INGREDIENTES FUNDAMENTALES PARA UNA ANESTESIA SEGURA Gaspar Soler Aracil Servicio Anestesiología Hospital Veterinario Guadiamar gaspar@guadiamarsvr.com Es bastante habitual que cuando nos enfrentamos a la situación profesional de anestesiar a cualquier paciente, sea cual sea su naturaleza, que no padezcamos de una cierta intranquilidad aunque sea un paciente sano que va a ser sometido a una cirugía sencilla y que esta intranquilidad vaya aumentando progresivamente y directamente proporcional dependiendo de muchos factores como son la raza del paciente, su edad, su patología, a que cirugía va a ser sometido y porque no también dependiendo de quien vaya a realizar dicha cirugía. Evidentemente no es lo mismo, desde el punto de vista de nuestra tranquilidad tener que anestesiar a un paciente sano y joven para una cirugía simple (ej.castración macho) que tener que anestesiar a un paciente geriátrico, cardiópata, braquicefálico y someterlo a una cirugía de tórax que nunca antes habíamos realizado. El grado de complicaciones anestésicas que esperamos que ocurran es mucho mayor en el segundo supuesto que en el primero, aunque en este último no debemos pensar que nunca aparezcan y debemos estar preparados para cualquier situación de urgencia. Bajo mi punto de vista, la mayoría de las complicaciones que aparecen en un procedimiento anestésico están provocadas por un inadecuado manejo de la situación y que podrían ser evitadas si realizáramos en cada caso las maniobras fundamentales, básicas y esenciales que se deberían hacer siempre que nos enfrentemos ante un caso de anestesia. A lo largo de este texto queremos hacer una breve descripción de todas estas maniobras que deberíamos tener en cuenta siempre que realicemos un procedimiento anestésico y que por realizarlas, disminuimos en alto grado la aparición de complicaciones anestésicas que es en definitiva lo que más nos preocupa. En definitiva, no se trata de ir apagando fuegos si no de prevenir el incendio. Realizaremos un repaso general de cómo realizar un procedimiento anestésico con cierta seguridad y en qué cosas debemos prestar mayor atención. UNA BUENA PLANIFICACIÓN. Esta fase es una de las más importantes a las que hay que prestar gran atención. Siguiendo un símil futbolístico es saber jugar sin balón. La variabilidad de pacientes y de situaciones diferentes a las que nos podemos enfrentar en anestesia es tan grande que tenemos que ser capaces de adaptarnos a cualquiera de estas situaciones; de esta capacidad de adaptación depende en mayor o menor grado el éxito del procedimiento. Debemos ser muy conscientes de nuestras limitaciones y tenemos que ser capaces de decir NO ante situaciones que no conocemos o ante situaciones a las que no estamos preparados. Al igual que somos capaces de negarnos a
realizar determinadas cirugías, no sé porque no ocurre lo mismo ante determinadas anestesias. Ante cualquier caso de anestesia deberíamos preguntarnos: tengo el equipamiento necesario? tengo los fármacos anestésicos necesarios? estoy preparado profesionalmente para este reto? etc. etc. Si las respuestas a estas preguntas son mayoritariamente NO, deberíamos plantearnos la no realización del procedimiento en cuestión y pensar que la vida de nuestro paciente depende de ello. El atrevimiento que mostramos en realizar ciertas anestesias a las que no estamos suficientemente preparados es porque la mayoría de las veces no sabemos diferenciar el riesgo quirúrgico del RIESGO ANESTÉSIICO de nuestros pacientes. Es más fácil rechazar un caso de una cirugía de cataratas o una toracotomía para un derrame pericárdico de un paciente de 16 años con una cardiopatía, que rechazar a este mismo paciente para una limpieza de boca. Hemos hablado en este capítulo de nuestra capacidad de adaptación al paciente. En anestesia tenemos que ser muy capaces de generalizar en procedimientos fundamentales, pero a la vez tenemos que ser mucho más capaces de individualizar dependiendo de