Responsable: Personal Médico. Personal de enfermeria Personal de apoyo asistencial MACROPROCESO: Cliente Asistencial PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO POR MEDICO NO ANESTESIÓLOGO PROCESO: Todos los servicios asistenciales. Fecha de creación: Julio de 2015 Fecha de última actualización: Código:POT0400-103 Elaboró: Adriana Janet Zapata Sánchez Carlos Alberto Velásquez Córdoba Cargo: Enfermera Médico y cirujano Revisó: Hernán Darío Castro Arias Cargo: Anestesiólogo Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Director médico Firma: Firma: Firma: CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD 9. BIBLIOGRAFÍA 10. ANEXOS 11. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 12
1. OBJETIVO Estandarizar e implementar el proceso y cuidados básicos fundamentales para la atención de usuarios que van hacer sometidos a procedimientos bajo sedación y anestesia por personal no anestesiólogo. 2. ALCANCE Aplica al proceso de sedación y analgesia de pacientes que va a ser sometidos a un procedimiento en el cual se requiera disminuir la ansiedad y producir sedación consciente en los servicios no quirúrgicos de la Clinica Medellín en cualquiera de sus sedes. Aplica para servicios de Urgencias, Cardiología, (invasiva y no invasiva), endoscopia digestiva, radiología y cualquier otro servicio donde se requiera y tenga las condiciones previstas en la guía y el presente documento. Excluye: servicios quirúrgicos donde haya disponibilidad de anestesiólogo. Pacientes que requieren un grado de sedación mayor Pacientes con clasificación de ASA >3 (ver lista de chequeo) Pacientes que requieran anestesia o un grado de sedación avanzado (III-IV) Pacientes con comorbilidades severas que ameritan la intervención de un anestesiólogo (clasificación de ASA >3) 3. DEFINICIONES Ansiedad Es una condición caracterizada por aprehensión, incremento en la actividad motora y un despertar autonómico. La combinación de dolor, expectativa de lo que puede ocurrir, estímulos sensoriales anormales y un medio ambiente poco familiar son los desencadenantes más importantes de ansiedad en pacientes sometidos a procedimientos. Agitación Se caracteriza por un comportamiento verbal inadecuado, agresión física, y un incremento en la actividad motora por parte del paciente. Esta condición puede generar peligro de daño al usuario o al personal asistencial a su cargo. Sedación Fenómeno generalmente farmacológico en el cual se disminuye el nivel de ansiedad y que puede llega a producir somnolencia. Permite disminuir el nivel de estrés de los pacientes, proporciona tranquilidad al paciente y facilita la ejecución de procedimientos que normalmente le generan angustia. Se pueden reconocer cuatro niveles 2 de 12
Tomado de la guía de sedación y analgesia por personal no anestesiólogo SCARE. Analgesia Falta o supresión de toda sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad. Alivio de la percepción del dolor sin producir intencionadamente un estado de sedación. El estado mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicación administrada. 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO De acuerdo con la guía de sedación y analgesia adoptada por la institución (Recomendaciones para la sedación y analgesia por médicos no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores a 12 años. Consenso nacional. SCARE) este procedimiento debe tener las siguientes características. Personal idóneo (con certificación vigente en soporte vital básico si hace sedación I o II) Quien dirige la sedación debe ser un medico independiente de quien hace el procedimiento médico (diagnóstico o terapéutico). Curso de formación básica en sedación. Entrenamiento en manejo de crisis o complicaciones. Elementos y equipos de que trata la guía que permitan mantener una vigilancia permanente de signos vitales del paciente: la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno. Medicamentos sedantes y analgésicos - medicamentos reversores. El procedimiento tiene tres fases 4.1 Fase previa. (de preparación). 4.1.1 Verificación de la lista de chequeo institucional (en formato electrónico o manual F04-035), donde se revisa el cumplimiento de condiciones seguras como: a. Consentimiento informado (se deberá explicar al paciente el procedimiento de sedación que se hará, los riesgos y beneficios. El paciente o su acudiente deberá firmar consintiendo la sedación). b. Tipo de procedimiento y tipo de sedación elegida c. Antecedentes y condiciones previas (ayuno, alergias, etc.) 3 de 12
