MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA

REVISION A SECTOR ZARAGOZA 2 ID. PROTOCOLO Z2- MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA UNIDAD EMISORA UCI Traumatología H. Universitario Miguel Servet FECHA (mm/aaaa) ELABORADO POR Casalduero Viu J, Tejada Artigas A, Utande Vázquez A, Virgos Señor B, Casalduero Araiz JL, López Gastón JI, Alarcia Alejos R, González Martínez L, Barrena Caballo R. 6/2010 APROBADO POR Comision de tecnología 6/2010 FECHA PROXIMA REVISION 6/2012 REGISTRO DE REVISIONES ID REVISION FECHA (mm/aaaa) 6/2012 ACTUALIZADO POR Casalduero Viu J, López Gastón JI, González Martínez L, Barrena Caballo R PROXIMA REVISION (mm/aaaa) Pº Isabel la Católica, 1-3 50009 ZARAGOZA Tel.: 976 765500

ÍNDICE Pag. ABREVIATURAS Lista de abreviaturas empleadas 2 CONTENIDO INTRODUCCION 3 POBLACION DIANA 3 DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS 3 DIAGNOSTICO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON HSA EVOLUCION Y MANEJO DE COMPLICACIONES CANALIZACIÓN DEL PACIENTE AL ALTA DE UCI BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 10 CRITERIOS DE Criterios de evaluación del protocolo 11 EVALUACIÓN ANEXOS Anexo I. Documento de consenso 12 Anexo II. Diagramas de flujo 13 LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS HSA HEMORRAGIA SUBARACNIODEA UCI UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TC TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA RM RESOMANCIA MAGNETICA ACM ARTERIA CEREBRAL MEDIA GCS GLASGOW COMA SCORE WFNS WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS HTA HIPERTENSION ARTERIAL ANTIH2 ANTIHISTAMINICOS TIPO 2 IBP INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PL PUNCION LUMBAR LCR LIQUIDO CEFALO RAQUIDEO PIC PRESION INTRACRANEAL DTC DOPPLER TRANSCRANEAL Página 2 de 14

1. INTRODUCCIÓN La Hemorragia Subaracniodea (HSA) es una emergencia neurológica muy grave que afecta a población de todas las edades y que requiere la coordinación de diferentes especialistas para su adecuado manejo. El objetivo de este documento es ayudar al diagnóstico y manejo de dicha patología. El 60% de los casos son debidos a roturas de aneurismas, un 20% a Malformaciones Arterio Venosas y el 20% restante son espontáneas, sin llegarse a demostrar existencia de lesión vascular en el primer estudio angiográfico. 2. POBLACIÓN DIANA Pacientes afectados por HSA no traumática de la Comunidad Autónoma de Aragón y C. A. de La Rioja. 3. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS 3.1 DIAGNOSTICO. 3.1.1 Cuadro clínico: muy variable, desde asintomático hasta movimientos de descerebración, coma arreactivo pasando por todos los puntos intermedios. Es muy característica la aparición brusca de cefalea intensa y meningismo. Nivel de conciencia valorado según GCS. Destacamos dos clasificaciones clínicas. HUNT Y HESS GRADO 0 ANEURISMA INTEGRO GRADO I ASINTOMATICO, DISCRETA CEFALEA O MENINGISMO GRADO II CEFALEA MODERADA O SEVERA. NO FOCALIDAD. POSIBLE DEFICIT PARES CRANEALES. GRADO III CONFUSION, LETARGIA, SINTOMAS FOCALES LIGEROS GRADO IV ESTUPOR, CLARA FOCALIDAD GRADO V COMA, POSTURAS DE DESCEREBRACIÓN WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS (WFNS) GRADO I GCS 15, SIN déficit motor. GRADO II GCS 13-14, SIN déficit motor GRADO III GCS 13-14, CON déficit motor GRADO IV GCS 7-12 GRADO V GCS 3-6 3.1.2 Radiología: La principal prueba diagnóstica es la TC craneal. La sensibilidad es superior al 95% si se realiza en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, aunque está en relación con la cantidad de sangre. Deben utilizarse cortes finos para valorar la base del cerebro. Además la TC craneal nos permite descartar complicaciones como hidrocefalia, edema cerebral, hematomas intraparenquimatosos y según la escala de Fisher permite graduar el riesgo de aparición de vasoespasmo y de malos resultados. Otras Página 3 de 14

