Investigando sobre enfermedades crónicas desde la Atención Primaria

Investigando sobre enfermedades crónicas desde la Atención Primaria La experiencia de un médico de familia asistencial Rafa Rotaeche. Médico de famiia. CA.Alza. Osi Donostia @rafarotaeche Unidad de Investigación AP-OSIs de Gipuzkoa, Osakidetza

La experiencia de un médico de familia asistencial -Experiencias locales Polimedicación y uso prudente del medicamento "Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria -Proyectos Europeos Polimedicación y conciliación de GPC C3 Cloud: A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy

Áreas prioritarias para la investigación en AP AMF 2009;5(7):386-393

GPC y comorbilidad GPC y multimorbilidad JAMA.2005;294:716-724

Resumen recomendaciones de acuerdo a las GPC Antonia :77 años post IAM,DM 2,Artrosis,Osteoporosis y AC x FA Medicación Aspirina,IBP,ADPi,BB,IECA,Inhibidor aldosterona, Paracetamol,Aine tópico,estatina,bisfosfonato, Metformina, Insulina (HbA1c <8 %), AO,Calcio y vitamina D Autocuidados y Programas Ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,reducción consumo de alcohol, programa automonitorización glucemia,cuidado de los pies,programa de rehabilitación cardíaca,programa de prevención de caídas,fisioterapia rodilla supervisada Contactos con el sistema sanitario Analítica:K + (3),HBA1c (3),Lípidos y función renal (1),revisiones por MF,Enf y Fisioterapeuta (12), revisiones por especializada (3), visitas de seguimiento programas (15),Sintrom ( 10) 14 medicaciones o más 6 consejos autocuidado 3 programas complejos 12 visitas a AP (+ 10 si Sintrom) 1-3 AE 15 Programas 4 analíticas 30 consultas/anal

GPC y multimorbilidad El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC indivduales en un mismo paciente determinan : Polimedicación Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno. Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

GPC y multimorbilidad El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC indivduales en un mismo paciente determinan : Polimedicación Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno. Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

"Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria Antecedentes/Justificación La atención fragmentada y descoordinada a las personas con multimorbilidad y la ausencia de conciliación de las GPC conducen a la polimedicación que conlleva: incremento del riesgo de efectos adversos, interacciones, menor adherencia al tratamiento, más hospitalizaciones, mayor mortalidad e incremento de costes En AP, el 47,8% de los eventos adversos están relacionados con la medicación. El 70% son claramente evitables En nuestra comarca la mitad de las personas mayores de 65 años toman regularmente 5 ó más fármacos y el 12% toma 10 ó más (12.000 pacientes muy polimedicados )

Objetivo: evaluar la efectividad de una intervención: formación, identificación de PPI (Prescripción Potencialmente Inapropiada) y revisión de la medicación sobre la polimedicación en AP Material y métodos: Diseño: Estudio de intervención antes-después realizado durante 3 meses en una muestra aleatoria de pacientes 80 años con 10 fármacos Población: todas las UAP de C. Gipuzkoa (OSI Donostialdea y Tolosaldea) Tamaño muestral: diferencia 0,15-0,20 nº fármacos, potencia 80 %, significación bilateral 0,05, 350 pacientes + 241 por no intervención y no respuesta=591 finalmente aleatorizados Intervención: identificación centralizada en la (HCE) de PPI, formación de MAP y revisión estructurada de la medicación Variables principales: nº fármacos/paciente, pacientes con PPI Variables secundarias: indicación, dosis y duración adecuadas, balance beneficio/riesgo, problemas de seguridad, decisiones terapéuticas Análisis estadístico: t-de Student para datos emparejados. SPSS v.23

Prescripción Potencialmente Inapropiada Criterios STOPP, BEERS, Alertas AEMPS, INFAC Cardiovascular Reumatología Salud Mental Otros 1-Aspirina en pre 1ª 8-Duplicidad AINE 11-BZD de acción larga 14-Antihistaminicos 1ª 2-AINE en IC 9-Sysadoas 12-BZD duplicidad 15-Metoclopramida 3-Duplicidad fármacos 10-Bisfosfonatos >5a 13-Zolpidem >5 mg SRA 4-Triple whammy 5-AINE+ACO 6-AINE+antiagregante 7-Doble antiagreg. >1a SRA: sistema renina angiotensina. IC: insuficiencia cardiaca. ACO: anticoagulante oral. BZD: benzodiazepinas

Flujograma de pacientes 1: El análisis principal incluye a todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, independientemente de que tuvieran o no HRD cumplimentadas y los pacientes fueran o no revisados por su MAP y se realiza mediante la explotación de la historia clínica electrónica. HRD: hoja de recogida de datos. MAP: médico de atención primaria

Resultados Nº de fármacos y nº de PPI Edad media 84,9 años 68 % mujeres 365 pacientes (11,92 fármacos/paciente) Inicial Final Diferencia de medias IC 95% p Nº total de fármacos por paciente 11,92 11,04-0,88-0,72 a -1,04 <0,001 Nº de PPS por paciente 0,70 0,51-0,19-0,13 a -0,25 <0,001 Reducción del 7,4% en el número de fármacos y del 27,1% en la prescripción potencialmente inapropiada (PPI)

