Clasificación y Tratamiento de la EPOC Raúl H Sansores Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Centro Respiratorio de México SC raulsansores@yahoo.com..mx
La estrategia GOLD En qué se basa el nuevo concepto de estratificación de la gravedad? Similitudes con las guías ALAT Alejandra Ramírez Venegas Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC
Agenda Conceptos sobresalientes en la estratificación para la gravedad de las guías GOLD Conceptos sobresalientes en la estratificación de la gravedad de las guías ALAT Coincidencias GOLD ALAT Clasificación Mexicana
EPOC: definición gold 2011 La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación persistente al flujo de aire que es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad en general de la enfermedad. GOLD Update 2011.
Estratificación y tratamiento de la EPOC de acuerdo al Gold Riesgo Leve VEF1>80% Moderada VEF1<80>50 Grave VEF!<50>30 Agregar vacunación, consejo para dejar de fumar Agregar broncodilatadores de acción corta Muy grave VEF1<30 Agregar uno o más broncodilatadores de acción prolongada, agregar rehabilitación Agregar esteroides inhalados si hay repetidas exacerbaciones Agregar oxígeno si hay insuficiencia respiratoria o cirugía
Relación entre la salud relacionada con la calidad de vida, post broncodilatador, VEF1 y clasificación espirométrica GOLD Muy malo 100 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Estado de salud (puntaje SGRQ) 80 60 r= 0.23 p<0.0001 Bueno 40 20 Nivel superior al normal 0 80 70 60 VEF 1 50 40 30 20 10 (% predicho)
Evaluación de los síntomas objetivamente GOLD 2011 Evaluación de Disnea (MRC) Calidad de vida (CAT) Número de exacerbaciones
ESCALA DE DISNEA mmrc (Medical Research Council Modificada) Falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso Falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave Falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano Falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano Falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa http://www.alatorax.org
ECLIPSE: Frecuencia de exacerbaciones durante 1 año 50% 40% 30% 20% 10% GOLD II (N=945) GOLD III (N=900) GOLD IV (N=293) Ninguna Una Dos o más Hurst J, Vestbo J, Anzueto A et al, NEJM 2010; 363:12
GOLD II 2 años 3 años 1 año 0% 50% 100% GOLD III 0 1 >2 Fenotipo de la Exacerbación GOLD IV Hurst J, Vestbo J, Anzueto A et al, NEJM 2010; 363:12
Factores asociados con incremento en la frecuencia de exacerbaciones 2 vs. 0 1 vs. 0 Exacerbaciones Exacerbaciones 2 vs. 1 Exacerbaciones Overall Model Parámetros No. de Exacerbaciones en el año previo OR 95% CI 5.72** 4.47, 7.31 OR 95% CI OR 95% CI p value 2.24** 1.77, 2.55** 1.96, 3.31 <0.001 2.84 FEV 1 (100ml disminución) 1.11** 1.08, 1.14 SGRQ C Total Score (4pt incremento) 1.07** 1.04, 1.10 1.06** 1.03, 1.08 1.01 0.99, 1.04 1.05** 1.02, 1.09 <0.001 1.06** 1.03, 1.09 <0.001 Historia de reflujo 2.07** 1.58, 2.72 Leucocitos (1x10 9 /L incremento) 1.08** 1.03, 1.14 1.61** 1.23, 2.10 1.02 0.97, 1.08 1.29 0.97, 1.70 <0.001 1.06** 1.01, 1.12 0.007 Hurst J, Vestbo J, Anzueto A et al, NEJM 2010; 363:12
Riesgo para exacerbaciones y muerte: Datos de brazos placebo del TORCH, Uplift y Eclipse Nivel espirométrico GOLD Exacerbaciones (por año)* Hospitalizaciones (por año)* Mortalidad en 3 años* GOLD 1: leve??? GOLD 2: moderado 0.7 0.9 0.11 0.2 11%* GOLD 3: grave 1.1 1.3 0.25 0.3 15%* GOLD 4: Muy grave 1.2 2.0 0.4 0.54 24%* * TORCH UPLIFT ECLIPSE
Nueva forma de evaluar a la enfermedad ESTRATEGIA A GOLD 2011
Global Initiative for Chronic Obstructive L ung Disease GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE REVISED 2011 COPYRIGHTED MATERIAL DO NOT ALTER OR REPRODUCE
GOLD Update 2011. Objetivos del Tratamiento Reducir síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar calidad de vida y Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad REDUCIR SÍNTOMAS REDUCIR RIESGOS
Estratificación y tratamiento de la EPOC de acuerdo al Gold Riesgo Leve VEF1>80% Moderada VEF1<80>50 Grave VEF!<50>30 Agregar vacunación, consejo para dejar de fumar Agregar broncodilatadores de acción corta Muy grave VEF1<30 Agregar uno o más broncodilatadores de acción prolongada, agregar rehabilitación Agregar esteroides inhalados si hay repetidas exacerbaciones Agregar oxígeno si hay insuficiencia respiratoria o cirugía
Estratificación de la enfermedad Evaluación de síntomas Pocos síntomas (A) Más síntomas (B) mmrc= 0 1 mmrc= 2 ó más Síntomas o Puntaje de CAT GOLD Update 2011.
