CASO CLÍNICO 6 CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA Y FIBRILACIÓN AURICULAR. Dr. Gonzalo Barón. Casos clínicos ficticios

6MUJER CASO CLÍNICO 6 CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA Y FIBRILACIÓN AURICULAR Dr. Gonzalo Barón Casos clínicos ficticios

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS Mujer de 83 años. Acude a Urgencias por haber presentado, desde hace 48 h, palpitaciones asociadas a ligera disnea de esfuerzo que no limita su actividad. Refiere episodios previos de palpitaciones desde hace 6-8 semanas, siempre autolimitados y de duración variable. HISTORIA CLÍNICA HTA en tratamiento con diurético tiazídico e IECA desde hace 10 años, con control subóptimo. Miocardiopatía dilatada con FE 47% con SPECT normal y coronarias normales desde en 2009 En su último ingreso 3 meses antes se comprueba FE = 43% y coronarias normales. Tratamiento: lisinopril 20/HCT + carvedilol 6,25/12 h

1 ER PASO: EVALUACIÓN CLÍNICA 165 cm, 72 kg. IMC 26,4 TA 135/62 mmhg Corazón arrítmico a 120-125 lpm Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares Abdomen blando depresible sin masas ni megalias MMII con pulsos conservados y sin edemas ECG En el primer ECG realizado en Urgencias a la paciente se objetiva FA con respuesta ventricular rápida (110-115 lpm)

Análisis de sangre Glucemia: 93 mg/dl Urea: 37 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl Hematíes: 4,320,000 Hemoglobina: 12,8 g/l Leucocitos: 8,000 Plaquetas: 187.000 Síntomas clínicos asociados a la FA Los pacientes con FA pueden padecer múltiples síntomas clínicos: La mayoría de los pacientes refieren en alguna ocasión palpitaciones, dolor en el pecho, disnea, fatiga o mareos. No obstante, los registros ambulatorios de ECG y la supervisión basada en dispositivos revelan que los individuos pueden presentar períodos tanto de FA sintomática como asintomática. FIGURA 1. SÍNTOMAS CLÍNICOS ASOCIADOS A LA FA ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906 Mareo Disnea Cansancio o fatiga FA Desvanecimientos Dolor en el pecho de moderado a agudo Palpitaciones descritas como punzantes, rápidas o intermitentes ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906

Recomendación de las guías europeas de cardiología de Fibrilación auricular 1. Realización de un acercamiento global: - realizar electrocardiograma de 12 derivaciones para documentar la arritmia y valorar en el paciente su grado funcional mediante la escala EHRA - analizar si existe patología asociada - realizar una evaluación inicial del paciente 2. Evaluación de la necesidad de anticoagulación del paciente según el riesgo de embolia que presente y decidir entre no añadir tratamiento, AAS o anticoagulación oral. 3. Decisión entre una estrategia de control de frecuencia o de control de ritmo, según : - la fibrilación auricular que presente el paciente - los síntomas del paciente 4. Análisis de la existencia de enfermedad de base en el paciente que pueda influir en la aparición de la fibrilación auricular y, en casos determinados, derivar al paciente al especialista correspondiente si fuese preciso. FIGURA 2. FA & ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2010 FIBRILACIÓN AURICULAR Realizar ECG 12 deriv Puntuación EHRA basal Enfermedad asociada Evaluación inicial Anticoagulación Control de Frecuencia y Ritmo Tratamiento de la enfermedad de base Tratamiento causal Evaluar riesgo de TE Tipo de FA Síntomas Considerar referir a especialista Anticoagulación oral AAS Ningún tratamiento Control de la frecuencia ± control del Ritmo Fármacos Antiarríthmicos Ablación IECA/ARAII Estatinas/W3 Otros Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 2429.

