DICTAMEN 212 / 2008 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria, prestada en el Centro de Especialidades Grande Covián de Zaragoza y en el Hospital Royo Villanova de esta ciudad,. ANTECEDENTES Primero.- Mediante escrito de fecha 19 de diciembre de 2007, R-J. formuló reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración por daños derivados del retraso en el diagnóstico y en el tratamiento del tumor que le fue finalmente detectado, cifrando su petición indemnizatoria en 200.000,00. Indicaba en su solicitud que el 18.08.06 acudió al Centro de Salud de Arrabal como consecuencia de los dolores que sentía en el pene, siendo remitido al urólogo en el Centro Médico de Especialidades Grande Covián donde el 11.09.06 fue examinado y tratado con una simple crema. El 02.10.06, el urólogo le dijo que estaba todo bien, sin examinar el bulto que presentaba. Como de diciembre de 2006 a febrero de 2007 su situación empeoró, con dolores, sangrados y pérdida de piel, fue nuevamente examinado por el urólogo el 11.04.07, quien lo volvió a citar para tres meses después. No obstante, como persistían los dolores, después de un análisis de sangre efectuado el 23.05.07, acudió a un urólogo privado quien le prescribió un examen dermatológico de urgencia que, finalmente, tras discusiones entre el Centro Grande Covián y el Hospital Ntra. Sra. de Gracia, fue realizado en el Hospital Clínico el 11.07.07. Se practicaron pruebas el 13.07.07 y el 02.08.07, de las que se concluyó la necesidad de una biopsia que se efectuó el 23.08.07 con el resultado de carcinoma de alto grado infiltrante de patrón sólido y ulcerado, por lo que fue objeto de amputación parcial de pene y linfadenectomía dilateral el 15.10.07 en el Hospital Royo Villanova, sometiéndose posteriormente a quimioterapia en el Hospital Miguel Servet.
Entiende que la no realización a tiempo de pruebas y el retraso en la intervención le hubiera permitido evitar la amputación de pene así como la quimioterapia y radioterapia a la que está siendo sometido, por lo que considera procedente el abono de la indemnización que solicita. Acompañaba a su solicitud numerosos documentos de su historia clínica en los diversos sanitarios del SALUD donde fue atendido, con copia de las solicitudes de entrega de su historia clínica completa que había efectuado a estos centros en el mes de diciembre de 2007. Segundo.- Por el Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón, con fecha 18.01.08, se acordó la incoación del oportuno procedimiento administrativo, notificándose al interesado. También se dio traslado de la reclamación a la Compañía de Seguros ZURICH ESPAÑA, S.A. que es la que cubre estos riesgos al Gobierno de Aragón. Tercero.- Constan incorporados al expediente la historia clínica del paciente confeccionada en los distintos centros sanitarios del SALUD donde fue atendido, informe de Oncología Radioterápica del Hospital Miguel Servet de 17 de enero de 2008, informe del facultativo del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Royo Villanova de 27 de febrero de 2008, informe del Jefe de Servicio de Urología de ese mismo Hospital y fecha, informe del urólogo del Centro Grande Covián, Dr. H., de 1 de mayo de 2008, informe del Inspector Médico Actuante T. de 9 de abril de 2008 y el informe médico emitido por el Dr. H. para DICTAMED I & I, S.L., en fecha 1 de mayo de 2008, a instancias de la compañía aseguradora. Según el informe del Inspector Médico, no hubo retraso en el diagnóstico, al no existir síntomas que exigieran las pruebas diagnósticas efectuadas cuando se produjeron sospechas razonables, aunque sí hubo un retraso de un mes desde el diagnóstico hasta la intervención quirúrgica, si bien los datos clínicos actuales no demuestran consecuencias atribuibles a dicha demora, por lo que propone desestimar la reclamación. Asimismo, el informe del Perito de la Compañía de Seguros, entiende que todos los profesionales implicados actuaron ajustándose a la lex artis ad hoc. Cuarto.- Del conjunto de documentación aportada al expediente administrativo de la reclamación, resultan acreditados los siguientes hechos: - El Sr. J. con 56 años de edad, solicitó de su médico de cabecera ser examinado por un especialista en urología, no porque hubiera detectado un bulto en el interior de su pene, como dijo en su reclamación, sino porque presentaba molestias tras haber sufrido un traumatismo uretral meses atrás. - En la consulta del especialista en urología en el Centro Grande Covián, el 11.11.06, el paciente confirmó que sus molestias en el glande, especialmente durante las relaciones sexuales, comenzaron tras un traumatismo en el área genital. En esta consulta, se 2
