Vsculr Artículo originl Estudio vsculr renl por TC multidetector de 64 cnles Dniel Stois, Frizzio E. Glino, Andrés Qurnt, Roerto L. Villvicencio Resumen Ojetivo: Mostrr ls diverss vrintes ntómics vsculres tnto rteriles como venoss en el estudio ngiográfico renl por tomogrfì computd multidetector (TCMD) de 64 cnles, dd su implicnci en un eventul plnemiento quirúrgico. Mteril y métodos: Evlumos retrospectivmente 26 estudios relizdos con tomógrfo Philips Brillince de 64 cnles. Se otuvieron secuencis sin contrste y postcontrste e.v. en fses rteril y venos, dministrdo con om inyector dole cezl. Pr un fse rteril propid se utilizó técnic de olus trck. Ls imágenes fueron posteriormente procesds en Worksttion Philips Brillince 190P en un tiempo promedio de 30 minutos y reconstruids con técnics MIP y volumétric. Resultdos: Dentro de ls vrintes ntómics rteriles, encontrmos: ifurcciones prehilires (n=3), rteris ccesoris (n=4) y rteris polres (n=9). Dentro de ls vrintes venoss fueron hllds: vens renles múltiples (n=5), vens circumórtics (n=2), retroórtics (n=2) y ven triutri lumr prominente (n=1). Conclusión: El estudio vsculr renl dquiere importnci en el plnemiento quirúrgico en csos de nefrectomís prciles, lproscópics y en el trnsplnte renl. Esto otorg sum utilidd l estudio de TCMD de 64 cnles por su eficci dignóstic, dd l lt clidd de ls reconstrucciones otenids, llegndo igulr l ngiogrfí digitl, sin ser un método invsivo. Plrs clve: AngioTC. TC multidetector. Angiogrfí renl por TC. INTRODUCCIÓN Dignóstico Médico Oroño. Bv. Oroño 1515. 2000. Rosrio. Correspondenci: Dr. Dniel Stois: dnielstois@hotmil.com Astrct 64-Multidetector row CT for the Renl Vsculr Study Purpose: To show the wide rnge of ntomicl vsculr vrints, rteril nd venous, tht cn e seen in the ngiogrphic renl study using 64-multidetector-row computed tomogrphy (64-MDCT), due to its importnce in n eventul surgicl plnning. Mteril nd Methods: We hve evluted retrospectively 26 studies tht hve een done using 64 chnnels Philips Brillince CT scnner. We hve otined non enhnced nd oth in rteril nd venous enhnced sequences. For the injection of the contrst mteril we hve used doule hed injector om. The rteril phse ws cquired using the olus trck technique. The rw dt hs then een post processed in 190P Philips Brillince worksttion in men time of 30 minutes. The reconstructions hve een otined oth with MIP nd volumetric technique. Conclusion: The renl vsculr study hs importnce for the surgicl plnning in cses of prcil nephrectomies or lproscopic nephrectomies s well s in renl trnsplnt. This mkes the 64-MDCT very useful non invsive imging tool due to its high ccurcy similr to digitl ngiogrphy. Key words: AngioCT. Multidetector row CT. CT Angiogrphy. L ngiogrfí renl otenid trvés de tomogrfí computd multidetector (TCMD) de 64 cnles se está convirtiendo en l ctulidd en un herrmient rápid y no invsiv de grn utilidd clínic en el estudio tnto de l ntomí vsculr norml y sus vrintes, como de l ptologí vsculr nivel rteril o venoso y en muchs instituciones está reemplzndo l ngiogrfí digitl (1,2). Es crucil el conocimiento de l ntomí vsculr norml y sus vrintes en l evlución prequirúrgic, sore todo cundo ls técnics elegids son l nefrectomí prcil o lproscópic y en el trnsplnte renl. L finlidd del presente estudio es mostrr ls diverss vrintes ntómics vsculres tnto rteriles como venoss, y que l fmiliridd con ells, l utilizción de un decudo protocolo de estudio y el conocimiento de los eventules pitflls, permiten un myor eficci dignóstic. MATERIAL Y MÉTODOS Se nlizron en form retrospectiv los estudios dómino-pelvinos relizdos entre enero y junio de 2007 con un equipo de tomogrfí computd Philips Brillince de 64 cnles. El protocolo de estudio constó de secuencis sin contrste y postcontrste e.v. tnto en Reciido: julio 2007; ceptdo: gosto 2007 Received: july 2007; ccepted: ugust 2007 SAR-FAARDIT 2009 Págin 45 RAR Volumen 73 Número 1 2009
