Trombocitopenia en el embarazo Diagnóstico diferencial y enfrentamiento clínico Dra. Carolina Guzmán Soto Becada Obstetricia y Ginecología U. Chile CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción La evaluación y el manejo de la trombocitopenia durante el embarazo y el posparto pueden ser un reto porque existen muchas causas potenciales, algunas directamente relacionadas con el embarazo y otras no relacionadas. Para muchas de las causas, no hay pruebas de diagnóstico de laboratorio. Pueden existir complicaciones maternas y fetales (trombocitopenia fetal). George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Introducción Tradicionalmente, se ha definido trombocitopenia en el embarazo con valores menores a 150.000 plaquetas. El rango normal de plaquetas en individuos sin embarazo es 165.000-415.000 (150.000-450.000). Existe una disminución gradual del conteo plaquetario con el progreso del embarazo, y en el último mes es significativamente menor que en mujeres no embarazadas. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016. 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Li. Establishment of reference intervals for complete blood count parameters during normal pregnancy in Beijing. J Clin Lab Anal 2017; e22150;
Introducción Es el segundo problema hematológico de consulta más frecuente del embarazo. Se puede observar en un 3% en el primer trimestre, 12% en el segundo y 23% en el tercero. Frecuencia al parto de 5-7%. Si < 100.000 un 1%. 1. Li. Establishment of reference intervals for complete blood count parameters during normal pregnancy in Beijing. J Clin Lab Anal 2017; e22150. 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Diagnóstico diferencial Puede ser causada por incremento de la destrucción de plaquetas o disminución en su producción. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Diagnóstico diferencial La causa más común de trombocitopenia durante el embarazo es la trombocitopenia gestacional, que explica 59-80% de los casos. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Trombocitopenia gestacional También llamada trombocitopenia incidental del embarazo, es por lejos la causa más común. Benigna y autolimitada, no requiere tratmiento o evaluación adicional. Afecta a un 5-11% de las embarazadas. Se desconoce su patogenia, pero podría deberse a hemodilución y clearance aumentado. Hay varias caracteristicas de ésta patología. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Trombocitopenia gestacional Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Trombocitopenia gestacional El riesgo de recurrencia es desconocido, puede recurrir. La incidencia de trombocitopenia fetal o neonatal en este contexto es muy baja (0.1% y 1.7%). No están en riesgo de hemorragia fetal o materna. El diagnóstico es de exclusión, no existen test diagnósticos. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Preeclampsia Corresponde al 5-21% de las trombocitopenias en el embarazo. 5% de las graves (<50.000) Sospechar en caso de hipertensión de reciente comienzo asociado a plaquetas < 100.000 (PES o HELLP) La clínica hemorragica es rara, excepto si se produce CID concomitante. Se puede presentar manifestando un sindrome de HELLP. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Preeclampsia Se asocia a consumo y activación plaquetaria. La función puede estar alterada incluso con recuento normal. Presenta un riesgo de 1,8% de presentar trombocitopenia neonatal. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Trombocitopenia inmune materna La trombocitopenia inmune se caracteriza por un complejo proceso en que la producción de plaquetas se altera debido a los efectos mediados por anticuerpos antiplaquetarios. No existen signos patognomónicos, síntomas o pruebas de diagnóstico para PTI, convirtiéndolo en un diagnóstico de exclusión. Se caracteriza por trombocitopenia aislada (un conteo de plaquetas de menos de 100 x 10 9 / L) en ausencia de otras etiologías. En cualquier trimestre de embarazo. 1. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016 2. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Trombocitopenia inmune materna: Clasificación Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Trombocitopenia inmune materna Frecuencia de 1-3 en 1,000-10,000 embarazos. 10 veces más que en la población general. El efecto del embarazo en el curso de la PTI no es completamente entendido. En dos ensayos de 237 embarazos con PTI, el 66-91% de los embarazos no tuvieron síntomas de sangrado y de aquellos con sangrado, el 92% fueron considerados de leves a moderados. Generalmente con recuentos menores a 20.000-30.000. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Trombocitopenia inmune materna El 50% de las embarazadas mostraron al menos un 30% de disminución en conteos de plaquetas desde el primer trimestre hasta el parto (85 x 10 9 / L a 110 x 10 9 / L). Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Trombocitopenia inmune materna: Repercusión fetal Los anticuerpos antiplaquetarios G pueden atravesar la placenta, generando riesgo de trombocitopenia en el feto. ¼ de los niños nacidos de mujeres con PTI desarrollarán recuentos de plaquetas menores que 150 x 10 9 / L*. Entre 8% y 15% de los neonatos serán tratados por trombocitopenia. Menos de 1% desarrollará hemorragia severa. RN recuento plaquetario deciende luego del parto con un nadir las primeras 2 semanas. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
