PROTOCOLO TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2016
Página 3 de 14 INDICE 1. INTRODUCCION 4 2. OBJETIVO GENERAL 4 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 4 4. ALCANCE 4 5. DEFINICIONES 5 6. RESPONSABLES 5 7. EVALUACIÓN DE RIESGO 6 8. MEDIDAS PREVENTIVAS SEGÚN RIESGO EVALUADO 9 9. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUIRURGICOS 10 10. CASOS ESPECIALES 10 11. INDICADOR DE SEGURIDAD 12 12. PAUTA DE COTEJO 13 13. BIBLIOGRAFÍA 14 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 1 Creación Septiembre 2011 2 Actualización Diciembre 2016 3
Página 4 de 14 1. INTRODUCCION La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos manifestaciones de una misma enfermedad, denominada tromboembolismo venoso (TEV), un proceso a la vez frecuente y grave que puede ocurrir espontáneamente o como complicación de otras enfermedades y procedimientos quirúrgicos. Se trata de un problema sanitario importante que origina una elevada morbimortalidad y un consumo elevado de recursos. La incidencia actual de la ETE es de 1 a 2 por 1000 personas de la población general, y dentro de la población quirúrgica la incidencia descrita sin profilaxis para TVP es de 15 a 30% y para TEP de 0.2 a 0.9%, destacando que para la cirugía ortopédica y condiciones que impliquen largos períodos de reposo en cama, la incidencia de TVP puede ser de hasta el 80% sin profilaxis 2. OBJETIVO GENERAL Establecer medidas para prevenir la enfermedad tromboembolia (ETE) en sometidos a cirugías mediante el uso de medidas preventivas efectivas. pacientes 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS Disminuir el riesgo de enfermedad Tromboembólica en pacientes sometidos a cirugía, mediante evaluación de riesgo y uso de medidas profilácticas adecuadas. Estandarizar la clasificación de riesgo en pacientes que serán sometidos a cirugía y definir las acciones preventivas a tomar en cada caso. 4. ALCANCE Este Protocolo está dirigida a profesionales y técnicos, que estén involucrados en la atención directa de los usuarios que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos 4
Página 5 de 14 5. DEFINICIONES Intervención quirúrgica (cirugía): Actividad terapéutica efectuada preferentemente en pabellón quirúrgico y por personal calificado, que implica la incisión de la piel o de otros planos, con el fin de extirpar, drenar, liberar o efectuar un aseo quirúrgico ante un cuadro patológico. Enfermedad Tromboembólica (ETE): La Enfermedad Tromboembólica (ETE) es una obstrucción de una o más venas por un trombo que puede ocasionar obstrucción de otros vasos a distancia (émbolos). Incluye la trombosis venosa profunda (TVP), generalmente extre midades inferiores y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Las manifestaciones clínicas son variables, desde ser asintomática hasta causar la muerte súbita en algunos casos de embolismo pulmonar. 6. RESPONSABLES - DE DEFINIR Y ACTUALIZAR EL PRESENTE PROTOCOLO: Equipo de médicos anestesistas y cirujanos del HSO - DE APLICAR EVALUACIÓN DE RIESGO DE ETE: Anestesista durante la Evaluación Pre-Anestésica. - DE INDICAR MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ACUERDO A RIESGO EVALUADO: Anestesista. - DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ETE: Enfermeras y Matronas clínicas. - MONITORIZACIÓN DEL PROCESO: Profesional Departamento de Calidad, consolida información y registra en plataforma SICARS. 5
