Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 145 Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos Dr. Eloy Espín Basany y Dr. Rafael Alós Company Cuál es la incidencia de ETV sin profilaxis en esta población? La presencia de una neoplasia es un factor de riesgo ampliamente conocido para el desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV); de hecho, la primera referencia al respecto fue formulada por Trousseau en 1865. La prevalencia referida de ETV postoperatoria en la literatura en pacientes con neoplasias es de 40 a 80% (embolismo distal) y de 10 a 20% para trombosis venosa proximal, mientras que los pacientes sin malignidad presentan unas cifras de 10 a 20% y de 2 a 4%, respectivamente 1,2. En aquellos pacientes que desarrollan ETV, la mortalidad puede aumentar hasta 6 veces al compararlos con los pacientes sin ETV 3. A su vez, la mayoría de pacientes con neoplasias en cirugía general requieren de intervenciones complejas, que sabemos constituyen otro factor de riesgo para la ETV. La asociación de ambos, cirugía y cáncer, significa

146 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo pues una combinación de factores de riesgo que hacen que, en ausencia de profilaxis, la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y de embolismo pulmonar (EP) puede alcanzar el 40 y 5%, respectivamente. Uno de los contextos más ampliamente estudiados al respecto es la cirugía del cáncer colorrectal cuyo riesgo de ETV es muy superior a otros escenarios de la cirugía general, siendo la incidencia de EP cuatro veces mayor respecto a otros procedimientos quirúrgicos 4. Las causas de un aumento de la ETV en pacientes con neoplasias son múltiples. Se ha asociado a la presencia de una hipercoagulabilidad relacionada con la liberación de sustancias procoagulantes por el tumor, que estimula la formación de trombina, así como con el aumento de los niveles en sangre de factor VIII y fibrinógeno. Los tumores pueden producir además compresión de vasos adyacentes así como iniciar la cascada de la coagulación al invadir los vasos y exponer el colágeno a través del endotelio vascular infiltrado. Por último, ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento de las neoplasias se han asociado a un aumento de tromboembolismo, como por ejemplo el tamoxifeno o la talidomida. Por otra parte, la quimioterapia y radioterapia pueden provocar también alteraciones en el endotelio. Incluso se ha comprobado que el tipo y esquema de realización de quimioterapia pueden aumentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos 5. Actualmente, los pacientes con cáncer representan del 15 al 20% de los enfermos diagnosticados de tromboembolismo venoso. De hecho, la presencia de neoplasia, con o sin tratamiento con quimioterapia, aumenta entre 4 y 6 veces el riesgo de ETV, y la mortalidad se incrementa 8 veces en los casos que reciben tratamiento con quimioterapia y está presente la ETV 6. Un 10% de los pacientes con ETV idiopática son diagnosticados de neoplasia en un plazo menor de un año desde el diagnóstico de la ETV. Existen varios factores propuestos como parámetro para cuantificar de forma individual el riesgo de tromboembolismo en pacientes neoplásicos. Estos factores son tanto criterios clínicos, como biomarcadores o incluso modelos predicitivos, sin embargo, ninguno de éstos se ha estandarizado como uso clínico rutinario y están todavía en estudio con el fin de poder individualizar el tratamiento o la profilaxis de estos pacientes 7,8.

