Leucemia Mieloide Aguda

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Leucemia PRESENTACIÓN Mielide Aguda Nuestr país está experimentand imprtantes avances en el camp sanitari en virtud de ls aprtes y esfuerzs de ls trabajadres del sectr Salud. Y dentr de esa perspectiva, el Institut Nacinal de Enfermedades Neplásicas (INEN) ha lgrad trascendentales lgrs cumpliend sus funcines rectras en el camp asistencial, dcente y de investigación. La Guía de Práctica Clínica de que le hacems llegar en este ejemplar tiene la intención de prpner prcedimients y tratamients nclógics que se aplican en ls diverss establecimients asistenciales que cuentan cn servicis nclógics, tant públics cm privads. Es función del INEN establecer ls lineamients técnics del manej del cáncer en el Perú, dada su cndición de Organism Públic Ejecutr del sectr Salud. Para efects de esta guía, nuestrs especialistas han recurrid a las evidencias médicas registradas en este nscmi altamente especializad, fmentand de esta manera la generación de nuevs cncimients, y adaptand su cntenid a nuestra realidad en cncrdancia cn l establecid pr la Natinal Cmprehensive Cancer Netwrk (NCCN). Cabe indicar, que este dcument técnic cincide cn la puesta en marcha del primer Prgrama Nacinal de Prevención y Cntrl del Cáncer, estrategia inédita en el país y cuys bjetivs sn cnsiderads cm de gran envergadura, tda vez que sus accines están pryectadas a impactar directamente en las cifras de mrbilidad y mrtalidad pr cáncer. Pr l tant, pdems afirmar que ests lineamients tienen carácter de una plítica de Estad y ell ns ubica en psicines de liderazg en América Latina. Además, de esta frma estams cntribuyend a hacer realidad un anhel de muchs añs: acercar la atención nclógica a la pblación que vive en las znas más alejadas del Perú, factr que ha cntribuid, a l larg de la histria, para que el cáncer se haya cnvertid en un seri prblema de salud pública. El cntenid del presente dcument será de gran ayuda para ustedes estimads lectres, y les rientará en su trabaj asistencial para lgrar resultads de óptima calidad, freciend diagnóstics más preciss y, pr l tant, tratamients más eficaces. DR. CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN JEFE INSTITUCIONAL DEL INEN 3

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Guías de Práctica Clínica: 7

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN EL PERÚ Y EN EL Índice MUNDO de Recmendacines Guías de Práctica Clínica: De acuerd a Glbcan 2008 (1), a nivel mundial curren 350,434 cass de leucemias en td el mund cn una tasa de incidencia Discusión, estandarizada Referencias de 5.0 pr 100,000 habitantes. El 55.8% de ls cass curren en varnes. El 59.9% de ls cass registrads se prducen en ls países en desarrll (210 mil cass aprximadamente. Las tasas de incidencia de leucemia varían en aprximadamente nce veces entre las regines del mund, desde 1.3 hasta 14.2 cass pr 100 mil habitantes: las tasas más altas están curren en Estads Unids, Canadá, Eurpa y Australia; las tasas más bajas curren países del Africa.(2). Ls tips de leucemias quedan definidas pr el tip de células cmprmetidas: pueden ser de células linfides (células B y células T) mielides (granulcíticas, eritrides y megacaricíticas); y además pr la característica clínica del inici de la enfermedad, aguda crónica. En cuant a mrtalidad tenems un estimad de 257 mil muertes en el añ 2008 a nivel mundial, cnvirtiend a la leucemia en la séptima causa de muerte pr cáncer en ambs sexs. Las tasas de mrtalidad más altas se encuentran en países del Oriente Medi, Eurpa y en Estads Unids; la letalidad, es decir la relación entre incidencia y mrtalidad, es menr en las regines más desarrlladas (1). En América Latina y el Caribe, representa el 3% de tdas las neplasias malignas en ambs sexs, cn 27,510 cass en el 2008, haciend una TEE de 4.8 cass pr 100,000 habitantes (1). Las tendencias en la incidencia de leucemias generalmente han permanecid estables cn un leve increment. La (LMA) tiene un pic de incidencia en el grup de niñs menres de cinc añs, desciende en el grup de 5 a 9 añs, y a partir de esa edad se incrementa en frma expnencial cn la edad (3). En relación a la sbrevida a 5 añs, la infrmación más reciente de Estads Unids indica que LMA en menres de 15 añs alcanza tasas de sbrevida de 60%, experimentand un increment imprtante desde la década de ls añs 70 cuand la sbrevida apenas era de 19%. El mism análisis para tds ls grups de edad muestra que la sbrevida llega a niveles de 54%; sin embarg hay diferencias entre la pblación blanca (55%) y la pblación afr-americana (46%) (4). En el Perú, de acuerd a ls resultads de ls registrs de cáncer pblacinales de Lima, Trujill y Arequipa, se ha estimad que en el añ 2004 habían currid 1,389 cass nuevs de leucemia (5). En las ciudad de Trujill las leucemias cupan el séptim lugar en incidencia; las leucemias mielides presentan tasas de 3.2 en hmbres y 2.7 en mujeres (6); en Arequipa se encuentra que las leucemias mielides representan el 1.7 pr 100 mil habitantes en ambs sexs, el 1.1 en hmbres y 2.4 en mujeres (7). En Lima Metrplitana, para el períd 2004-2005, la leucemia mielide presentó una tasa de 2.14 cass pr 100 mil habitantes, un prmedi de 181 cass pr añ, la tasa de incidencia en mujeres fue de 1.9 y en hmbres 2.4 (8). La casuística del INEN revela que entre ls añs 2000 y 2009 se han recibid un prmedi de 153 cass de LMA pr añ. Finalmente, el indicadr de Añs de Vida Saludable Perdids (AVISA) reprtad en el estudi de carga de enfermedad para el Perú (9) sitúa a la leucemia en cuart lugar en imprtancia, para ambs sexs: representa 15,842 AVISAs en hmbres y 14,572 AVISAs en mujeres; 30,414 AVISAs en 9 ttal pr añ.