apreciaron testículos normales, pene, glande y meato de aspecto y consistencia a la palpación normales, con mayor sensibilidad a la palpación en el lado izquierdo, por lo que, a la vista del antecedente traumático referido por el paciente, se prescribió un tratamiento tópico y su revisión a las tres semanas. Como en la revisión efectuada el 02.12.06 no presentaba síntomas, fue dado de alta. - El 11.04.07, el interesado volvió al Servicio de Urología refiriendo aumento de dolor y un bulto, con gotas de sangre en la micción y herida visible en el glande. No obstante, el Jefe del Servicio constató que, alrededor del meato, existían lesiones propias de un traumatismo previo (de tipo fibroso cicatricial), por lo que no existía ningún síntoma de neoplasia, citándosele para tres meses después. Sin embargo, como el paciente refirió haber observado una gota de sangre en la micción, el 10.05.07 acudió a su médico de cabecera quien le ordenó analítica de orina y cultivo siendo sus resultados normales. - El 12.06.07, el hoy reclamante volvió al médico de cabecera manifestando que había acudido a un urólogo privado quien le había diagnosticado hipertrofia benigna de próstata. - El 11.07.07, el Sr. J. fue nuevamente examinado por el urólogo quien, al comprobar la existencia de una lesión ulcerada en glande, a modo de chancro, propio de una enfermedad venérea, fue remitido de urgencias al Servicio de Dermatología, quien lo examinó ese mismo día, constatando la existencia de una lesión roja eritematosa interna, sin adenopatías, aunque con exudado purulento en el meato y con durezas en la ingle izquierda, por lo que indicó pruebas para detectar o descartar enfermedades de transmisión sexual y realización de una biopsia temprana. Atendiendo a estas indicaciones, el 13.07.07 se tomaron muestras para analítica cuyos resultados obtenidos el 25.07.07 descartaron todo tipo de enfermedad de transmisión sexual, por lo que se insistió en la necesidad de una biopsia de glande, calificándose de prioridad alta, por lo que se llevó a cabo el 23.08.07 en el Hospital Royo Villanova donde el 27.08.08 se informó de la existencia de un carcinoma de pene de alto grado, proponiéndose al paciente el 12.09.07 la necesidad de intervención quirúrgica. - El TAC preoperatorio se efectuó el 20.09.07 mostrando la afectación de las cadenas ganglionares inguinal izquierda e iliaca izquierda, siendo intervenido quirúrgicamente en el Hospital Royo Villanova el 15.10.07, con amputación parcial de pene y lifadenectomía de las cadenas ganglionares inguinal e iliaca. Los resultados de anatomía patológica confirmaron la existencia del tumor con infiltración del glande y cuerpo esponjoso hasta la mucosa uretral, con intensa invasión linfática y venosa, estando libres de tumor los márgenes quirúrgicos. - El reclamante fue remitido a tratamiento de radioterapia y quimioterapia el 14.11.07 efectuado en el Hospital Miguel Servet donde, antes de comenzar el mismo, se comprobó que no existía metástasis a distancia, hasta el punto de que en el momento de emitirse por el Inspector Médico su informe (09.04.08), a día de hoy puede entenderse que el tratamiento ha sido curativo. 3
Quinto.- Por resolución de 17 de junio de 2008 se concedió al reclamante el oportuno periodo de audiencia dentro del cual el interesado formuló escrito de alegaciones fechado el 26.06.08, insistiendo en su reclamación por entender que debía habérsele efectuado un diagnostico diferencial para determinar la causa del bulto que presentaba en su pene desde el primer momento. Sexto.- En fecha 30 de septiembre de 2008, el Secretario General Técnico de Salud y Consumo ha formulado Proyecto de Orden Resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio afirmando que ha existido una correcta praxis médica a lo largo de la asistencia sanitaria prestada por cuanto el diagnóstico realizado era acorde a los síntomas padecidos, sin que el tumor finalmente diagnosticado diera ningún síntoma en las primeras exploraciones, practicándose las pruebas oportunas que permitieron su detección desde el momento en que existieron síntomas razonables de esta enfermedad. Aunque se reconoce que existió un retraso de aproximadamente un mes entre el plazo normal de intervención quirúrgica en este tipo de tumores y el tiempo en que efectivamente se tardó en intervenir al Sr. J. se entiende que el mismo no ha producido daño directo en el reclamante a la vista de la inexistencia de metástasis. Las secuelas sufridas por el interesado son debidas, en consecuencia, a su enfermedad y no a una incorrección en su diagnóstico y tratamiento. Séptimo.