Página 6 de 14 7. EVALUACIÓN DE RIESGO La elección de la o las medidas que requiere un paciente específico dependerá de su riesgo particular de desarrollar ETE el cual está dado por los factores de riesgo que presente y de la cirugía a la que será sometido. Tabla 1: Factores de Riesgo de Desarrollar TEV. Del Paciente Trauma grave o de EEII Inmovilización, postración, paresia Cáncer Activo Terapia Oncológica (Quimioterapia, Radioterapia, Fármacos) TEV previo Edad (directamente proporcional) Embarazo y Puerperio Anticonceptivos con estrógeno o Terapia de sustitución hormonal Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (Tamoxifeno,Raloxifeno) Cuadro médico agudo Falla cardíaca o respiratoria Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome Nefrótico Desórdenes Mieloproliferativos Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Obesidad (IMC>30) Tabaquismo (> 25-30 cigarrillos/día) Venas varicosas Catéter venoso central Trombofilia De la Cirugía Vía Abdominal Laparoscópica Ginecológica Mayor Ortopédica de EEII Prótesis de Cadera Urológica mayor o vía abdominal Oncológica Vía Venosa Central La actualización de la Norma Ministerial N 5 Prevención de enfermedad Tromboembólica en pacientes Quirúrgicos, aprobada mediante Resolución Exenta N 1031 del 17/10/2012, considera para la evaluación de riesgo el tipo de cirugía y los factores de riesgo. 6
Página 7 de 14 Existen además distintas tablas que permiten clasificar al paciente en grupos de riesgo, las orientaciones del Ministerio se complementan con el Score de Caprini obteniendo la siguiente clasificación: CLASIFICACION DESCRIPCIÓN SCORE DE CAPRINI Cirugía menor en pacientes RIESGO menores de 40 años, sin factores BAJO de riesgo adicionales. 0-1 puntos Cirugía menor y mayor en RIESGO MODERADO pacientes entre 40 y 60 años sin factores de riesgo adicionales. 2 puntos Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo adicionales. Cirugía menor y mayor en mayores de 60 años. RIESGO Pacientes entre 40 y 60 años con ALTO factores de riesgo adicionales (antecedente de ETE previa, cáncer, estado de hipercoagulabilidad u otros). 3-4 puntos Pacientes con múltiples factores de riesgo adicionales RIESGO Artroplastía de cadera, artroplastía MUY ALTO de rodilla, fractura de cadera y pierna. 5 o más Pacientes con diagnóstico de lesión medular y trauma múltiple 7
Página 8 de 14 ESCALA MODIFICADA DE CAPRINI *Bahl V, Hu H, Henke P, Wakefield T, Campbell D, Caprini JA. A Validation Study of a Retrospective Venous Thromboembolism Risk Scoring Method. Ann Surg 2010;251: 344 350 1 punto (cada variable) 2 puntos (cada variable) 3 puntos (cada variable) 5 puntos (cada variable) Edad: 40-60 años Edad: 61-74 Edad: >75 años Artroplastía Cirugía menor años Intervención programada de programada Intervención quirúrgica mayor miembros Antecedentes de quirúrgica (2 a 3 horas) inferiores cirugía mayor (<1 mes) mayor (>60 min) Obesidad mórbida: IMC>50 Fractura de cadera, pelvis o Varices de miembros Intervención Antecedente pierna (<1 mes) inferiores artroscópica personal de ETEV Evento vascular Enfermedad (>60 min) Antecedente cerebral. (<1 inflamatoria intestinal Intervención familiar de ETEV mes) Edemas de miembros inferiores laparoscópica (>60 min) Cáncer o quimioterapia Politraumatismo (<1 mes) Obesidad: IMC >30 Antecedente de actual Lesión medular Infarto de miocardio cáncer Factor V Leiden aguda (<1 mes) (<1 mes, en el último Obesidad (+) Intervención mes.) mórbida: Protrombina quirúrgica Insuficiencia cardiaca IMC>40 20210A (+) mayor (>3 congestiva (<1 mes) Encamado Homocisteína horas) Sepsis (<1 mes) actual sérica elevada Neumopatía grave (<1 mes) Prótesis o yesos de Anticoagulante lúpico positivo Alteración de pruebas de función miembros inferiores Anticuerpos anticardiolipina respiratoria Catéter venosa elevados Transfusión sanguínea (<1 mes) central Trombocitopenia inducida por Anticonceptivos orales / Terapia heparina (*No usar heparinas.) hormonal sustitutiva Otras trombofilias Embarazo / puerperio reciente (<1 mes) Antecedente de mortinatalidad / aborto recurrente IMC: Índice de masa corporal. <1 mes: en el último mes. EVC: Evento vascular cerebral. 8