Referencias Bibligráficas: Guías de Práctica Clínica: 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Frman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mrtality Wrldwide: IARC CancerBase N. 10 [Internet]. Lyn, France: Internatinal Agency fr Research n Cancer; 2010. Dispnible en: http://glbcan.iarc.fr 2. Curad MP et al. Cancer Incidence in Five Cntinents Vlume IX (2007). IARC Scientific Publicatins Nº 160. Internatinal Agency fr Cancer Research (WHO) and Internatinal Assciatin fr Cancer Registries; Lyn, France. 3. IARC-OMS. Wrld Cancer Reprt 2008. Internatinal Agency fr Research n Cancer, Lyn, 2008. 4. Jemal A et al. Cancer Statistics, 2010. Ca Cancer J Clin 60:277-300; 2010 5. Pquima E. Juni 2007. Estimacines de parámetrs epidemilógics y cálcul de AVISA del Grup Cáncer. Lima: Prmviend alianzas y estrategias, Abt Assciates Inc. 6. Registr de Cáncer Pblacinal de Trujill, 1996-2002 7. Registr de Cáncer Pblacinal de Arequipa, 2002-2003 8. Registr de Cáncer de Lima Metrplitana, 2004-2005. Infrme Ejecutiv. Institut Nacinal de Enfermedades Neplásicas, Departament de Epidemilgía y Estadística, ener 2011. 9. Velásquez A et al. La Carga de Enfermedad y Lesines en el Perú. Ministeri de Salud, Lima, Perú. 2009. 10

Onclgía Guías v.2.2010 de Práctica en Onclgía v.2.2010 * Margaret R. O Dnnell, MD/Chair ξ City f Hpe * Margaret Cmprehensive R. O Dnnell, Cancer MD/Chair ξ Center City f Hpe Cmprehensive Cancer Center Frederick R. Appelbaum, MD Þ ξ Frederick R. Appelbaum, MD Þ ξ Fred Hutchinsn Cancer Research Fred Hutchinsn Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Center/Seattle Cancer Care Alliance Steven E. Cutre, Steven E. MD Cutre, MD Stanfrd Cmprehensive Stanfrd Cmprehensive Cancer Cancer Center Center Llyd E. Damn, Llyd E. MD Damn, ξ MD ξ UCSF Helen UCSF Diller Helen Family Diller Family Cmprehensive Cmprehensive Cancer Center Cancer Center Harry P. Erba, Harry MD, P. Erba, PhD MD, PhD University University f Michigan f Michigan Cmprehensive Cmprehensive Cancer Center Cancer Center James Fran, James MD Fran, ξ MD ξ University University f Alabama f at Alabama Birmingham at Birmingham Cmprehensive Cmprehensive Cancer Center Cancer Center Panelistas del NCCN en Panelistas del NCCN en Salil Grha, MD St. Jude Children's Salil Grha, Research MD St. Jude Children's Research Hspital/University f Tennessee Cancer Hspital/University f Tennessee Cancer Institute Institute Jeffrey Lancet, MD Þ Jeffrey Lancet, MD Þ H. Lee Mffitt Cancer Center and H. Lee Mffitt Cancer Center and Research Research Institute Institute Lri J. Maness, Lri J. MD Maness, Þ MD Þ UNMC Eppley UNMC Cancer Eppley Center Cancer at Center The at The Nebraska Nebraska Medical Center Medical Center Guid Marcucci, Guid Marcucci, MD MD Arthur G. Arthur James G. Cancer James Hspital Cancer and Hspital and Richard J. Richard Slve J. Research Slve Research Institute at Institute at The Ohi State The Ohi University State University Peter G. Maslak, Peter G. MD Maslak, Þ ξmd Þ ξ Memrial Memrial Slan-Kettering Slan-Kettering Cancer Center Cancer Center Michael Millensn, Michael Millensn, MD Þ MD Þ Fx Chase Fx Cancer Chase Center Cancer Center Jseph O. Jseph Mre, O. MD Mre, MD Duke Cmprehensive Duke Cmprehensive Cancer Center Cancer Center Tabla de Índice Cntenids de Recmendacines de LMA Discusión, Tabla de Referencias Cntenids de LMA Farhad Ravandi, MD The University Farhad f Ravandi, Texas M. MD D. Andersn Cancer Center The University f Texas M. D. Andersn Cancer Center Paul Shami, MD Paul Shami, MD Huntsman Cancer Institute at the Huntsman Cancer Institute at the University f Utah University f Utah B. Duglas B. Smith, Duglas MD Smith, Þ MD Þ The Sidney The Kimmel Sidney Cmprehensive Kimmel Cmprehensive Cancer Center Cancer at Center Jhns at Hpkins Jhns Hpkins Richard M. Richard Stne, M. MD Stne, MD Dana-Farber/Brigham Dana-Farber/Brigham and Wmen s and Wmen s Cancer Center Cancer Center Stephen Strickland, Stephen Strickland, MD MD Vanderbilt-Ingram Vanderbilt-Ingram Cancer Center Cancer Center Martin S. Martin Tallman, S. MD Tallman, MD Rbert H. Rbert Lurie Cmprehensive H. Lurie Cmprehensive Cancer Cancer Center f Center Nrthwestern f Nrthwestern University University Eunice Wang, Eunice MD Wang, MD Rswell Park Rswell Cancer Park Institute Cancer Institute Access a las Guías del NCCN Acces a las guías del NCCN Acces a las guías del NCCN Cntinua Cntinua Hematlgía/Hematlgía nclógica Hematlgía/Hematlgía nclógica Onclgía médica Onclgía médica Þ Medicina interna Þ Medicina interna ξ Trasplante de Médula Ósea ξ Trasplante * de Miembr Médula del Ósea Cmité Editr * Miembr del Cmité Editr 11

Onclgía v.2.2010 Tabla Tabla de de Cntenids Cntenids de de LMA LMA Tabla de Cntenids Panelistas del NCCN para Resumen de las Actualizacines de las Guías Plan de Trabaj y Clasificación (AML-1) LPA, Tratamient de Inducción (AML-2) LPA, Tratamient Pst-Cnslidación (AML-5) LPA, Tratamient Pst-Remisión (AML-6) LMA, Tratamient de Inducción para < 60 a (AML-7) LMA, Tratamient Pst-Inducción (dsis estándar de citarabina) < 60 a (AML-8) LMA, Tratamient Pst-Inducción (dsis alta de citarabina) < 60 a (AML-9) LMA, Tratamient de Inducción para 60 a (AML-11) LMA, Terapia Pst-Inducción (dsis estándar de citarabina) 60 a (AML-12) LMA, Terapia Pst-Remisión (AML-13) LMA, Seguimient (AML-14) LMA, Recurrencia (AML-14) Evaluación y Tratamient para Cmprmis pr Leucemia del SNC (AML-A) Clasificación de Riesgs Basad en Citgenética y Anmalías Mleculares (AML-B) Manej de Sprte (AML-C) Criteris de Respuesta para (AML-D) Mnitre Durante el Tratamient (AML-E) Pr ayuda en el us de ests dcuments, pr favr hacer click aquí Discusión Referencias Ensays clínics: El NCCN cree que el mejr manej para cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. Se incentiva de manera particular a la participación en ls ensays clínics. Para encntrar ls ensays clínics n-line de las institucines miembrs del NCCN, haga click aquí: nccn.rg/clinical_trials/physician.html Niveles de Evidencia y Cnsens del NCCN: Tdas las recmendacines sn Categría 2A a mens que se especifique l cntrari. Vea Niveles de Evidencia y Cnsens del NCCN. Índice de la Guías Imprimir las Guías para 12 Estas Guías sn una declaración de ls niveles de evidencia cnsenss de ls autres respect a sus punts de vista y pinines acerca de ls estándares de Estas Guías sn una declaración de ls niveles de evidencia y cnsenss de ls autres respect a sus punts de vista y pinines acerca de ls estándares de tratamient actualmente aceptads. Cualquier clínic que desee aplicar cnsultar estas guías debe usar independientemente su juici clínic en el cntext de cada tratamient circunstancia actualmente clínica aceptads. en particular Cualquier para determinar clínic que cualquier desee aplicar tratamient cnsultar en un paciente. estas guías El NCCN debe usar n representa, independientemente ni garantiza su el juici us clínic aplicación en el de cntext su cntenid de cada circunstancia y deslinda cualquier clínica en respnsabilidad particular para determinar su us cualquier aplicación tratamient cualquier en sentid. un paciente. Estas El guías NCCN están n representa, registradas ni baj garantiza ls derechs el us de aplicación autr del NCCN. de su Tds ls derechs reservads. Esta prhibida la reprducción de estas guías y sus ilustracines baj cualquier frma, sin elcnsentimient expres pr escrit del cntenid NCCN. y deslinda 2009. cualquier respnsabilidad de su us aplicación en cualquier sentid. Estas guías están registradas baj ls derechs de autr del NCCN. Tds ls derechs reservads. Esta prhibida la reprducción de estas guías y sus ilustracines baj cualquier frma, sin elcnsentimient expres pr escrit del NCCN. 2009.