Estudio vsculr renl por TC multidetector de 64 cnles fses rteril como venos, dministrndo con om inyector dole cezl un volumen de 120 ml de contrste ioddo seguidos de 60 ml de solución fisiológic con un ts de inyección de 3/5 ml/segundo, utilizndo octh 18, preferentemente uicdo nivel de ven del pliegue del codo. Los prámetros de los dtos crudos fueron: 3 mm de espesor, 1.5 mm de incremento con mtriz de 512 x 512. Un vez otenidos estos, cd secuenci se reprocesó con cortes de 0.9 mm de espesor y 0.4 de incremento, fin de que l rdición reciid por el pciente fuer menor. Pr un fse rteril propid se utilizó técnic de olus trck que sens l llegd del mteril de contrste un ltur previmente determind de l luz órtic. L fse venos se otuvo 60 segundos después de l rteril. Ls imágenes otenids fueron evluds en los 3 plnos ortogonles y posteriormente procesds en worksttion Philips Brillince 190P con un tiempo promedio de 30 minutos pr ls reconstrucciones con técnic MIP y volumétric. A todos los pcientes se les dministró util-romuro de hioscin intrmusculr pr disminuir el peristltismo intestinl. En quellos pcientes cuyo motivo de consult fue urológico se utilizó gu como medio de contrste orl. RESULTADOS Págin 46 RAR Volumen 73 Número 1 2009 Fig.1. TCMD reconstrucciones volumétrics coronl y coronl olicu que muestrn ifurcción prehilir ilterl en dos rms derech (flechs lncs) y en cutro rms izquierd (flechs grises). En l evlución retrospectiv relizd se encontró un totl de 26 vrintes ntómics vsculres renles: 16 de tipo rteril (61.5%) y 10 de tipo venoso (38.5%). Entre ls vrintes ntómics rteriles, 3 fueron ifurcciones de l rteri renl nivel prehilir (Fig. 1), 4 rteris renles ccesoris (Fig. 2) y 9 rteris polres (Fig. 3). De ls vrintes venoss, 5 fueron vens renles múltiples (Fig. 4), 2 vens circumórtics (Fig. 5), 2 vens retroórtics (Fig. 6) y 1 ven triutri lumr prominente (Fig. 7). DISCUSIÓN L relevnci ctul de l TCMD de 64 cnles en el estudio urológico se dee que con este solo método es posile evlur el estdo del prénquim renl, el sistem colector y l ntomí vsculr, de fundmentl importnci en los donntes renles. L ngiogrfí renl por TCMD de 64 cnles, estudio no inv- Fig. 2. TCMD reconstrucciones volumétrics coronl y coronl olicu que muestrn rteris renles ccesoris doles ilterles (flechs lncs). Nótese el origen órtico lto de l rteri renl superior derech nivel de D12 (flechs grises).
Dniel Stois et l. Fig. 3. TCMD reconstrucciones MIP () y volumétric () que muestrn rteri polr inferior derech (flechs lncs). Osérvese que l mism se dirige l polo inferior sin trvesr el hilio renl, produciendo diltción piélic consecuente. Fig. 4. TCMD reconstrucciones MIP coronles olicus que muestrn vens renles triples derech () y doles izquierd () (flechs). sivo de lt resolución témporo-espcil, puede demostrr en form confile ls estructurs vsculres del hilio renl tnto rteriles como venoss con un eficci dignóstic que lcnz l de l ngiogrfí digitl (1). El tmño, tryecto, número y relciones ntómics de estos vsos renles son fácilmente evidenciles utilizndo reconstrucciones post procesds en 3D (1, 3). L ntomí vsculr rteril renl norml const en l grn myorí de los pcientes (70 75%) de un únic rteri por cd riñón que se origin de l ort (4, 5). Normlmente, este origen órtico se produce l ltur del segundo cuerpo verterl lumr, inmeditmente inferior l slid de l rteri mesentéric superior. Antes de lcnzr el hilio renl l ven renl se dispone nterior l rteri y ést nterior l pelvis renl. L rteri renl derech tiene un curso ceflocudl deido l posición levemente más j del riñón correspondiente y ps por detrás de l ven cv inferior (VCI). Por otro ldo l rteri renl izquierd, que se origin por dejo de l derech, tiene un orientción más horizontl o incluso levemente cudocefálic deido l posición más lt del riñón correspondiente. Ams rteris tienen un Págin 47 RAR Volumen 73 Número 1 2009