i. Ayuno > 2 horas para líquidos claros ii. Ayuno > 6 horas para sólidos. d. Medicamentos, Equipos de monitoreo y respuesta e. Personal necesario 4.2. Fase de sedación. 4.2.1 Administración de la sedación En esta fase el médico escogerá de acuerdo con las condiciones del paciente, el tipo de procedimiento, y las condiciones propias del servicio el medicamento o los medicamentos a utilizar. (Ver tabla) Midazolam (benzodiacepina) Profopol (hipnótico sedante) Dosis 0.05-0.2 mg/mg dosis Tiempo de acción Duración efecto <5 min 20-30 min a 2 horas. 1-2.5 mg/kg 10 seg 10 minutos Riesgos Depresión respiratoria Poca Hipotensión Depresión respiratoria Hipotensión. Riesgo en alérgicos al huevo Fentanyl (opioide) 0.5-2 ug/kg 2 min 30-40 min Depresión respiratoria, rigidez muscular severa. (Tórax leñoso en administración rápida). Morfina (opiáceo) 0.05-0.2 mg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg. 2-5 min Pico máx. a los 20 min 2-4 h Depresión respiratoria (a altas dosis) Hipotensión. Nauseas y vomito <1 min 3-5 min Mioclonias. Supresión suprarrenal. Ketamina 0.5-1 mg/kg 1 min 15 minutos Nauseas y vomito. Aumento de secreciones Aumento del tono muscular Estado disociativo (delirio). Comentarios Benzodiazepina Disponible. Económico No analgésico Sedante hipnótico No es analgésico Efecto analgésico 100 veces más potente que la morfina Gran estabilidad hemodinámica Administrar lentamente I.V. Efecto analgésico Disponible y económico. La depresión respiratoria ocurre cuando no hay dolor. (no tiene efecto techo) Analgésico y sedante Estable hemodinamicamente. Efecto analgésico. Poco sedante. Produce alucinaciones. (Combinar con Benzodiazepina). Estable hemodinamicamente 4 de 12
Haloperidol (butirofenona). Naloxona Antagonista opioide Flumazenil Antagonista benzodiazepinico 5-10 mg iv. Dosis posteriores 1-5 mg 0.5-1 mcg/kg cada 3-5 min Infusión 200-800 mcg/h (6 amp/100 cc- iniciar a 10 cc/h 0,01-0,02 mg/k. infusión 01 0,4 mg/h (2 amp/ 100 cc, iniciar a 10 cc 2-5 min 2 h Prolonga el QT Sedación en pacientes agitados. antagonistas <1 min 2-10 min Puede producir síndrome de abstinencia agudo. Agitación. <1 min 2-10 min Puede producir agitación. Recordar que su acción es más corta que la de los opioides por lo que requiere vigilancia permanente. No usar en usuarios crónicos de benzodiacepinas Recordar que su acción es más corta que la de los opioides por lo que requiere vigilancia permanente. 4.2.2 monitoreo. Durante todo el tiempo que dure el procedimiento para el cual se está sedando el paciente y mientras el paciente tenga efectos farmacológicos de sedación el paciente deberá estar monitorizado por medico y personal de enfermeria. Se debe diligenciar la lista de verificación donde se registren los signos vitales durante la sedación. 4.3. Fase de pos sedación Hasta que el paciente esté en condiciones de proteger su via aérea el paciente deberá ser vigilado por personal médico y de enfermeria luego del procedimiento. Se deberá tener en cuenta la farmacocinética de los medicamentos usados. Recordar cuando un paciente tiene dolor su estado de alerta es mayor y cuando el dolor cede, puede haber un periodo de profundización (Se sugiere consultar el l formato F04-031 Lista de chequeo post-anestésica en paciente quirúrgico (test de Aldrete) utilizada en cirugía que determina si un paciente está en condiciones o no de irse a su casa). En los servicios no quirúrgicos se deberá diligenciar el formato de sedo analgesia (post procedimiento.). En general el tiempo de vigilancia pos sedación no debe ser inferior a 30 minutos. (Variable según el tipo de medicación utilizada). Las condiciones que se deben cumplir al alta son: Vía aérea y función cardiovascular conservadas con constantes vitales normales. Adecuado nivel de hidratación. Nivel de conciencia normal. 5 de 12