Onclgía v.2.2010 Guías de Práctica Clínica: Resumen de las Onclgía actualizacines v.2.2010 de las Guías Resumen de las actualizacines de las Guías La versión 2.2010 de las guías para presenta la adición de la sección de discusión crrespndiente a ls cambis en el algritm (MS-1). La versión 2.2010 de las guías para presenta la adición de la sección de discusión crrespndiente a ls cambis El resumen de ls cambis en la versión 1.2010 de las guías para de la versión 1.2009 incluyen: en el algritm (MS-1). AML-1 El pie de página r está dirigid a ls pacientes cn un cnte de CEBPA fue añadid a ls marcadres mleculares recmendads. leuccits alt (> 30,000), cnsiderand el us de dexametasna El Cnsidere resumen de fue ls retirad cambis de la en recmendación. la versión 1.2010 de las guías para Leucemia prfiláctica Mielide para Aguda prevenir de la el versión síndrme 1.2009 de diferenciación incluyen: celular. AML-1 El pie de página e es nuev en la página, describiend la relación entre El pie de página v r está fue añadid dirigid para a ls señalar pacientes que cn la falla un cnte a la inducción de las CEBPA anmalías fue añadid mleculares, a ls marcadres cn el prnóstic mleculares y las recmendads. decisines está leuccits relacinada alt (> a 30,000), las cmplicacines cnsiderand de el la us LPA de y dexametasna n a la prgresión de Cnsidere terapéuticas. fue retirad de la recmendación. prfiláctica enfermedad. para prevenir el síndrme de diferenciación celular. El La pie recmendación de página e para es nuev la tipificación en la página, HLA fue describiend mdificada la en relación except entre El También pie de página se aplica v para fue LMA-4 añadid para señalar que la falla a la inducción las para anmalías pacientes mleculares, cn una cntraindicación el prnóstic mayr y las de decisines TAMO. El está pie relacinada de página w a las prvee cmplicacines una descripción la LPA cmpleta y n a del la prgresión régimen de de AML-2 terapéuticas. enfermedad. cnslidación del estudi del NA Intergrup. Una La recmendación clasificación de para riesgs la tipificación basada en HLA el cnte fue mdificada inicial de en leuccits, except fue También El pie de se página aplica x para fue LMA-4 añadid para prprcinar mayr rientación para agregada pacientes para ayudar cn una en cntraindicación la selección del mayr tratamient de TAMO. para pacientes en El respect pie de página al us de w las prvee dsis una altas descripción citarabina cmpleta en cnslidación, del régimen de AML-2 cndicines de tlerar el tratamient cn antraciclínics. cnslidación especialmente del para estudi pacientes del NA que Intergrup. n reciben quimiterapia IT. Una El pie clasificación de página l de es riesgs nuev basada aclarand en el que cnte la terapia inicial para de leuccits, LPA fue El pie de página x y fue añadid para prprcinar resaltar el us mayr cn precaución rientación de agregada secundaria para a tratamients ayudar la previs selección es la del misma tratamient que para para LPA pacientes de nv. en respect citarabina al en us pacientes de las dsis mayres altas y de en citarabina pacientes en cn cnslidación, disfunción renal. cndicines El pie de página de tlerar l prvee el tratamient una actualización cn antraciclínics. de la referencia para el especialmente También se aplica para para pacientes LMA-4que n reciben quimiterapia IT. El régimen pie de ATRA página + l arsénic. es nuev El esquema aclarand y que las dsis la terapia se han para agregad LPA para el LMA-4 El pie de página y fue añadid para resaltar el us cn precaución de régimen secundaria ATRA a tratamients + arsénic. previs es la misma que para LPA de nv. Esta citarabina es una en nueva pacientes página mayres para mencinar y pacientes las pcines cn disfunción de tratamient renal. en El pie de página m l prvee es nuev, una cnsiderand actualización de la pción la referencia de gemtuzumab para el pacientes También se cn aplica enfermedad para LMA-4 de riesg baj, definid pr el cnte de para régimen pacientes ATRA + cn arsénic. enfermedad El esquema de alt y riesg las dsis al debut se han cn agregad leuccits para > el LMA-4 leuccits al debut. Ls regímenes de ls estudis APL 2000 y PETHEMA régimen 30,000/mcL ATRA en el + arsénic. transcurs del tratamient. Esta están es señalads una nueva cm página pcines para mencinar de tratamient, las pcines además de de tratamient un ensay en El pie de página m p es nuev, prprcinand cnsiderand la recmendacines pción de gemtuzumab en la pacientes clínic. El cn pie de enfermedad página t de prprcina riesg baj, la definid referencia pr para el cnte ests de para evaluación pacientes y el cn tratamient enfermedad de prducirse de alt riesg una inusual debut falla cn a la leuccits inducción. > regímenes. leuccits al debut. Ls regímenes de ls estudis APL 2000 y PETHEMA AML-3 30,000/mcL en el transcurs del tratamient. El están pie señalads de página z cm señala pcines las recmendacines de tratamient, además en el tratamient de un ensay para ls El Esta pie es de una página página p nueva es nuev, para prprcinand enumerar las pcines recmendacines de tratamient la en pacientes clínic. El que pie de presentan página t enfermedad prprcina de la riesg referencia baj/intermedi para ests per evaluación pacientes cn y el enfermedad tratamient de alt prducirse riesg, definida una inusual el cnte falla a de la inducción. leuccits regímenes. desarrllan rasgs de enfermedad de alt riesg durante la inducción. AML-3 al debut. Ls regímenes del NA Intergrup, APL 2000 y LPA 2005 están El pie de página z aa señala prprcina las recmendacines infrmación respect en el tratamient a la cnslidación para ls Esta descrits una cm página pcines nueva de para tratamient, enumerar las además pcines ls ensays de tratamient clínics. en del pacientes