cada paciente. No debemos pretender que el paciente se adapte a nosotros y a nuestro procedimiento, ni creer que el mismo manejo anestésico le vaya bien a todos nuestros pacientes de anestesia. Es muy frecuente durante los Cursos de anestesia recibir preguntas como: a qué dosis utilizas este fármaco? Qué protocolo anestésico usas para una cesárea? En Anestesia, como en otras disciplinas médicas, no deben existir patologías, sólo deben existir PACIENTES y a ellos nos debemos de adaptar. Nosotros no anestesiamos piometras, ni cesáreas, ni fracturas de fémur; nosotros anestesiamos a un paciente de la especie canina, de raza bulldog francés, de 5 años de edad, hembra, con un carácter agresivo y que va a ser intervenido de una cesárea; cualquiera de estos factores que rodean a nuestro paciente puede determinar el tipo de procedimiento, los fármacos que vamos a utilizar y a qué dosis y cómo va a ser nuestra forma de actuación. Es la diferencia de ser cirujano a ser anestesista; El cirujano ve sólo una parte y el anestesista ve UN TODO, ve UN PACIENTE. MANIOBRAS CLÍNICAS ESENCIALES. Este epígrafe no trata fundamentalmente de anestesia si no de las maniobras clínicas que debemos realizar ante cualquier procedimiento anestésico. Aquí en este capítulo sí que hablamos de generalizar y es más debería ser obligatorio seguir estas premisas antes de cualquier anestesia. Se trata de : 1.- Mantenimiento de una o más vías venosas permeables. Es fácil pensar que para realizar un procedimiento anestésico debemos canalizar una vía venosa, sin embargo todavía se ven procedimientos quirúrgicos donde al paciente no se le ha canalizado ninguna vía venosa, bien porque el paciente es muy pequeño o difícil de canalizar
(gatos, exóticos) bien porque el procedimiento es corto, bien porque uso fármacos que se pueden usar por vía intramuscular o bien por un sumatorio de muchos de estos factores. Es muy fácil caer en la tentación de realizar una castración de un gato macho administrando un anestésico por vía intramuscular y no plantearse la canalización de una vía venosa. El tener una vía venosa permeable es uno de nuestros AIRBAGS en anestesia: Ante cualquier complicación anestésica por muy leve que sea, es a través de una vía venosa donde podemos administrar los fármacos que nos salven de esta situación complicada: No debemos presuponer, que ante un paciente sano y joven y para un procedimiento corto, no vayan a surgir complicaciones. Hablando de este aspecto es también importante aplicar un catéter venoso de calibre adecuado y no utilizar calibres pequeños por ser más fáciles de colocarlos. No hay ninguna excusa para no colocar de forma correcta un catéter intravenoso y del calibre adecuado. Por otro lado, la canalización de una vía venosa adecuada nos debe servir para la administración de fluidoterapia adecuada que es esencial para cualquier procedimiento anestésico y que nos permite mantener la presión arterial adecuada dependiendo del procedimiento. La mayoría de los fármacos que se utilizan en anestesia son vasodilatadores y por esta característica provocan un descenso de la presión arterial del paciente. Debemos asegurarnos que este aporte de fluidos se realiza correctamente, por ello es aconsejable la utilización de equipamiento adecuado como bombas de infusión o perfusores de jeringa. Aunque hay cierto debate en relación a la dosis de mantenimiento de fluidos durante un procedimiento anestésico, las tendencias hablan de utilizar una dosis mínima de 5 ml/kg/hora y de aquí ir aumentándola dependiendo de las pérdidas que pueda tener este paciente por evaporación, por hemorragias, etc. Sobre el tipo de fluidos a utilizar, hablaremos de Glucosalino, Ringer-lactato, suplementados con K+ o glucosa, etc. 2.