TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ANCHO (TCA) Rodrigo Saavedra M.
Hombre Joven (46 años), PA 115/65
ECG basal ( post CVE 100 J bifasico )
Introducción * Ritmo con una frecuencia > 100lpm y un QRS > 0,12 s. * Las TCA se deben a una activación ventricular anormalmente lenta: sea porque la arritmia se origina fuera del sistema de conducción normal (TV) o por alteraciones en el sistema de Hiz- Purkinje (TSV con conducción aberrante). * Diagnóstico es difícil. Los algoritmos son complejos e imperfectos * Habitualmente requieren terapia urgente, ya que el paciente se presenta inestable o puede deteriorarse en cualquier momento.
Etiologías
Etiología de TCA Toda TCA es TV en ausencia de evidencia contraria En población no seleccionada hasta el 80% TCA son TV En Cardiopatia Estructural 95% TCA son TV Ann Intern Med. 1986;104(6):766. Med Clin North Am. 2001;85(2):245. Manejo de TSV como TV suele ser tanto inocuo como efectivo (no así vice-versa)
Taquicardia ventricular -Se origina en el miocardio ventricular, fuera del sistema de conducción normal, por lo que la activación ventricular es más lenta. -Es la causa más frecuente de WCT (80% en pacientes no seleccionados y > 95% en pacientes con cardiopatía estructural, ej. IAM previo) - Puede ser monomorfa (morfología y eje del QRS única y estable durante el episodio) o polimorfa (morfología y eje del QRS variable durante el episodio).
-Impulso de origen SV, pero retrasado a nivel de las ramas izquierda o derecha del haz de Hiz,o a nivel de fibras de Purkinje. -Menos frecuente (20% de TCA). TSV con aberrancia - Defecto de conducción preexistente (BCRD, BCRI o TICIV) ó Bloqueo funcional en la porción infranodal del sistema de conducción (frecuencia-dependiente) * Trastorno de conducción en ECG basal no garantiza que TCA corresponda a una TSV con aberrancia (mientras más similar sea el QRS durante la taquicardia y durante el ritmo sinusal es más probable que sea una TSV con aberrancia)
TSV preexcitada -Taquicardia de conducción A V a través de una vía accesoria y conducción retrógrada ( V A) a través del nodo AV. -Es una causa infrecuente de TCA (6% en un serie) - Es difícil de diferenciar de una TV ya que en ambas la activación ventricular se origina fuera del sistema de conducción normal del corazón.
Taquicardia Ventricular - Es un Ritmo Activo, generado por un aumento del automatismo de un foco ectópico; o bien, por mecanismos de reentrada - Origen distal a la bifurcación del Haz de His - Presencia de 4 o más LVP consecutivos - Según su duración: - TVNS < 30 seg - TVS > 30 seg.
ESV TVNS TVS
Clasificación TV según morfología MONOMORFA 1) Con cardiopatía estructural - C. coronaria (IAM previo) - MCD - MCH - DAVD - Cardiopatias infiltrativas - PVM/ EAo - Cardiopatias congenitas complejas POLIMORFAS ( TV polimorfa/fv ) 1) C. coronaria, isquemia aguda 2) C no estructural: - QT largo adquirido o cóngenito -TV polimorfa catecolaminergica - Sd Brugada 2) Sin cardiopatia estructural - TV idiopáticas
Características ECG básicas en TCA Evaluación inicial: FC, Regularidad, eje, y duración del QRS. Frecuencia ( 140-250) Utilidad limitada para distinguir TV de TSV Regularidad (Intervalos RR) TV es regular con leve variación en intervalos RR. Irregularidad leve (< 0.03s) sugiere TV (TSV presentan uniformidad de intervalos RR) Inicio de la arritmia con período de irregularidad ("fenómeno de calentamiento ) sugiere TV. Marcada irregularidad (3) : TV polimórfica, FA con conducción aberrante,
Interpretación EC Eje QRS Eje del QRS en el plano frontal puede ser útil para distinguir TSV de TV. Eje superior derecha (eje de -90 a ± 180 º), a veces llamado un indeterminado o eje "noroeste sugiere VT. Excepción a esta regla es una TRAV antidrómica en WPW (preexcitación ventricular). Activación directa del miocardio ventricular por encima del sistema His- Purkinje y QRS puede tener un
Interpretación EC Eje QRS En comparación con el eje durante el RS cambio del eje durante la taquicardia > 40 º sugiere VT. BRD eje de QRS a la izquierda de -30 º sugiere TV. BRI eje de QRS a la derecha de 90 º sugiere
Morfología del QRS QRS ancho (> 0,12s), abigarrado, morfología de bloqueo de rama, ST-T de polaridad opuesta a la máxima deflección del QRS. Inicio de la Taquicardia Súbito, post EV, R sobre T : sugiere TV
Duración QRS QRS > 160 ms tiene 97% especificidad para TV. Duración QRS> 160 mseg fuerte predictor de TV (probabilidad > 20:1) Imagen BRD QRS > 140 mseg o imagen BRI QRS > 160 mseg sugiere VT. Duración del QRS > 160 mseg no es útil en TSV con vía AV accesoria y presencia fármacos que frenan la conducción intraventricular (antiarrítmicos de clase I) Duración del QRS < 140 ms no excluye TV ya que TV originarios del tabique o sistema His-Purkinje asociada con QRS relativamente estrechos.