Evaluación de futuros Riesgos Riesgo Clasificación GOLD 4 3 2 (C) Riesgo alto de exacerbación Riesgo bajo de exacerbación (D) 2 o + 1 Riesgo Exacerbación de EPOC 1 0 GOLD Update 2011.
Riesgo de exacerbación por Clasificación GIOLD Tipo Estratificación de la enfermedad GOLD 2011 VEF 1 <50 VEF 1 >50 4 3 2 1 Características (C) (A) mmrc=0 1 o CAT<10 Riesgo alto de exacerbación Riesgo bajo de exacerbación Clasificación espirométrica (D) (B) mmrc=2 o+ CAT10 o + 2 ó + 1 0 Riesgo de exacerbación por Frecuencia de exacerbación de EPOC Exacerbaciones por año mmrc CAT A Bajo riesgo, menos síntomas GOLD 1 2 1 0 1 <10 B Bajo riesgo, más síntomas GOLD 1 2 1 2+ 10 C Alto riesgo, menos síntomas GOLD 3 4 2+ 0 1 <10 D Alto riesgo, más síntomas GOLD 3 4 2+ 2+ 10 GOLD Update 2011
Tratamiento farmacológico de acuerdo a síntomas y evaluación de riesgo Estrategia GOLD 2011 Tipo Primera opción Segunda opción Opción alterna A B C D SABA o SAMA prn LABA o LAMA ICS/LABA o LAMA ICS/LABA o LAMA SABA y SAMA LABA o LAMA LABA y LAMA LABA y LAMA ICS y LAMA ICS/LAMA y LAMA ICS/LABA y PDE4 inh* LAMA y PDE4 inh Teofilina Teofilina SABA y/o SAMA Teofilina SAMA y/o SAMA Considere PDE4 inh* Teofilina SABA y/o SAMA Carbosisteína
Agenda Conceptos sobresalientes en la estratificación para la gravedad de las guías GOLD Conceptos sobresalientes en la estratificación de la gravedad de las guías ALAT En qué coinciden?
Puntos críticos a considerar en la estratificación de la gravedad La gravedad se define de acuerdo a: Magnitud de la disnea Número de exacerbaciones y hospitalizaciones El grado de la obstrucción en la espirometría Y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria
Estratificación de la gravedad ALAT Disnea (escala mmrc) mmrc (Medical Research Council) modificada 0 2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1 2 3 o más Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior 0 1 2 o más Estratificación de la gravedad de la Obstrucción (VEF1 % del esperado) Leve >80% Moderada <80% y >50% Grave <50% y >30 Muy Grave <30% http://www.alatorax.org
Estratificación de la gravedad Disnea (escala mmrc) Exacerbaciones en el año anterior Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF 1 % del esperado) Leve 0 2 0 0 Leve >80% Moderado Grave 3 4 1 2 1 Moderada <80% y >50% 3 o más 2 o más Grave <50% y >30% Muy Grave <30% Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatadores de rescatee Monoterapia Terapia Doble Terapia Triple Disnea 0 Vigilancia Disnea 1 2 1 BD de preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción corta Disnea persistente o >2 Asociar 2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA) Exacerbaciones frecuentes LABA + EI LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o roflumilast Rehabilitación http://www.alatorax.org Considerar oxígenoterapia / cirugía
Puntos críticos a considerar en el tratamiento La monoterapia con un broncodilatador de preferencia de acción prolongada es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes sintomáticos que requieren terapia de forma regular WWW.ALATORAX.ORG
Puntos críticos a considerar en el tratamiento Doble terapia La combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada con distintos modos de acción, está indicadaa conforme la enfermedad progresa en los pacientes que con el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado de los síntomas o en aquellos con disnea MRC<2 WWW.ALATORAX.ORG
Puntos críticos a considerar en el tratamiento Terapia Doble Los agonistas B2 de acción prolongadaa (LABA) asociados a esteroides inhalados, se recomiendan en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el año anterior) WWW.ALATORAX.ORG
Puntos críticos a considerar en el tratamiento Terapia triple La asociación de LABA con esteroides inhalados más LAMA se recomienda en pacientes graves o en aquellos con control inadecuado de los síntomas con el uso de terapia doble WWW.ALATORAX.ORG
Coincidencias GOLD ALAT La espirometría es fundamental para hacer el diagnóstico de EPOC La gravedad de la enfermedad no esta basada en la espirometría. La gravedad y tratamiento esta basada en síntomas y futuros riesgos.