- Mantenimiento de la vía aérea permeable. Si es importante mantener una vía venosa permeable durante una anestesia por los motivos mencionados, es mucho más imperioso tener una vía aérea del paciente permeable, bien para que el paciente pueda ventilar sin complicaciones de forma espontánea o bien para que podamos facilitarle al paciente un soporte ventilatorio adecuado. Independientemente del caso, no hay excusas para no proporcionar un aporte de oxígeno extra a cualquier paciente que se esté anestesiando. Debemos conocer que un paciente desde su estado de sedación o pre-medicación empieza a no ventilar y respirar adecuadamente (hipoventilación y bradipnea), lo que empieza a provocar situaciones de hipoxia e hipercapnia, que no siendo graves al principio del procedimiento, pueden ser el comienzo de situaciones graves durante las siguientes fases de la anestesia si no adoptamos las medidas necesarias. Es aconsejable en esta primera fase de la anestesia dar un aporte de oxígeno extra mediante mascarillas, campanas, jaulas de oxigenación, etc. Aprovecharemos la fase de inducción anestésica para la colocación de un traqueotubo y poder continuar con este aporte de oxígeno de una forma más segura y efectiva. Al igual que con la elección del catéter venoso adecuado debemos hacer lo mismo con la elección del traqueotubo; hay que escoger el tubo más adecuado dependiendo del paciente. No deben ser tubos ni muy finos, ni muy largos, ni permitir que el tubo se introduzca ni mucho, ni poco en la
tráquea del paciente. No debe haber excusa para no realizar la intubación endotraqueal a los pacientes sometidos a anestesia. Esta técnica es necesaria y casi obligatoria para técnicas de anestesia inhalatoria y para realizar técnicas de ventilación mecánica o asistida. Aunque la técnica de anestesia utilizada no sea inhalatoria y empleemos técnicas intravenosas (TIVA) no debemos renunciar al empleo de la intubación traqueal y al de proporcionar un soporte de oxígeno extra o un soporte ventilatorio adecuado. A parte de conocer las técnicas de intubación traqueal más habituales, debemos estar familiarizados con técnicas de intubación especiales como la intubación retrógrada, intubación faríngea, etc. La correcta técnica de la intubación traqueal supone tener nuestro segundo AIRBAG listo para una anestesia. Ante cualquier emergencia durante una anestesia las técnicas de canalización venosa y de intubación traqueal son fundamentales para resolver cualquier situación de emergencia con relativo éxito. PREMEDICACIÓN EN ANESTESIA (QUIEN BIEN EMPIEZA, BIEN ACABA). Aunque durante muchos años no se le ha dado la importancia adecuada a esta fase anestésica, tenemos que reconocer que es la fase anestésica que más variaciones ha sufrido a lo largo de los años; desde el empleo de atropina en cualquier pre-medicación hasta la incorporación de fármacos opiáceos acompañando a los sedantes como neuroleptoanalgesia y a la aparición de sedantes alfa-2 agonistas de nueva generación (medetomidina y dexmedetomidina) las posibles opciones en premedicación anestésica se multiplican. Bajo nuestro punto de vista es la fase de anestesia donde más nos tenemos que adaptar a las circunstancias del paciente sobre todo a su temperamento, carácter o agresividad. Un buen o mal manejo de estos pacientes al principio de la anestesia puede provocar el éxito o el fracaso al final del procedimiento. Un consejo práctico en esta fase es intentar evitar al máximo el estrés de nuestros pacientes. Bajo nuestro punto de vista es más recomendable trabajar con el paciente sedado, que con el paciente inmovilizado bajo su voluntad, lo que le va a provocar un gran estrés con liberación de catecolaminas que pueden desencadenar situaciones y complicaciones no deseables. Es muy recomendable en la premedicación anestésica la incorporación de fármacos opiáceos en combinación con los sedantes de cualquier familia (fenotiacínicos, alfa-2 agonistas o benzodiacepinas). En cuanto al empleo de opiáceos en esta fase, tenemos que tener en cuenta el utilizar el analgésico más adecuado dependiendo del grado de dolor del procedimiento quirúrgico. Por nuestra experiencia clínica podemos afirmar que