Ajuste básico de VM Pablo Cruces R. Medicina Intensiva Infantil Junio 2009
Trabajo respiratorio Bomba mecánica = trabajo mecánico + consumo de energía Bomba respiratoria en niños efectúa <0.8 Hz que dan cuenta del 5-10% del consumo de oxígeno global Eficiente en condiciones de bajo ciclado/ bajas presiones Limitaciones generadas por su estructura (músculo/esquelético) y por el aporte de energía. Demandas sostenida 2-4 veces la basal- ineficiencia bomba propulsora- disminuye desplazamiento de gas
VM suple este trabajo sin limitaciones estructurales ni de energía. Regulador simple de presión, con regulaciones de flujo, volumen y frecuencia. La ventilación mecánica: provisión de un volumen minuto por fuerzas externas. fuelle capaz de suplir la acción de los músculos respiratorios cuando estos fallan o existe una disfunción severa capaz de mejorar la oxigenación incluso en ausencia de hipoventilación alveolar.
1. Mecánica Pulmonar Básica
Modos VMC TOTAL PARCIAL PRESIÓN CONTROL VOLUMEN CONTROL
Presiones inspiratorias Presión inspiratoria máxima: 2 componentes Resistivo Elástico
PEEP Alvéolos colapsados Alteración V/Q Dificultad para reinflar alveolos: trabajo respiratorio y consumo de oxígeno. Tres usos propuestos: Prevenir el des-reclutamiento alveolar Proteger al pulmón del cierre/apertura alveolar cíclicos Mejorar función cardiaca (durante falla cardiaca). BAJO VOLUMEN PULMONAR ES DELETEREO
RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR RVP Total Vasos Alveolares Vasos Extraalveolares VR CFR CPT PEEP VOLUMEN PULMONAR VC
PEEP inadvertido
Tiempo inspiratorio máximo
Compliance pulmonar Refleja propiedades elásticas del pulmón; mientras más rígido, peor compliance. Cst = Volumen tidal Pº meseta - PEEP
2. Qué hacer?
Estamos ventilando un SDRA CONCEPTO BABY LUNG PRESIÓN CONTROL
...o un asma? VOLUMEN CONTROL
RESTRICTIVO (SDRA) PEEP ÓPTIMO. Mejor Compliance Menor Espacio Muerto Menor Shunt VT 6-10 ml/kg. Driving pressure < 20 cmh2o y Pm < 30 cmh2o. TI ajustado a flujo 0. FR para volumen minuto ~200 ml/kg, limitando ipeep. Hipercapnia permisiva. FIO 2 para SaO 2 >90%
50% 50% 75% 25%
OBSTRUCTIVO MODALIDAD: VOLUMEN CONTROL. ESTRATEGIA: hipercapnia permisiva. Volumen minuto suficiente, limitando AutoPEEP. PEEP ÓPTIMO: 50-66% AutoPEEP VOLUMEN CORRIENTE <12 ml/kg NO MIRAR PIM, MIREN LA PRESIÓN MESETA
PRESIÓN VÍA AÉREA Facultad de Medicina INTERACCIONES PACIENTE- VENTILADOR PA/FIO2 Y PaCO2 NO SON SUFICIENTES. VER DETALLES VOLUMEN -120 Controlada Asistida P cm H 2 O 80 Flujo insuficiente Volumen insuficiente Trabajo del Ventilador -2 1 2 3 4 5 6 7 INSPIRACION ESPIRACION 120 V L/min 1 2 3 4 5 6 7 Trabajo del Paciente Controlada Asistida Tiempo (sec) Figura 5 Figura 1 Trabajo del Ventilador
3. Qué no hacer? 3. Que no hacer?
CONCEPTOS 30% de los ingresos a UCI requieren VM La VM es necesaria para sobrevida de pacientes críticos El uso inapropiado de VM puede inducir daño y amplificar aquel que motivó su utilización. VILI (del inglés ventilator-induced lung injury)
Definición del SDRA REFUTA CONCEPTO DE ENTIDAD HOMOGENEA
Concepto del baby lung. TAC abre una ventana fisiológica requerimientos ventilatorios stress sobredistensión dereclutamiento strain liberación mediadores alteración permeabilidad TEJIDO NORMALMENTE AIREADO 200-400 g vs 1000-1300 g EN UN PULMÓN SANO. V T normal estresa y elonga al baby lung. TAMAÑO DEL BABY LUNG SE CORRELACIONA CON LA COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Pulmón de esponja Baby lung inicialmente se localizó en regiones no dependientes. Densidades se redistribuyen en posición prono. BABY LUNG ES UNA ENTIDAD FUNCIONAL MÁS QUE ANATÓMICA
FIN DE ESPIRACIÓN FIN DE INSPIRACIÓN PEEP INSUFICIENTE PRESION MESETA y/o VOLUMEN CORRIENTE Colapso/ apertura alveolar cíclico Sobre distensión alveolar (ATELECTRAUMA) (BARO/ VOLUTRAUMA)
SDRA PULMON NORMAL
Stress global y/o regional sobre un pulmón con escasa capacidad de aireación
Distribución del volumen insuflado depende de la gradiente vertical impuesta por la gravedad División funcional en regiones: Dependientes (superiores) No dependientes (inferiores) Alvéolos dependientes sometidos a presiones de distensión elevada, susceptibles de sobre distensión LIMITACIÓN DEL VOLUMEN CORRIENTE
PEEP Evita apertura y cierre alveolar cíclico. Efecto dependiente del potencial de reclutamiento CONSECUENCIAS PEEP ADECUADO: un mismo VT se distribuye en mayor número de unidades alveolares, reduciendo presión alveolar PEEP EXCESIVO: VT puede acercarse a la capacidad pulmonar total y sobrepasar la presión meseta crítica STRESS
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AJUSTE MINUCIOSO DE LA PEEP EL MISMO PACIENTE HORAS DESPUÉS. Llame yá!! 800-VILI
VM según morfología... Vt 8 ml/kg Enfermedad difusa Alto PR Regional o lobar Bajo PR PEEP 108-15 a 20 cmh 22 O PEEP 85-8 a 12 cmh 2 O 2 O Ajustar V T - PEEP para P meseta < 30 cmh 2 O y P TP (P distensión ) < 15 cmh 2 O
Ventilación protectora: PEEP ideal. Punto de sobredistensión (P mes 30 cmh 2 O) daño Presión zona segura daño PEEP ideal VAFO Gravedad de la enfermedad