NA Intergrup que presentan en cmparación enfermedad al del riesg APL 2000 baj/intermedi PETHEMA. per pacientes Ls pie de cn página enfermedad s, t y de u alt prprcinan riesg, definida las referencias el cnte de de leuccits ls El desarrllan pie página rasgs bb de mencina enfermedad el hech de alt de riesg que el durante ATRA la pdría inducción. n tener al regímenes. debut. Ls regímenes del NA Intergrup, APL 2000 y LPA 2005 están El benefici pie de página en ls pacientes aa prprcina cn enfermedad infrmación de baj respect riesg. a la cnslidación descrits cm pcines de tratamient, además ls ensays clínics. del NA Intergrup en cmparación al del APL 2000 PETHEMA. Ls pie de página s, t y u prprcinan las referencias de ls El pie de página bb mencina el hech de que el ATRA pdría n tener regímenes. benefici en ls pacientes cn enfermedad de baj riesg. Cntinúa 13 ACTUALIZACIONES Cntinúa ACTUALIZACIONES

Resumen de las actualizacines de las Guías Resumen de las actualizacines de las Guías El resumen de ls cambis en la versión 1.2010 de las guías para de la versión 1.2009 incluyen: El AML-5 resumen de ls cambis en la versión 1.2010 de las guías para Leucemia El pie Mielide página Aguda bbb de una la versión declaración 1.2009 adicinal incluyen: fue añadida señaland Dcumentación de la remisión mlecular aclarad cm después de la que la quimiterapia de cnslidación pdría ser requerida para mantener AML-5 El pie de página bbb una declaración adicinal fue añadida señaland cnslidación. la remisión mientras se está en búsqueda de un dnante emparentad Dcumentación de la remisión mlecular aclarad cm después de la que la quimiterapia de cnslidación pdría ser requerida para mantener El pie de página ee fue añadid para prprcinar una descripción alternativ. cnslidación. la remisión mientras se está en búsqueda de un dnante emparentad cmpleta del rl de la terapia de mantenimient. AML-11 El pie de página ee fue añadid para prprcinar una descripción alternativ. AML-6 Recmendacines de tratamient para pacientes mayres de 60 añs cmpleta del rl de la terapia de mantenimient. AML-11 ATRA fue agregad cm una psible pción de tratamient en basadas en su status perfrmance. La categría para pacientes mayres AML-6 Recmendacines de tratamient para pacientes mayres de 60 añs cmbinación cn trióxid de arsénic. de 75 añs fue retirada. ATRA fue agregad cm una psible pción de tratamient en basadas en su status perfrmance. La categría para pacientes mayres El pie de página hh hace referencia a un estudi que sugiere que la Para SP 0-2 sin factres adverss, ni citgenética de prnóstic cmbinación cn trióxid de arsénic. de 75 añs fue retirada. adición del ATRA n beneficia sbre el us de arsénic sl. desfavrable, las siguientes pcines de tratamient fuern añadidas: 5- El pie de página hh hace referencia a un estudi que sugiere que la Para SP 0-2 sin factres adverss, ni citgenética de prnóstic AML-7 azacitidina, decitabina, clfarabina. Tdas cn categría 2B. adición del ATRA n beneficia sbre el us de arsénic sl. desfavrable, las siguientes pcines de tratamient fuern añadidas: 5- Ensay clínic fue añadid cm pción de tratamient. Para SP 0-2 cn prnóstic desfavrable, las siguientes pcines de AML-7 azacitidina, decitabina, clfarabina. Tdas cn categría 2B. Las dsis fuern señaladas para idarrubicina y daunrrubicina. tratamient fuern añadidas: 5-azacitidina, decitabina, clfarabina. Tdas Ensay clínic fue añadid cm pción de tratamient. Para SP 0-2 cn prnóstic desfavrable, las siguientes pcines de El pie de página es nuev en la página prprcinand infrmación cn una categría 2B. Las dsis fuern señaladas para idarrubicina y daunrrubicina. tratamient fuern añadidas: 5-azacitidina, decitabina, clfarabina. Tdas respect a las dsis de daunrrubicina y su referencia. Para SP > 2: ensay clínic, 5-azacitidina, decitabina fuern añadidas. 5- El pie de página es nuev en la página prprcinand infrmación cn una categría 2B. El pie de página pp describe trs regímenes publicads para azacitidina y decitabina cn una categría 2B. respect a las dsis de daunrrubicina y su referencia. Para SP > 2: ensay clínic, 5-azacitidina, decitabina fuern añadidas. 5- pacientes cn función cardiaca deterirada. El pie de página ccc añade l siguiente, Las tasas RC y sbrevida El pie de página pp describe trs regímenes publicads para azacitidina y decitabina cn una categría 2B. El pie de página qq referencia añadida. Sn unas líneas añadidas glbal a 2 añs en pacientes entre ls 60 y 65 añs tratads cn pacientes cn función cardiaca deterirada. El pie de página ccc añade l siguiente, Las tasas RC y sbrevida señaland que n hay dats apyand una dsis mayr de 60 mg de daunrrubicina 90 mg/m El pie de página qq referencia añadida. Sn unas líneas añadidas glbal a 2 añs en pacientes 2 también sn cmparables al resultad para entre ls 60 y 65 añs tratads cn daunrrubicina ó 12 mg de idarrubicina cn citarabina en altas dsis. idarrubicina 12 mg/m señaland que n hay dats apyand una dsis mayr de 60 mg de daunrrubicina 90 mg/m 2 ; la 2 dsis más alta de daunrrubicina n benefició a también sn cmparables al resultad para AML-8 y AML-9 y AML-12 ls pacientes mayres daunrrubicina ó 12 mg de idarrubicina cn citarabina en altas dsis. idarrubicina 12 mg/m 2 de 65 añs. (Lwenberg B, Ossenkppele GJ, van ; la dsis más alta de daunrrubicina n benefició a Se aclara que la médula ósea de seguimient se realiza 7-10 días Putten W, et al. High-dse daunrubicin in lder patients with acute AML-8 y AML-9 y AML-12 ls pacientes mayres de 65 añs. (Lwenberg B, Ossenkppele GJ, van después de cmpletada la inducción para la inducción estándar y 7-14 myelid leukemia. N Engl J Med. 2009;361:1235-1248). Se aclara que la médula ósea de seguimient se realiza 7-10 días Putten W, et al. High-dse daunrubicin