los fármacos que mejor se adaptan en esta fase a nuestros pacientes son los alfa-2 agonistas, por sus efecto sedante dependiente de la dosis, por sus características analgésicas y relajantes musculares a la vez que sedante y porque tenemos la posibilidad de revertirlos en caso de aparecer cualquier complicación. Otra de las ventajas importantes de trabajar con nuestros pacientes bajo sedación moderada o profunda es que nos aseguramos una más suave inducción y más segura ya que podemos utilizar dosis mucho más bajas de los fármacos inductores. ANALGESIA MULTIMODAL EN CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. La analgesia es otro de los capítulos que más y mejor han evolucionado en la anestesia veterinaria. Las últimas tendencias sobre analgesia es el empleo de analgesia multimodal, es decir el empleo de fármacos analgésicos de diferentes familias y
actividad analgésica diferente y de fármacos que actúen en diferentes zonas del organismo, desde donde se produce el impulso y estímulo doloroso, hasta su transducción, su transmisión, su percepción y su respuesta; Es la única forma de ser altamente efectivos analgésicamente hablando. Los fármacos empleados para conseguir esta analgesia multimodal incluyen Aines, opiáceos (puros o parciales), alfa- 2 agonistas (medetomidina, dexmedetomidina), antagonistas NMDA (ketamina) y anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína). El empleo de cada uno de estos fármacos no debe excluir la utilización de cualquier otro; es más se aconseja la utilización de todos estos fármacos en un mismo procedimiento: la incorporación de antagonistas NMDA en la analgesia veterinaria multimodal es una de las grandes novedades, así como el empleo cada vez más frecuente de técnicas loco-regionales como la epidural y bloqueos selectivos de nervios. También es más frecuente el empleo de cócteles analgésicos en infusión continua durante el mantenimiento anestésico o durante el postoperatorio inmediato. La gran ventaja del empleo de estas técnicas, tanto la analgesia multimodal, técnicas loco-regionales o cócteles analgésicos es el poder reducir las dosis de los fármacos hipnóticos utilizados durante el procedimiento anestésico( halogenados o intravenosos) y el grado de reducción puede ser mayor o menor directamente proporcional, al uso de dichas técnicas. LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA, UNA FASE MUY DELICADA. Esta fase anestésica está catalogada como una de las fases donde más complicaciones aparecen y por esto mismo es un momento donde más atención debemos prestar a nuestro paciente pero en la práctica, parece que no es así. Muchas veces la aparición de estas complicaciones viene dada la mayoría de las veces por un mal manejo en las fases anteriores. Hemos explicado anteriormente la necesidad y casi la obligatoriedad de realizar un aporte extra de oxígeno ya que nuestro paciente en sedación tiende a la hipoxia y a la hipercapnia; Sin este aporte extra cuando realizamos la inducción y llevamos a nuestro paciente a una hipnosis quirúrgica en breve espacio de tiempo, no todos los pacientes son capaces de adaptarse igual a esta nueva situación de depresión. Esta hipoxia es mucho más grave dependiendo del tipo de paciente, geriátrico, braquicéfalo, obeso, con patologías cardiorrespiratorias etc. Si uno de nuestros objetivos durante la inducción es la intubación endotraqueal tenemos que llevar a nuestro paciente a un grado de hipnosis similar a hipnosis quirúrgica y esto es lo que puede provocar la aparición de una complicación; Debemos estar muy familiarizados con los fármacos inductores, con sus efectos, con su farmacología, con su metabolización y con su tiempo efectivo; también tenemos que estar muy familiarizados con la técnica de la intubación traqueal y no debemos improvisar. Es buena praxis, tener todos los elementos necesarios a mano para realizar la intubación (laringoscopio, traqueotubos adecuados, jeringa para neumotaponamiento, sistema de fijación de tubo, fármaco hipnótico en cantidad suficiente y sin puede ser personal auxiliar que ayude durante la técnica). En cuanto al traqueotubo adecuado es buena práctica haber chequeado el tubo anteriormente (sistema de neumotaponamiento) y en tubos opacos chequea r que son permeables y no están sucios u obstruidos. Debemos utilizar tubos con calibre sensiblemente inferior al calibre de la tráquea y con la longitud suficiente y sin que excedan o superen la carina o bifurcación traqueal; para ello hay veces que debemos