Página 9 de 14 8. MEDIDAS PREVENTIVAS SEGÚN RIESGO EVALUADO La Tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos corresponde a un conjunto de medidas de prevención aplicadas para disminuir el riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos. Esta se basa en 3 pilares complementarios entre sí: a) Movilización Precoz: Se refiere a la movilización activa o pasiva de al menos las extremidades inferiores, y elevación de éstas para favorecer el retorno venoso. b) Métodos Mecánicos: Es el empleo de medias elásticas de compresión graduada y/o botas de compresión neumática intermitente. c) Fármacos: Administración por vía subcutánea (sc) de heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM). PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Y SU DURACIÓN SEGÚN GRUPOS DE RIESGO CLASIFICACION RIESGO ETE RECOMENDACION DURACION RIESGO BAJO Movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. RIESGO MODERADO Profilaxis con HNF 5.000 UI c/12 h en un total de 2 dosis o HBPM en dosis baja una vez al día. Hasta movilización completa RIESGO Hasta movilización Profilaxis con HNF 5.000 U c/8 h o ALTO completa HBPM en dosis alta una vez al día. RIESGO MUY ALTO Se recomienda realizar profilaxis farmacológica (HNF 5.000 U c/8 h o HBPM en dosis alta una vez al día) combinada con método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente. 10 a 14 días 9
Página 10 de 14 En general la prevención debe mantenerse mientras persista el riesgo, en caso de cirugía general hasta la deambulación del paciente. En pacientes seleccionados, que presenten un alto riesgo de TEV incluyendo los que se someten a cirugía mayor oncológica se recomienda mantener la tromboprofilaxis con HBPM una vez dada el alta hospitalaria del paciente, en caso de cirugías de alto riesgo se recomienda mantener por 3 a 4 semanas DOSIFICACIÓN DE LAS HBPM SEGÚN LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO. Heparina de Bajo Peso molecular Dalteparina (Fragmin) Enoxaparina (Clexane) Riesgo Bajo/Moderado 2500 UI 20 mg Dosis Día Riesgo Alto/Muy Alto 5000 UI 40 mg 9. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUIRURGICOS Uso de medias elásticas de compresión graduada pre, intra y post operatorio según corresponda Suspensión de HBPM profiláctica 12 hrs antes de la cirugía y terapéutica 24 hrs. Reinicio de HBPM entre 6 a 12 hrs luego de cirugía, en cirugía traumatológica se recomienda reinicio luego de 12 hrs. Suspensión de TACO (neosintron, warfarina) 5 días pre operatorio, con cambio a HBPM y mantención de esta los siguientes 3 días post operatorio y luego reinicio de TACO. 10. CASOS ESPECIALES Pacientes con Riesgo Elevado de Sangramiento: Se recomienda profilaxis con un método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente, al menos inicialmente hasta que se reduzca el riesgo de hemorragia. Cirugía Laparoscópica: En pacientes sin factores de riesgo se recomienda movilización precoz y mantenida hasta la de ambulación y no utilizar otro tipo de tromboprofilaxis. Si el paciente presenta factores de riesgo adicionales, se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF, HBPM o métodos mecánicos indistintamente. 10
Página 11 de 14 Cirugía Vascular: En pacientes seleccionados, que presenten un alto riesgo de TEV incluyendo los que se someten a cirugía mayor oncológica se recomienda mantener la tromboprofilaxis con HBPM una vez dada el alta hospitalaria del paciente. Cirugía Ginecológica. 1) Procedimientos Cortos: Para intervenciones de hasta 30 min. de duración, la recomendación es movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. a. Cirugía Ginecológica Mayor: La recomendación es utilizar algún método de tromboprofilaxis en todas las pacientes b. Cirugía Ginecológica Mayor No Oncológica Sin Factores de Riesgo Adicionales: La recomendación es utilizar HNF 5.000 U c/12 h (1A) o HBPM en dosis < o igual a 3.400 U una vez al día. (1C+) o métodos mecánicos hasta la de ambulación de la paciente (1B). c. Cirugía Ginecológica Mayor Oncológica o Mayor Con Factores de Riesgo: se recomienda realizar profilaxis con HNF 5.000 U c/8 h o HBPM en dosis > 3.400 U una vez al día. (1A). Como alternativa se acepta el uso de CNI hasta el alta hospitalaria (1A) o una combinación de HNF o HBPM y un método mecánico, ya sea CNI o MECG (1C). d. Cirugía Ginecológica Mayor; Duración de la Profilaxis: Se recomienda mantener la tromboprofilaxis hasta el alta hospitalaria. En pacientes seleccionados de alto riesgo, como cirugía oncológica en pacientes > 60 años o con TEV previo, se sugiere continuar la tromboprofilaxis después del alta por 2 a 4 semanas (2C). 2) Cirugía Ginecológica Laparoscópica: Si presenta factores de riesgo adicionales, se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF, HBPM o métodos mecánicos indistintamente. (1C). Cirugía Urológica. 1) Cirugía Corta, de Bajo Riesgo o Transuretral: La recomendación actual es no realizar tromboprofilaxis excepto movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. 11