in lder patients with acute días para inducción de altas dsis. El pie de página eee fue añadid para recmendar que una respuesta después de cmpletada la inducción para la inducción estándar y 7-14 myelid leukemia. N Engl J Med. 2009;361:1235-1248). El pie de página ss fue mdificada para búsqueda de dnante pdría n ser evidente antes de 3-4 cicls del tratamient cn agentes días para inducción de altas dsis. El pie de página eee fue añadid para recmendar que una respuesta alternativ incluyend el crdón umbilical hipmetilantes. El pie de página ss fue mdificada para búsqueda de dnante pdría n ser evidente antes de 3-4 cicls del tratamient cn agentes AML-10 El pie de página fff fue añadid para resaltar que la clfarabina debería alternativ incluyend el crdón umbilical hipmetilantes. El pie de página ww ahra incluye Existe cntrversia respect al ser usada en pacientes cn función renal nrmal. AML-10 El pie de página fff fue añadid para resaltar que la clfarabina debería trasplante allgénic sól para las mutacines del FLT3-ITD en ausencia AML-13 El pie de página ww ahra incluye Existe cntrversia respect al ser usada en pacientes cn función renal nrmal. de trs rasgs de prnóstic desfavrable. Pacientes mayres cn una RC, la citarabina en altas dsis fue trasplante allgénic sól para las mutacines del FLT3-ITD en ausencia AML-13 El pie de página yy referencia añadida. recmendada para pacientes cn marcadres mleculares de prnóstic de trs rasgs de prnóstic desfavrable. Pacientes mayres cn una RC, la citarabina en altas dsis fue Estad de riesg favrable terapia de mantenimient cn una favrable. El pie de página yy referencia añadida. recmendada para pacientes cn marcadres mleculares de prnóstic categría 2B fue añadida cm una pción de tratamient. Estad de riesg favrable terapia de mantenimient cn una favrable. Enfermedad relacinada al tratamient enfermedad de alt riesg 1 ó categría 2B fue añadida cm una pción de tratamient. 2 cicls de cnslidación de altas dsis basada en citarabina seguida de Enfermedad relacinada al tratamient enfermedad de alt riesg 1 ó Cntinúa trasplante autólg de MO añadid cm una pción de tratamient. 2 cicls de cnslidación de altas dsis basada en citarabina seguida de Cntinúa trasplante autólg de MO añadid cm una pción de tratamient. 14 ACTUALIZACIONES ACTUALIZACIONES ACTUALIZACIONES

Resumen de las actualizacines de las Leucemia Guías Mielide Aguda El resumen de ls cambis en la versión 1.2010 de las guías para de la versión 1.2009 incluyen: Guías de Práctica Clínica: Resumen de las actualizacines de las Guías Cntinúe cn regímenes de baja intensidad cada 4-6 semanas hasta AML-C 1 de 2 El prgresión resumen de fue ls añadid cambis cm en una la versión pción de 1.2010 tratamient de las para guías pacientes para Leucemia L siguiente Mielide fue Aguda añadid de la a la versión sección 1.2009 de Medidas incluyen: de Sprte para LMA: que n reciben citarabina en la inducción. Psacnazl ha mstrad disminuir significantemente infeccines El Cntinúe pie de página cn regímenes hhh fue de añadid baja intensidad para cnsiderar cada 4-6 la semanas tipificación hasta HLA AML-C fúngicas 1 de cmparad 2 al flucnazl. Ls resultads cn trs azles, para prgresión pacientes fue que añadid sn candidats cm una pción ideales de a trasplante tratamient allgénic. para pacientes L cm siguiente vricnazl, fue añadid equincandinas a la sección anftericina de Medidas de B, pdrían Sprte reprducir para LMA: El que pie n de reciben página citarabina iii fue añadid en la inducción. para recmendar el trasplante en la resultads Psacnazl equivalentes. ha mstrad Ls disminuir azles n significantemente deben darse durante infeccines la El primera pie de remisión, página hhh al cntrari fue añadid de l para antes cnsiderar indicad que la tipificación era mantener HLA al fúngicas quimiterapia cmparad cn antraciclinas al flucnazl. gemcitabina, Ls resultads ya que cn ls trs azles azles, para dnante pacientes hasta la que primera sn candidats recurrencia. ideales a trasplante allgénic. cm deteriran vricnazl, el metablism equincandinas del fármac anftericina y pueden aumentar B, pdrían su reprducir txicidad. AML-14 El pie de página iii fue añadid para recmendar el trasplante en la resultads Pie de página equivalentes. 1 fue añadid Ls azles cm n una deben referencia darse de durante apy. la El primera marc remisión, de tiemp al para cntrari evaluar de la l respuesta antes indicad fue cambiad que era mantener de 6 meses al a AML-C quimiterapia 2 de 2 cn antraciclinas gemcitabina, ya que ls azles 12 dnante meses. hasta la primera recurrencia. Cagulpatía deteriran el metablism clínica y sangrad del fármac evidente: y pueden 150 mg/dl aumentar de fibrinógen su txicidad. AML-14 La quimiterapia de rescate, seguida de calificación de dnantes fue Pie de añadid página cm 1 fue el nivel añadid que cm debe mantenerse una referencia ya sea de apy. cn El emparentads marc de tiemp alternativs para evaluar para la TAMO respuesta fue añadid fue cambiad cm una de 6 pción meses a AML-C criprecipitad 2 de 2 y/ plasma fresc cngelad de 12 meses. tratamient para pacientes mayres de 60 añs. Cagulpatía L siguiente fue clínica añadid y sangrad en la sección evidente: Medidas 150 mg/dl de Sprte de fibrinógen para El La pie quimiterapia de página kkk de rescate, fue añadid seguida en de pcines calificación para de quimiterapia dnantes de fue LPA: añadid Ls factres cm el de nivel crecimient que debe mielide mantenerse n deberían ya sea cn ser usads. emparentads rescate. alternativs para TAMO fue añadid cm una pción criprecipitad y/ plasma fresc cngelad de El pie tratamient de página para mmm pacientes fue añadid mayres para de aclarar 60 añs. que el TAMO debería L siguiente fue añadid en la sección de Medidas de Sprte para