESENTACION Síntomas de angina severa reciente (<24 h) Marcadores cardiacos elevados. Desviación de ST >/= 0.05mm RIESGO DE EVENTOS CARDIACOS A 4 DIAS PUNTUACION DE RIESGO 0/ MUERTE O IM 3 MUERTE, IM O REVASC URGENTE 5 2 3 8 3 5 3 4 7 20 5 2 26 6/7 9 4
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON POSIBLE SCA PACIENTE CON DOLOR TORACICO EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA EKG 2-5 DERIVACIONES 0 minutos Elevación del ST que cumple Criterios para fibrinolisis ; BRIHH de nuevo inicio, o Evidencia de IAM posterior. Depresión de ST >0.05mm O elevación transitoria, No cumple criterios para Fibrinolisis Evidencia de AI. EKG no concluyente para IAM
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA CEST ELEVACION DEL ST CUMPLIENDO CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS, BRIHH DE NUEVO INICIO, O EVIDENCIA DE IAM POSTERIOR. ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO < 2 HRS EVOLUCION > 2 HRS EVOLUCION SI HEMODINAMIA? < 90 MINS Cateterismo o Reperfusion medica. Enoxa, IIb,IIIa B-bloq Clopidogr, NO Fibrinolisis Protocolo Assent-3 Enoxa 30mg Post mg/k TNKasa Fibrinolísis Convencio- Nal: Enoxa, rpa o TNK asa. Considerar terapia médica Máxima, incluyendo fibrinolísis, o cateterismo. Según evolución. CEVAT PANEL REPORTS
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON SCA SEST DEPRESION DE ST > 0.05mm O ELEVACION TRANSITORIA DE ST QUE NO CUMPLE CRITERIOS PARA FIBRINOLISIS ( PACIENTE DE ALTO RIESGO) ESTABILIZAR Y MANEJO MEDICO SI POSIBILIDAD DE CATETERISMO EN 24-36 HRS? ADMINISTRAR EPTIFIBATIDO O TIROFIBAN TRANSPORTE URGENTE CONTINUAR ANTICOAGULACION CLOPIDOGREL 300, EN EL LAB SI NO FUE NECESARIO EL BYPASS CORONARIO UNA VEZ DEFINIDA LA ANATOMIA CORONARIA. NO MANEJO MEDICO CARACTERISTICAS DE ALTO RIESGO : DOLOR PERSISTENTE 20 MINS DE DOLOR EN REPOSO O > 2 EPISODIOS EN 24 HRS MARCADORES POSITIVOS PRONUNCIACION DE CAMBIOS EKG TV. SOSTENIDA. > 75 AÑOS INESTABILIDAD HEMODINAMICA IC CEVAT PANEL REPORTS SI
FLUJOGRAMA DE PACIENTE CON EKG NORMAL EKG NORMAL O NO DIAGNOSTICO TOMAR MARCADORES, EKG SI HAY DOLOR MANEJO MEDICO Y ESTABIILIZAR Y CALCULAR TIMI SEST 0-2 PUNTOS: BAJO RIESGO ASA, NTG, MORFINA ENOXA O HEPARINA CONSIDERE PE. 3-4 PUNTOS= RIESGO INTERMEDIO: ASA, NTG, MORFINA, B-BLOQ, ENOXA MANEJO COMO DE ALTO RIESGO (5-7 PTS): ELEVACION ST>0.05MM ELEVACION TRANSITORIA SIN CRITERIOS PARA TBLISIS CONTINUAR EVALUACION. DESARROLLA DATOS DE ALTO RIESGO? CEVAT PANEL REPORTS SI NO MANEJO DE ALTO RIESGO TIMI 0-2: MANEJO POR MEDICO GENERAL O CARDIO POR LA EXTERNA,. CON ASA 8-62mg. TIMI 3-4: MANEJO EXTERNO POR CARDIO, ALTA CON ASA 8-62 mg, CONSIDERE CLOPIDOGREL.