TABLA 1. CRITERIOS DE SÍNTOMAS EHRA Clasificación de la FA en relación a los síntomas (EHRA score) EHRA class Explicación EHRA I No síntomas EHRA II Síntomas ligeros; Actividad diaria no se ve afectada EHRA III Síntomas severos; La actvidad diaria se ve afectada EHRA IV Síntomas Incapacitantes ; La actividad diaria no se puede realizar Razonamiento para la toma de decisiones siguiendo recomendaciones ESC Grado Funcional EHRA II. Padece una HTA bien controlada, una insuficiencia cardíaca estable y el ECG de 12 derivaciones muestra una FA a 115-125 lpm. No es preciso el ingreso de la paciente si se puede controlar la arritmia de forma ambulatoria 2º PASO: ANTICOAGULACIÓN TABLA 2. CHA 2 DS 2 -VASC Factores de riesgo para AVC y tromboembolismo en la FA no valvular Factores de riesgo Mayores Factores de riesgo no-mayores pero clínicamente relevantes AVC previo, AIT, O embolismo sistémico Edad 75 años Fallo cardíaco o disfunción sistólica moderada o severa del VI (p.ej. FEVI 40%) HIpertension Diabetes Mellitus Enfermedad Vascular Edad 65-74 años Sexo femenino Para evaluar el perfil de riesgo usamos la escala CHADSVASc que tiene factores de riesgo mayores y no-mayores para predecir el riesgo de embolia.

TABLA 3. CHA 2 DS 2 -VASC Clasificación de la FA en relación a los síntomas (EHRA score) Risk factor Score Congestive heart failure/lv dysfunction 1 Hypertension 1 AGE 75 2 Diabetes Mellitus 1 Stroke/TIA/thrombo-embolism 2 Vascular disease 1 Age 65-74 1 Sex category (i.e. female sex) 1 Maximum score 9 La paciente tiene 83 años (2 puntos), tiene insuficiencia cardíaca (1 punto), tiene antecedentes de Hipertensión Arterial (1 punto) y es una mujer (1 punto). Se trata por tanto de una puntuación CHADSVASc = 5. TABLA 4. ESCALA CHADS 2 CHADS2 score Patients (n= 1733) Adjusted stroke rate (%/year) 95% CI 0 120 1.9 (1.2 - -3.0) 1 463 2.8 (2.0 3.8) 2 523 4.0 (3.1 5.1) 3 337 5.9 (4.6 7.3) 4 220 8.5 (6.3 11.1) 5 65 12.5 (8.2 17.5) 6 5 18.2 (10.5 27.4) CHA 2 DS 2 -VASc score Patients (n= 7239) Adjusted stroke rate (%/year) 0 1 0% 1 422 1,3% 2 1230 2,2% 3 1730 3,2% 4 1718 4,0% 5 1159 6,7% 6 679 9,8% 7 294 9,6% 8 82 6,7% 9 14 15,2% Si usamos la escala CHADS 2, veremos como su puntuación es = 3, y si usamos la escala CHADSVASc su puntución es = 5, por tanto en ambos casos esta paciente se clasifica como riesgo embolígeno elevado.

FIGURA 3. SCORE DE RIESGO EMBÓLICO CHA 2 DS 2 -VASC CHADS 2 SCORE 2 NO SÍ Edad 75 años NO SÍ 2 otros factores de riesgo* NO SÍ ACO 1 otro factor de riesgo* NO SÍ ACO (o A.A.S.) Nada (o A.A.S.) www.escardio.org/guidelines Seguimos este sencillo algoritmo recomendado por las guías europeas de cardiología. Así, comenzando en el primer paso, vemos que al reunir una puntuación CHADS2 2 ya tiene indicación de anticoagulación oral.