recortar los tubos para convertirlos en tubos más cortos, respetando su calibre, sobre todo en los pacientes más pequeños. EQUILIBRIO Y ESTABILIDAD (Mantenimiento anestésico). El mantenimiento anestésico es la fase más larga de una anestesia y la mayoría de las complicaciones que aparecen son dependientes de la cirugía y del estímulo quirúrgico. Es muy importante que el estímulo quirúrgico comience cuando el paciente tiene la hipnosis adecuada (hipnosis quirúrgica) porque en caso contrario, el paciente se va a despertar con el primer estímulo; esto que parece una obviedad, muchas veces no ocurre y precipitamos la cirugía sin tener la hipnosis adecuada. Es importante tener al paciente durante un breve espacio de tiempo monitorizado y controlado sin el estimulo quirúrgico y comprobar que su hipnosis es la adecuada para empezar la cirugía. Aquí podemos comprobar cuales son las constantes de monitorización y estas serán la base para mirar las tendencias que van a aparecer durante la intervención. A parte de la hipnosis quirúrgica tendremos que procurar Analgesia suficiente y anticipada al estímulo quirúrgico. Tenemos que conseguir que el paciente esté estable antes de la cirugía y que esta estabilidad sea suficiente para soportar el estímulo quirúrgico que va a comenzar en breve y tenemos que conseguir que esta estabilidad se mantenga hasta el final de la cirugía. Ahora tenemos que mantener el equilibrio anestésico del paciente anestesiado. El equilibrio se consigue por el efecto sumatorio de los fármacos que están actuando sobre el paciente ya sean sedantes, analgésicos, hipnóticos, etc. Tenemos que saber que en la primera fase de la cirugía el equilibrio se consigue con los efectos de los sedantes y analgésicos de la pre-medicación, a los hipnóticos de la inducción y los hipnóticos y analgésicos del mantenimiento anestésico. A lo largo que transcurre la cirugía, hemos de pensar que muchos de estos fármacos y por tanto sus efectos desaparecen y es aquí donde empieza a romperse el equilibrio anestésico. En este momento podemos suplir el efecto de los fármacos que desaparecen aumentando la dosis de los que continúan o podemos reponer los fármacos que van despareciendo redosificándolos. Una manera interesante y aconsejable de mantener este equilibrio es la utilización de infusiones continuas de los fármacos que queramos que actúen durante la anestesia; si hemos empezado la anestesia con el uso de alfa.-2 agonistas y creemos que este fármaco es interesante para mantener el equilibrio, pues podemos preparar una CRI de medetomidina o dexmedetomidina que infunda durante toda la cirugía, así como una de fentanilo y es así como funciona el agente halogenado. Tendremos unas concentraciones plasmáticas suficientes de todos los fármacos desde el comienzo hasta el final de la cirugía. La Monitorización anestésica es conseguir que es te equilibrio y esta estabilidad se mantenga a lo largo de toda la cirugía y sobre todo comprobar y corregir las tendencias de cada uno de los parámetros. SOPORTE VENTILATORIO ADECUADO. Durante muchos años hemos permitido que nuestros pacientes durante la anestesia ventilen por ellos mismos asumiendo las complicaciones derivadas de esta situación. Tenemos que saber que un paciente bajo los efectos de los fármacos anestésicos experimenta un deterioro en su capacidad ventilatoria normal. Los efectos de depresión sobre el SNC y de relajación muscular de la mayoría de los anestésicos provocan un descenso claro de los parámetros de una ventilación normal. Se produce un descenso en la frecuencia respiratoria (Bradipnea) y