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 147 Qué métodos de profilaxis han sido evaluados y cuál ha sido su eficacia? Paciente oncológico ingresado intervenido Se han realizado múltiples estudios comparando la eficacia de la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) entre sí y frente a placebo; sin embargo, pocos de estos ensayos se han realizado en pacientes quirúrgicos con cáncer. El estudio ENOXACAN 9 fue el primer estudio randomizado comparando la HBPM y la HNF en pacientes con tratamiento quirúrgico por neoplasia abdominal o pélvica. En este estudio no se observaron diferencias en la prevención de ETV, en la hemorragia o la mortalidad entre ambas terapias (enoxaparina 4000 UI diarias vs. HNF 5.000 UI cada 8 horas). Posteriormente se realizó el estudio ENOXACAN II 10, también randomizado en pacientes sometidos a cirugía por cáncer abdominal o pélvico, para analizar los resultados al comparar el uso de enoxaparina durante 8 días contra su uso durante 4 semanas. Los resultados mostraron un menor índice de ETV (4,8% vs. 12%, p=0,02) en los pacientes tratados durante 4 semanas, lo cual significa un 60% menos de fenómenos tromboembólicos en los pacientes con enoxaparina prolongada. No se observaron diferencias entre la incidencia de hemorragia o mortalidad perioperatoria. Rasmussen 11 randomizó 117 pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica (oncológica y no oncológica) tratados con dalteparina (5.000 UI/ día/7 días) a continuar con el tratamiento durante 21 días o detenerlo. La incidencia de ETV fue de 15,9% en los de una semana de tratamiento y de 0 en los de 4 semanas. Ambos grupos habían recibido medias de compresión además de la anticoagulación. El estudio PEGASUS 12 evaluó el uso de un inhibidor selectivo del factor Xa, el fondaparinux, en pacientes sometidos a cirugía abdominal, incluyendo aquellos con cáncer. Los pacientes fueron randomizados para ser tratados con fondaparinux (2,5 mg) o dalteparina (5000 UI). No se observaron diferencias en el índice de ETV entre ambos tratamientos al analizar

148 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo todos los pacientes randomizados (4,6% vs. 6,1%, respectivamente), sin embargo, en el subgrupo de pacientes operados por cáncer, sí que existieron diferencias a favor de fondaparinux (4,7% vs. 7,7%, p=0,02). En el estudio CANBESURE 13 se comparó la profilaxis 4 semanas con bemiparina vs. una semana en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica, no encontrándose disminución significativa del objetivo primario (TVP, EP no fatal o muerte por cualquier causa) tras el tratamiento 4 semanas (10%) vs. 1 semana (13,3%) (RRR 24,4%; 95% CI: -23,7 53,8%; p=0,26). Sí encontraron una reducción significativa de la ETV mayor tras las 4 semanas (4,6% vs 0,8% (RRR 82,4% (95% 21%) p=0,010). No hubo diferencias en el sangrado mayor. Otras medidas estudiadas son las mecánicas. En un metaanálisis 14 realizado al respecto se ha podido observar que las medias de compresión son efectivas en la reducción el riesgo de ETV en un 66% en los pacientes clasificados como de riesgo moderado. Las medias de compresión neumáticas intermitentes también han demostrado su efectividad, sin embargo, algunos autores creen que son difíciles de llevar y que interfieren en gran manera con la deambulación, aunque sin duda son las medidas de tratamiento mecánico que más se ajustan al perfil de compresión ideal. Sin embargo, estas medidas no son suficientes como medida única de profilaxis en pacientes clasificados como de riesgo importante, por lo que se reservan como medida única en los pacientes con alto riesgo de procesos hemorrágicos y en los cuales la anticoagulación está contraindicada. Y en combinación con los métodos farmacológicos en casos de muy alto riesgo. Para que estas medidas sean más eficaces deben ser aplicadas en el momento de la intervención y mantenerlas mientras el paciente no deambule 15. En resumen, de los agentes actuales anticoagulantes existentes, la HBPM parecen ser la forma más segura y eficaz para la profilaxis. La HNF debe administrarse en 3 dosis (la HBPM en una) y tiene un mayor riesgo de trombocitopenia que la HBPM. Por otra parte y aunque fondaparinux parece ser comparable a la HBPM en cuanto a seguridad y eficacia, no hay suficiente evidencia al respecto en pacientes oncológicos, de hecho, la 9ª