- De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, y en el artículo 12 del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora, la Consejera de Salud y Consumo ha remitido al Órgano Consultivo el expediente y la citada propuesta de resolución, mediante escrito de 15 de octubre de 2008, que tuvo su entrada en la Comisión el día 29 de octubre de 2008. CONSIDERACIONES JURÍDICAS I El dictamen solicitado se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que legalmente tiene atribuido la Comisión Jurídica Asesora. Según el artículo 56.1.c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón (aprobado por Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio), cuando el ordenamiento jurídico así lo disponga, la Comisión emitirá dictamen preceptivo sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios, precepto que ha de ponerse en conexión con el artículo 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, y con el artículo 22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril del Consejo de Estado. 4
Y dado su objeto, la emisión del dictamen corresponde a la Comisión Permanente de éste Órgano Consultivo (artículo 64.1. del mismo Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón). II La Comisión, a la vista del expediente tramitado, ha de pronunciarse acerca de si procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada por R. J. por las secuelas sufridas tras la, a su juicio, tardías detección y tratamiento del tumor padecido. Por mandato del artículo 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, se ha de concretar específicamente la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. A este respecto, el artículo 106.2 de la Constitución atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos en el Ordenamiento Jurídico, constituido a estos efectos por los artículos 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y normas concordantes y desarrolladoras de los mismos. Los requisitos para una declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen establecido por el Derecho positivo sobre la materia, pueden articularse resumidamente en la forma siguiente: 1º) efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo legal se halla fijado en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). Además, de acuerdo con la constante jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el particular, en el caso de responsabilidad patrimonial por funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y sus agentes, debe recordarse que la prestación sanitaria es una prestación de medios y no de resultados, que el paciente tiene derecho a que se le dispense una atención adecuada según la Lex artis ad hoc y no a obtener un resultado curativo determinado toda vez que la medicina no es una ciencia exacta y que los servicios públicos de salud están obligados facilitar el acceso del usuario a los medios disponibles que hagan posible la protección de la salud, lo que no supone la existencia de un diagnóstico cierto y rápido, una curación sin secuelas o una atención sanitaria en un determinado tiempo y sin esperas. 5
III Sentado lo anterior, debemos distinguir en el presente caso los dos posibles títulos de imputación de responsabilidad que concurren en el mismo: el retraso en el diagnóstico del carcinoma de glande sufrido por el reclamante y el retraso en la intervención quirúrgica desde que el tumor fue diagnosticado. En cuanto al primero de los aspectos, es decir, el relativo al retraso en el diagnóstico, a la hora de determinar la responsabilidad de la Administración Sanitaria, resulta decisivo precisar si hubo una adecuación objetiva entre el tratamiento, los servicios sanitarios dispensados al paciente, y los síntomas de sus padecimientos que pudieran ser detectados por la ciencia médica actual, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración Sanitaria y del buen resultado o del fracaso de los actos terapéuticos cuyo buen fin no siempre puede asegurarse. (SS.T.S. de 04.04.00 y 04.07.01). Así las cosas, los hechos que hemos declarado anteriormente como acreditados revelan que el Sr. J en sus primeras visitas al Servicio de Urología del Centro de Especialidades Grande Covián, no presentaba síntomas que pudieran hacer sospechar de una malformación neoplásica sino los propios de un traumatismo previo, que fue precisamente lo que el paciente refirió y que no aconsejaba sino el tratamiento puramente tópico que le fue prescrito. Sólo cuando presentó una importante sintomatología se hicieron necesarias las oportunas pruebas diagnósticas, comenzando precisamente con aquellas tendentes a detectar una posible enfermedad venérea, dado que esos síntomas eran típicos de este tipo de enfermedades. Y fue cuando se descartaron este tipo de infecciones cuando, con la urgencia requerida, se le practicó la resonancia magnética que permitió diagnosticar la existencia de un grave tumor de carácter infiltrante, que exigía su inmediato tratamiento quirúrgico