Página 12 de 14 2) Cirugía Urológica Mayor o Procedimientos Abiertos: Se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF c/12 ó c/8 h. Como alternativa, pueden utilizarse métodos mecánicos, ya sea CNI o MECG, o HBPM. 3) Cirugía Urológica en Pacientes con Hemorragia o Alto Riesgo de Sangramiento: Se recomienda profilaxis con un método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente, al menos inicialmete hasta que se reduzca el riesgo de hemorragia 4) Cirugía Urológica en Pacientes con Múltiples Factores de Riesgo: La recomendación actual es combinar un método mecánico, ya sea CNI o MECG, con HBPM o HNF. Cirugía Obstétrica. Dada la complejidad de factores que coinciden en la paciente embarazada, se recomienda en todos los casos relevantes, como portadoras de trombofilias, antecedentes de TEV y concomitancia de embarazo y cáncer, una evaluación por hematólogo y/o comité multidisciplinario para definir la tromboprofilaxis específica para la paciente individual y la duración de ésta. 11. INDICADOR DE SEGURIDAD Este protocolo se evalúa periódicamente, según lo establecido en la Norma Ministerial N 5 Prevención de enfermedad Tromboembólica en pacientes Quirúrgicos, aprobada mediante Resolución Exenta N 1031 del 17/10/2012. 12
Página 13 de 14 12. PAUTA DE COTEJO PAUTA DE COTEJO PARA EVALUAR APLICACIÓN DE PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ETE FECHA: SERVICIO: EVALUADOR: RUT DEL PACIENTE CIRUJANO TRATANTE EVALUACIÓN DE RIESGO EN FICHA CLÍNICA (SI/NO) NIVEL DE RIESGO EVALUADO (BAJO, MEDIANO, ALTO, MUY ALTO) MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS DE ACUERDO A PROTOCOLO (SI / NO /NA) MEDIOS MECANICOS MEDIOS FRAMACOLÓGICOS MEDIDAS INSTALADAS DE ACUERDO A LO INDICADO (SI /NO) Nº Total registros de pacientes revisados Nº Total pacientes con evaluación de riesgo Nº Total pacientes con riesgo mediano, alto o muy alto Nº Total pacientes con riesgo mediano, alto o muy alto con medidas indicadas e instaladas 13
Página 14 de 14 13. BIBLIOGRAFÍA PROTOCOLOS Y NORMAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD, NORMA N 5 RESPECTO DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES. Año 2015 PROFILAXIS TROMBOMEBOLICA PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA ELECTIVA. Complejo Hospitalario San Jose. Elaborado por Dr. Andres Reyes D. Aprobado mediante Res. Ex. 4068 de 26 de julio de 2012 The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest. 2004;126:338S-400S). William H. Geerts, MD, FCCP; Graham F. Pineo, MD; John A. Heit, MD; David Bergqvist, MD, PhD; Michael R. Lassen, MD; Clifford W. Colwell, MD and Joel G. Ray, MD, MSc. Second Thromboembolic Risk Factors (THRiFT II) Consensus Group (1998) Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Phlebology 13,87-97 Geerts, WH, Heit, JA, Clagett, GP, et al Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119,132S-175S. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. 2002; SIGN Publication No. 62. April 16, 2003 Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation, April 25-28, 2002 ASRA. ABC of antithrombotic therapy: Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention; Alexander G G Turpie, Bernard S P Chin, and Gregory Y H Lip. BMJ. 2002 October 19; 325(7369): 887 890. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía. IMIGO G, Felipe, CASTILLO F, Erick y SANCHEZ H, Alfonso Cuad. cir. (Valdivia), 2010, vol.24, no.1, p.34-39. ISSN 0718-2864. 14