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 149 edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) sólo lo recomiendan en cirugía general (oncológica y no oncológica) si las heparinas están contraindicadas 16, y más importante, no existe un antídoto específico conocido, por lo que puede conducir a situaciones de riesgo para el paciente. La 9ª edición de las guías ACCP incluyen la cirugía oncológica dentro de la cirugía general y las recomendaciones que se pueden aplicar se basan en la estratificación del riesgo según modelo de Caprini como se comenta en el capítulo 6, con la particularidad de la recomendación de la extensión de profilaxis hasta 4 semanas (desde la operación) en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdomino-pélvica 16. También otras guías dan recomendaciones específicas para el paciente oncológico sometido a cirugía (Tabla 8.1) como las de la American Society of Medical Oncology (ASCO) 2013; la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 2013; la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013; la European Society of Medical Oncology (ESMO) 2011 y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) 2011 17-21. Paciente oncológico hospitalizado no intervenido Aunque hay pocos datos al respecto, todo parece indicar que la profilaxis tromboembólica con HBPM, estudios MEDENOX con enoxaparina 22, PREVENT con dalteparina 23, o estudio ARTEMIS con fondaparinux 24, reduce el riesgo de TVP en estos enfermos sin incrementar la probabilidad de hemorragia. Los escasos ensayos existentes engloban pacientes que en su mayoría no están diagnosticados de cáncer y por ello es muy difícil extraer conclusiones definitivas, pero todo parece avalar la utilización de profilaxis farmacológica en el enfermo neoplásico hospitalizado. De este modo, el ACCP en su reciente actualización de la guía de práctica clínica recomienda, en todos estos pacientes, iniciar la profilaxis con HBPM si no hay contraindicación para ella, puesto que, de acuerdo con los resultados de esos ensayos clínicos, la relación riesgo/beneficio es claramente favorable a su utilización 25.

150 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 8.1. Recomendaciones de las guías clínicas para la profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos. ASCO (2013) 17 Profilaxis farmacológica HBPM o HNF en caso de cirugía mayor por cáncer a menos que esté contraindiado debido a una hemorragia activa o alto riesgo de sangrado. ISTH (2013) 18 NCCN (2013) 19 Se recomienda el uso de HBPM una vez al día (dosis mayor de profilaxis) o una dosis baja de HNF tres veces al día en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica o laparotomía. No existen evidencias que respalden el uso de fondaparinux en pacientes con cáncer. HBPM, NHF o fondaparinux en ausencia de contraindicaciones. ACCP (2011) 16 HBPM o HNF a dosis bajas para pacientes con riesgo moderado o alto de ETV (adaptación escala de Caprini). ESMO (2011) 20 HBPM o HNF para pacientes sometidos a cirugía mayor. SEOM (2011) 21 HBPM, HNF 3 veces al día o fondaparinux en pacientes sometidos a cirugía mayor y laparotomía, laparoscopia o toracotomía > 30 min. ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; CNI: compresión neumática intermitente; ME: medias elásticas ASCO: American Society of Medical Oncology; ISTH: International Society of Thrombosis and Haemostasis; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; ACCP: American College of Chest Physicians; ESMO: European Society of Medical Oncology; SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica.

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 151 Profilaxis mecánica Duración de la profilaxis Los métodos mecánicos pueden ser añadidos a la profilaxis farmacológica, especialmente en pacientes de alto riesgo, pero no deben ser utilizados como monoterapia a menos que los métodos farmacológicos estén contraindicados por sangrado activo o alto riesgo de sangrado. No se recomiendan los métodos mecánicos como monoterapia, salvo cuando los métodos farmacológicos estén contraindicados. Los métodos mecánicos (CNI ± ME) pueden ser añadidos a la profilaxis farmacológica, especialmente en pacientes de alto riesgo, pero no deben ser utilizados como monoterapia a menos que los métodos farmacológicos estén contraindicados. Los métodos mecánicos (preferiblemente CNI) pueden ser añadisos a la profilaxis farmacológica, si riesgo alto de ETV, o utilizarlos en monoterapia si riesgo bajo, riesgo moderado con alto riesgo hemorrágico pero una vez este riesgo disminuya añadir profilaxis farmacológica. También se pueden utilizar si HBPM o HNF están contraindicadas. Los métodos mecánicos (p. ej. CNI) pueden ser añadidos a la profilaxis farmacológica pero no deben ser utilizados como monoterapia a menos que los métodos farmacológicos estén contraindicados por sangrado activo. Los métodos mecánicos (CNI, ME) pueden ser añadidos a la profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo pero no utilizados en monoterapia, a menos que la profilaxis farmacológica esté contraindicada. Al menos 7 a 10 días. Extender hasta 4 semanas en pacientes sometidos a cirugia mayor oncológica abdominal o pélvica con factores de alto riesgo tales como: movilidad reducida, obesidad, historia de ETV o factores de la Tabla 3 (ver guía ASCO). Al menos 7 10 días. La profilaxis prolongada (4 semanas) puede estar indicada después de una laparotomía importante en pacientes oncológicos con un elevado riesgo de ETV y bajo riesgo de hemorragia. Continuar tras el alta hasta 4 semanas (especialmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica con factores de alto riesgo: cirugía gastrointestinal, ETV previa, anestesia < 2 h, edad > 60 años, enfermedad avanzada, reposo en cama > 4 días. Al menos 7 días y extender hasta 4 semanas en los pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal o pélvica. Para los pacientes sometidos a una laparotomía, laparoscopia, toracotomía o toracoscopia > de 30 min, considerar HBPM durante al menos 10 días. Extender la profilaxis hasta 4 semanas en pacientes oncológicos sometidos a cirugía mayor abdominal o pélvica. Al menos 7 a 10 días. Extender hasta 4 semanas en pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica con factores de alto riesgo tales como: enfermedad oncológica residual tras la operación, obesos, tiempo quirúrgico > 2 h, cáncer avanzado, reposo en cama > 3 días, ETV previa.