Clasificación Mexicana Qué tan grave es la enfermedad de mi papá doctor? No muy grave, es A Más o menos, está entre C y D
Tratamiento farmacológico de acuerdo a síntomas y evaluación de riesgo Estrategia GOLD 2011 Tipo Primera opción Segunda opción Opción alterna A B C D SABA o SAMA prn LABA o LAMA ICS/LABA o LAMA ICS/LABA o LAMA SABA y SAMA LABA o LAMA LABA y LAMA LABA y LAMA ICS y LAMA ICS/LAMA y LAMA ICS/LABAA y PDE4 inh* LAMA y PDE4 inh Teofilina Teofilina SABA y/o SAMA Teofilina SAMA y/o SAMA Considere PDE4 inh* Teofilina SABA y/o SAMA Carbosisteína
Clasificación de la gravedad (Consenso Mexicano 2012 ) Disnea mmrc 0 1 2 3 4 o más Exacerbaciones 0 1 0 1 2 ó más 2 ó más (incluyendo (incluyendo hospitalizaciones) hospitalizaciones) FEV1 >80 80 a 50 50 a 30 29 a 20 Riesgo bajo Riesgo alto De deterioro De deterioro Guías Mexicanas de EPOC 2012 <20 Riesgo muy alto de muerte
Cuadro 1. Características generales Variable FEV1 20% n= 21 FEV1 < 20% n= 7 Valor p Edad años 69 ±7 65±5 0.05 Género Hombre (%) 6 (86.4) 19 (83.3) 0.65 Paquetes/año Diagnóstico EPOC 55 ± 3.0 6 ± 5 64 ± 4.2 9 ± 6 0.05 0.17 Comorbilidades (%) Diabetes Mellitus 1 (5) 0 (0) 0.20 HAS 6 (25) 0 (0) 0.04 Dislipidemia 1 (5) 1 (16) 0.74 Historia de IAM 0 (0) 0 (0) Insuficiencia cardiaca 1 (5) 0 (0) 0.23 Gastritis 3 (10) 3 (33) 0.33 Exacerbaciones 2 ± Año previo 1 4± 1 0.05
Cuadro 2. Signos vitales Variable FEV1 20% FEV1 < 20% n= 21 n= 7 Valor p IMC (Kg/m 2 ) Presión arterial Sistólica mmhg 26 ±3 23 ±4 0.05 116 ± 24 116 ± 14 Diastólica mmhg 75 ± 9 73 ± 9 0.96 0.47 Frecuencia cardiaca 84 ± 13 94± 6 Frecuencia respiratoria 20 ± 6 20 ± 6 Saturación Con O2 94 ± 2 95 ± 2 Sin O2 87 ± 3 86 ± 3 0.17 0.17 0.53 0.56 Capnografía 31 ± 4 36 ± 2 0.05
Cuadro 3. Pruebas de funcionamiento respiratorio Variable FEV1 20% FEV1 < 20% n= 21 n= 7 Valor p Relación FEV1/FVC VEF1 lt VEF %p FVC % 37 ±12 29 ±9 0.06 1.09 ±0.6 0.61 ±0.8 0.05 23 ±3..1 16 ±2 0.30 52 ±10 46 ±20 0.76 Caminata 6 min (metros) 288± 101 288 ± 206 Disnea mmrc 3 ± 1 3 ± 1 BODE 6 ±3 7 ±2 0.45 0.92 0.27 Mecánica Pulmonar PIMax PEMax 102 777 ±26 66 ±14 0.60 2 ±13 56 ±10 0.04 Ansiedad Depresión 5 ±1 7 ±2 0.05 3 ±3 5±3 0.15
Cuadro 4. Calidad de vida Variable FEV1 20% FEV1 < 20% n= 21 n= 7 Valor p Cuestionario SF 36 Función Física Rol Psicológico Rol emocional Función social Dolor corporal Vitalidad Salud mental Salud general Cuestionario St George S A I T 34 ±17 21 ±19 0.11 36 ±3 33 ±4 0.88 69±44 35±8 0.05 48±9 25 ±8 0.008 77 ±16 66 ±2 0.14 75±19 67 ±16 0.28 73 ±17 75 ±18 0.72 50 ±222 41 ±18 0.27 44 ±18 30 ±23 0.27 50 ±21 68±16 0.05 38 ±19 35 ±15 0.73 29±22 60 ±18 0.05
Tratamiento escalonado de acuerdo a gravedad Riesgo bajo Riesgo alto de deterioro de deterioro Riesgo muy alto de muerte Monoterapia Doble terapia Tr i p l e t e r a p i a Sin EI Con EI Puede incluir Roflumilast EN TODAS: Dejar de fumar y evitar exposición a biomasa, ejercicio, vacunas, rehabilitación, nutrición y educación
