Rev. Col. Anest. 8: 290,1980 Anestesia Analgésica con Sufentanil * Dr. Alberto Vanegas Saavedra** Introducción Fueron De Castro y Mundeler en 1958 quienes preconizando la NLA I y II, marcaron un gran adelanto en la anestesia. Diez años luego, De Castro presentó una nueva técnica excluyendo el neuroléptico y magnificando las dosis del analgésico. Se dice desde entonces que las altas dosis de analgésicos morfínicos provocan no solo un estado de neurolepsia sino también pérdida del conocimiento. Los avances investigativos de la casa Janssen y otros laboratorios han permitido conocer nuevos morfínicos de diferente potencia analgésica; uno de ellos el sufentanil, Fentatienil o R 30730. Derivado como el Fentanvl de la norpetidina pero con un núcleo azufrado (tiofeno) a cambio del grupo fenilo, unido a la cadena etilénica a su izquierda (Fig. 1). Propiedades y uso Puesto que es un derivado morfínico, posee todas las características pertenecientes a este grupo: * Trabajo presentado en el XV Congreso Latinoamericano de Anestesiología, Guatemala, agosto 29 de 1979. ** Anestesiólogo, Clínica del Country. Bogotá, Colombia. Hospital Universitario Neurosiquiátrico, Sibaté, Colombia. Acción rápida, actividad potente (3.000 veces mayor que la morfina en animales), pero su duración de acción es corta. Una ventaja es la dosis activa tan baja del sufentanil, siete a ocho veces más potente que el Fentanyl. Es decir, su potencia, profundidad analgésica e índice de seguridad, son mucho mayores. Sus efectos, tanto analgésico como depresor respiratorio (siendo éste de más corto tiempo que el Fentanyl, pero que de todas maneras requiere respiración asistida o controlada), son revertidos por antídotos tales como el Naloxone, Buprenorfina, etc. El Sufentanil una vez suminiatrado a dosis terapéuticas vía venosa, puede provocar bradicardia, ya que es esta una observación común después de la administración venosa de cualquier narcótico, causada probablemente por estimulación central del centro vagal cardioinhibidor llevando a un aumento de liberación de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas miocárdicas. Sin embargo, no puede excluirse un efecto directo cronotropo negativo; pero también puede haber un discreto aumento de la amplitud del pulso y de la circulación capilar que ocasionalmente provocaría ligeras
bajas de la presión arterial y elevación de la frecuencia cardiaca. De todas formas, no se observa notoria inestabilidad en los parámetros cardiovasculares. Cuando hay un trastorno de estos parámetros es casi con seguridad por imbalance liquido corporal, el cual es muy fácil de subsanar. El alto grado de estabilidad autónoma y cardiovascular intraoperatorias (protección en intervenciones en las cuales pueda haber movilización de catecolaminas), constituyen una gran ventaja al igual que la rápida recuperación de la conciencia al terminar la anestesia acompañada de un período prolongado de protección postoperatoria analgésica y antiemética, aún cuando se hayan suministrado dosis repetidas, a diferencia del Fentanyl, el cual posee un efecto más acumulativo. El paciente hallándose despierto está con cierta indiferencia e inercia hacia su alrededor sin agitación, ansiedad, desorientación o euforia. Otras ventajas a) Puede utilizarse adrenalina. b) La intoxicación orgánica es mínima por las muy bajas dosis utilizadas. c) No produce contaminación ambiental. Anestesia, analgesia y stress Actualmente se ha hablado mucho sobre la protección anestésica al stress y estudios realizados en Europa han ofrecido conclusiones muy satisfactorias. Bien sabemos que el sueño y la curarización (técnicas aún usadas) no son en realidad sino un disfraz que enmascara las reacciones profundas del organismo, razón por la cual se debe adicionar la analgesia. Se ha demostrado que hay una relación inversa entre la profundidad 291
analgésica y la respuesta endocrina a la intervención quirúrgica, pues mediante la administración de morfinomiméticos a dosis elevadas, se produce un bloqueo de los estímulos nociceptivos que se traduce por la estabilidad hormonal a nivel del hipotálamo y suprarrenales. (Fig. 2 y 3). Comparando el Fentanyl y el Sufentanil, vemos que la reacción de stress es menos marcada con el segundo que con el primero, posiblemente por causar una analgesia más profunda. Sulfentanyl y relajantes musculares En cuanto al uso del Sufentanil con relajantes, se observa lo siguiente: al suministrarlo con Pancuronio hay taquicardia e inversamente con Succinilcolina, hay bradicardia. Todo esto puede explicarse en la siguiente forma: El Sufentanil como todos los morfínicos, es una sustancia coiinérgica y por lo tanto inhibe la hidrólisis de la acetilcolina potencializándose su acción. En cambio, el Pancuronio parece ser anticolinérgico, produciendo un bloqueo selectivo de los receptores muscarínicos cardíacos, neutralizando los efectos cronotropos negativos de la acetilcolina. Con relación al poder analgésico del Sufentanil, parece ser que el Pancuronio lo disminuye y en cambio la succinilcolina lo aumenta o al menos no lo modifica. He podido observar como muy claramente lo cita De Castro, que estos cambios se ven tan solo en la Anestesia Analgésica Pura y no en la Potencializada. Casuística Presento 800 casos realizados sin ninguna elección relativa a su estado preoperatorio.
Cuadro No. 1 TÉCNICA ANESTÉSICA A. A. SUFENTANIL Premedicación Inducción Mantenimiento Recuperación mediata inmediata Sufentanii Pancuronio Succiniicolina N 2 0 + O 2 Pancuronio Sufentanii Deeurarización Depresión respiratoria Voluntaria Thalamonal 2 cc. 2 4 ugr/kgr. 0.07-0.lmgr/Kgr. 0.5-1 mgr/kgr. 21 a 11 30-40 ugr/kgr. 0.4 -- 0.8 ugr/kgr. Prostigmina Atropina Naloxona Dosis máxima Dosis mínima 0.7 mgrs. 0.05 mgrs. Resumen Las siguientes fueron las observaciones clínicas: Se observó una baja de tensión arterial de un 8% (Fig. 4). La frecuencia cardíaca subió en un 6% en el período inmediata a su aplicación intravenosa (Fig. 4). La recuperación de conciencia se obtuvo en un tiempo promedio de tres minutos luego de suspendido el Oxido Nitroso. El vómito se presentó en un 3%, pero es muy difícil que lo haya si las dosis de antídoto se suministra en fracciones mínimas intermitentes. 294
BIBLIOGRAFÍA 1. J. De Castro; "Utilisation practique des analgesiques centraux en anesthesie". Ars Medici 23 No. special. p. 24, 1968. 2. J. De Castro; "Utilización del Fentatieniel en Anestesia analgésica secuencia!. Memorias del V Congreso Hispano-luso de Anestesiología". Salamanca, España, 1975. 3. Dobkin A. B. (1970); Canad. Anaesth. Soc, J. 17,485. 4. George (J.M.); J. Clin. Endocrinol. Metab, 38: 736,1974. 5. Heykants J.; "Internal report Janssen Pharmaceutica". March, 1977. 6. Morgan M., Lumley J., Gillies, D.S.; "Neuroleptoanaesthesia for major surgery". Brit. J. Anaesth. 46,288, 1974. 7. Murphy M. R.; "Annual meeting of the american Soc. of Anaesth.". New Orleans oct. 15-19, 197.7, p. 47. 8. Niemegeers C.J.E.; "Acute intravenous toxicity of R 30730 in mice, rats and dogs". P.R.R. 1 January 1976 (N 10417). 9. Prys-Roberts. G. R. Kelman (1967); "The influence of drugs used in neuroleptoanalgesia on cardiovascular and ventilatory function". Brit J. Anaesth. 39, 134. 10. T, Tammisto. I. Tigerstedt (1977); "The need for Fentanyl supplementation of N O- O Relaxant Anaesthesia in chronic alcoholics". 11. H. Yanamoto: Pharmacomotrics; Tokyo 6,5, 1055, 1972. 295