TABLA 5. RIESGO DE SANGRADO - SCORE HAS-BLED Letra Característica Clínica Puntuación H Hipertensión 1 A Anormalidad en la función renal y hepática (1 punto cada uno) 1 o 2 S Stroke (AVC) 1 B Bleeding (Sangrado) 1 L Lábil INR 1 E Edad >65 años 1 D Drogas o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2 Máximo 9 puntos El riesgo de sangrado se mide utilizando la escala HASBLED, que utiliza parámetros muy similares a la escala de riesgo CHADS y CHADSVASc. En este caso la paciente tiene dos puntos, pues cumple el criterio de Hipertensión Arterial y de edad > 65 años. Por tanto, siguiendo este esquema esta paciente no tiene un riesgo elevado de sangrado y se puede usar la anticoagulación con seguridad. TABLA 6. RECOMENDACIONES Recomendaciones Tratamiento Antitrombótico para prevenir el tromboembolismo se recomienda para todos los pacientes con F.A. excepto en aquellos de bajo riesgo (FA aislada, edad < 65 años, o con contraindicaciones). Se recomienda que la selección de la terapia antitrombótica se base en el cálculo del riesgo aboluto de AVC/Tromboembolismo y sangrado, y el riesgo relativo y beneficio para cada paciente. El score CHADS2 [Fallo cardíacao, Hipertensión, Edad, Diabetes, AV- C(doble)] se recomienda como una simple e inicial medida (facilmente recordable) de evaluar el AVC en la FA no-valvular. * Para los pacientes con un score CHADS 2, se recomienda la ACO crónica con AVK en un régimen de dosis ajustado para conseguir un INR en un rango de 2,0 a 3,0 (objetivo 2,5), salvo que existan contraindicaciones. En pacientes con CHADSVASc 2 la anticoagulación oral está recomendada con: - Antivitamina K ajustando la dosis mediante control de INR - Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) ó - Un inhibior del factor Xa (rivaroixabán o apixabán) (está recomendado salvo que esté contraindicado) Clase Nivel evidencia Referencia I A 47,48,63 I A 47,48,50 I A 50 I A 47,48,54 I A Camm J et al. Eur Heart J 2012;33:2719 2747. Las guías europeas de práctica clínica recomiendan en esta paciente la anticoagulación oral con fármacos antivitamina k o con inhibidores directos de la trombina como el dabigatrán o inhibidores del factor Xa como rivaroxabán o apixabán. Por tanto, en esta paciente se puede indicar la anticoagulacion con cualquiera de ellos.

Razonamiento para la toma de decisiones siguiendo recomendaciones ESC El riesgo de embolia de la paciente es de 5 puntos, pues tiene los siguientes factores de riesgo: Mujer (1), > 75 años (2), HTA (1), ICC(1). El riesgo de sangrado de la pacientes es de 2 puntos (> 65 años (1) HTA (1). Por este motivo es candidata al uso de anticoagulación oral. Debido a que en España las autoridades sanitarias permiten sólo el inicio del tratamiento anticoagulante con fármacos antivitamina K, en esta paciente se recomendó iniciar tratamiento con acenocumarol, que es el fármaco recomendado por el servicio de hematología de nuestro hospital. Se decidió iniciar anticoagulación con acenocumarol a dosis de 2 mg al día y usar HBPM hasta próximo control de INR en 4 días. 3 ER PASO: CONTROL DE RITMO O FRECUENCIA Esta paciente tiene una Fibrilación Auricular persistente y, tal como se ve en la gráfica, este tipo de arritmia puede tratarse mediante control de ritmo y mediante control de frecuencia (Figura 4). FIGURA 4. CONTROL DE RITMO Y FRECUENCIA CARDIACOS TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ADECUADO EVALUACIÓN CLÍNICA Paroxística Persistente Permanente Persistente de larga duración Control de rítmo Persistencia de síntomas Control de frecuencia Fallo de control de rítmo

FIGURA 5. ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA EL CONTROL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Mínima o no hay cardiopatía Presencia de cardiopatía significativa Prevención de remodelado? IECA/ARAII/Estatinas β bloqueantes si apropiado Tratamiento de la enfermedad de base y Prevencion/reversión del remodelado si apropiado IECA/ARAII/Estatinas/β bloqueantes HTA CI ICC Sin HVI HVI Estable NYHA I/II NYHA III/IV o inestable NYHA II Dronedarona Flecainida Propafenona Sotalol Dronedarona Dronedarona Sotalol Dronedarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona En el caso de que a la paciente se le recomiende control de ritmo, hay que pensar que tiene una cardiopatía significativa, que es una insuficiencia cardíaca (ICC), por eso el fármaco de elección es la amiodarona (Figura 5).