Resultados Motivos decisión final Motivos para mantener 3446 fármacos Motivos para retirar 527 fármacos

Conclusiones Intervención factible en condiciones habituales de práctica clínica Colaboración FAP y MAP claves para la implementación Reto de incorporar estas intervenciones a la atención clínica habitual Necesidad de incorporar a la atención especializada Exploración sobre actitudes (IQ) Colaboración Resultados clínicos en pacientes

GPC y multimorbilidad El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC indivduales en un mismo paciente determinan : Polimedicación Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno. Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad

GPC: nuestra experiencia previa Desarrollo metodológico Actualización e Implementación

Proyecto C3-Cloud Título: Desarrollo de una arquitectura en la nube para el cuidado y atención en colaboración con el enfermo pluripatológico, mediante planes personalizados, y la gestión de la polifarmacia. (A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy) Consorcio: 12 socios Coordinador: UNIVERSIDAD DE WARWICK, Reino Unido. Comienzo proyecto: mayo 2016 Duración: 48 meses Convocatoria: PHC-25-2015, H2020, EU

Consorcio C3-Cloud

Retos del proyecto OBJETIVOS IMPACTO

Enfermedades crónicas: Diabetes Tipo2 Paciente pluripatológico C3-Cloud Insuficiencia Renal (egfr/gfr 30-59) Insuficiencia Cardiaca (NYHA I-II) Depresión (media moderada) Paciente Pluripatológico:

Fases del proyecto 2016 2017 2018 2019 2020 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Hoy Comienzo piloto Fin piloto 2016

Rol del País Vasco en el proyecto Definición de las necesidades asistenciales de los pilotos Identificación de los requerimientos técnicos de la arquitectura C3-Cloud Contenido de Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica Nuevos modelos organizativos y rutas asistenciales Diseño e implementación del piloto Evaluación de resultados Formación usuarios

Intervención en el País Vasco 5 OSIs en 3 territorios OSI Alto Deba OSI Araba OSI Bilbao-Basurto OSI Cruces Ezkerraldea OSI Donostialdea Nº de pacientes: 300 pacientes intervención / 300 pacientes control Nº mínimo de miembros del equipo multidisciplinar: 16 profesionales

Resultados 2016 2017 2018 2019 2020 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Necesidades asistenciales de los pilotos Requerimientos y arquitectura de C3-Cloud Nuevos Modelos organizativos Materiales de auto gestión para el paciente Interoperabilidad Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica Plan de Protección de datos Criterios de evaluación Solicitud al Comité Ético 2016 Hoy Comienzo piloto Fin piloto

Metodología para la reconciliación de guías clínicas 1. Fuentes de información: algoritmos basados en el documento D7.1 Evidence Based Clinical Guideline Definitions and Flowcharts for Individual Chronic Conditions (NICE) + fuentes adicionales 2. Identificar interacciones y proponer soluciones 3. Identificar conflictos entre recomendaciones de las diferentes GPC 4. Definir reglas sobre la reconciliación 5. Revisión por clínicos y adaptación local 6. Elaboración de reglas finales

Patrones de comorbilidad Se han identificado 11 patrones de comorbilidad COMBINACIÓN DE LAS 4 ENFERMEDADES Combinación 2 enfermedades Diabetes / IR Diabetes / Depresión Diabetes / IC IC / IR Depresión /IC Depresión /IR Combinación 3 enfermedades Diabetes / IR / IC Diabetes / IR /Depresió n IR / IC / Depresión Diabetes / IC / Depresión Combinación 4 enfermedades Diabetes / IR / IC / Depresión

Reglas para reconciliación DIABETES INSUFICIENCIA RENAL INSUFIENCIA DEPRESIÓN CARDIACA Número total de reglas : 52

Regla reconciliación (ejemplo) Rule Context R Condición clínica Descripción de la regla Desencadenante Input Resultado Referencia IC/Dp n nº 5 Identificar la interacción entre un medicamento y la comorbilidad Depresión Insuficiencia cardiaca (IC) Si CIE-10 Depresión Y CIE-10 Insuficiencia Cardiaca Y se ha prescrito Bupropion (comienzo o prórroga) ENTONCES ALERTA Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento clínicamente relevante de la tensión Cada vez que se prescrib Bupropion ATC o nombre del fármaco ALERTA =" Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento relevante de la tensión " Ficha técnica del Bupropion

Próximos pasos Formación a los usuarios Desarrollo y test (usabilidad) de Plataformas Reclutamiento pacientes Evaluación 2016 2017 2018 2019 2020 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Hoy Comienzo piloto Fin piloto 2016

Propuestas para el fomento de la investigación en AP Reconocimiento de tiempos propios para la investigación Formación metodológica Creación de estructuras de investigación Desarrollo de redes de investigación Incorporación de la medicina de familia a la universidad AMF 2009;5(7):386-393

Propuestas para el fomento de la investigación en AP Reconocimiento de tiempos propios para la investigación Formación metodológica Creación de estructuras de investigación Desarrollo de redes de investigación Incorporación de la medicina de familia a la universidad AMF 2009;5(7):386-393

rrotaeche@gmail.com MUCHAS GRACIAS