El ser pie una de pción página en kkk pacientes fue añadid en remisión, en pcines de tr para md quimiterapia debería de LPA: Ls factres de crecimient mielide n deberían ser usads. realizarse rescate. en el cntext de un ensay clínic. AML-A El pie de página mmm fue añadid para aclarar que el TAMO debería Estad ser una de pción prnóstic en pacientes favrable: en remisión, t(15;17) fue de añadid tr md a citgenética. debería realizarse Estad de en riesg el cntext intermedi: de un Otras ensay anrmalidades clínic. n enumeradas en AML-A citgenéticas de prnóstic favrable y desfavrable, además de mutacines Estad de prnóstic mleculares favrable: fue cambiad t(15;17) a fue Otr añadid n definid. a citgenética. c-kit en pacientes Estad de cn riesg t(8;21) intermedi: inv(16) Otras fue cambiad anrmalidades a t(8;21), n enumeradas inv(16), t(16;16): en cn citgenéticas mutación de c-kit. prnóstic favrable y desfavrable, además de mutacines Estad de prnóstic mleculares desfavrable: fue cambiad El pie a Otr de página n definid. 4 fue mdificad c-kit en pacientes para incluir cn Existe t(8;21) cntrversia inv(16) fue sbre cambiad si las mutacines a t(8;21), inv(16), FLT3-TKD t(16;16): pueden cn mutación acarrear c-kit. un prnóstic desfavrable. AML-B Estad de prnóstic desfavrable: El pie de página 4 fue mdificad El para pie incluir de página Existe 3 cntrversia mencina que sbre la citarabina si las mutacines en altas dsis FLT3-TKD es usada pueden en quimiterapia acarrear un de prnóstic inducción, la desfavrable. terapia IT puede ser diferida hasta AML-B finalizar la inducción, ya que la citarabina cruza la barrera El hematencefálica. pie de página 3 mencina que la citarabina en altas dsis es usada en quimiterapia de inducción, la terapia IT puede ser diferida hasta finalizar la inducción, ya que la citarabina cruza la barrera hematencefálica. 15 ACTUALIZACIONES

Onclgía v.2.2010 Tabla Tabla de de Cntenids Cntenids de LMA de LMA 16 AML-1 DIAGNÓSTICO PLAN DE TRABAJO CLASIFICACIÓN / CITOQUÍMICA Leucemia a,b,c aguda clrma HC y Examen físic Hemgrama cmplet cn plaquetas y fórmula diferencial, perfil biquímic TP, TPT, fibrinógen Médula ósea cn citgenética (bligatri) Inmunfentipificación y citquímica d Evaluación para mutacines c-kit, FLT3-ITD, NPM y CEBPA e Punción lumbar (LP), si hay síntmas (categría 2B para asintmátics) Evaluación cardiaca si hay una histria previa de cardipatías us previ de antraciclínics síntmas clínics que hagan sspechar una función cardiaca inadecuada. Acces vens central de elección Tipificación HLA (except en pacientes cn una cntradicción mayr para TAMO) En pacientes cn enfermedad de prnóstic desfavrable (alt riesg), cnsidere una evaluación temprana para la búsqueda de un dnante alternativ. a La clasificación de la OMS define leucemia aguda cm 20% blasts en médula ósea sangre periférica. Ls estudis clínics en curs para LMA y SMD de alt grad cntinúan usand el criteri FAB de 30% blasts, al mens hasta la culminación de ests estudis. La LMA derivada de un SMD (LMA-SMD) a menud resistente a la quimiterapia cittóxica que la LMA que surge sin un previ desrden hematlógic y puede tener un curs más indlente. Alguns estudis clínics diseñads para SMD de alt grad pdrían permitir un reclutamient de pacientes cn LMA-SMD. b Ls adults jóvenes sn elegibles para estudis pediátrics cn regímenes de inducción más intenss y pcines de trasplante. Ls pacientes cn LMA deberían ser manejads en centrs cn experiencia en leucemias, dnde ls ensays clínics estén a dispsición. c Ls pacientes cn enfermedad extramedular aislada (clrma) deberían ser tratads cn terapia sistémica. La terapia lcal (cirugía/rt) puede ser usada para enfermedad residual. d Las muestras para ambas técnicas deberían ser tmadas al mment del muestre inicial. Se deja a discreción de ls departaments de patlgía de cada institución el rden de priridad de ests ds prcedimients de diagnóstic cmplementari. La LMA M0 sól puede ser diagnsticada pr inmunfentipificación. El rl de la inmunfentipificación en detectar la enfermedad mínima residual está siend evaluada. Inmunfentipificación (+) para 2 marcadres mielides y típicamente (+) para < 2 marcadres linfides g Mielperxidasa (+) Esterasa n específica (+) Butirat esterasa (+) Inmunfentipificación (+) para 2 marcadres linfides y (+) para < 2 marcadres mielides g TdT (+) Nta : Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La participación en ensays clínics especialmente fmentada. Leucemia prmielcítica aguda (LPA) Vea Tratamient de Inducción (AML-2) Leucemia mielide aguda (LMA) Vea Tratamient de Inducción (AML-7) Terapia indicada para leucemia linfática aguda (LLA) e Estas anmalías mleculares sn imprtantes para el prnóstic en un subgrup de pacientes (categría 2A) y pdría guiar la cnducta terapéutica (categría 2B) (Vea AML-A). Si la prueba n está dispnible en su institución, cnsulte cn patlgía acerca de la preservación del material del diagnóstic riginal para su us en un labratri de referencia fuera de la institución para btener una infrmación citgenética cmpleta. f En ls pacientes cn signs y síntmas neurlógics ntris al debut, deberían realizarse estudis de imágenes adecuads para pder detectar enfermedad meníngea, clrmas sangrad del SNC. La PL debería estar indicada si n se detecta masa/lesión en ls estudis de imagen. La PL de estudi debería ser cnsiderada en la primera remisión para pacientes cn mrflgía M5 ó M4 ó cn cuenta de leuccits > 100,000/mcL al debut. Vea Evaluación y Tratamient para Cmprmis pr Leucemia del SNC (AML-B). g Cuand se presenten cn cass atípics, que n encajen en este algritm, se sugiere cnsultar cn un hematpatólg experimentad. Nta: Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La Participación en ensays clínics especialmente fmentada.