El ritmo sinusal se puede lograr mediante la cardioversión eléctrica. El objetivo de la cardioversión es poner fin a la arritmia administrando una corriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco. La probabilidad de que el paciente recupere el ritmo sinusal depende del tiempo que el paciente haya estado en fibrilación auricular. La cardioversión eléctrica tiene una tasa de éxito inmediato del 90% en pacientes seleccionados, pero se necesita sedación o anestesia general. Lip et al. Lancet 2007; 370: 604-18 El tratamiento con fármacos antiarrítmicos se puede administrar junto con la cardioversión de corriente directa; el objetivo principal es aumentar la probabilidad de éxito bajando el umbral de cardioversión y prevenir la FA recurrente. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906 ICC Isquemia TEP Hipotensión/shock <90%

Razonamiento para la toma de decisiones siguiendo recomendaciones ESC Entre control de frecuencia y control de ritmo la decisión en esta paciente se debe evaluar de manera global. De entrada, al llevar más de 48 horas en FA, no se debe realizar cardioversión directa a no ser que se realice previamente una ecocardiografía transesofágica que descarte trombos en la orejuela izquierda, por tanto se podría optar por control de frecuencia, frenando a la paciente mediante el aumento de la dosis de betabloqueantes o añadiendo digoxina. Se decidió frenar a la paciente administrándole digoxina intravenosa y añadiendo digoxina 1/2 comprimido al día al alta. Al tratarse de una enferma con ICC, se debe derivar al especialista en cardiología para que reevalue a la paciente, realice nueva ecocardiografía y optimice el tratamiento. Se decidió darla de alta una vez estabilizada y solicitar cita en Cardiologia de zona. RESUMEN DE LA ACTITUD QUE SE TOMÓ EN URGENCIAS Manejo en Urgencias mediante estrategia de control de frecuencia. Anticoagular a la paciente con acenocumarol y HBPM, por tener criterios CHA2DS2-VASc = 5 y HAS-BLED = 2. Frenar a la paciente con digoxina i.v. y después añadir digoxina ½ comprimido al día Dar de alta a la paciente una vez estabilizada y solicitar cita en cardiologia de zona

VALORACIÓN EN CONSULTAS DE CARDIOLOGÍA A los 15 días acude a la consulta de Cardiología de zona. Desde su estancia en Urgencias no ha presentado nuevos síntomas. No refiere disnea, palpitaciones ni dolor torácico. Ausencia de síntomas neurológicos. Ha perdido algo de peso, probablemente por eliminación de líquidos al controlar la FC. Exploración general Destaca una PA elevada, y ausencia de signos de insuficiencia cardiaca Refiere haber realizado correctamente el tratamiento Los 2 controles de INR están por debajo del nivel deseado: - INR: 19/1: 1,4; 29/1: 1,7 Continua usando HBPM Exploración física TA: 149 / 95 mmhg. FC: 92 lpm. 165 cm, 70 kg. IMC: 25,7 Sin aumento de PVY AC: Arrítmica, soplo sistólico suave en ápex AP: normal sin crepitantes Abdomen: normal, sin masas ni organomegalias MMII: Pulsos palpables. No edemas

ECG en consulta La paciente permanece en FA con una frecuencia ventricular sobre 85-90 lpm FIBRILACIÓN AURICULAR & ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2010 Las recomendaciones de las guías de FA con respecto a la actitud a seguir son muy breves y claras: Prevención de embolismos, manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular, control de la frecuencia y corrección del trastorno del ritmo. MANEJO A LARGO PLAZO Manejo general El manejo clínico de los pacientes con FA incluye los siguientes cinco objetivos: 1. Prevención de la tromboembolia. 2. Alivio sintomático. 3. Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular concomitante. 4. Control de la frecuencia. 5. Corrección del trastorno del ritmo. Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 2429.

La paciente tiene ahora una situación diferente respecto al riesgo de sangrado, pues ha pasado a tener un nuevo factor de riesgo, la presencia de INR lábil. Por ello, ahora tiene una puntuación HAS-BLED =3 y tiene un riesgo de sangrado elevado siendo necesario tener precaución al instaurar tratamiento anticoagulante. TABLA 7. RIESGO DE SANGRADO - SCORE HAS-BLED Letra Característica Clínica Puntuación H Hipertensión 1 A Anormalidad en la función renal y hepática (1 punto cada uno) 1 o 2 S Stroke (AVC) 1 B Bleeding (Sangrado) 1 L Lábil INR 1 E Edad >65 años 1 D Drogas o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2 Máximo 9 puntos Prevención de la tromboembolia El control del INR en estos 15 días es deficiente, por lo que sigue usando HBPM. Se puede optimizar el tratamiento aumentando dosis de acenocumarol aunque la posibilidad más segura dado el elevado nivel de riesgo CHA 2 DS 2 VASc que presenta debe ser cambiar a los anticoagulantes directos. Ha pasado a tener un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3. Como tiene 83 años y una creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias, se podrían usar dosis altas de los tres anticoagulantes, dabigatrán 150/12, rivaroxabán 20/24 o apixabán 5/12, pero el riesgo de sangrado y la edad hace más seguro usar dosis más bajas: dabigatrán 110/12 h, rivaroxabán 15 mg/24 h o apixabán 2,5 mg cada 12 h.

Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular Ecocardiografía Aurícula Izquierda: 51 mm DTDVI: 58 mm, VTDVI: 147 cc, FEVI: 40% (Simpson) Contracción VI deprimida globalmente y asincrónica Válvula aórtica: trivalva fibrocalcificada y competente Válvula mitral: fibrosada con apertura normal, llenado VI monofásico e insuficiencia grado II funcional Cavidades derechas: ligeramente dilatadas. TAPSE 16 mm Regurgitación tricuspídea: ligera. PAPs 48 mmhg FIGURA 6. FIBRILACIÓN AURICULAR E INSUFICIENCIA CARDIACA Alteración de las propiedades del periodo refractario auricular Fibrilación auricular Remodelado estructural Agrandamiento e hipertrofia de la cámara auricular Fibrosis intersticial Factores de riesgo comunes (hipertensión, diabetes, isquemia miocárdica, valvulopatía, miocardiopatía) Pérdida de la sincronía del nódulo auriculoventricular Respuesta ventricular rápida Sobrecarga de volumen y presión Insuficiencia cardíaca Variabilidad del R-R (respuesta ventricular irregular) Las alteraciones en la activación neurohormonal, los parámetros electrofisiológicos y los factores mecánicos crean un entorno en el que la IC predispone a la FA y la FA agrava la IC.* En efecto, muchos de los procesos patológicos que predisponen a la IC, como la hipertensión, la diabetes, la enfermedad coronaria y la enfermedad valvular, también son factores de riesgo para el desarrollo de FA. Asimismo, muchos de los hallazgos ecocardiográficos que son frecuentes en pacientes con IC, y que incluyen agrandamiento auricular izquierdo, aumento del espesor de la pared del ventrículo izquierdo y reducción de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo, predisponen a los pacientes al desarrollo de FA. * Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D-8D Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-952 Vaziri SM et al. Circulation 1994;89:724-730

FIGURA 7. OBJETIVO PRIMARIO (MORTALIDAD CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC) 100 Mortalidad CV u hospitalización por IC (%) 60 50 40 30 20 10 HR = 0,63 (IC 95% 0,54-0,74) p<0,001 Placebo Eplerenona 0 0 1 2 3 Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21

FIGURA 8. ESTIMACIONES ACUMULATIVAS DE KAPLAN- MEIER DE LOS RATIOS DE RESULTADO PRIMARIO Y OTROS RESULTADOS, DE ACUERDO CON LA COMISIÓN DE ESTUDIO A Hospitalization for Heart Failure or Death from Cardiovascular Causes (%) 100 60 50 40 30 20 10 HR = 0,63 (IC 95% 0,54-0,74) p<0,001 Placebo Eplerenona B Death from any cause (%) 100 60 50 40 30 20 10 HR = 0,76 (IC 95% 0,62-0,93) p<0,008 Placebo Eplerenona 0 0 1 2 3 Years since randomization No. at Risk Placebo 1373 848 512 199 Eplerenone 1364 925 562 232 0 0 1 2 3 Years since randomization No. at Risk Placebo 1373 947 587 242 Eplerenone 1364 972 625 269 C Hospitalization for any Reason (%) 100 60 50 40 30 20 10 HR = 0,77 (IC 95% 0,67-0,88) p<0,001 Placebo Eplerenona D Hospitalization for Heart Failure (%) 100 60 50 40 30 20 10 HR = 0,58 (IC 95% 0,47-0,70) p<0,001 Placebo Eplerenona 0 0 1 2 3 Years since randomization No. at Risk Placebo 1373 742 403 146 Eplerenone 1364 795 451 179 0 0 1 2 3 Years since randomization No. at Risk Placebo 1373 848 512 199 Eplerenone 1364 925 562 232 Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms N Engl J Med 2011;364:11-21