Tratamiento farmacológico de la EPOC de acuerdo a la gravedad SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Leve (Bajo riesgo de Deterioro (exacerbaciones) Moderada (Bajo riesgo de Deterioro (exacerbaciones) Grave (Alto riesgo de exacerbaciones) Monoterapia LAMA ó LABA Doble Terapia LAMA ó LABA LAMA + LABA Doble Terapia LABA + esteroide inhalado en combinación fija LABA o LAMA + esteroide inhalado Si persisten síntomas: Triple terapia LAMA + LABA + esteroide inhalado Si no disminuyen las exacerbaciones: agregar Rofumilast Guías Mexican nas de EPOC 2012
Tratamiento farmacológico de la EPOC de acuerdo a la gravedad SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Muy grave (Alto riesgo de Deterioro (exacerbaciones) Triple Terapia LABA + esteroide inhalado en combinación fija + LAMA LABA + esteroide inhalado + LAMA LABA + esteroide inhalado + LAMA + xantinas Si no disminuyen las exacerbaciones: valorar y agregarr Rofumilast Guías Mexican nas de EPOC 2012
Monoterapia Enfermedad leve Sin síntomas Con síntomas Vigilancia OPCIONES DE MONOTERAPIA Medicamento Indacaterol Tiotropio Salmeterol Formoterol Frecuencia Cada 24 horas Cada 24 horas Cada 12 horas Cada 12 horas
Doble terapia Enfermedad moderada OPCIONES DE DOBLE TERAPIA Medicamento Indacaterol / Tiotropio Salmeterol / Tiotropio Formoterol / Tiotropio Frecuencia Cada 24 horas / Cada 24 horas Cada 12 horas / Cada 24 horas Cada 12 horas / Cada 24 horas
Doble terapia con EI Enfermedad grave OPCIONES DE DOBLE TERAPIA CON ESTEROIDE INHALADO Combinaciones fijas Salmeterol / Fluticasona Formoterol / Budesonida Formoterol / Mometasona Combinaciones de diseño Indacaterol / E I Tiotropio/ E I Frecuencia Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 12 horas Frecuencia Cada 24 horas / Cada 12 horas Cada 24 horas / Cada 12 horas E I = Esteroide Inhalado : Fluticasona, Budesonida, Mometasona, Cicloserina
Triple terapia OPCIONES DE TRIPLE TERAPIA Combinaciones fijas Frecuencia Salmeterol Fluticasona / Tiotropio Formoterol Budesonida / Tiotropio Formoterol Mometasona/ Tiotropio Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Combinaciones de diseño Indacaterol / Tiotropio /EI Salmeterol/ Tiotropio /EI Formoterol / Tiotropio /EI Cada 24 / cada 24/ Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs /Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs / Cada 12 hrs
Triple terapia TRIPLE PLAY + un HIT Combinaciones fijas Frecuencia Salmeterol Fluticasona / Tiotropio Formoterol Budesonida / Tiotropio Formoterol Mometasona/ Tiotropio Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Combinaciones de diseño Indacaterol / Tiotropio /EI Salmeterol/ Tiotropio /EI Formoterol / Tiotropio /EI Cada 24 / cada 24/ Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs /Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs / Cada 12 hrs El HIT= ROFLUMILAST cada 24
Triple terapia TRIPLE PLAY y un HIT Combinaciones fijas Salmeterol / Fluticasona / Tiotropio Formoterol / Budesonida / Tiotropio Indacaterol / Tiotropio /EI Indacaterol / Tiotropio /EI Indacaterol / Tiotropio /EI Frecuencia Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs Cada 24 hrs / Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs /Cada 12 hrs Cada 12 hrs / Cada 24 hrs / Cada 12 hrs + Roflumilast
Objetivos del Tratamiento Reducir síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar calidad de vida y Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad REDUCIR SÍNTOMAS REDUCIR RIESGOS GOLD Update 2011.