un descenso en el volumen respiratorio o volumen tidal (Hipoventilación). Esta bradipnea e hipoventilación hacen que el aporte de oxígeno, el intercambio gaseoso, la eliminación de CO2 estén disminuidos pudiendo provocar hipoxia e hipercapnia, factores que pueden llevar al paciente hacia la muerte celular, tisular y orgánica y en definitiva la muerte del individuo. Además de esta grave situación también favorecemos la atelectasia alveolo-pulmonar y no permitimos que el paciente se anestesie de forma adecuada mediante gases anestésicos. Esta situación también se ve favorecida por las características del paciente en cuanto a su peso, su posicionamiento en la mesa de cirugía y también por los elementos utilizados en el equipamiento anestésico (circuitos inadecuados, válvulas en mal estado, flujos excesivos, etc.) Por todo ello es fácil pensar que nuestro paciente necesita una ayuda para poder ventilar de forma más adecuada y para poder intentar que no aparezcan dichas complicaciones. Es importante poder facilitar a nuestros pacientes durante la anestesia un soporte ventilatorio total (ventilación mecánica controlada) o un soporte ventilatorio parcial (ventilación asistida). Ambas opciones van a proporcionar al paciente una mejor ventilación y van a regular un volumen respiratorio minuto más adecuado evitando situaciones de hipoxia y de hipercapnia, favoreciendo la normalización de la espirometría (volúmenes, presiones y frecuencias respiratorias). Con la aplicación de ventilación mecánica o asistida evitamos todas las complicaciones derivadas de la depresión respiratoria que provocan los fármacos anestésicos así como las complicaciones derivadas de un equipamiento anestésico inadecuado o de funcionalidad disminuida. VUELTA A LA NORMALIDAD (Recuperación anestésica). Una vez que ha terminado la intervención quirúrgica nos espera la complicada tarea de devolver al paciente a su estado original. Muchas veces la ansiedad que nos provoca el hecho de mantener a un paciente bajo anestesia nos hace realizar esta operación de la recuperación de forma demasiado rápida y precipitada. Al igual que intentamos evitar el estrés en la fase de pre-medicación debemos procurar esta misma situación en la fase de recuperación. Es muy aconsejable pasar al paciente de un estado de hipnosis a un estado de sedación y relajación, manteniendo al mismo tiempo una analgesia adecuada. Un despertar muy rápido puede provocar una hiperexcitación del paciente que puede conllevar accidentes no deseados. Por nuestra experiencia recomendamos la administración de fármacos sedantes antes de que el paciente se despierte del todo utilizando alfa-2 agonistas, benzodiacepinas o cualquier otro sedante>; bajo este estado de sedación durante la recuperación va facilitar el transporte del animal hasta su kennel o jaula sin sufrir situaciones incómodas o peligrosas para los manipuladores. También deberemos llevar cuidado en el momento de la extubación; muchos autores recomiendan realizar la extubación cuando el paciente mantiene ya los reflejos palpebrales, pero por nuestra experiencia extubar a los pacientes en este momento provoca un estímulo muy intenso y hace que los pacientes se sobre-exciten. Teniendo en cuenta estas medidas de manejo hemos observado que la recuperación anestésica de nuestros pacientes se realizan de manera suave y progresiva en el tiempo. Tomando en cuenta todas estas consideraciones que hemos comentado en los diferentes epígrafes creemos que el porcentaje de complicaciones desciende notablemente y solo
tendremos que preocuparnos de aquellas circunstancias que se producen por el riesgo inherente de cualquier anestesia y no tendremos que entretenernos en aquellas situaciones que se producen por un manejo incorrecto de nuestros pacientes en anestesia.