152 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Paciente ambulatorio en tratamiento con quimioterapia En estos pacientes el riesgo de ETV es seis veces mayor comparados con sujetos normales y la incidencia de dos a cinco veces más de ETV entre mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno, además de que otros fármacos usados en oncología (eritropoyetina, inhibidores de angiogénesis, etc.) aumentan enormemente el riesgo de ETV 26,27. En los casos en que la quimioterapia se asocie a talidomida o sus derivados está justificada la profilaxis con HBPM, warfarina o aspirina, puesto que la probabilidad de ETV en estos casos es muy alta (12-28%) 28. En los últimos años se está investigando el uso de profilaxis en los pacientes ambulatorios mientras reciben quimioterapia, y varios ensayos clínicos 29-32, así como un análisis conjunto de los mismos 33 y una revisión de la Cochrane 34, demuestran que la asociación de heparinas por vía parenteral en estos pacientes está asociada con una reducción importante y estadísticamente significativa de la ETV (Tabla 8.2). En base a esta evidencia, las guías clínicas están abriendo una nueva indicación a la tromboprofilaxis en el paciente oncológico ambulatorio en tratamiento con quimioterapia con alto riesgo de padecer ETV (Tabla 8.3). En 2011, la guía de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) fue la primera en recoger esta recomendación y sucesivamente a lo largo de 2012 y 2013 otras guías (ACCP 2012, NCCN 2013, ISTH 2013 y ASCO 2013) han emitido recomendaciones en la misma línea 17-21,35. Así las guías ASCO indican que puede considerarse el uso de HBPM si hay tumor sólido y quimioterapia valorando caso por caso 17. La última guía de la NCCN incluye y recomienda un modelo predictivo (Khorana) para el riesgo de trombosis en pacientes con quimioterapia 19. Las guías del ACCP indican que se inicie en los pacientes con tumores sólidos y en bajo riesgo de sangrado 35. En espera de más estudios que puedan esclarecer esta recomendación, quizás lo más adecuado sería iniciar la profilaxis de manera selectiva en estos pacientes después de valorar diversos factores (ETV previa, obesidad, enfermedad metastásica, tipo de quimioterapia, etc.). Otra línea de investigación en los pacientes con neoplasias ha sido el uso de profilaxis en pacientes portadores de catéteres venosos centrales