y, posteriormente, terapias para evitar metástasis. Por todo ello debemos concluir que, aunque efectivamente existió un retraso en la formulación del diagnóstico por parte de los facultativos intervinientes, se debió a que el padecimiento sufrido por el Sr. J. se trataba de un tumor de muy difícil apreciación hasta que no resultó evidente con la sintomatología finalmente presentada dado que sus primeros síntomas eran propios del traumatismo sufrido y los posteriores mucho más frecuentes en cualquier forma de infección de transmisión sexual. Por todo ello, estimamos que la actuación médica en el diagnóstico de la enfermedad se ajustó al lex artis. En cuanto al segundo de los títulos de imputación esgrimidos en la reclamación, el relativo al retraso en el tratamiento, no podemos coincidir con la propuesta de resolución. Tanto en el informe del Inspector actuante como en la citada propuesta se reconoce que, desde el paciente fue diagnosticado de este grave tumor, el 27 de agosto de 2007, hasta que fue intervenido quirúrgicamente el 15 de octubre de 2007, había transcurrido un tiempo muy superior al normal en este tipo de situaciones, con un retraso aproximado de un mes, que, obviamente, se trasladó al inicio del tratamiento de radioterapia y quimioterapia que no comenzó hasta finales del mes de diciembre de 2007. 6
Entendemos que, con independencia de que hasta este momento desconozcamos si ese retraso ha afectado o no a la salud del paciente, puesto que en el último momento en que la misma ha sido comprobada no presentaba metástasis, ello no obsta a que pueda reconocérsele determinada indemnización con arreglo a la reiterada doctrina de nuestro Tribunal Supremo. Como ha indicado en su reciente sentencia de la Sección Sexta de su Sala Tercera de 7 de julio de 2008 (revista La Ley de 17.11.08) el Tribunal Supremo, si el interesado hubiera sido intervenido con mayor celeridad habría disfrutado de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud y, en definitiva, para su vida. Esta privación de expectativas, denominada doctrina de la pérdida de oportunidad, constituye un daño antijurídico puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones Sanitarias. En consecuencia, el retraso por todos reconocido en el tratamiento quirúrgico del paciente, con independencia de las consecuencias del mismo sobre su salud, supone este daño antijurídico de la pérdida de oportunidad, suficiente para entender la existencia del indispensable nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y la lesión sufrida. Ahora bien, la indemnización que por tal razón procede reconocer al reclamante, no debe atender a las secuelas por él sufridas (amputación parcial de pene y tratamientos de quimioterapia y radioterapia), dado que éstas han sido debidas a su enfermedad, correctamente diagnosticada por los servicios públicos sanitarios, como antes vimos. Sólo resulta indemnizable el daño moral causado por esa pérdida de oportunidad. Como recuerda la misma sentencia del Tribunal Supremo antes citada, para satisfacer el principio de reparación integral, debe concretarse la indemnización que le corresponde al recurrente por el daño real y efectivo que padece como consecuencia de haber carecido de la mejor opción para curarse ( ). Dicho principio no demanda el reconocimiento a favor del interesado de una indemnización que le satisfaga por las secuelas que soporta, entre otras razones, porque la curación nunca se encuentra médicamente garantizada. Es decir, no debe pagársele por las dolencias reales padecidas ( ), sino tan sólo por la mera posibilidad de que, de no haberse sufrido la dilación, hubiera podido obtener otro resultado más propicio y benigno. Consecuencia de lo anterior es que no se le repara por un detrimento hipotético, en contradicción con el art. 139.2 LRJAP que habla de daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado, sino por uno actual y real, efectivo, consistente en habérsele privado de la ocasión ( ). Teniendo en cuenta, por tanto, la edad del actor cuando acontecieron los hechos y la índole de los daños morales derivados de esa pérdida de oportunidad, esta Comisión entiende razonable una indemnización de 6.000,00, que debe considerarse ya actualizada. En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón, formula el siguiente DICTAMEN: 7
Que, en parcial disconformidad con la propuesta de resolución, procede estimar en parte la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, por indebida asistencia sanitaria, prestada en el Centro de Especialidades Grande Covián de Zaragoza y en el Hospital Royo Villanova de esta ciudad, formulada por R.J. reconociéndole una indemnización por daños morales por importe de 6.000,00.. En Zaragoza, a dieciséis de diciembre dos mil ocho. 8