Ana Royo Aznar R3 MFYC
Trombosis venosa (superficial o profunda) TEP Síndrome post-trombótico
3ª causa de muerte de origen cardiovascular después de IMA e ICTUS
95% TV provienen de MMII + graves las del SVP por complicaciones embolismo pulmonar embolismo pulmonar síndrome postrombótico
Tríada de Virchow (1858) éstasis sanguínea hipercoagulabilidad daño endotelial
Cirugía mayor Neoplasias (QT) IMA Síndrome Nefrótico Ictus isquémico Inmovilización prolongada TVP o EP previa Anticoncepción hormonal THS Embarazo y postparto Hipercoagulabilidad Edad Varices
Difícil 30% de los TEP se diagnostican antes del fallecimiento Extenso DD
Dolor Edema blanco y con fóvea Calor local Cambios en color de la piel. Cianosis y eritema Circulación colateral Cordón venoso palpable Signo de Homans
El Dx no se debe afirmar ni excluir basándonos únicamente en la clínica
SÍNTOMAS Disnea (73%) Dolor Pleurítico (66%) Dolor y edema de pierna Hemoptisis Palpitaciones Sibilancias Dolor anginoso SIGNOS Taquipnea (70%) Estertores (51%) Taquicardia (30%) IV ruido y refuerzo II ruido TVP Diaforesis Fiebre Signo de Homans
Edema Varices Dolor y pesadez de piernas Calambres Trastornos tróficos conocidos
Terapia anticoagulante Tratamiento trombolítico Filtro de la vena cava Tromboembolectomía
Tto. anticoagulante es la base terapéutica de la ETEV
Heparina no fraccionada (HNF) HBPM Anticoagulantes orales (ACO) (acenocumarol) Antitrombinas (desinudina, hirulog, lepidurina y argatrobán) Agentes trombolíticos (rt-pa, Estreptokinasa o Urokinasa)
Diagnóstico Tratamiento Prevención Gracias a HBPM y ACO es posible manejo de forma ambulatoria
Mejorar síntomas Evitar progresión Prevenir y tratar la EP Prevenir la recurrencia Prevenir el síndrome postrombótico
HBPM y ACO constituyen la rutina terapéutica actual para casi todos los enfermos de ETEV
Polisacárido con actividad antitrombótica Control TTPA (1,5-2,3 del control) Bolo de 5000 U.I + infusión de 20.000 UI en 500 de dextrosa o SF para una dosis de 3040.000 U. en 24 h. 2º día empezamos con ACO hasta INR 2-3 (suspender HNF)
Controles TTPa y recuento plaquetario Efecto 2º: Hemorragias Antídoto: sulfato de protamina Indicación: (1 mg protamina x mg HNF) Sospecha de EP masiva (compromiso hemodinámico y grave riesgo inmediato para la vida) Tto. mantenimiento después de realizar trombolisis en un TEP masivo
Proceden de la heparina convencional Mecanismo de acción: anti Xa y anti IIa Seguras Fácil administración Evita vía venosa No controles analíticos Desplaza n HNF
Características diferenciales entre las HBPM
Pac. FR ETEV hospitalizados tto. profiláctico con HBPM hasta movilización Pac. ETEV establecida o como complicación o asociación a otra patología tto. terapéutico con HBPM Tto. elección ETEV en embarazo (no atraviesa la barrera placentaria)
Profilaxis ETEV: única dosis diaria Tto. ETEV: controversia 1 ó 2 dosis
Clasificación de las HBPM
Inhiben secreción de aldosterona Hiperkaliemia (monitorizar) Trombopenia Osteoporosis (- frec.q con HNF) Focalidad neurológica o hemorragia Antídoto: sulfato de protamina (1mg protamina x100 U.I HBPM)
Enfermedades hemorrágicas Trombopenia Trombopenia previa inducida por heparina Hipersensibilidad
Balance riesgo / beneficio
Datos analíticos basales (TTPA, INR y Hemograma) No contraindicación de anticoagulación Inicio: 5.000 U. IV de HNF o de HBPM ACO (Acenocumarol) el 1er día 4 mg ajustando la dosis a partir 3º día según INR Recuento plaquetario entre el día 3 y 5 Supresión HBPM: después de 4 ó 5 días de tto. combinado cuando el INR sea > 2 Mantenimiento ACO: durante 3 meses con INR 2,5-3