FLUJOGRAMA GENERAL POSIBLE POSIBLE SCA SCA META : 0 MINUTOS ECG 2 DERIVACIONES Y ENZIMAS EKG DIAGNOSTICO DE SCA ASA, B-BLOC, T.ANTITROMBINA EKG NO DIAGNOSTICO EVALUACION EN OBSERVACION DESVIACION ST 2 HR 2 HR EKG ALTAMENTE SUGESTIVO CRITERIOS DE TROMBOLISIS ADMINISTRE TROMBOLISIS TROMBOLISIS CONTRA- INDICADA PCI: INHIBIDOR IIb/IIIa DE SER NECESARIO STENT NO CANDIDATO A REPERFUSION NO OTROS FARMACOS IECA, NITRATOS. CORREGIR DHE Y METABOLICOS PERSISTEN SINTOMAS SI CONSIDERAR TERAPIA REPERFUSION INGRESAR INICIAR TERAPIA ANTIISQUEMICA REPERFUSION SI DESARROLLA ELEVACION DEL ST. SI EKG DE CONTROL Y ENZIMAS. CONSIDERAR ECOCARDIO 2D EVIDENCIA DE INFARTO O ISQUEMIA NO EXAMENES DE RUTINA: BH, LIPIDOS ELECTROLITOS ALTA EN 8-2H
PLAN TERAPEUTICO La prioridad es conseguir la reperfusión de la arteria ocluida en el menor tiempo posible, se propone como meta en el caso de la intervención coronaria el paciente sea llevado en menos de 90 minutos, y lograr reperfusión antes de 3 horas de iniciado el cuadro. En el caso de fibrinolísis se recomienda que se lleve a cabo antes de 30 minutos de su llegada al Hospital y menos de 6 horas de de haber iniciado su cuadro. ) Oxígeno por mascarilla para lograr una saturación superior al 95%. 2) Alivio del dolor, de estar presente, con morfina. 3) Ácido acetilsalicílico 325 mg vo a su ingreso 4) Nitroglicerina sublingual o en infusión continua, de acuerdo a síntomas. 5) Betabloqueadores ( metoprolol 2.5 a 00 mg vo c/8 hrs) 6) IECAS ( Ramipril 2.5 0 mg ) 24 hrs. 7) Clopidogrel 600 mg en dosis de impregnación y 75 mg subsecuentes. 8) Administración de Heparina a dosis plena,.5 a 2 veces el TTPa en caso de HNF, o de Enoxaparina mg/kg/cada 2 hrs. En caso de indicación para anticoagulación total como F.A., trombo intracavitario, etc. 9) Manejo de las arritmias de acuerdo a los algoritmos publicados por AHA, ACC y ESC. 0) Espironolactona o epleronona 25 50 mg ) Fibrinolíticos: Tenecteplase TNK, estreptoquinasa SK 2) Inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa : Tirofibán TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Restricción de Na. en la dieta a 3 gr. al día. Si la retención de líquidos es persistente se podrá disminuir aún a 2 gr. al día. Evitar el consumo excesivo de líquidos. El paciente que tiende a edematizarse deberá limitarse a 2000 ml de líquidos al día. Limitar la ingesta de alcohol a una bebida al día (2 Oz de cerveza, 5 Oz de vino o.5 Oz de licor). Previa evaluación de isquemia severa, arritmias o hipertensión asociada al ejercicio, se debe recomendar ejercicio aeróbico (bicicleta, caminata) 3 a 4 veces por semana hasta una meta de 45 minutos al 75% de su frecuencia cardiáca máxima. SE debe iniciar con sesiones para lograr el 45% de su FC máxima durante 45 minutos antes de incrementar la intensidad de las sesiones. Manejo del stress, con asesoría psicológica de ser necesaria.
REQUISITOS PARA EL ALTA. Haber logrado la estabilidad hemodinámica. Haber encontrado el esquema de tratamiento adecuado y con dosis estables de los medicamentos. Adecuado control de las arritmias existentes. Evidencia de que no hay isquemia severa persistente. Control de las enfermedades concomitantes. Haber programado una cita de seguimiento en la consulta externa. Evidencia de que el paciente puede tener autocuidado en sus necesidades básicas o bien asistencia de sus familiares. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA Será variable dependiendo de la presentación inicial, la clase funcional, la estratificación de riesgo, la realización de tratamiento de repercusión, la evolución clínica y las complicaciones agregadas. Deberá evitarse la estancia prolongada. METAS Al ingresar e paciente al Servicio de Urgencias las metas son : Estabilizar la condición del paciente.. Corregir las funciones vitales. Prevenir el desarrollo de daño permanente Iniciar el procedimiento diagnostico. Iniciar el tratamiento
FLUJOGRAMA DEL PACIENTE ADULTO CON SINDROME CORONARIO AGUDO URGENCIAS HOSPITALIZACION CARDIOLOGIA ALTA VOLUNTARIA ALTA POR MEJORIA ALTA POR DEFUNCION CONSULTA EXTERNA
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