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 153 de larga evolución ya que se han publicado cifras de hasta el 60% de incidencia de ETV, sin embargo, estudios posteriores prospectivos y randomizados 36 no han demostrado ni estas cifras de ETV (de hecho se describen en 3,4%) ni beneficio terapéutico, por lo que no se recomienda actualmente en este escenario. En la Figura 8.1 se presenta un algoritmo de la profilaxis tromboembólica en el paciente oncológico. Qué dosis son necesarias? Las dosis recomendadas actualmente se resumen en la Tabla 8.4. En pacientes con insuficiencia renal convendría ajustar las dosis al nivel de aclaramiento de creatinina. Así, dependiendo de las circunstancias, se recomienda evitar el uso de anticoagulantes que se acumulen en insuficientes renales, usar una dosis menor o monitorizar los niveles del fármaco o sus efectos anticoagulantes 37. Cuándo empezar la profilaxis? En el paciente que va a ser intervenido, no existe ninguna duda de que, salvo contraindicación, debe realizarse profilaxiscon HNF o HBPM, además de poder asociar los métodos mecánicos. En Europa y, concretamente en nuestro medio, lo habitual es utilizar las HBPM. Dado que la cirugía oncológica es normalmente compleja, y los pacientes son de alto riesgo para el desarrollo de ETV, hoy en día existe consenso sobre el empleo de dosis de HBPM superiores a 3.400 UI por vía subcutánea que se administrarán 10-12 horas antes de la intervención para continuar con la misma dosis cada 24 horas en los pacientes con bajo riesgo de sangrado 9,10,25,37,38. Se han realizado estudios comparando la administración de la HBPM en este tipo de enfermos 2 o 12 horas antes de la cirugía y los resul-

154 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 8.2. Estudios clínicos randomizados de tromboprofilaxis ambulatoria en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia. Estudio Nº de Tipo de tumor HBPM pacientes PROTECHT 28 1150 Pulmón, páncreas, Nadroparina estómago, colon-recto mama, ovario, cabeza y cuello FRAGEM UK 29 123 Páncreas Dalteparina CONKO 004 30 312 Páncreas Enoxaparina SAVE ONCO 31 3212 Pulmón, colon-recto, Semuloparina estómago, páncreas, ovario y riñón Análisis 6.000 Múltiples neoplasias - conjunto literatura 32 ETV: enfermedad tromboembólica venosa; ATE: enfermedad tromboembólica arterial; QT: quimioterapia; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HR: harzard ratio; NS: no significativo; RR: riesgo relativo; sc: subcutánea.

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 155 Dosis Duración de ETV (%) Sangrados la profilaxis QT+HBPM vs QT mayores QT+HBPM vs QT 3800 UI/24 h 4 meses 2,0% vs 3,9% *(VTE+ATE) 0,7% vs 0% p=0,02 p=0,18 200 UI/kg/24 h 12 semanas 23,0% vs 3,4,0% 3,4% vs 3,2% sc x 4 semanas RR 0,145 seguido 150 UI/kg (IC95% 0,035-0,612), /24 h sc x 8 semanas p=0,002 (dosis terapéuticas) 1 mg/kg/24 h x Indefinida 5,0% vs 14,5% No diferencia 3 meses, seguido p<0,05 p=ns de 40 mg/24 h sc 20 mg/24 h sc Hasta cambio de 1,2% vs 3,4% 1,2% vs 1,2% quimioterapia HR 0,36 (IC95% 0,21-0,60), p<0,001 - - Heparina vs. no tratamiento 0,57 (0,40 0,81) 1,06 (0,71 1,57)

156 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 8.3. Tromboprofilaxis en paciente ambulatorio en tratamiento con quimioterapia: recomendaciones de las principales guías clínicas. Guía ASCO 2013 17 Recomendación / Nivel de Evidencia Pacientes sin factores de riesgo ETV No Evidencia moderada Recomendación fuerte ISTH 2013 18 No Grado 1B NCCN 2013 19 No Nivel de evidencia no definido ACCP 2012 16 No Grado 2B ESMO 20 No Grado 2C ETV: enfermedad tromboembólica venosa; QT: quimioterapia. *Nota: en pacientes con mieloma múltiple con talidomida o lenalidomida + quimoterapia y/o dexametasona todas las guías recomiendan la profilaxis con HBPM o AAS si el riesgo es bajo y HBPM para riesgo alto.

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 157 Factores de riesgo Pacientes con factores de riesgo ETV* Sí Evidencia moderada Recomendación débil Considerar profilaxis con HBPM si tumor sólido y QT Considerar tromboprofilaxis en dos situaciones clínicas: 1.Pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico en tratamiento con QT y con bajo riesgo de sangrado Grado IB 2.Pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico en tratamiento con QT y con bajo riesgo de sangrado Grade 2B Considerar tromboprofilaxis Nivel de evidencia no definido Considerar si bajo riesgo de sangrado Grado 2B Considerar tromboprofilaxis Grado 2c Validando caso por caso. Recomienda que ante una QT y periódicamente sea valorado el riesgo de ETV con la escala de Khorana. Pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado o metastásico. Pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico. Score de Khorana 3. VTE previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis, talidomida y lenalidomida. No definidos.