El paciente debe estar alerta, orientado, reconocer a sus acompañantes y ser capaz de hablar, sentarse y andar según la condición pre-existente. Retorno al estado basal. Todo paciente debe estar acompañado por un adulto responsable. Al momento del alta se darán las indicaciones por parte del médico que hizo el procedimiento (diagnóstico o terapéutico) a la vez que se dan indicaciones sobre los cuidados pos sedación. (Ver documento educativo) 4.4. Normas de seguridad clínica. Se deben recordar las siguientes normas de seguridad clínica. Cumplir las normas de bioseguridad para el personal que realiza la sedación. Higiene de manos Garantizar durante todo el procedimiento un acceso venoso permeable. Verificar los correctos en la administración de medicamentos. 5. MATERIAL NECESARIO Área Física. Área segura y camilla adecuada Iluminación adecuada para el procedimiento. Disponibilidad de iniciar y mantener un protocolo de código azul. Material de vía aérea Disponibilidad de oxigeno (Fuente de oxígeno de pared y/o portátil) Sistema de aspiración de pared y/o portátil Sistema de ventilación con presión positiva: Bolsa Válvula mascara (Ambú) o aire Risse) Sistema de aspiración (con sus respectivas mangueras y cánulas). Cánulas de Orofaringeas (Guedel, Bergman u otra). Cánulas nasofaríngeas (opcionales) Máscaras faciales para ambú Máscara de no reinhalación (máscara de oxígeno con reservorio) Aire Riss adulto Equipo de intubación (laringoscopio y valvas, tubos orotraqueales) / mascaras laríngeas, sistema de fijación del tubo, etc.). Material de monitorización Monitor de signos vitales que permita obtener EKG, FC, FR, SatO2, PANI, PA invasiva Electrodos de monitorización y derivaciones para EKG Pulsioxímetro Desfibrilador externo con palas y parches Esfigmomanómetro - fonendoscopio Gel conductor Capnógrafo (opcional) 6 de 12
Equipamiento Disponibilidad de teléfono y línea telefónica para activación de código azul línea 369 Mesa que permita posición horizontal Material para acceso vascular Jabón antibacterial para lavado de manos Guantes estériles Gafas protectoras Guardián Torniquete Riñonera Tabla inmovilizadora (si aplica) Máquina de rasurar desechable (si aplica) Paños de alcohol al 70% para la asepsia del área Catéteres intravenosos de diversos calibres (22 a 16G) Bandeja con medicamentos Líquidos endovenosos o bionector Película transparente para inmovilizar catéter de venopunción Micropore o apósito hipoalergénico en caso de no poder utilizar la película transparente Jeringa pre-llenada con solución para salinizar el catéter Líquidos parenterales según el caso Materiales necesarios para la preparación de medicamentos Jabón antibacterial para higienización de manos o alcohol glicerinado Cubeta Medicamentos elegidos para la sedación y analgesia Jeringas según la presentación del medicamento Alcohol y algodón para limpiar el tapón de los medicamentos que lo requieran Rótulo y lapicero para la marcación del medicamento Fármacos en caso de requerir Reanimación Cardiopulmonar Se seguirán las normas establecidas en los documentos DA 0400-017 Reanimación cardiopulmonar y DA0400-067 Protocolo de código Azul Fármacos para la sedación- analgesia - agitación Ver tabla 1. Antídotos Naloxona. Flumazenilo 7 de 12
6. RESULTADOS ESPERADOS Sedación y analgesia segura para el paciente, no ocurrencia de eventos adversos. Lograr amnesia y confort en el paciente, ausencia de dolor, ansiedad y control de movimientos. Nivel de sedación según los requerimientos del paciente. Identificación e intervención temprana de complicaciones en caso de presentarse. Vía aérea y función cardiovascular conservadas con constantes vitales normales. Nivel de conciencia normal al momento del alta. El paciente al alta debe estar alerta, orientado, reconocer a sus acompañantes y ser capaz de hablar, sentarse y andar según la condición pre-existente. 