TVP distales sin progresión proximal: 7-15 d. TVP distales con progresión de la trombosis: 6-12 s. TVP proximal, sin EP: más de 3 m. EP, trombosis proximal idiopática o trombosis recurrente : 6m. Pac. más de un episodios de trombosis idiopática, EP, ETEV como complicación de: enfermedad maligna, mutaciones genéticas tipo FV de Leiden, síndrome antifosfolípido, déficits de antitrombina, proteina C o proteina S: indefinido
Estrategia: iniciar HBPM y simultáneamente ACO para mantener un INR entre 2-3 Excepción: TVP distal sin progresión y pac. con contraindicación de ACO
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pac. con BEG Absolutos: Bajo riesgo de hemorragias Garantía de correcta administración de HBPM Garantía de monitorización de ACO Adecuado sistema de vigilancia médica Evidencia de EP o trombosis de cava Flegmasía alba o cerúlea dolens IC, IR, IR Asociación a otros procesos graves Cirugía reciente Relativos Embarazo Hipercoagulabilidad conocida Edad avanzada
Biodisponibilidad permite administración una sola vez al día por vía sc (fácil manejo extrahospitalario) Respuesta antitrombótica predecible permitiendo tratamiento sin monitorización Menor riesgo hemorrágico por su acción sobre factor Xa y su resistencia a inhibir el factor plaquetario IV y menor efecto sobre la permeabilidad vascular Induce menos veces trombopenia No atraviesa la placenta (tto. seguro para embarazadas)
Perfil farmacocinético superior para predecir dosis-respuesta No necesita controles de laboratorio Una sola administración subcutánea diaria Facilidad para realizar el tratamiento ambulatorio. Mejora la reducción del coágulo. Disminuye la mortalidad Disminuye la recurrencia de trombosis Menos efectos colaterales. Menos hemorragias Menor riesgo de trombopenia Menor riesgo de osteoporosis En la EP eficacia terapéutica, al menos, equivalente. Mejora el coste-efectividad en el tratamiento de la TVP.
Riesgo Riesgo muy alto CM en > 40 años con FR: ETV previa, neoplasia, trombofilia, politraumatizados graves Profilaxis HBPM (dosis elevada) + Métodos Físicos Riesgo alto CM en > 40 años (o menores con otros FR), Cm en >60 años (o menores con otros FR) Riesgo moderado CM en < 40 años sin otros FR Cm en < 60 años sin otros FR Riesgo bajo Cm en < 40 años sin otros FR CM: Cirugía Mayor Cm: Cirugía menor HBPM (dosis elevada) HBPM (dosis bajas) Métodos físicos
Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca ACVA isquémicos Enfermos neoplásicos Enfermos de UCI Infección respiratoria grave Ancianos ingresados por enfermedad aguda
Derivados cumarínicos de elección: WARFARINA Y ACENOCUMAROL Empezar tto. en ETEV el 1-2º día Rango terapéutico a los 4-5 días INR entre 2-3 en ETEV
ABSOLUTAS Embarazo Hemorragia activa Edad avanzada y polimedicados Cirugía del SNC o cirugía ocular Hipertensión descontrolada Trastornos hemostáticos congénitos o adquiridos RELATIVAS Úlcera péptica Varices esofágicas Hepatopatía o nefropatía grave. Cáncer (individualizar) Lesiones potencialmente sangrantes Inaccesibilidad a control de laboratorio Incapacidad para entender y cooperar
Hemorragias Necrosis de la piel (rara y grave) Asociación de ACOs con otros fármacos (potenciar o inhibir)
Inhiben la trombina mediante inhibidores sintéticos o recombinantes Unión directa a la trombina condiciona menores limitaciones farmacocinéticas que las heparinas y mayor biodisponibilidad Inconveniente: control para hemorragias por ausencia de "antídotos". Indicación: situaciones en las que exista contraindicación de heparinas (trombopenia)
Lisis del coágulo + rápida que heparina Indicación: Inestabilidad hemodinámica 2º a EP o a trombosis iliofemoral masiva. Fármacos: Estreptokinasa (SK) Urokinasa (UK) rt-pa.
Piernas arriba! Gracias