Control de la frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca en reposo es de 92 lpm. (Las guías recomiendan que la frecuencia cardíaca basal se mantenga en reposo por debajo de 110 lpm.) Toma carvedilol 6,25 / 12 h + digoxina ½ comprimido al día No precisa aumentar el tratamiento para optimizar la FC Si quedan dudas se puede realizar un Holter de 24 que de momento no se solicita al estar la paciente asintomática. FIGURA 9. PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA FA CVE 1 ER EPISODIO CVE CVE PAROXISTICA CVE CVE CVE PERSISTENTE CVE CVE CVE PERMANENTE Años N +1 +2 +3 +4

A menudo, la FA cuando comienza (debut de la FA) no es permanente. Los episodios de FA paroxística (autolimitados, generalmente de duración < 48 horas) pueden tardar en identificarse. Si la duración de la FA es mayor (> 7 días) y precisa generalmente de una cardioversión para recuperar el ritmo sinusal, decimos que se trata de FA persistente. Dentro de las FA persistentes, aquellas que tienen más de un año de duración cuando se ha tomado la decisión de aplicar una estrategia de control de ritmo, se denominan FA persistentes de larga duración. Ambas formas suelen ser recurrentes si existe un sustrato (remodelado auricular eléctrico y/o estructural en el contexto de una enfermedad preexistente). Cuando el ritmo del paciente a medio y largo plazo es FA hablamos de FA permanente o crónica en la que la cardioversión no ha sido indicada o ha fallado. FIGURA 10. CLASIFICACIÓN DE LA FA PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO PAROXÍSTICA (normalmente 48 h) PERSISTENTE (> 7 días o requiere CV) PERSISTENTE LARGA DURACION (> 1 año) PERMANENTE (aceptada) Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 2429.

Evolución de la Fibrilación Auricular La FA es un trastorno progresivo que puede empeorar con el tiempo. Los estudios han demostrado que en el 20% de los pacientes con FA recurrente ésta se vuelve permanente después de 4 años 1 y que el 77% de los pacientes con FA paroxística desarrollan una FA permanente después de aproximadamente 14 años 2. Los mecanismos exactos no se conocen con exactitud, pero la FA puede deberse a la interacción entre el desencadenante que inicia la arritmia y el sustrato auricular subyacente, es decir, el tejido auricular. 3 Para que las señales eléctricas irregulares de la FA se autopropaguen, tiene que haber un estímulo (o desencadenante) que pueda llegar a un circuito (o sustrato) donde su frente de onda despolarizante nunca encuentre tejido resistente. 4 Este desencadenante puede involucrar a uno o más focos que inician señales eléctricas de manera aleatoria. Se sabe que las venas pulmonares juegan un papel importante en el inicio de la FA como fuente principal de generación de complejos auriculares ectópicos. 5 Con el tiempo aparecen cambios estructurales y eléctricos en las aurículas, dando lugar al llamado remodelado auricular, lo que crea un sustrato más propicio para la propagación de la FA. 3 En las etapas tempranas de la FA, el desencadenante es más importante e inicia episodios de FA. A medida que las aurículas se van remodelando, el sustrato crea un entorno más proclive a la FA, lo que contribuye a que la enfermedad persista. 1 Al-Khatib et al. Am Heart J 2000;140:142-5 2 Kato et al.circ J 2004;68:568-72 3 Khan IA. Int J Card. 2003; 87:301-302 4 Veenhuyzen et al. CMAJ 2004;171 (7):755-760 5 Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998;339:659 66.

