Dra: María Luisa Hernández Medel Infectología Hospital General de México Dr Eduardo Liceaga Junio 2013
Síndrome Metabólico Reaven 1988. Grupo de factores de riesgo cardiovascular que se presentan de forma conjunta, que presentan una base etiopatogenia común que esta relacionada con el acumula de grasa abdominal
Elevada prevalencia Pacientes que lo padecen: Elevado riesgo de enfermedad I cardiovascular Desarrollo elevado de Diabetes Mellitus
1209 hombres 42 o 62 años. 10 años de seguimiento
Estadística México 10 millones de DM, 80% tiene síndrome metabólico 33 millones tiene HTA 33 % tiene síndrome metabólico 31 millones de mexicanos tiene Dislipidemias 31% tiene síndrome metabólico 7 de cada 10 personas tiene sobrepeso / obesidad
Síndrome metabólico en el paciente con VIH/SIDA
Sx metabólico en VIH En últimos 30 años avances en tratamiento de VIH con reducción en mobi-mortalidad VIH se ha convertido en una enfermedad crónica Complicaciones metabólicas Síndrome metabólico Envejecimiento Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Objetivo: Tratamiento antirretroviral Supresión de carga viral ( < 20-50 copias) Restauración del sistema inmunológico CD4 principal indicador de inicio de tratamiento Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Tratamiento antirretroviral La infección por VIH genera y mantiene un estado inflamatorio crónico contribuyendo a ; alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, enfermedad renal, deterioro cognitivo Guías recomiendan inicio de TARA con CD4 350-500 cel/mm 3 Inicio de TARA independientemente de CD4: mujer embarazada, enfermedad renal, ptes coinfectados con VHB Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64 DHHS 2012.
Factores relacionados a VIH Cardiovasc ular TARA Renales Dislipidemia Complicacio nes Metabólicas Oseas Lipodistrofia TARA Resistencia a insulina Circulation 2008;118:e36-e40
DM y VIH: Riesgo de SM Población General Factores de riesgo Edad avanzada Sexo masculino Obesidad Disminución de lipoproteínas de alta densidad ( HDL-C) Población VIH+ Además de riesgo de población gral Lipodistrofia Inmunosupresión Terapia antirretroviral ( análogos timidinicos y IP) Exp Dia Res 2012: Exp Diab Res 2012.
Síndrome metabólico /VIH Fisiopatología Continua siendo motivo de Investigación. Defectos específicos en adipocitos como principales actores en SM Lista de citosinas ( adipoquinas) secretadas por adipocitos Leptina Adiponectina Resistina Visfatina Omentina TNFα Adipoquinas aumentan el riesgo CV en SM VIH- TARA
Diferencias en patogénesis de SM en VIH y otros pacientes VIH+ A).- Dislipidemias, hipertrigliceridemia, reducción de HDL, inducido por TARA B).- TARA induce deficiencia de leptina y hipoadiponectinemia conduce resistencia insulina C).- lipodistrofia asociada a VIH, distribución anormal de la grasa, abdomen, tronco y región dorsocervical VIH- Metabolismo alterado de lípidos que conduce a hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Hipoadiponectinemia conduce resistencia a insulina y metabolismo anormal de la glucosa Aumento de perimetro abdominal por acumulo de grasa abdomial
Dislipidemias Se han identificado en 26% de ptes VIH-naive al TARA 74% en pacientes baja tratamiento TARA en régimen con IP Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.
Dislipidemias Mecanismos A).-inhibición de sterol, proteína reguladora de unión y activación hepática y adipocitos ( IP, INNTI) B).- Formación de VLDL y reducción de lipoproteinlipasa VIH Tiene efecto directo en tejido adiposo Aumenta síntesis y producción de AGL, LDL, triglicéridos HDL bajo. IP induce disminución de aclaramiento de TGS Inh metabolismo adipocito Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.
Cardiovascular VIH+ tienen 1.5 a 2 veces evento CV TARA reduce inflamación CV 26% riesgo IAM en ptes con TARA Mecanismo Proceso inflamatorio crónico con daño endotelial vascular
Factores relacionados a VIH Inflamación persistente Disfunción endotelial Dislipidemia Enfermeda d CV-VIH TARA Lipodistrof ia TARA viremia Resistencia a insulina Circulation 2008;118:e36-e40
Factores de riesgo CV Factores de riesgo cardiaco Progresión de la edad Tabaquismo Aumento del colesterol LDL Disminución de colesterol HDL Hipertensión Diabetes mellitus Definición de riesgo CV y cuando tratarlo > de 2 factores se considero riesgo CV Circulación 1998:97;1837-1847
Algoritmo para valorar RCV Estima riesgo de IAM a 10 años Edad + Tabaquismo + DM o riesgo equivalente + Tratamiento para HTAS si TAS > 120 mmhg Tensión arterial + Historia familiar de IAM CT + HDL + LDL TGC Framingham score + Edad= 20-90 años CT= 130-320 mg/ml HDL= 20-100 mg/dl TAS= 90-200 mmhg Circulation 1998;97:1837-1847
Lipodistrofia (lipoatrofia/lipohipertrofia) Se presenta en 17-80% de pacientes que están en TARA Cualquier cambio en cuerpo 61%:IP, 21% naiwe HIV Med 2003:4;293-301
Resistencia a al Insulina Con inicio de TARA la RI aumenta prevalencia RI 13% HIV sin TARA 1 año TARA 7-14% Dx de DM Mecanismo: Captación periférica de glucosa se reduce, IP inhibe el trasportador de glucosa GLUT-4 Los NRTI causan toxicidad mitocondrial en musculo y tejido adiposo TARA: Diabetes care 2008;31(6)1224-1229 Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64
Resistencia a la Insulina Prevención Glicemias cada 6 meses Ejercicio Cambios en estilo de vida Tratamiento Metformina, Rosiglitasona y pioglitazona mejora la sensibilidad a insulina Resultados inconsistentes Solo se autorizan en ptes VIH+ con Dx establecido de DM AIDS 2010; 24(9):1291-1298
Tratamiento del Síndrome metabólico Disminuir el riesgo cardiovascular Prevenir o al menos retrasar el desarrollo de DM
Tratamiento del Síndrome metabólico Obesidad ( reducción de peso reducir un 10% de peso en 1ros 6 meses) Cambios en estilo de vida : ejercicio, reducir aprox 500 cal en alimentos/día Depresores del apetito ( sibutramina) Inhibidores de absorción ( orlistat)
Tratamiento del Síndrome metabólico Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia ( control de LDL: Estatinas, Fibratos) Hipertensión: > 140/90 en SM, > 130/80 en DM. Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II (IECA) Bloqueadores de la Angiotensina (ARA II)
Tratamiento del Síndrome metabólico Prevención de DM: Reducción de peso y ejercicio pueden reducir riesgo de DM 40/50% Metformina en 31% Tiozolidindionas.
Conclusiones Pacientes con VIH y TARA cursan: cambios en composición corporal ( tejido adiposo alterado, Dislipidemias y resistencia a insulina VIH y TARA contribuyen a mayor riesgo cardiovascular Sin embargo el CV y SM siguen siendo riesgo pequeños en comparación a riesgo de muerte por SIDA Estrecha vigilancia en detectar y diagnosticar SM SM y enfermedades CV actualmente a 30 años de epidemia de VIH/SIDA son mas frecuentes