PTT (Púrpura trombótica trombocitopénica) Es una microangiopatía trombotica. El embarazo conlleva un gran riesgo de episodio agudo y grave. Se asocia con una actividad muy reducida de ADAMTS13*, debido a un autoanticuerpo neutralizante (PTT autoinmune adquirida) o una mutación hereditaria en el gen ADAMTS13 (PTT hereditaria). Gran parte de las pacientes con PTT hereditaria debuta en el embarazo, pero la adquirida es más común (75%). George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
PTT Puede ocurrir en cualquier trimestre de embarazo o post parto (mediana 23-24 sem, 2/3 en primer y segundo trimestre, 1/3 tercer trimestre). Sospechar con trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática*, asociado a sintomas neurológicos (50%, ACV, convulsiones, TIA, cefalea, confusión), GI (dolor, nauseas, vómitos o diarrea) o renal (raro). Debilidad, sangrado o petequias. Solicitar: hemograma, frotis, LDH, bilirrubina, aptoglobina, p. Cuagulacion, prueba de actividad ADAMTS 13. TAC o RM según clínica. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
PTT Recuentos <50.000 generalmente. Se confirma con una actividad de ADAMTS 13 <10%*. Biopsia dg definitivo, generalmente no necesario. PTT adquirida bajo riesgo de recurrencia. PTT hereditaria alto riesgo de recurrencia. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
SHU (Sindrome hemolítico urémico) Microangiopatía trombótica producida por toxina Shiga (E.coli enterohemorrágica o Shigella). Se presenta con dolor abdominal intenso y diarrea que generalmente es sanguinolenta. AHM y trombocitopenia, asociado a afeccion renal. Identificar toxina en deposiciones, descartar deficit <10% de ADAMTS 13. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
C-TMA Microangiopatía trombótica mediada por complemento (aumento de la activación). Muchas pacientes debutan en el embarazo y post parto. Se puede presentar como HELLP o PTT. AHM, trombocitopenia y aumento de creatinina. Actividad de ADAMTS 13 mayor a 10% y toxinas negativas. Sospechar si un HELLP no mejora 1-2 días post parto con empeoramiento de funcion renal y clinica. No mejora con el parto, mayor riesgo en puerpero. Se debe iniciar terapia anticomplemento (eculizumab). George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Causas no desencadenadas por embarazo
Clínica A diferencia de otros trastornos hemorrágicos en los que los hematomas son a menudo la manifestación clínica inicial, la trombocitopenia, generalmente provocan hemorragia de mucosas. Las manifestaciones más comunes son petequias, equimosis, epistaxis, hemorragia gingival y menometrorragia. A pesar de que el sangrado que amenaza la vida es poco común, cuando ocurre, se asocia con hematuria, hemorragia gastrointestinal, y raramente, hemorragia intracraneal. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Enfrentamiento Equipo multidisciplinario: alto riesgo, hematólogo, nefrólogo, infectólogo. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Estudio Historia clinica personal y familiar, examen físico: Atención a uso de medicamentos, PA, esplenomegalia. Examenes: Hemograma para excluir pancitopenia Serología viral Frotis periférico aglutinación de plaquetas pseudotrombocitopenia. Biopsia de médula ósea rara vez es necesaria. Una cantidad de ensayos han sido Anticuerpos (directos) asociados a plaquetas y anticuerpos antiplaquetarios circulantes (indirectos) no son recomendados. Fx hepatica, renal, coagulación. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Enfrentamiento Primer y segundo trimestre <20 s Trombocitopenia gestacional PTI Recuento entre 100-150 mil en paciente asintomatica Recuento < 100.000 es sugerente, <50.000 casi seguro. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Enfrentamiento Tercer trimestre y puerperio <80.000 plaquetas >80.000 plaquetas Preeclampsia/HELLP PTT SHU C-TMA PTI Trombocitopenia gestacional George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