Onclgía v.2.2010 Leucemia Leucemia Mielide Mielide Aguda Aguda Referencias LPA CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN h,k TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN k Alt riesg (cnte de leuccits 10,000/mcL) Vea de Tratamient de Inducción (AML-3) Capaz de tlerar antraciclinas LPA h,i,j Mrflgía M3 y (+) para t(15;17) pr citgenética pruebas mleculares; cnsidere la psibilidad de una variante M3 Incapaz de tlerar antraciclinas Riesg baj/intermedi (cnte de leuccits < 10,000/mcL) ATRA 45 mg/m 2 dividida en ds dsis diarias + trióxid de arsénic 0.15 mg/kg IV diari l,m,n hasta remisión en médula ósea Vea Tratamient de Tratamient (AML-4) Evaluar mrflgía en MO cuand haya recuperación hematlógica desde inici de la inducción Respuesta cmpleta p,q ATRA 45 mg/m 2 dividida en ds dsis diarias x 2 semanas cada 4 semanas pr 7 cicls + trióxid de arsénic 0.15 mg/kg IV diari pr 5 días/semana pr 4 semanas cada 8 semanas pr un ttal de 4 cicls l,n Vea Terapia Pst- Cnslidación (AML-5) h Tres grups han publicads grandes ensays clínics cn excelentes resultads. Sin embarg para alcanzar ls resultads esperads, se necesita usar el régimen cmplet a través de tds sus cmpnentes y n mezclar la inducción de un cn la cnslidación de tr. i LPA secundaria a un tratamient previ es tratad igual que LPA de nv. j En pacientes cn rasgs clínics y patlógics de LPA, cmience ATRA tan prnt cm sea psible. El inici tempran de ATRA previene la cmplicación letal de hemrragia. Si la t(15;17) n es cnfirmada, descntinúe ATRA y cntinúe cn tratamient para LMA. k Mnitree para síndrme de diferenciación celular de LPA y cagulación intravascular diseminada (CID). Vea Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). l Ravandi F, Estey E, Jnes D, et al. Effective treatment f acute prmyelcytic leukemia with all-trans-retinic acid, arsenic trixide, and gemtuzumab zgamicin. J Clin Oncl. 2009;27(4):504-510. m Cnsidere adición de gemtuzumab 9 mg/m 2 en pacientes cn enfermedad de alt riesg al debut cn leuccits mayres de 30,000/mcL durante el tratamient. n Vea mnitre del trióxid de arsénic, Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). La evaluación de la remisión mlecular n debe hacerse antes de 4-5 semanas pstinducción, debería ser después de la cnslidación. Ya que la evaluación prematura mrflógica y mlecular (día 10-14 médula) puede dar fals psitiv, la evaluación en el nadir de la médula n es recmendad. La diferenciación de ls prmielcits leucémics a menud requiere más tiemp. Ls pacientes a menud permanecen mlecularmente psitivs al final de la inducción, inclus cuand la médula ósea muestra remisión mrflógica. p La falla a la inducción es rara. La mrtalidad está generalmente relacinada al sangrad síndrme de diferenciación celular. Las pcines de tratamient incluyen un ensay clínic, dnante emparentad alternativ para TAMO gemtuzumab. q Vea Criteris de Respuesta para Lecucemia Mielide Aguda (AML-D). Nta: : Tdas Tdas las las recmendacines están están en la categría en la categría 2A a mens 2A a que mens se indique que l se cntrari. indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN NCCN cree cree que el que mejr el mejr manej manej de cualquier de cualquier paciente cn paciente cáncer cn es en cáncer un ensay es en clínic. un ensay La participación clínic. en La ensays Participación clínics en especialmente ensays clínics fmentada. especialmente fmentada. 17 AML-2

Onclgía v.2.2010 Índice Índice de de Recmendacines Recmendacines Tabla de LMA LPA TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN h,k Capaz de tlerar antraciclinas Ensay clínic Alt riesg (Leuccits 10,000) r ATRA 45 mg/m 2 + daunrrubicina 60mg/m 2 + citarabina s,t Evaluar mrflgía en MO cuand haya recuperación hematlógica desde inici de la inducción Respuesta cmpleta q,v TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN Trióxid de arsénic n 0.15 mg/kg/día x 5 días pr 5 sem x 2 cicls, lueg ATRA 45 mg/m 2 x 7 días + daunrrubicina 50 mg/m 2 x 3 días pr 2 cicls w Daunrrubicina 60 mg/m 2 x 3 días + citarabina 200 mg/m 2 x 7 días x 1 cicl, lueg citarabina 1.5-2 g/m 2 cada 12 h x 5 días x,y + daunrrubicina 45 mg/m 2 x 3 días x 1 cicl 5 dsis de quimiterapia IT t (categría 1) Vea Terapia Pst-Cnslidación (AML-5) Vea Terapia Pst-Cnslidación (AML-5) ATRA 45 mg/m 2 + idarrubicina 12mg/m 2 en días 2, 4, 6, 8 u Evaluar mrflgía en MO cuand haya recuperación hematlógica desde inici de la inducción Respuesta cmpleta q,v ATRA 45 mg/m 2 x 15 días + idarrubicina 5 mg/m 2 y citarabina 1 mg/m 2 x 4 días x 1 cicl, lueg ATRA x 15 días + mitxantrna 10 mg/m 2 /día x 5 días x 1 cicl, lueg ATRA x 15 días + idarrubicina 12 mg/m 2 x 1 dsis + citarabina 150 mg/m 2 /8 h x 4 días x 1 cicl u Vea Terapia Pst-Cnslidación (AML-5) 18 AML-3 h Tres grups han publicads grandes ensays clínics cn excelentes resultads. Sin embarg para alcanzar ls resultads esperads, se necesita usar el régimen cmplet a través de tds sus cmpnentes y n mezclar la inducción de un cn la cnslidación de tr. k Mnitree para síndrme de diferenciación celular de LPA y cagulación intravascular diseminada (CID). Vea Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). n Vea mnitre de trióxid de arsénic, Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). La evaluación de remisión mlecular debería hacerse antes de 4-5 semanas después de inducción, debería ser después de cnslidación. Ya que la evaluación prematura mrflógica y mlecular (día 10-14 médula) puede engañar, un nadir a médula n es recmendad. La diferenciación de ls prmielcits leucémics a menud requiere más tiemp. Ls pacientes a menud permanecen mlecularmente psitivs al final de la inducción inclus cuand la médula muestra remisión mrflógica. q Vea Criteri de Respuesta para Lecucemia Mielide Aguda (AML-D). r Para pacientes cn cnte de leuccits elevads (> 30,000), cnsidere dexametasna prfiláctica para prevenir síndrme de diferenciación. s Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans retinic acid in acute prmyelcytic leukemia: lng-term utcme and prgnstic factr analysis frm the Nrth American Intergrup prtcl. Bld 2002;100(13):4298-4302. t Ades LA, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment f newly diagnsed acute prmyelcytic leukemia (APL): A cmparisn f French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Bld 2008;111:1078-1086. u Sanz MA, Mntesins P, Hlwiecka A, et al. Risk-adapted treatment f acute prmyelcytic leukemia: results f the PETHEMA LPA2005 Trial using All-Trans- Retinic Acid and anthracycline with cytarabine fr high risk patients. Bld (ASH Annual Meeting Abstract) 2008;112:abstract 138. v La falla al tratamient está relacinada a sangrad, sd. de diferenciación celular infección y n a prgresión de enfermedad. Vea recurrencia en AML-6. w Pwell BL, Mser B, Stck W, et al. Effect f cnslidatin with arsenic trixide n event-free survival and verall survival amng patients with newly diagnsed acute prmyelcytic leukemia: Nrth American Intergrup Prtcl C9710. J Clin Oncl, 2007 Annual Meeting Prceedings Part I;25(18s):abstr 2. x Aunque el régimen riginal incluía citarabina a altas dsis cm segunda cnslidación, alguns investigadres recmendarn usar citarabina a altas dsis cm prfilaxis temprana del SNC, especialmente para pacientes que n reciben quimiterapia IT. y El ajuste de dsis de citarabina pdría necesitarse en pacientes añss cn disfunción renal. Nta : Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Nta: Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La participación en ensays clínics especialmente fmentada. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La Participación en ensays clínics especialmente fmentada.