158 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 8.4. Agentes utilizados en la profilaxis tromboembólica venosa de pacientes oncológicos. Agente Dosis Horas de administración preoperatoria HNF 5.000 UI/8horas 2 Enoxaparina 4.000 UI 40 mg/día 12 Dalteparina 5.000 UI/día* 2-4 (2.500 UI)* Nadroparina 3.800 UI/día** 12 Tinzaparina 4.500 UI/día*** 12 Bemiparina 3.500 UI/día 2 (o 6 postoperatorias) Fondaparinux 2.,5 mg/día (6 postoperatorias) *La primera dosis es 2.500 UI 2-4h antes de la cirugía, 12 h después administrar nuevamente 2.500 UI y los días siguientes 5.000 UI/24 h o 2.500 UI/12h. **En pacientes de alto riesgo la dosis puede aumentar de acuerdo al peso del paciente (2.850 UI si peso < 70 kg y 3.800 UI si peso 70 kg) y a partir del 4º día postoperatorio (3.800 UI si < 70 kg y 5.700 UI si 70 kg). ***4.500 UI/día si peso 60-90 kg. Si peso > 90 kg, peso < 60 kg o si la profilaxis comienza 2 h antes, se administrará 50 UI/kg/24h. tados demuestran que la inyección unas 2 horas antes produce más hemorragias y no aporta ninguna ventaja en la reducción del riesgo de ETV. La 9ª edición de las guías del ACCP sugieren iniciar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI) 12 horas antes de la intervención y no contemplan el inicio postoperatorio en cirugía general, aunque sí lo hacen en cirugía ortopédica mayor 16. Las recomendaciones son las mismas que se indican para cirugía mayor no oncológica en el capítulo 6. En lo relativo a estudios clínicos con HBPM para comparar su administración, bemiparina se utilizó en un ensayo clínico diseñado para comparar su administración, comenzando 6 horas después de la intervención y administrada durante 8 días o un mes en pacientes operados por cáncer, sin embargo, no se ha comparado prospectivamente su inicio pre y postoperatorio en estos pacientes 13. En el caso de la enoxaparina un estudio muy reciente sobre 2.014 pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla concluye que su administración postoperatoria (40 mg/sc/24 h) entre

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 159 6-12 horas tras la intervención es igual de eficaz y segura que cuando se administra 12 horas antes de la cirugía 39. En el caso de la tinzaparina, la dosis recomendada en la ficha técnica es de 3.500 UI en pacientes con peso entre 60 y 90 Kg iniciando su administración 12 horas antes de la cirugía. En caso de pesos menores de 60 kg o mayores de 90 kg se recomiendan dosis de 50 UI/kg y día comenzando 2 horas antes, lo que no resulta práctico e impediría la realización de técnicas anestésicas neuroaxiales. Respecto a fondaparinux, existe un ensayo clínico controlado sobre 2.048 pacientes sometidos a cirugía abdominopélvica (68% con neoplasias), en el que se demuestra que fondaparinux a dosis de 2,5 mg administrado 6 horas tras la cirugía es al menos tan eficaz como la dalteparina en la prevención de la ETV 12. Aunque no existen estudios en pacientes oncológicos sobre el inicio pre o postoperatorio de la profilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux en cirugía oncológica es de esperar que por extrapolación de este estudio mencionado tenga efectos similares a cuando se administra preoperatoriamente. Es necesario realizar estudios en este sentido para poder recomendar definitivamente que se inicie su administración en el postoperatorio. Por otro lado, si se opta por realizar la profilaxis con HNF, hecho muy poco frecuente en la actualidad, debe iniciarse su administración 2 horas antes de la intervención y continuarla cada 8 horas postoperatoriamente. Sea cual fuere el método farmacológico empleado, y tal como se comenta en otros capítulos, si el paciente va a ser sometido a analgesia o anestesia neuroaxial, deben transcurrir un mínimo de 10-12 horas entre la administración preoperatoria del fármaco y el momento de la punción raquídea y esperar al menos 6 horas tras ésta para la primera inyección postoperatoria. Este aspecto se trata en mayor detalle en elcapítulo 10 de este documento. Con relación al momento más idóneo para la administración de la segunda dosis de HBPM después de la intervención no hay estudios que aclaren este aspecto. Sin embargo, lo más razonable es que se administre entre 12 y 24 horas después de concluir la intervención basándonos en la farmacocinética de estos preparados.