pruebas con RM tienen diversas limitaciones y no aportan grandes ventajas en las horas iniciales. ESCALA FISHER GRUPO I NO SANGRE EN TC. NO PREDICE VASOESPASMO GRUPO II SANGRE DIFUSA, NO DENSIDAD COAGULO. NO PREDICE VASOESPASMO GRUPO III SANGRE ABUNDANTE, COAGULOS DENSOS >1mm DE GROSOR EN PLANO VERTICAL (interhemisferica, insular, ambiens) ó 3-5mm EN LONGITUDINAL (silviana, interpeduncular). PREDICE VASOESPASMO SEVERO GRUPO IV HEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAVENTRICULAR CON O SIN SANGRE DIFUSA O NO APRECIADA EN CISTERNAS BASALES. NO PREDICE VASOESPASMO 3.1.3 Punción Lumbar: debe realizarse PL en todo paciente con fuerte sospecha de HSA y sin hallazgos en TC. Los mejores resultados se obtienen tras 6-12 horas desde inicio de clínica y tras descartar origen traumático, la aparición de sangre o la xantocromia son diagnósticos certeros. 3.1.4 Estudios angiográficos no invasivos: Tanto la Angio TC como la Angio RM se han incorporado al algoritmo diagnóstico de esta patología, en especial buscando descartar el origen aneurismático de la HSA. En especial la Angio TC por su rapidez han llegado a presentarse como sustitutos de la Angiografia convencional, pero nunca alcanzan su sensibilidad. La angio RM está mas indicada para screening. En nuestro centro empleadas como alternativa en caso de negativa ante arteriografía invasiva o en pacientes con alta sospecha de ausencia de aneurisma (HSA perimesencefálica) 3.1.5 Angiografía cerebral: Técnica original para descartar la presencia de Aneurismas o Malformaciones intracraneales. No exenta de riesgo por su carácter invasivo. Como principal ventaja aporta la posibilidad de actuar sobre lal lesiones detectadas. Su realización debe ser precoz (48 primeras horas) con el fin de descartar y tratar lesiones minimizando el riesgo de Resangrado. 3.2 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON HSA 3.2.1 Ingreso: El paciente con HSA debe ingresar en un hospital. La valoración inicial del paciente se realiza en Urgencias y corresponde a Neurocirugía, Neurología y UCI determinar el emplazamiento final de dicho paciente. Todo paciente subsidiario de actuación quirúrgica en el momento del ingreso o con riesgo potencial (vertido ventricular, edema cerebral, gran volumen de sangre Subaracniodea ) debe ser Página 4 de 14

atendido en un hospital con Neurocirujano de Guardia y su ingreso se producirá en camas de UCI. Pacientes que acudan a Urgencias, sin estar de guardia de presencia física Neurocirugía y no se prevea complicación intervención en horas sucesivas, ingresarán en UCI o unidad de Ictus de nuestro centro según el protocolo. En caso de precisarlo, será atendido por el Neurocirujano de Guardia localizada. Paciente con ausencia de focalidad neurológica (Hunt y Hess I), GCS 15 puntos (WFNS I) y TC craneal de bajo riesgo (Fisher I-II) sin complicaciones ingresarán en Neurología ( Unidad de Ictus) Cualquier excepción al paciente previamente citado ingresará en UCI. Pacientes ingresados en neurología en los que apareciese alguna complicación evolutiva también se trasladarán a UCI. Quedan fuera de protocolo aquellos pacientes que por sus antecedentes sean descartados para la realización de cualquier estudio o tratamiento invasivo. Sin ser posible dar unos criterios estrictos, casa caso será decidido de forma individual entre los servicios implicados El paciente debe ser valorado clínicamente en el momento de su ingreso, atendiendo en orden y como en todo paciente crítico el ABC (vía aérea, respiración y estabilidad hemodinámica) y posteriormente evaluando la función neurológica con una exploración detallada de nivel de conciencia, pupilas, focalidad Las últimas recomendaciones consideran que todo paciente con HSA atendido en un hospital con bajo volumen de ingresos de este tipo (< de 10 al año) debe ser trasladado a un centro mayor que cuente con Radiologos intervencionistas, equipo de Neurocirugía Vascular y UCI experimentados en este tipo de pacientes. (I-B) 3.2.2 Pruebas complementarias: A Todo paciente ingresado con HSA se le debe realizar en el momento del ingreso (desde Urgencias a ser posible) una batería de pruebas: Analítica urgente con Gasometría venosa, ionograma, hemograma y coagulación. Electrocardiograma completo Página 5 de 14