Onclgía v.2.2010 Tabla Tabla de de Cntenids Cntenids de LMA de LMA LPA Capaz de tlerar antraciclinas TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN h,k TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN Riesg baj/ Intermedi (leuccits < 10,000) Ensay clínic ATRA 45 mg/m 2 + daunrrubicina 12 mg/m 2 en días 2, 4, 6, 8 t,z (categría 1) Evaluar mrflgía en MO cuand haya recuperación hematlógica desde inici de la inducción Respuesta cmpleta q,v,aa ATRA 45 mg/m 2 x 15 días + idarrubicina 5-7 mg/m 2 x 4 días x 1 cicl, lueg ATRA x 15 días + mitxantrna 10 mg/m 2 /día x 5 días x 1 cicl, lueg ATRA x 15 días + idarrubicina 12 mg/m 2 x 1 dsis x 1-2 cicls t,aa,bb (categría 1) Vea Terapia Pst-Cnslidación (AML-5) ATRA 45 mg/m 2 + daunrrubicina 60 mg/m 2 x 3 días + citarabina 200 mg/m 2 x 7 días t,y,z (categría 1) Evaluar mrflgía en MO cuand haya recuperación hematlógica desde inici de la inducción Respuesta cmpleta q,v Daunrrubicina 60 mg/m 2 x 3 días + citarabina 200 mg/m 2 x 7 días x 1 cicl, lueg citarabina 1 g/m 2 cada 12 h x 4 días y + daunrrubicina 45 mg/m 2 x 3 días x 1 cicl t (categría 1) Vea Terapia Pst-Cnslidación (AML-5) h Tres grups han publicads grandes ensays clínics cn excelentes resultads. Sin embarg para alcanzar ls resultads esperads, se necesita usar el régimen cmplet a través de tds sus cmpnentes y n mezclar la inducción de un cn la cnslidación de tr. k Mnitree para síndrme de diferenciación celular de LPA y cagulación intravascular diseminada (CID). Vea Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). n Vea mnitre de trióxid de arsénic, Medidas de Sprte (AML-C 2 de 2). Evaluación de remisión mlecular debería ser hecha antes de 4-5 semanas después de inducción, debería ser después de cnslidación. Ya que la evaluación prematura mrflógica y mlecular (día 10-14 médula) puede engañar, un nadir a médula n es recmendad. Diferenciación de ls prmielcits leucémics a menud requiere más tiemp. Ls pacientes a menud permanecen mlecularmente psitivs al final de la inducción inclus cuand la médula muestra remisión mrflógica. q Vea Criteri de Respuesta para (AML-D). t Ades LA, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment f newly diagnsed acute prmyelcytic leukemia (APL): A cmparisn f French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Bld 2008;111:1078-1086. v La falla al tratamient está relacinada a sangrad, Sd. diferenciación celular infección y n a prgresión de enfermedad. Vea recurrencia en AML-6. y El ajuste de dsis de citarabina pdría ser necesitad para pacientes añss cn disfunción renal. z Pacientes cn cnte de leuccits rápidamente ascendente u trs rasgs de alt riesg durante el curs de la terapia de inducción, vea cnslidación en AML-3. aa Aunque el segund ensay del Nrth American Intergrup tiene resultads cmparables al PETHEMA y APL 2000, el perid de cnslidación es cnsiderablemente más larg, l que pdría ser difícil de tlerar para alguns pacientes. bb Para pacientes de baj riesg, la adición de ATRA pdría n añadir benefici. Nta: Tdas : las las recmendacines están en en la la categría 2A 2A a mens a mens que que se indique se indique l cntrari. l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el el mejr manej de de cualquier paciente paciente cn cáncer cn cáncer es en un es ensay un ensay clínic. La clínic. participación La Participación en ensays en clínics ensays especialmente clínics especialmente fmentada. fmentada. 19 AML-4

Onclgía v.2.2010 Tabla Tabla de de Cntenids Cntenids de LMAde LMA Referencias LPA TERAPIA POST- CONSOLIDACIÓN MONITOREO Dcumente remisión mlecular cc,dd después de la cnslidación PCR negativ PCR psitiv cc,dd Terapia de mantenimient ee x 1-2 y cn ATRA ± 6-mercaptpurina + mettrexat Mnitre pr PCR cada 3 meses pr 2 añs Repita PCR cnfirmatri dentr de 4 semanas PCR negativ PCR psitiv cc,dd PCR negativ PCR psitiv cc,dd Repita PCR cnfirmatri dentr de 4 semanas PCR negativ PCR psitiv cc,dd Primera recurrencia Vea Terapia Pstremisión (AML-6) 20 AML-5 cc La reacción en cadena de plimerasa (PCR) debe ser realizada en una muestra de médula ósea al cmpletar la cnslidación para dcumentar la remisión mlecular. El mnitre subsecuente pr PCR puede realizarse en sangre periférica, aunque la muestra de médula ósea es más sensible y puede dar signs temprans de recurrencia. Las anterires guías han recmendad mnitre de médula pr PCR cada 3 meses pr 2 añs para detectar una recurrencia mlecular. Est sigue vigente para pacientes de alt riesg, mayres de 60 añs que tuviern largas interrupcines durante la cnslidación pacientes incapaces de tlerar el mantenimient. La experiencia clínica indica que el riesg de recurrencia en pacientes cn enfermedad de baj riesg en remisión mlecular al términ de la cnslidación es baj y el mnitre pdría n ser necesari fuera del cntext de un ensay clínic. Para cnfirmar psitividad en PCR, una segunda muestra de médula ósea debería hacerse en 2-4 semanas en un labratri cnfiable. Si la recurrencia mlecular es cnfirmada pr una segunda prueba psitiva, una intervención terapéutica debe ser cnsiderada (ej., trióxid de arsénic). Si la segunda prueba es negativa, el mnitre cercan (cada 3 meses pr 2 añs) es muy recmendad para cnfirmar que el paciente permanece negativ. La prueba de PCR debería indicar el nivel de sensibilidad de la prueba para psitividad (la mayría de labratris clínics tienen un nivel de sensibilidad de 10-4 ) y la prueba debería hacerse en el mism labratri para mantener el nivel de sensibilidad. Cnsidere cnsulta cn un médic experimentad en diagnóstic mlecular si ls resultads sn errónes. dd Si la recurrencia es cnfirmada mlecularmente, trate cm recurrencia (AML-6). ee El rl de la quimiterapia de mantenimient permanece pc clara, particularmente en ls pacientes cn enfermedad de baj riesg que alcanzan una remisión mlecular al final de la cnslidación. La mayría de estudis que muestran beneficis en mantenimient se realizarn antes del us de ATRA en cnslidación. Ls estudis actuales están evaluand ls beneficis del mantenimient en este grup. Nta : Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La participación en ensays clínics especialmente fmentada. Nta: Tdas las recmendacines están en la categría 2A a mens que se indique l cntrari. Ensays Clínics: NCCN cree que el mejr manej de cualquier paciente cn cáncer es en un ensay clínic. La Participación en ensays clínics especialmente fmentada.