160 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Otro aspecto apenas estudiado es la profilaxis en la cirugía laparoscópica oncológica. No existe ningún estudio prospectivo y por ello debemos realizar extrapolación de los datos obtenidos en cirugía abierta y recomendar lo anteriormente expuesto en relación con las pautas de dosis e inicio de la profilaxis. En el caso de que hubiera que asociar métodos mecánicos, o bien emplearlos como único método de profilaxis por existir contraindicación para la anticoagulación, debemos iniciar su aplicación en el mismo momento antes de iniciar la cirugía 15. Cuánto tiempo mantener la profilaxis? En el paciente hospitalizado no intervenido: se desconoce cuál debe ser la duración ideal de la profilaxis. En el estudio MEDENOX se mantuvo la profilaxis con HBPM durante 10 ± 4 días y se produjeron episodios poco relevantes de ETV varias semanas tras su profilaxis, lo que sugiere que el tratamiento pudo haber sido demasiado corto 22. El estudio EXCLAIM (Extended Clinical Prophylaxis in Acutelyill Medical Patients) es el primero controlado y randomizado designado para evaluar la eficacia del tratamiento prolongado de profilaxis en pacientes con procesos médicos agudos inmovilizados de forma prolongada, como puede ser el enfermo oncológico. Tras una dosis inicial de enoxaparina (40 mg/día) durante 10± 4 días los pacientes son randomizados de forma doble ciego para recibir placebo o enoxaparina por 28 ± 4 días 40. Se incluyeron 7.415 pacientes (14% pacientes oncológicos) encontrándose una reducción adicional de la incidencia de ETV del 37% en los que recibieron profilaxis 28 ± 4 días con una incidencia de hemorragias graves del 0,51%, que está en la línea del estudio EXCLAIM, siendo los pacientes mayores de 75 años, las mujeres y los que tienen inmovilidad grado I (cama-sillón, que no pueden desplazarse al baño) en los que el beneficio neto fue mayor. En el paciente intervenido: como ya se viene comentando a lo largo de este capítulo, el paciente con cáncer es de alto riesgo para ETV, en cuyo caso las diversas guías 16-21 recomiendan prolongar la profilaxis

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 161 durante 4 semanas en base a la literatura disponible (Tabla 8.1). Ambos demuestran que en la cirugía oncológica abdominal-pélvica la prolongación de la profilaxis con HBPM durante 4 semanas frente 8-10 días reduce significativamente la incidencia de ETV sin aumentar las complicaciones hemorrágicas. Un metaanálisis reciente de la Cochrane en pacientes con cirugía pélvica y abdominal demostró una disminución estadísticamente significativa en trombosis venosa sintomática de 1,7% a 0,2% después de una tromboprofilaxis prolongada con HBPM 41. Sin embargo, a pesar de que la evidencia apoya el uso de profilaxis durante 28 días, la realidad es que una gran mayoría de estos pacientes sigue sin la aplicación correcta del tratamiento tanto intrahospitalario (solo lo reciben el 50% en cirugía abdominal y el 80% en cirugía traumatológica) como una vez son dados de alta de sus centros hospitalarios (1,6% en cirugía abdominal y 50% en cirugía traumatológica) 42-44. Este dato es todavía más preocupante, cuanto mayor es la evidencia de que el riesgo no solo ocurre en las primeras 3 a 4 semanas, sino que incluso hay estudios que lo aumentan hasta las 12 semanas 45, aunque esto no se haya traducido en la actualidad en una modificación o extensión de los consejos de duración del tratamiento profiláctico más allá de las 4 semanas. Por otro lado, aquellos pacientes oncológicos sometidos a cirugía fuera de la cavidad abdominopélvica, y que pueden ser movilizados precozmente, las guías de práctica clínica y las diferentes sociedades científicas recomiendan un mínimo de prolongación de la profilaxis de 7-10 días 16-21 (Tabla 8.1). Esto se basa en que el riesgo de aparición de ETV suele ser más elevado durante la primera semana del postoperatorio. Por ese motivo, en los enfermos oncológicos intervenidos fuera de la región abdominopélvica la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la profilaxis durante ese periodo o hasta el alta hospitalaria 16-21. En los pacientes en los que se hubieran indicado medias elásticas durante el ingreso conviene que sigan utilizándolas tras el alta para comple-