FIGURA 1. PROGRESO DE LA FA Importancia relativa Depende de un factor desencadenante (inicio) Duración FA Depende del sustrato (mantenimiento) Paroxística Persistente Permanente Khan IA. Int J Card. 2003;87:301-302 Control del trastorno del ritmo En la población mayor de 65 años se demostró en los ensayos AFFIRM y RACE que la estrategia de control de frecuencia era tan segura como la estrategia de control de ritmo, y además se reducían los ingresos hospitalarios. Por ello en una persona mayor, si se mantiene asintomática, la estrategia de control de frecuencia es válida. Presenta una Fibrilación Auricular que es persistente. La paciente se encuentra asintomática y con FC controlada. Se decide mantener control de frecuencia como estrategia. Ante esta situación Qué debemos hacer? 1. Realizar un seguimiento del INR mucho más estrecho 2. Añadir eplerenona 25 mg cada 24 horas 3. Control de la TA después de añadir este fármaco 4. Mantener carvedilol y digoxina 5. Seguimiento clínico y revisión en 2-3 meses para reevaluación

TABLA 8. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL DE LA FA Recomendaciones Clase Nivel ECG: cuando aparecen síntomas de la enfermedad en pacientes con sospecha de FA y como confirmación en el diagnóstico I B Valoración de los síntomas relacionados con la FA (puntuación EHRA). I B Examen físico completo y una historia cardiovascular que recoja los antecedentes de arritmias relacionadas. I C Ecocardiograma en pacientes con síntomas severos documentados o sospecha de cardiopatía o factores de riesgo. I B Controles ECG: en pacientes con sospecha de síntomas de FA para documentar las arritmias IIa B Holter ECG en pacientes con FA tratados con control de la frecuencia, para la evaluación de control de frecuencia y la descartar la aparición de bradicardia. IIa C Prueba de esfuerzo. en pacientes jóvenes y activos con FA tratados con control de la frecuencia, para evaluar el control de la frecuencia ventricular. IIa C Ecocardiograma. en pacientes con FA documentada o sospechada. IIa C Derivación a cardiología: en pacientes con FA sintomática o complicaciones relacionadas con la FA. IIa C Monitorización repetida del ECG para la detección de "FA silente" en pacientes que han sufrido una complicación relacionada con la FA y en pacientes tratados con el control del ritmo, para evaluar la eficacia del tratamiento. IIb B Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 2429. El diagnóstico de la FA se realiza a través del ECG. En los casos de FA no permanente, ésta podría ser identificada a través de un Holter (monitorización ECG) o una prueba de esfuerzo si existe sospecha de FA con el ejercicio o estrés. La realización de una Rx de tórax es discutida, pero puede hacerse siempre que haya sospecha de cardiopatía y/o síntomas o signos de insuficiencia cardiaca (valorar crecimiento de cavidades, congestión venosa pulmonar, etc.). En todo paciente con FA debe realizarse una analítica rutinaria que incluya hormonas tiroideas, hemograma, bioquímica general y estudio de coagulación (de cara al tratamiento). La realización de un ecocardiograma en la valoración inicial es mandatoria, con escasas excepciones (pacientes con FA esporádica y causa identificable sin sospecha clínica de cardiopatía estructural.) El ecocardiograma aporta datos de gran interés para descartar o valorar la cardiopatía de base, tamaño auricular, eventual presencia de trombos en la orejuela (eco transesofágico), etc. Sin embargo, la indicación de anticoagulación oral (ACO) se realiza en base a criterios en su mayoría clínicos, por lo que no es necesario ni apropiado esperar al eco para iniciar el tratamiento antitrombótico si está indicado.

VALORACIÓN EN CONSULTA DE CARDIOLOGÍA A los 3 meses acude a la consulta de Cardiología de zona. La pacientes se mantiene estable y asintomática realizando una vida activa. Presenta un mal control del INR: INR: 8/2: 2,4; 23/2: 2,9; 16/3: 4,3; 30/3: 3,5; 6/4: 3,4. Refiere haber realizado correctamente el tratamiento. ECG en consulta La paciente permanece en FA con una frecuencia ventricular sobre 70-75 lpm

Prevención de la tromboembolia El control del INR en estos 3 meses y medio es deficiente, por lo que sigue se debe cambiar a los anticoagulantes directos. Tiene 83 años y un riesgo alto de sangrado: HASBLED 3. La función renal está conservada, la creatinina = 1 mg/dl en el análisis de Urgencias de hace 3 meses. Se decide usar: dabigatrán 110/12 h. Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular El tratamiento de la ICC es óptimo en este momento. Mantiene la pérdida de peso inicial. Control de la FA La frecuencia está bien controlada, se decide mantener tratamiento. Ahora se puede afirmar que el tratamiento de esta paciente es óptimo y que está bien controlada