Rx torax Es interesante realizar un DTC de ingreso (primeras 12-24h) como referencia para control evolutivo. Salvo excepciones (descerebración, Muerte encefálica ) todo paciente con HSA debe ser puesto en conocimiento de Neuroradiología vascular con el fin de realizar una Arteriografía diagnóstica y terapeutica con la mayor brevedad. (24-48h) 3.2.3 Tratamiento: El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparición de complicaciones médicas. Hay puntos de controversia pero actualmente parece consensuarse en los siguientes puntos. Monitorización de función respiratoria, cardiovascular y neurológica. Se valorará la inserción de dispositivos invasivos (PIC ) individualmente. Intubación y Ventilación mecánica en pacientes con GCS bajo(<9) o deterioro respiratorio. Mantener tensión arterial en cifras normales evitando hipotensión y a la vez picos tensionales hasta que no se excluya un teórico aneurisma. En caso de hipotensión el vasopresor mas indicado en al Noradrenalina (siempre en UCI). Para control de Hipertensión (límites máximos TAS 160)(IIaC) y si no hay contraindicaciones la primera opción en el Beta bloqueante endovenoso. Ambiente tranquilo y sosegado, con reposo absoluto en cama inicialmente. Analgesia: emplear lo necesario para aliviar el dolor, desde paracetamol a mórficos, asociados o no con benzodiacepinas según la ansiedad acompañante. Evitar antiagregantes plaquetarios como el Acido Acetil Salicilico y similares. Fluidoterapia: Evitar en lo posible suero hipotónicos siendo de elección el Salino 0,9% o Fisiológico. Aporte de unos 2500-3000 ml/día en total, intentando mantener balance equilibrado. Profilaxis Gastrointestinal: Anti H2 o IBP para todo paciente. Control térmico: Mantener normotermia (37º) Control Glucemia en rangos fisiológicos. Profilaxis de Trombosis venosa: Evitar el empleo de Heparinas de bajo peso hasta la exclusión del aneurisma, empleando media de compresión, dispositivos de compresión neumática Nutrición: tras estabilización inicial, mantener via digestiva, a ser posible ingesta oral y si no, nutrición enteral. Solo en caso imprescindible se Página 6 de 14

empleará Nutrición parenteral. Evitar estreñimiento con laxantes si es preciso. Para control de nauseas o vómitos puede emplearse cualquier antiemético. Antagonistas del Calcio: Empleados clásicamente como profilaxis del vasoespasmo. El Nimodipino se recomienda en dosis de 60mg/4h durante 21 días por via digestiva (oral o por sonda naso - gástrica)(ia) dejando la vía intravenosa, sin soporte bibliográfico, para aquellos casos en los que otra opción no es viable. Debe evitarse su empleo en pacientes hipotensos o bradicardicos y en pacientes con hidrocefalia manifiesta. Nunca debe emplearse como fármaco para control de HTA. Debe emplearse en todo paciente en ausencia de complicaciones, pues aunque su relación con el vasoespasmo no está clara, si hay una mejoría de la supervivencia. Anticonvulsivantes: Empleo muy discutido. Pueden considerarse en el inmediato periodo posthemorrágico (IIbB) Fenitoína 3-5 mg/kg o Valproico 15-45 mg/kg. Por su baja toxicidad se ha extendido el empleo de Levetiracetam 500mg/12h. Hay estudios a su favor y otros que no detectan diferencias, pero parece conveniente en pacientes de alto riesgo ( aneurismas ACM, presencia de crisis previas, presencia de hematoma crebral, HTA intratables, áreas de infarto cerebral) (IIbB) y especialmente antes de la exclusión. No tiene sentido su empleo como profilaxis a largo plazo. (IIIB) Corticoesteroides: Uso no indicado. Sulfato de Magnesio: Hay estudios que le otorgan cierto valor en la prevención de vasoespasmo. Empleo no generalizado. Estatinas: De manera similar, estudios no concluyentes les otorgan algún valor en la profilaxis del vasoespasmo Complejos protromboticos (Prothomplex ): Utilizados para revertir el efecto de dicumarinicos. Antifibrinolíticos (Tranaxamico o Epsilon-Aminocaproico) Las últimas recomendaciones contemplan su uso dutante 72 horas para reducir la incidencia de resangrado precoz en pacientes con exclusión de aneurisma inevitablemente retrasada, riesgo alto de resangrado y ausencia de contraindicaciones. (IIaB) Página 7 de 14