>20 s, <80.000 plaquetas Evaluación clínica, Hemograma y frotis, BUN, crea, proteinuria, Función hepatica, Coagulación (TTPa, TP, fibrinógeno) N o baja Presión arterial Alta Tromocitopenia aislada PTI Coagulopatía Sepsis/CID IRA severa C-TMA Función renal normal o levemente deteriorada AHM PES/HELLP PTT George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
C. Clinica TG PES PTT C-TMA PTI Incidencia 5-11% 1/100 1/10.000 1/10.000 3/10.000 Tiempo de ocurrencia 2-3 T >20s hasta 3 dias PP Todo el embarazo, + 3T y semanas PP Todo el embarazo, + 3T y semanas PP Todo el embarazo SV - HTA Fiebre HTA secundaria a IRA Neurológico - Cefalea, fotopsias, eclapsia, ACV Severo 41% No - AHM - Moderada Severo Moderada - Renal - IRA leve IRA leve o mod Severa, requiere dialisis Función hepática Parto - Normal o elevada en HELLP Resuel ve Normal o levemente aumentada Normal - Resuelve No resuelve No resuelve Puede resolver - - George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Tratamiento general Seguimiento en leve moderada trimestral o mensual. Recuento a las 36-37 semanas para planificar parto. Plaquetas <50,000 y sangrado severo o sangrado que se espera que se vuelva severo, la transfusión de plaquetas debe administrarse inmediatamente. Transfusión: PTVE 30.000, Cesárea 50.000, anestesia neuroaxial 80.000-50.000. Via de parto según indicaciones obstétricas. Evitar forceps en trombocitopenias severas. George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Tratamiento específico Trombocitopenia gestacional: Sólo seguimiento, según expertos recuento semanal desde 34 semanas. Repetir 1-3 meses post parto. Preeclampsia: Parto. Disminución a las 24-48 horas pp con recuperación 2-6 días pp. Indicar transfusiones en pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 50 x 10 9 / L o sospecha de CID con sangrado activo. Transfusión plaquetas inferior a 50 x 10 9 / L si cx mayor. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Tratamiento específico Trombocitopenia inmune materna: El objetivo es minimizar el riesgo de sangrado con anestesia regional y parto. Corticoides como el tratamiento inicial estándar con cursos de hasta 21 días. Prednisona 0.5-2 mg/kg al día o dexametasona. Depende de cada paciente: sangrado, velocidad de aumento de plaquetas y efectos secundarios. Pocos datos en embarazada. Administrar prednisona inicialmente en dosis bajas (10-20 mg/día) y luego la dosis mínima necesaria para mantener un nivel adecuado de plaquetas. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Tratamiento Trombocitopenia inmune materna: Respuesta inicial dentro de 4-14 días y peak a las 1-4 semanas. Administrar al menos durante 21 días. Transfusión con sangrado sintomático y plaquetas <30 x 10 9 / L. En el momento del parto: Transfusión con menos de 80 x 10 9 / L para administrar epidural y 50 x 10 9 / L para cesárea. La inmunoglobulina intravenosa es la terapia apropiada para casos refractarios a corticosteroides o cuando existen efectos secundarios o requiero un aumento rápido de plaquetas. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Tratamiento Trombocitopenia inmune materna: Dosis 1g/kg dosis única o repetida si es necesario. Respuesta inicial 1-3 dias y peak 2-7 dias. Consultar a especialista para utilizarlo por su alto costo. Esplenectomía en caso de falla 1era línea. Puede realizarse durante el segundo trimestre si es necesario, faltan estudios de riesgo y abordaje qx. Otros tratamientos como agentes citotóxicos (ciclofosfamida) o inmunosupresores (azatioprina) no han sido evaluados durante el embarazo en esta patología. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Tratamiento Trombocitopenia inmune materna: Estudios de + de 800 recién nacidos de mujeres con PTI observaron hemorragia intracraneal en menos del 1%, sin relación al tipo de parto. La mayoría de las hemorragias neonatales ocurren 24-48 horas después del parto en el nadir de plaquetas. No hay evidencia e para apoyar el uso rutinario de recuentos de plaquetas fetales*. Rn tomar recuento de plaquetas, diferir vitamina K hasta resultado, observar periodo de nadir entre 2-5 dias. Practice Bulletin ACOG. Thrombocytopenia in Pregnancy.. VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Tratamiento PTT Plasmaferesis de elección, corticoides (prednisona 1mg/kg o metilprednisolona ev 125 mg 1 a 4 veces por día). Sin PEX 90% de mortalidad materna y fetal. La transfusión de plaquetas debe reservarse para el tratamiento de la hemorragia grave. El parto no soluciona la enfermedad. No se ha reportado trasmisión a RN. Puede ocurrir óbito por infarto placentario (trombosis de arterias deciduales). George. Thrombocytopenia in pregnancy. UpToDate Abril 2018.
Trombocitopenia en el embarazo Diagnóstico diferencial y enfrentamiento clínico Dra. Carolina Guzmán Soto Becada Obstetricia y Ginecología U. Chile CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile