Extremidad superior / Muñeca y mano / Miscelánea / La necrosis ósea EXTREMIDAD SUPERIOR III MUÑECA Y MANO 4. MISCELÁNEA 4.1 LA NECROSIS ÓSEA La necrosis avascular de los huesos del carpo es un problema relativamente frecuente en la práctica diaria. Afecta sobre todo al hueso semilunar (enfermedad de Kienböck) y al hueso escafoides en su porción proximal. Los huesos con un único pedículo vascular sin anastomosis intraóseas son los más perjudicados. El diagnóstico suele establecerse en fases avanzadas, cuando la isquemia de la médula ósea es irreversible. En radiología, la esclerosis ósea, junto con la detección de deformidades óseas en las radiografías y en la TC, constituyen los signos clásicos de osteonecrosis. La gammagrafía ósea es una técnica muy sensible en el diagnóstico precoz de la necrosis avascular, pero posee una baja especificidad. La RM permite una detección precoz al poder apreciar edema de la endomedular en fases donde la deformidad no se ha producido. La administración de contraste intravenoso constituye la técnica de elección para determinar la viabilidad del hueso. Caso 4.1. Necrosis avascular del semilunar. Fase II La enfermedad descrita por Kienböck en 1910 presenta un inicio insidioso, más común en hombres jóvenes y trabajadores manuales, y que suele afectar al lado dominante. La clínica consiste en dolor moderado, tumefacción y pérdida de la fuerza de prensión y, por lo general, los enfermos acuden a la consulta en un estadio avanzado, cuando ya existe colapso carpiano y artrosis. Según los hallazgos en las pruebas de imagen, se divide en cuatro estadios: I. Necrosis limitada a la vertiente radial. II. Necrosis difusa. III. Colapso subcondral y aumento del diámetro AP. IV. Patrón de inestabilidad carpiana. 4.1 A-C. Necrosis avascular del semilunar. Fase II Figura 4.1 A-C Figura 4.1 A. Radiografía AP de muñeca que muestra esclerosis del hueso semilunar y leve deformidad, lo que sugiere necrosis. Figura 4.1 B. Imagen coronal en T1 del mismo paciente con disminución de la señal del semilunar de forma homogénea, lo que indica afectación difusa (1). 1
Extremidad superior / Muñeca y mano / Miscelánea / La necrosis ósea Figura 4.1 C. Imagen coronal en T2 con leve heterogeneidad de la señal del semilunar por la presencia de focos hiperintensos o de edema en su interior y en la epífisis distal del radio (2). La presencia de estos focos de edema sugiere mejor pronóstico con posible revascularización. Derrame en espacios articulares (3). Caso 4.2. Necrosis avascular del semilunar. Fase III En el diagnóstico diferencial es fundamental no confundir la enfermedad de Kienböck con hallazgos de menor relevancia, como son los quistes intraóseos en el semilunar y el síndrome de impactación cubital. 4.2 A y B. Necrosis avascular del semilunar. Fase III Figura 4.2 A y B Figura 4.2 A. Radiografía AP de muñeca con deformidad y ligero colapso del semilunar. Figura 4.2 B. Radiografía lateral donde se puede apreciar el aumento del diámetro anteroposterior del semilunar (entre puntas de flecha), característico de la fase III de necrosis. 2
4.2 LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES Dentro de las lesiones tumorales y pseudotumorales que se producen en la mano, es mucho más frecuente encontrar lesiones de etiología benigna como los encondromas o los tumores de células gigantes, mientras que en las partes blandas son frecuentes los gangliones, los quistes de inclusión o epidermoides, los tumores de células gigantes y los tumores glómicos. Caso 4.3. Encondromas La lesión tumoral ósea más común en la mano es el encondroma o tumor benigno de origen cartilaginoso. En los estudios radiográficos se presenta como lesión de baja densidad, que erosiona y adelgaza la cortical del hueso, insuflándolo sin romper la cortical, y que en ocasiones puede mostrar en su interior pequeñas calcificaciones grumosas. Afecta tanto a los metacarpianos como a las falanges y raramente se hace extracompartimental. Existe la posibilidad de su malignización, que debe sospecharse cuando incremente su tamaño de forma ostensible midiendo más de 2,5 cm de diámetro transversal o se hace sintomático. 4.3 A y B. Encondromas Figura 4.3 A y B Figura 4.3 A y B. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de mano con lesiones de baja densidad en segundo metacarpiano, así como en falanges medias y distales de 2.º y 3. er dedos, que generan leve insuflación de las diáfisis, deformando los huesos afectados, con corticales adelgazadas. 3
Caso 4.4. Condroma agresivo Historia clínica: Paciente con lesión de crecimiento lento en el cuarto dedo de la mano, que le provoca deformidad ungueal. A pesar del aspecto aparentemente agresivo de la lesión, el estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de un condroma sin rasgos atípicos. 4.4 A-F. Condroma agresivo Figura 4.4 A-F Figura 4.4 A y B. Proyección AP (A) y lateral (B) del cuarto dedo que muestra lesión lítica y homogénea de la falange distal, con componente extraóseo o de partes blandas hacia el borde dorsal y cubital. Figura 4.4 C y D. Imágenes de orientación en sagital (C) y coronal (D) potenciadas en T2 donde se aprecia una lesión de alta intensidad de señal (brillante), ligeramente lobulada, que presenta un discreto granulado interno apreciable, sobre todo en la imagen coronal. Puede apreciarse bien tanto el componente intraóseo como el extraóseo. Figura 4.4 E y F. Imágenes axiales de los dedos en T2 (E) y en T1 (F) que demuestran la permeación de la cortical por parte de la lesión y su extensión. 4
Caso 4.5. Tumor de células gigantes La región metafisoepifisaria distal del radio es una de las zonas donde con mayor frecuencia asienta el tumor de células gigantes. Se caracteriza por su aspecto lítico, moderadamente agresivo, con desaparición de la cortical por su adelgazamiento, aunque raramente genera metástasis. Su edad de presentación alrededor de la tercera y cuarta décadas y su localización epifisaria sugieren con alta probabilidad este tumor. 4.5 A y B. Tumor de células gigantes Figura 4.5 A y B Imágenes AP (A) y lateral (B) de la muñeca que muestran la presencia de una lesión lítica, de bordes bien definidos (geográfica), ligeramente insuflante en la cortical lateral, con escasa trabeculación interna y que se extiende desde la epífisis, correspondiente a un tumor de células gigantes. 5
Caso 4.6. Ganglión Constituyen las masas más habituales en la muñeca-mano. Se trata de formaciones quísticas de contornos bien definidos, que no se comunican con las articulaciones, que presentan contenido mucoso y que están revestidas por una cápsula. Se suelen relacionar con traumatismos, procesos inflamatorios o degeneración mucoide de las vainas tendinosas. La localización más típica es el dorso de la muñeca junto a los tendones, y se producen con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. La clínica característica consiste en dolor y limitación funcional, aunque pueden ser asintomáticos. Por lo general, el diagnóstico se realiza mediante la exploración física y la anamnesis. La ecografía constituye una técnica excelente para diagnosticar este tipo de lesión, que se caracteriza por ser redondeada u ovoide, anecoica con refuerzo acústico posterior, signos de su carácter quístico. En RM, los gangliones se evidencian como masas claramente homogéneas, hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas y en las secuencias T2. 4.6 A y B. Ganglión Figura 4.6 A y B Imágenes ecográficas transversal (A) y longitudinal (B) de un tendón flexor de la mano con lesión de baja ecogenicidad, bien delimitada y con refuerzo acústico posterior, correspondiente a un ganglión. 6
Caso 4.7. Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas Se trata de una tumoración característica de los dedos de la mano, adyacente a los tendones flexores, que representa la forma extraarticular de la sinovitis vellonodular pigmentada. Aunque depende de la sinovial o vainas de los tendones, puede afectar al hueso por vecindad, generando una remodelación ósea por presión o incluso una lesión lítica. Los ultrasonidos y la RM aportan datos clave para diagnosticarlo. En la ecografía el tumor de células gigantes se evidencia como una lesión hipoecoica, sólida, bien delimitada, sin refuerzo acústico posterior, en contacto habitualmente con los tendones, a los que incluso puede englobar completamente y que puede mostrar moderada vascularización. En RM es característica la baja intensidad de señal en secuencias T2 y la captación heterogénea de contraste. 4.7 A-C. Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas Figura 4.7 A-C Figura 4.7 A y B. Radiografías AP y lateral de un dedo con masa de partes blandas sin lesión ósea asociada. Figura 4.7 C. Imagen ecográfica de lesión nodular (1) de baja ecogenicidad, adyacente a un tendón (2) en visión transversal. 7
Caso 4.8. Tumor glómico Se localiza de forma característica en los pulpejos de los dedos o en el área subungueal. Consiste en tumoraciones redondeadas, de pocos milímetros y de origen vascular, derivadas de los vasos presentes en la dermis, responsables de la termorregulación. La clínica es muy típica e incluye dolor lacerante paroxístico, sensibilidad espontánea al frío y con la presión, así como un nódulo violáceo bajo la matriz ungueal. La técnica de elección para su diagnóstico es la ecografía, en la que se observa una lesión redondeada, hipoecoica, homogénea y llamativamente hipervascular. 4.8 A y B. Tumor glómico Figura 4.8 A y B Figura 4.8 A. Imagen ecográfica de un dedo, donde se detecta una lesión redondeada, de ecogenicidad intermedia, bien definida, adyacente a la cortical de la falange y de unos 4 mm de diámetro. Figura 4.8 B. Imagen similar pero aplicando el Doppler color, que demuestra una alta vascularización intralesional. Estas características, junto con la clínica de dolor selectivo e intenso a la presión, sugieren el diagnóstico de tumor glómico. 8
Extremidad superior / Muñeca y mano / Miscelánea / Síndromes de compresión neural 4.3 SÍNDROMES DE COMPRESIÓN NEURAL En la muñeca, los síndromes de compresión neural son relativamente frecuentes; el más conocido es el síndrome del túnel carpiano con atrapamiento del nervio mediano. Este, cuando llega a la muñeca, se hace superficial antes de introducirse en la mano con los tendones flexores atravesando el túnel del carpo, que es un espacio fibroóseo de la cara palmar de la muñeca y que tiene como suelo los huesos semilunar y grande y el techo está formado por el retináculo flexor que se ancla lateralmente en los huesos pisiforme y ganchoso en la parte cubital y en escafoides y trapecio en la radial. Junto a este, existe otro espacio por el que discurre el nervio cubital, que se introduce junto a la arteria y la vena cubitales en el canal de Guyon, atravesando el carpo. Se trata de un túnel fibroóseo situado entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, el cual está delimitado por el ligamento palmar del carpo en la parte superior y por el retináculo flexor y diversos ligamentos en la parte inferior. Las causas más comunes de neuropatía compresiva son la tenosinovitis por traumas repetidos, los cambios metabólicos y hormonales (diabetes mellitus, embarazo), las variantes anatómicas, los tumores locales o el depósito de amiloide. La clínica típica de los pacientes es el dolor y las parestesias en la mano de forma insidiosa durante la noche, que mejoran de manera transitoria al movilizarla. En las fases avanzadas los síntomas comienzan a ser diurnos y los enfermos refieren dolor y hormigueos cuando mantienen la misma postura, pudiendo perder sensibilidad en los dedos primero a tercero cuando se afecta el mediano y cuarto y quinto con el cubital. En los grados más severos, se deteriora la función motora del nervio y aparece atrofia muscular. El diagnóstico suele realizarse en función de la clínica y mediante estudios de conducción nerviosa. No obstante, pruebas como la RM y la ecografía pueden ser de utilidad en casos persistentes. En RM se puede detectar la afectación neural por cambios de señal (edematización) y forma del nervio (aplanamiento o engrosamiento) o la desaparición de la señal grasa en el túnel con abombamiento del retináculo. En la ecografía se puede valorar la anatomía del nervio y las causas extrínsecas que estén provocando la neuropatía compresiva. En condiciones normales el nervio mediano presenta una morfología elíptica (plano transverso), que se va aplanando de manera progresiva conforme se hace más distal. El nervio cubital apenas es visible por su pequeño tamaño. El atrapamiento produce un aumento de grosor del nervio proximal al túnel, con edematización (disminución de la ecogenicidad), y un aplanamiento en el túnel distal. Caso 4.9. Compresión del nervio cubital 4.9 A-C. Compresión del nervio cubital Figura 4.9 A-C Figura 4.9 A y B. Proyecciones AP (A) y del pisiforme (B) de la mano en un paciente con disestesias repetidas de los dedos 4.º y 5.º. Radiológicamente no se aprecian alteraciones. Figura 4.9 C. Imagen ecográfica del borde cubital en la cara palmar de la muñeca, donde se aprecia una estructura de aspecto quístico (anecoico), ovoideo, que corresponde a un ganglión (1). Subyacente al mismo se aprecian dos estructuras redondeadas que corresponden a la arteria (2) y al nervio (3) cubitales. Este último es claramente visible, lo que sugiere que se halla engrosado, correspondiendo a una neuropatía por compresión del nervio cubital. 9