Estudio vsculr renl por TC multidetector de 64 cnles Fig. 5. TCMD reconstrucciones MIP coronles () que muestrn los rzos nterior preórtico (flech negr) y el posterior retroórtico; y coronl y xil olicus () que muestrn l ven circumórtic en su totlidd (flechs lncs). Págin 48 RAR Volumen 73 Número 1 2009 Fig. 6. TCMD reconstrucciones MIP coronles que muestrn ven renl retroórtic desde un plno nterior y posterior (flechs).vci: Ven cv inferior. AO: Aort. dirección posterior por l uicción renl. Cercno l hilio renl se produce l primer rmificción de l rteri renl -su rm segmentri posterior-, que se uic por detrás de l pelvis renl. L rteri principl continú su tryecto hst que se divide en 4 rms segmentris nteriores justo nivel hilir: picl, superior, medi e inferior. Tnto l rteri segmentri nterior picl como l inferior irrign porciones nteriores y posteriores de los respectivos polos renles, mientrs que l superior y l medi solmente irrign l superficie renl nterior restnte (4, 6). Ests rteris segmentris se introducen en el seno renl, donde se rmificn en ls rteris lores. Ls rmificciones posteriores incluyen ls rteris interlores, rcuts e interloulres. Existen lgunos plnos vsculres nivel renl, uno en el hilio y nivel de l ifurcción rteril en nterior y posterior, el que se uic posteriormente un tercio de l distnci entre ls superficies renles nterior y posterior. Los otros plnos se sitún entre los segmentos polres y el posterior. Adquieren importnci en el ámito quirúrgico y que pueden ser utilizdos pr l relizción de incisiones limpis (4). El curso de ls vens renles es inverso l de ls rteris. El 92% de l polción present un únic ven por cd riñón (5). El drenje comienz por ls vens rcuts nivel corticl y ls vens interlores. Luego, ls vens lores se unen pr formr l ven renl principl, que normlmente es nterior l rteri renl nivel hilir. L ven renl izquierd es proximdmente 3 veces más lrg que l derech (6 10 cm vs. 2 4 cm) y corre entre l ort y l rteri mesentéric superior pr finlmente desemocr en el sector medil de l VCI. Est ven, diferenci de l derech, recie muchs triutris ntes de su desemocdur, entre ells, nivel superior, l ven dre-
Dniel Stois et l. Fig. 7. TCMD reconstrucciones MIP coronl y xil que muestrn vens lumres triutris derech () e izquierd () prominentes desemocndo en vens renles homolterles, siendo ccesoris ls de (). nl; inferior, l ven gondl; posterior, l ven lumr (1, 5). Esto es importnte sore todo si ls triutris están ingurgitds (7), y que el riñón izquierdo es el preferido pr resecr en los pcientes donntes por su remoción técnicmente más fácil y su ven de myor longitud (1, 5). L ven renl derech dren en el sector lterl de l VCI y no recie triutris Est ntomí renl tnto rteril como venos es correctmente demostrd por TCMD, con un sensiildd cercn l 100% (1, 8). Ls rmificciones son visiles por lo menos hst l porción segmentri. Aquells estructurs vsculres menores de 2 mm son de muy difícil vlorción. Pr logrr est lt sensiilidd se deen otener decuds fses rteril y venos, teniendo en cuent que normlmente ls vens renles relzn rápidmente, deiendo ser evluds en ms fses pr su correct vlorción (5). Deen nlizrse tnto los dtos crudos como ls reconstrucciones pr evitr flsos positivos como resultdo de l superposición de estructurs vsculres normles cercns l hilio renl (1). Dentro de ls vrintes renles rteriles, l más frecuente es l rteri renl ccesori (pudiendo ser dole, triple o cuádruple), encontrándose hst en un tercio de l polción; se considern como un persistenci de l rteri esplácnic lterl emriológic (5). Pueden ser unilterles (30%) o ilterles (10%) (1, 9). Ests rteris renles ccesoris hilires suelen tener clire similr l de un rteri renl únic (1). Su origen puede vrir desde órtico ilíco, es decir, prtir de culquier nivel desde D11 L4, e incluso, en csos muy rros, pueden originrse de l ort torácic, de ls rteris mesentérics o del tronco celíco (1, 5). Ests rteris lcnzn el hilio renl y se dirigen irrigr ls regiones polres. Ls rteris renles polres se diferencin de ls rteris renles ccesoris por su clire, siendo ls primers más pequeñs. Al igul que ls ccesoris, se dirigen irrigr los polos renles pero sin lcnzr el hilio. Otr vrinte frecuente es l ifurcción rteril prehilir, de fundmentl importnci en los pcientes donntes, y que se requiere pr l cirugí un longitud mínim de 2 cm de rteri renl principl ntes de su ifurcción pr segurr un decud nstomosis. Dentro de ls vrintes renles venoss, ls más hitules son ls vens renles múltiples (doles, triples o cuádruples) y se ven