3.2.3 Manejo de la lesión vascular: Salvo excepciones, todo paciente con HSA debe ser estudiado para descartar la presencia de malformaciones vasculares o aneurismas intracraneales. El estudio se realiza por Neuroradiología vascular y existiendo la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica de alta sensibilidad y terapéutica en un alto porcentaje de casos es la que consideramos de elección. Así la primera opción será la Arteriografía Cerebral Completa. El tratamiento de la lesión vía endovascular o abierta se decidirá según criterios e individualizando cada caso. Para la realización precoz de la arteriografía es necesario que se ponga en conocimiento de los Radiólogos Vasculares toda HSA ingresada y se solicite en papel amarillo la realización de la prueba. Bien el paciente si lo permite o la familia en caso necesario deben de ser informados de la necesidad de estudio, las características de este y las complicaciones posibles, así como de las posibles alternativas. Existe una hoja de Consentimiento informado que se debe firmar antes de la realización de la prueba. Si se detecta lesión y se puede tratar es necesaria Anestesia General, por lo que también habrá que informar de ello y obtener la autorización pertinente. Todo paciente sometido a embolización parcial o total de una lesión intracraneal pasará unas horas de control (de 12 a 24) en UCI tras la intervención, estuviera donde estuviera previamente. Si el tratamiento excluyente es quirúrgico, el paciente será programado en un plazo prudencial y en el postoperatorio será ingresado en UCI. En caso de estudio negativo, valorad repetir angiografía en 1 mes, aproximadamente. 3.3 EVOLUCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES. 3.3.1 Resangrado: Complicación devastadora con altísima tasa de mortalidad. Suele producirse en los primeros días de evolución. La única medida que ha demostrado verdadera eficacia en su prevención es la exclusión del aneurisma, lo que justifica la necesidad de realizar de forma precoz una embolización o un clipaje. Clínicamente supone un deterioro neurológico y es detectable en TC en al mayoría de los casos. Debe ser valorado por Neurocirugía para decisión terapéutica y manejado en UCI. Debe valorarse la posibilidad de monitorizar la PIC. 3.3.2 Isquemia Cerebral: La complicación mas frecuente y consecuencia del vasoespasmo arterial. Habitualmente tiene lugar entre los días 4 y 14. Angiograficamente puede detectarse hasta en el 60% de los pacientes, pero la Página 8 de 14

repercusión clínica en mucho menor. Está muy relacionado con la cantidad de sangre en TC inicial (grados Fisher) y la presencia de hipotensión o hipovolemia. El empleo rutinario de Doppler Transcraneal DTC para valoración del flujo en Polígono de Willis puede predecirnos la presencia de espasmos vasculares. Especialmente útil es para descartarlo en caso de encontrarnos Velocidades medias inferiores a 120 cm/seg en ACM. No existe un consenso en cuanto a la profilaxis y tratamiento del vasoespasmo, habiendo quedado denostada la tradicional Triple H y ganando fuerza la terapia Hiperdinamica y tratamiento endovascular. Cada caso debe individualizarse pero se considera razonable el tratamiento con angioplastia cerebral y/o la administración intrarterial de vasodilatadores en los pacientes con vasoespasmo sintomático, especialmente en los que tiene respuesta baja a la terapia hipertensiva ( IIaB)". 3.3.3 Hidrocefalia: Habitualmente genera una disminución del nivel de conciencia y en TC se detecta dilatación ventricular. Especialmente frecuente en pacientes con vertido ventricular de sangre o con sangre en cisternas peritronculares. Debe ser valorado por un Neurocirujano y su tratamiento habitual consiste en la colocación de un dispositivo de drenaje ventricular externo. Como intervención precisa control en UCI y cuidados espaciales para la prevención de infecciones de LCR- Ventriculitos, que se monitorizarán realizando controles periódicos de LCR (Bioquímica y Cultivos) y se prevendrán inicialmente con Cefazolina 1 g/8h iv. 3.3.4 Crisis comiciales: Hasta el 30% de los pacientes con HSA presentan crisis comiciales en su evolución. Su diagnóstico y tratamiento es similar a otras crisis de diferentes orígenes. Su principal riesgo está en que se desencadenes antes de la exclusión del aneurisma, aumentando el riesgo de resangrado. 3.3.5 Muerte Encefálica: Esta situación no es extraña en la evolución de una HSA, siendo una de las principales patologías que originan donantes de órganos. El diagnostico y manejo es idéntico a otras situaciones. Página 9 de 14