Concordancia QRS en precordiales (V1-V6) monofásicos y con la misma polaridad. Todas las ondas positivas (R altas monofásicas) o negativo (profundos complejos QS monofásicos). Ausencia de concordancia si alguna de las derivaciones tiene un QRS bifásica (complejos qr o RS) Concordancia negativa es muy sugerente de TV. (90% E) Concordancia positiva es frecuente en TV, pero puede ocurrir en TRAV antidrómica con vía accesoria posterior izquierda. Concordancia sugiere TV (> 90% especificidad), su ausencia no es útil para
Concordancia -La concordancia es prácticamente diagnóstica de TV originada en el VI anteroapical. - La concordancia + es fuertemente sugerente de TV originada en el VI posterobasal, pero tb puede verse en vías accesorias posteriores.
Disociación AV Evidencia de actividad auricular independiente de la actividad Ventricular Disociación AV con: F. Auricular < F. Ventricular TV sugiere Aunque la presencia de disociación AV en gran medida establece TV como el diagnóstico, su ausencia no es tan útil por dos razones: Disociación AV pueden estar presentes pero no es evidente en ECG (50%) En algunos casos de TV, los impulsos ventriculares conducen hacia atrás a través del nodo AV produciendo conducción retrograda lo que evita la disociación AV.
Disociación AV - Actividad atrial independiente de actividad ventricular ( PP == RR ) - La presencia de disociación AV es patognomónica de TV.
Latidos de captura - Complejos QRS angosto de morfología similar a un complejo sinusal durante una WCT. - Así como latidos de fusión traducen disociación AV y son diagnósticos de TV.
Latidos de fusión (Dressler) -Un impulso ventricular y otro supraventricular activan simultáneamente el miocardio ventricular Complejo de morfología intermedia entre SV / V - Latidos de fusión en TCA es diagnóstico de disociación AV y por tanto de TV.
Disociación AV
Criterios Morfológicos Si existe bloqueo de rama previo conocido similar al de la TCA TSV ( SALVO CAMBIO DEL EJE >40!!) Si Desconocemos trazado previo: Eje QRS Duración del QRS Concordancia Similitud con EV durante RS sugiere TV Patrón característicos según morfología BRD o BRI
Criterios morfológicos QRS Hallazgos en V1 Una R monofásica o complejo bifásico qr en V1 favorece TV. RSR trifásica o complejo RSR" en V1 favorece a TSV. Como excepción, si el pico izquierdo del complejo de la RSR es más alto que el pico de la derecha, TV es más probable. Hallazgos en V6 Un complejo rs (onda R menor que la onda S) en la derivación V6 favorece VT.
Criterios morfológicos QRS Patrón V1 positivo (BRD): TCA y V1 positivo.
Criterios morfológicos QRS Patrón QRS negativo en V1 (BRI) Hallazgos en V1 o V2: Onda R amplia duración inicial de 40 mseg o más en V1 o V2 favorece TV. La ausencia de una primera onda R o una pequeña onda R inicial de menos de 40 ms en V1 o V2 favorece TSV. Hallazgos en V6 La presencia de cualquier onda Q o QS en la derivación V6 favorece TV Ausencia de una onda Q en la derivación V6 favorece TSV.
Criterios morfológicos QRS Patrón QRS negativo en V1 (BRI) (Kindwall et al.)
Criterios morfológicos QRS Muescas de la onda S en V1 y V2 Favorecen TV Duración desde el inicio del complejo QRS hasta el nadir de la onda S, QS 60 mseg en V1 o V2. Descenso rápida y suave de onda S en V1 o V2 con una duración de menos de 60 mseg favorece TSV. Presencia de cualquiera de estos tres criterios Onda R amplia, amplio nadir o muescas descendente de onda S y el retraso de la onda S es fuerte predictor de TV.
Criterios de Brugada
Taquicardias de QRS ancho 1. Buscar complejos RS en derivaciones precordiales. Si no hay es TV (100% E). 2. Si hay complejos RS medir el intervalo RS (entre el comienzo de R y la parte más profunda de S). Un intervalo > 100 ms es TV (98% esp). 3. Si intervalo RS es < 100 ms buscar disociación AV. Si hay es TV (100% esp). 4. Si no hay disociación AV ver morfología del QRS: a. Patrón BRD (V1+): - Hallazgos en V1o V2: Una R monofásica o qr bifásica en V1 sugiere TV. Una rsr trifásica sugiere TSV. - Hallazgos en V6: Un rs (R < S, S prominente) sugiere TV. Lo contrario sugiere TSV. B. Patrón BRI (V6+): - Hallazgos en V1o V2: Una R ancha inicial > 40 mseg sugiere TV. La ausencia de onda R inicial o R pequeña inicial sugiere TSV. - Hallazgos en V6: La presencia de onda q o qs en V6 sugiere TV. La ausencia de onda q sugiere TSV.
* TSV con aberrancia: Morfología típica de BCRD (rsr )
TV monomorfa repetitiva originada en TSVI: Morfología de BCRD y eje inferior.
Gracias, R S M