162 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo tar al menos un período de 4 semanas, especialmente si la movilización va a estar limitada. Aspectos prácticos y recomendaciones Aspectos prácticos El objetivo que deberíamos conseguir con la profilaxis sería reducir casi a cero la incidencia de ETV en los pacientes oncológicos médicos y quirúrgicos. Para ello, el primer nivel de actuación sería la concienciación de los propios profesionales de la importancia que tiene una correcta profilaxis con medidas farmacológicas que siempre irán asociadas a otros gestos o actuaciones no menos importantes. Resulta sorprendente que en encuestas recientes a oncólogos médicos y cirujanos en EE.UU. sólo entre un 24% y un 56% realizan profilaxis 46. Pero todavía es más sorprendente que la mitad de esos casos se haga de manera incorrecta. Por estas razones se debe insistir en la formación y divulgación de información a los profesionales de la medicina. También a este nivel es importante conseguir reducir el dolor mediante analgesia i.v. o epidural con la finalidad de reducir la inmovilidad. El segundo nivel de actuación es en el personal de enfermería, insistiendo en la importancia de la profilaxis con las HBPM, en su correcta administración en el tiempo, forma y lugar y en la mayor importancia, si cabe, de la movilización activa o pasiva y la deambulación precoz. Por esta razón, una vía clínica podría ser de gran utilidad. Por último, y no menos importante, es la información de paciente y familiares sobre la importancia de la profilaxis y la movilización para conseguir su implicación y colaboración activa. En este sentido, es útil la entrega de folletos explicativos donde consten las diferentes movilizaciones y ejercicios. Otro aspecto muy importante en el paciente oncológico, sobre todo en el caso de cirugía abdominopélvica, es la posición del mismo durante la intervención. Una vez el paciente ha sido colocado en la mesa de quirófano y anestesiado, debe ser el mismo cirujano el que supervise al personal auxiliar para una correcta colocación. Siempre hay que evitar posturas

Capítulo 8. Prevención de la ETV en pacientes quirúrgicos oncológicos 163 muy forzadas y favorecer el drenaje venoso de los miembros inferiores empleando incluso medias elásticas de compresión decreciente hasta la rodilla específicas para la prevención de ETV. Por último, nos parece interesante recordar, sobre todo en aquella cirugía compleja abdominal o pélvica, en la necesidad de una buena hidratación en quirófano con el aporte de fluidos adecuado por parte del anestesista y que debe de continuar en el postoperatorio inmediato en la planta de hospitalización. De este modo evitaríamos la hemoconcentración que, como sabemos, es uno de los factores de la tríada de Virchow que influye en la aparición de la ETV. Recomendaciones El resumen de las diferentes recomendaciones de profilaxis para pacientes oncológicos se muestra en la Figura 8.1. Dado que en la cirugía abdominopélvica o en otras intervenciones con factores de muy alto riesgo (enfermedad residual, obesidad o ETV previa) hay que prolongar la profilaxis durante 4 semanas, es importante dar la oportuna información por escrito en el informe de alta hospitalaria o en un documento adjunto. Sería también deseable algún tipo de seguimiento para cerciorarse de que la profilaxis se está realizando correctamente.

164 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Figura 8.1. Algoritmo de profilaxis tromboembólica en pacientes oncológicos. *Ver recomendaciones de las guías en Tabla 8. **En cirugía extraabdominal o extrapélvica HBPM durante 7-10 días. Prolongar hasta 4 semanas en cirugía abdominopélvica.

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