3.4 CANALIZACIÓN DEL PACIENTE AL ALTA DE UCI. El paciente ingresado en UCI por una HSA debe tener una salida a otro servicio hasta que se produzca al alta hospitalaria. El alta de pacientes debe producirse al servicio de Neurología, excepto los casos en los que el paciente sea al alta portador de un Drenaje Ventricular Externo (DVE) o tras haber sido sometido a Craneotomía (clipaje quirúrgico de aneurisma, Craniectomía descompresiva), supuestos en los que el alta se dará a Neurocirugía. Pacientes que ingresan de forma programada desde su domicilio, en Hospital de Semana para embolización de aneurismas o malformaciones arteriovenosas y tras la intervención ingresan en UCI para control, recibirán el alta a Hospital de Semana a cargo de Neuroradiología, valorando, si precisara, H.de Consulta a Neurología. El riesgo de resangrado es alto en aneurismas repermeabilizados, por tanto se deberá hacer seguimiento radiológico de los pacientes con aneurismas cerebrales tratados. Se recomienda la realización de controles evolutivos radiológicos en los pacientes con aneurismas clipados o embolizados mediante una angiografia en un plazo entre 3 y 6 meses. En caso de no ser factible este estudio se puede plantear la realización de Angio-RM como alternativa. 4. BIBLIOGRAFÍA Guerrero F. De la Linde C, Pino F. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia Subaracniodea espontánea. Med Intensiva 2008;32(7):342-53 Isasia T. Vivancos J. Arco C. Cadena asistencial de Ictus. Protocolo de actuación en urgencias hospitalarias. Emergencias 2001;13:178-187 Van Gijn J. Rinkel G. Subarachnoid haemorrage: diagnosis, causes and management. Brain 2001;124:249-78 Castillo J, Chamorro A, Dávalos A, Diez-Tejedor E, Galban C, Matias GuiuJ. Atención multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Clin(Barc) 2000; 114:101-6 Vivancos J, Rubio F, Soler Ll, Vila N. Guia de Actuación clinica en la Hemorragia Subaracniodea. Guias y protocolos de la SEN. http://www.sen.es/profesionales/gyp.htm Sander E. et al. Guidelines for de management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:00-00. Página 10 de 14

5. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO CRITERIO INDICADOR EXCEPCIONES ESTÁNDAR Proceso Arteriografías realizadas en primeras 72h HSA ingresadas Negativa pacientetutor. Situación premortem. 90% Proceso Nimodipino en HSA HSA ingresadas Contraindicaciones. 100% Proceso Intubación de HSA con GCS<9 HSA con GCS<9 Contraindicaciones de Intubación 100% Página 11 de 14

ANEXO I. DOCUMENTO DE CONSENSO (1) El protocolo con el título MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMATICA EN EL H. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. ha sido consensuado por los servicios de: MEDICINA INTENSIVA Dr. JL Casalduero Araiz NEUROCIRUGÍA Dr. L González Martínez NEUROLOGÍA Dr. JI López Gastón RADIOLOGÍA (SECCIÓN DE RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA) Dra. MR Barrena Caballo Firmado Fecha (1) En el formato electrónico únicamente deben figurar los nombres de los Servicios que han consensuado el protocolo. En formato papel incluir firmas del responsable del Servicio, Unidad o profesional en el que se ha delegado la facultad de consenso. Página 12 de 14

ANEXO II. DIAGRAMAS DE FLUJO MANEJO INICIAL, DIAGNOSTICO Y CANALIZACIÓN. ADMISIÓN EN URGENCIAS DE PACIENTE CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ABC PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC CRANEAL URGENTE BUSCAR OTRO DIAGNOSTICO NEGATIVA CONFIRMA HSA? NO PUNCIÓN LUMBAR SI VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA Y/O UCI POSITIVA CUMPLE CRITERIOS DE UCI? NO UNIDAD DE ICTUS SI TIENE INDICACIÓN QUIRURGICA? SI NO ATENCIÓN EN HOSPITAL CON NEUROCIRUJANO DE PRESENCIA UCI Página 13 de 14

ESTUDIO Y EXCLUSIÓN DE POSIBLES LESIONES PACIENTE INGRESADO CON HSA NO TRAUMATICA (UCI o UNIDAD ICTUS) PLANTEAR REALIZACIÓN DE ARTERIOGRAFIA URGENTE A PACIENTE y/o FAMILIA SI SOLICITUD DE ARTERIOGRAFÍA EN 24-48 HORAS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO (ARTERIO Y ANESTESIA) NO VALORAR REALIZACIÓN DE OTROS ESTUDIOS ARTERIOGRAFÍA POSITIVA? NO NO VUELTA A SITIO DE ORIGEN SI LESION TRATABLE EN MISMO ACTO? SI TRATAMIENTO Y PASO A UCI NO VALORAR INDIVIDUALMENTE DESTINO (UCI UI) TRATAMIENTO QUIRURGICO DIFERIDO SEGUNDA ARTERIOGRAFIA DE FORMA DIFERIDA UCI Página 14 de 14