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA Cuidados con el paciente Aplicar los lineamientos para garantizar una atención segura. Recordar el uso de agentes reversores, flumazenil o naloxona según el caso (ver tabla). En caso que el paciente sea sometido a procedimientos con medio de contraste y sea alérgico al a éste se debe realizar preparación según FO4-238 Protocolo para pacientes con reacciones conocidas al medio de contraste en cardiología. Si al realizar la evaluación de la vía aérea del paciente, se evidencia vía aérea difícil, se debe diligenciar formato F04-361 Alerta de Vía Aérea, entregar una copia al paciente, brindar la educación y dejar evidencia dl formato en la historia clínica. Si el paciente al terminar el procedimiento y luego del proceso de sedación y analgesia es evaluado y se encuentra en un nivel de sedación profunda o requirió anestesia general, se trasladará al servicio de recuperación donde será evaluado permanentemente por profesional de enfermería o auxiliar bajo la supervisión del operador y se aplicará valoración con el formato F04-031 Lista de chequeo post-anestésica en paciente quirúrgico (test de Aldrete), hasta cumplir criterios de traslado o alta. Antes de usar antídotos para contrarrestar una excesiva sedación con depresión respiratoria se debe estimular al paciente para conseguir respiración espontánea, aplicar ventilación con presión positiva si la respiración espontánea es inadecuada, y administrar oxígeno suplementario. En caso de presentarse algún incidente o evento adverso, realizar el reporte a la línea amiga de seguridad del paciente 888 o diligenciar formato F04-005 Reporte de incidentes y eventos adversos. Cuidados administrativos Asegurarse que el paciente y la familia o acompañantes hayan recibido las explicaciones previas del procedimiento y la sedación / analgesia, riesgos, beneficios y verificar que se tengan firmados los debidos consentimientos y listas de chequeo. Verificar el correcto diligenciamiento de los registros clínicos. 8 de 12
Cuidados con equipos, insumos y medicamentos e instalaciones Revisar que los equipos tengan un adecuado funcionamiento y cumplir con la programación de mantenimiento preventivo programado para cada uno de los ellos. Aplicar lista de chequeo del desfibrilador F04-165 Revisar fechas de esterilización de los diferentes insumos y medicamentos Garantizar el adecuado almacenamiento de medicamentos, materiales e insumos. Realizar conteo cada 12 horas del contenido del carro de paro para garantizar la existencia de los insumos básicos. Verificar que la sala tenga aseo y tenga las condiciones ambientales requeridas (temperatura y humedad). Constatar la existencia de los materiales requeridos para el procedimiento antes de empezar la intervención y reposición inmediata de lo faltante. Mantener libre de material orgánico y jabón quirúrgico todos los cables y equipos para evitar su deterioro, para este fin deben limpiarse con esponja impregnada con agua y jabón líquido (el estipulado por la institución), secarlos y posteriormente volverlos a limpiar con el paño de amonio cuaternario después de cada procedimiento. Realizar la limpieza con el equipo apagado según Limpiar después de cada procedimiento los cables según DA0000-002 manual de aseo y desinfección hospitalaria. 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD Si al momento del procedimiento el paciente no cumple con los requisitos de preparación, posponerlo hasta que se cumplan los mismos. Si al momento del procedimiento de la administración de la sedación / analgesia no se tienen los insumos, medicamentos y equipos requeridos, se suspende hasta que se cumplan estos requisitos y se hace reporte del incidente a la línea amiga de seguridad del paciente 888 o reporte en el formato F05-005 Reporte de incidentes y eventos adversos. Si el paciente presenta deterioro de su estado cardiorrespiratorio se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar y se solicita asistencia adicional de emergencia con la activación de código azul según DA0400-061 a la línea 369. (ver DA 0400-017 Reanimación cardiopulmonar y DA0400-067 Protocolo de código Azul ) Si se presenta hipoxia / depresión respiratoria, realizar de inmediato maniobras de estimulación de la respiración, reposicionamiento de la vía aérea, ventilación con ambú, suspender el procedimiento, e iniciar medidas según indicaciones del médico encargado de la sedación (oxigenoterapia, aspiración de secreciones, intubación de ser necesaria, reversión con el antídoto según el agente sedante utilizado. Si se presenta estridor inspiratorio / laringoespasmo - broncoespasmo, procurar dar al paciente posición semisentado si lo permite el procedimiento, iniciar ventilación con ambú, pueden requerirse según indicación médica nebulización con adrenalina, administración de hidrocortisona o intubación endotraqueal. Ante broncoaspiración seguir indicaciones médicas, se podrá requerir aspiración de la cavidad oral, iniciar medidas de la optimización de la vía aérea, incluyendo intubación nasotraqueal para aislarla y mejorar la oxigenación y ventilación. Ante inestabilidad hemodinámica iniciar según indicación médica la administración de líquidos en infusión rápida e inotrópicos (dopamina, dobutamina) 9 de 12
Si se presenta vómito, brindar al paciente una posición de seguridad que disminuya las posibilidades de broncoaspiración y administrar según indicación médica un antiemético. Si se observa rigidez torácica secundaria a la administración de fentanilo, posiblemente se requiera reversión de su efecto con naloxona e intubación. Si se presenta reacción alérgica ante la administración de un sedante o analgésico, generalmente el Propofol y la morfina, se evalúa la vía aérea, la ventilación, el estado hemodinámico, se inicia administración de oxígeno según requerimiento del paciente y administración de fármacos según orden médica. En caso de sobredosis o error en la aplicación de algún medicamento, se debe notificar inmediatamente al médico para definir conducta y hacer el reporte del evento. Ante reacción alérgica con la administración de algún medicamento, rotular el paciente con la manilla de alerta color naranja, igualmente la historia clínica, el kárdex, el minikardex, el formato lista de chequeo de seguridad de cardiología, informar al servicio de donde procede el paciente y a el servicio farmacéutico o almacén satélite de cardiología. 9. BIBLIOGRAFÍA DOE-G118 Recomendaciones para la sedación y analgesia por médicos no anestesiólogos a pacientes mayores de 12 años. DA0400-164 Sedación, analgesia y relajación en UCI. POT0400-050 Higiene de manos POT0400-008 Venopunción periférica POT 0400-027 Administración de medicamentos POT0408-017 Preparación de pacientes para cardiología http://seup.org/pdf_public/gt/analg_manual.pdf https://www.google.com.co/ sedación_en_intervencionismo%20(2).pdf http://www.elportaldelasalud.com/sedacion-y-analgesia-fuera-de-las-salas-de-cirugia https://books.google.com.co/books?isbn=9583361283 DA0000-002 Manual de aseo y desinfección hospitalaria. 10. ANEXOS Anexo 1. PLEGABLE RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE POST-ADMINISTRACION DE SEDACION OTR0408-009 10 de 12
Documentos relacionados. F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial para paciente adulto. F04-153 Consentimiento informado para procedimiento anestésico F04-435 Lista de chequeo y registro de sedación y analgesia por personal no anestesiólogo F04-292 Lista de chequeo de seguridad de cardiología. F04-165 Lista de chequeo desfibrilador y verificación de sello carro de paros. F04-238 Protocolo para pacientes con reacciones conocidas al medio de contraste en cardiología F04-361 Alerta de Vía Aérea F04-031 Lista de chequeo post-anestésica en paciente quirúrgico (test de Aldrete) F04-082 Comunicación y entrega del paciente a la unidad de destino. DA0400-017 Reanimación cardiopulmonar DA0400-061 Protocolo de código Azul 11 de 12
11. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN ACTUAL FECHA DE LA ACTUALIZACIÓN NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLES 1 junio de 2015 Creación del POT según funcionamiento del servicio y bajo la norma vigente. Este documento es genérico para todos los servicios que hacen sedación por no anestesiólogo y reemplaza el documento POT0408-037 que fue creado solo para cardiología. Elaboró: Adriana Janet Zapata Sánchez (Enfermera) Carlos Alberto Velásquez Córdoba (Médico y Cirujano) Revisó: Hernán Darío Castro Arias (Anestesiólogo) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Director médico) 12 de 12