en proximdmente 15 30% de l polción. Se ls visuliz más comúnmente del ldo derecho, lcnzndo el 30%. En ocsiones l ven renl puede dividirse justo ntes de su desemocdur en l VCI (1, 5, 10). L vrinte ntómic venos más frecuente del ldo izquierdo es l ven renl circumórtic (hst el 17% de l polción) (1, 5), en l que l ven renl principl se ifurc en un rm ventrl y en un dorsl (normlmente l de menor clire), que roden l ort dominl. Otrs veces l ven renl circumórtic está conformd por dos vens renles completmente independientes que se originn nivel hilir. Cundo está presente un ven renl circumórtic, normlmente el drenje de l triutri drenl se hce l rm nterior mientrs que l triutri gondl desemoc en l rm posterior (1, 11). L ven renl retroórtic es menos frecuente que l circumórtic (3% de l polción). Se crcteriz por ser un únic ven renl izquierd que curs por detrás de l ort pr después desemocr en l porción lumr j de l VCI o, en ocsiones, en l ven ilíc primitiv. L correct demostrción de ls vrintes ntómics vsculres renles previmente descripts tiene especil importnci en el estudio preopertorio de pcientes que se someterán nefrectomí pr donción renl, sore todo porque prtir de 1995 l técnic quirúrgic de elección es l lproscópic, l cul, por el pequeño cmpo de visión, no permite visuli- Págin 49 RAR Volumen 73 Número 1 2009
Estudio vsculr renl por TC multidetector de 64 cnles Págin 50 RAR Volumen 73 Número 1 2009 zr dichs vrintes lo que conllev un consecuente riesgo de sngrdo por injuri vsculr. Este riesgo puede disminuir frncmente con el conocimiento previo trvés del estudio ngiográfico no invsivo por TCMD preopertorio del donnte renl, el que demuestr similr eficci dignóstic que l ngiogrfí digitl (1, 5, 12). CONCLUSIÓN El estudio vsculr renl dquiere importnci en el plnemiento quirúrgico en csos de nefrectomís prciles, lproscópics y en el trnsplnte renl. Esto otorg sum importnci su estudio por TCMD de 64 cnles, dd l lt clidd de ls reconstrucciones otenids, llegndo su eficci dignóstic igulr l de l ngiogrfí digitl. Es un método rápido, no invsivo y que permite en un solo estudio l vlorción del estdo renl, del sistem colector y de ls estructurs vsculres. Biliogrfí 1. Urn BA, Rtner LE, Fishmn EK. Three-Dimensionl Volume-rendered CT ngiogrphy of the renl rteries nd veins: Norml ntomy, vrints nd clinicl pplictions. RdioGrphics 2001;21:373-386. 2. Dchmn AH, Newmrk GM, Mitchell MT. Woodles ES. Helicl CT exmintion of potentil kidney donors. AJR Am J Roentgenol 1998;171:193-200. 3. Johnson PT, Hlpern EJ, Kuszyk BS, et l. Renl rtery stenosis. CT ngiogrphy-comprison of rel-time volume rendering nd mximum intensity projection lgorithms. Rdiology 1999;211:337-343. 4. El-Glley RE, Kene TE.Emriology, ntomy nd surgicl pplictions of the kidney nd ureter. Sur Clin North Am 2000; 80:381-401. 5. Kwmoto S, Montgomery RA, Lwler LP, Horton KM, Fishmn EK. Multi-Detector row CT evlution of living renl donors prior to lproscopic nephrectomy. RdioGrphics 2004:24:453-466. 6. Dyer R. Renl Arteriogrphy. In: Dyer R (ed.). Bsic vsculr nd interventionl rdiology. New York, NY: Churchill Livinsgtone, 1993:89-95. 7. Smith PA, Rtner LE, Lynch FC, Corl FM, Fishmn EK. Role of CT ngiogrphy in preopertive evlution for lproscopic nephrectomy. RdioGrphics 1998;18:589-601. 8. Pltt J, Ellis J, Korokin M, Reige K. Helicl CT evlution of potentil kidney donors: findings in 154 sujects. Am J Roentgenol 1997;169:1325-1330. 9. Spring DB, Svtierr O Jr, Pluinsks AJ, Amend WJ Jr, Vincenti FG, Fedusk NJ. Results nd significnce of ngiogrphy in potentil kidney donors. Rdiology 1979;133:45-47. 10. Beckmnn CF, Arms HL. Renl venogrphy: ntomy, technique, pplictions- nlysis of 132 venogrms nd review of the literture. Crdiovsc Intervent Rdiol 1980;3:45-70. 11. Beckmnn CF, Arms HL. Circumortic venous ring: incidence nd significnce. AJR Am J Roentgenol 1979;132:561-565. 12. Smith PA, Fishmn EK. CT ngiogrphy: renl pplictions. In: Ferris EJ, Wltmn AC, Fishmn EK, Polk JF, Potchen EJ (eds.). Syllous: ctegoricl course in dignostic rdiology-vsculr imging. Ok Brook, Ill: Rdiologicl Society of North Americ, 1998;35-45.